Туберкулезный хориоретинит история болезни

— Валентина Михайловна, мы подробно освятили общие вопросы, связанные с туберкулезом. Давайте теперь поговорим о туберкулезе глаз.

— Все те признаки и особенности туберкулеза, которые мы упомянули в первой части нашей беседы, относятся и к туберкулезу органа зрения. Но у туберкулеза глаз есть и своя специфика. Туберкулезное поражение глаз, в отличие от легочного туберкулеза, трудно поддается диагностике. Как правило, диагноз ставится по нескольким признакам, которые разделяются на основные и вспомогательные.

— Как обычно происходит диагностика туберкулеза глаза? У пациента обнаружили легочный туберкулез и направили его на обследование к врачу-офтальмологу?

— Часто так и происходит. Но хотелось бы сделать одно пояснение. Пациента с легочным туберкулезом целесообразно направлять не к врачу-офтальмологу общего профиля (хотя и он в крайнем случае может и должен помочь!), а к фтизиоофтальмологу. Это особая специализация в офтальмологии.

Такие специалисты, как правило, работают в противотуберкулезных учреждениях (диспансерах, стационарах, санаториях). Впрочем, к сожалению, во многих регионах фтизиоофтальмологов нет. Тогда на помощь приходят офтальмологи общей практики. Именно поэтому на нашей кафедре этой проблеме уделяется большое внимание.

— Нет. Врачи-фтизиатры, как правило, занимаются только легочным туберкулезом. И работы у них достаточно! Но задача фтизиатра состоит в том, чтобы направить пациента к своим коллегам, провести полное обследование. Если туберкулез возник не только в легких, но и в других органах, то для его лечения существуют соответствующие специалисты: фтизиоурологи, фтизиогинекологи, фтизиоостеологи и т.д.

Фтизиатру необходимо учитывать результаты работы своих коллег. Например, у пациента наряду с легочным туберкулезом обнаружен и туберкулез глаз. Это означает генерализацию туберкулеза.

— Генерализация — этот термин во фтизиатрии обозначает локализацию туберкулеза в двух и более органах. Если имеет место генерализация, то и легочный туберкулез нужно лечить по-другому. Пациенту необходимо более интенсивное противотуберкулезное лечение.

К сожалению, не все фтизиатры это понимают. Порой наши коллеги рассматривают туберкулез глаз не как генерализацию туберкулеза, а как его осложнение. Но осложнение затрагивает тот же самый орган. Например, у больного легочным туберкулезом возник бронхит. Это типичное осложнение.

А если очаг туберкулеза появился в другом органе, например, в глазах или в почках, то это именно генерализация.

— Почему же происходят такие ошибки?

— Мне думается, что причина кроется в определенном снобизме и высокомерии некоторых медиков (не только фтизиатров). Врачи не всегда понимают ценность междисциплинарного взаимодействия. Фтизиатру кажется, что он знает о туберкулезе все и даже больше. Поэтому диагностическое заключение офтальмологов или фтизиоофтальмологов порой не учитывается должным образом.

Конечно, так не всегда происходит. Можно привести и много примеров успешной совместной работы фтизиатров, офтальмологов и других специалистов по внелегочному туберкулезу.

— При туберкулезе глаз другие органы всегда затронуты?

— Давайте поговорим о том, как проявляет себя туберкулезный очаг в глазу?

— Если отвечать одним словом: непредсказуемо. В глазном яблоке может быть один туберкулезный очаг, может быть несколько туберкулезных очагов. От размера туберкулезного очага, его локализации, фазы активности воспаления всецело зависят зрительные функции.

Пока туберкулезный очаг находится в активной фазе, нужно проводить комплексное местное и общее противотуберкулезное лечение с применением этиотропной и патогенетической терапии. Это очень непростая задача. Многие туберкулостатики оказывают токсическое действие на сетчатку и зрительный нерв. Можно вылечить туберкулезное воспаление в глазу, но ухудшить исходное зрение, если не учитывать особенностей препаратов.

Более чем в 90% случаев туберкулезные поражения глаз касаются поражения сосудистой оболочки и могут протекать в виде переднего, периферического и заднего (хориоретинита) увеита. Хориоретиниты встречаются наиболее часто (63-99%). Классическая локализация туберкулезного хориоретинита у взрослых пациентов — между диском зрительного нерва и макулой. В последние 20-30 лет отмечается высокая вероятность развития перифокального воспаления, по площади превосходящего собственно туберкулезное воспаление в несколько раз. А этот факт уже может снизить зрение до сотых.

Последняя локализация является наиболее распространенной и наиболее опасной. Может произойти поражение (разрушение) макулы с полной и безвозвратной потерей центрального зрения.

— Как избежать такого развития событий?

— Дать человеку гарантию успеха мы не можем (как и во многих других областях медицины). Важно подобрать и при необходимости скорректировать медикаментозное лечение. Если человек уже проходит лечение у фтизиатра (по поводу легочного туберкулеза) или у других специалистов (по поводу туберкулеза других органов), то фтизиоофтальмолог должен учитывать эти факторы при назначении новых препаратов. Лекарства должны не только сочетаться друг с другом, дополнять друг друга, но и не оказывать токсического действия на ткани глаза.

В глазу невозможно устранить туберкулезный очаг с помощью скальпеля. С появлением лазеров в медицине появились и новые методы лечения. Очень долго эти методы пробивали себе путь во фтизиатрии. Считалось, что применение лазеров будет только вызывать обострение и распространение туберкулезного процесса.

В 1982 году профессор (в то время — доцент) Л.И. Балашевич выполнил лазерную коагуляцию туберкулезного хориоретинита и получил ошеломляющий результат: очаг стал неактивным, уплостился, появилась пигментация буквально за три недели. Но фтизиатрам нужны были доказательства, что с помощью лазера можно устранить активное воспаление за столь короткий срок.

Для этого понадобились долгосрочные научные клинико-экспериментальные исследования. Это и явилось темой моей кандидатской диссертации. Для разработки способа, параметров коагуляции и доказательства преимущества метода лечения было использовано более 200 экспериментальных животных, было выполнено более тысячи гистологических и бактериологических исследований.

И только затем осуществили клиническую апробацию лазерной коагуляции у больных туберкулезными хориоретинитами.

Когда туберкулезный очаг полностью устранен, противотуберкулезное лечение все равно нужно продолжать в течение длительного времени. Это необходимо для того, чтобы очаги не появились снова (и в глазу, и в других органах).

— Вы упомянули общую статистику туберкулеза. А насколько распространен туберкулез глаз?

— К огромному сожалению, достоверной статистики на этот счет нет. Некоторые эксперты считают, что это заболевание ежегодно выявляется у одного пациента на сто тысяч жителей, другие — у трех… В научной литературе можно встретить и другие цифры.

— Почему возникли такие большие расхождения?

— Основных причин две. Во-первых, имеют место трудности в диагностике. И далеко не все случаи туберкулеза глаз фиксируются. Во-вторых, это все-таки довольно редкое заболевание. Оно, увы, не воспринимается чиновниками и общественностью как социально значимое. В медицинском сообществе гораздо больше внимания уделяется легочному туберкулезу (в силу его большой распространенности). И в этой области мы более или менее имеем достоверную статистическую картину. Другие формы туберкулеза, в том числе и туберкулез глаз, изучены гораздо хуже.

Туберкулез глаз почти не встречается у маргинальных слоев населения. Наоборот, он распространен у интеллектуалов с высокой зрительной активностью, с высокой нагрузкой на орган зрения. Среди наших пациентов преобладают научные работники, врачи, преподаватели, предприниматели и т.д.

Это относится и к детям, которых родители — из лучших побуждений! — нагружали всяческими дополнительными занятиями: музыкальная школа, художественная школа и т.д.

— Вы упомянули трудности диагностики туберкулеза глаз. В чем они заключаются?

— Как я уже упомянула, было бы целесообразно, чтобы пациента, если есть такая возможность, направили к фтизиоофтальмологу, а не к офтальмологу широкого профиля. Почему это важно уже на этапе диагностики? Диагностика туберкулеза глаза строится на нескольких диагностических критериях, один из которых — туберкулинодиагностика.

Перед этим необходим офтальмологический осмотр и далее в таком же объеме необходим офтальмологический осмотр через 48 часов от момента введения туберкулина (или диаскинтеста). Сам процесс проводится в противотуберкулезном диспансере.

В принципе, для таких исследований существуют стандартные дозировки. Поэтому соответствующее направление может дать любой врач-офтальмолог. Но в некоторых случаях, исходя из клинической картины, целесообразно уменьшить дозировку туберкулина, чтобы не нанести ущерба пациенту.

Но дело не только в определении дозы туберкулина. Существует целый ряд диагностических методов. Нередко они применяются одновременно. И только по совокупности результатов нескольких исследований ставится диагноз.

— Не могли бы Вы представить некоторые методы диагностики туберкулеза глаз?

— В любом случае, все методы предполагают не менее двукратного проведения исследований. До введения туберкулина и после введения. Все методы основаны на том, чтобы проанализировать реакцию очага в глазу на туберкулин.

Это относится и к биохимическим исследованиям, и к флуоресцентной ангиографии глазного дна, и к ультразвуковой доплеографии. При ультразвуковой доплеографии измеряется скорость кровотока в сосудах сетчатки и хориодеи до ввода туберкулина и после него. Также можно диагностировать туберкулез глаз, изучая изменения поля зрения до и после введения туберкулина (цветная компьютерная кампиметрия). Все эти методы, проводимые в динамике, позволяют врачу более уверенно поставить диагноз.

Безусловно, большое значение в диагностике имеет обычный офтальмологический осмотр пациента. И здесь возможности фтизиоофтальмолога гораздо шире, чем офтальмолога широкого профиля! Фтизиоофтальмолог может сравнить клиническую картину данного пациента со своими прошлыми случаями.

Почему я так подробно останавливаюсь на этой теме? К сожалению, в последние годы в России число фтизиоофтальмологов, так же как и других специалистов по другим внелегочным локализациям туберкулеза, существенно сократилось. В Москве и Санкт-Петербурге такие специалисты есть, но в провинции ситуация близка к катастрофической.

К огромному сожалению, в России на сегодняшний день фактически не существует ни одного научного подразделения, занимающегося научными исследованиями туберкулеза глаз. Лечебное офтальмологическое отделение в Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульманологии есть, но научную группу, которую я возглавляла долгие годы, к сожалению, сократили, так же как и ряд других научных групп по внелегочным локализациям туберкулеза.

— Если у пациента обнаружили легочный туберкулез или другие формы туберкулеза, то ему всегда проводят полное обследование организма, чтобы выявить другие возможные очаги коварной болезни. Но, наверное, бывают и другие ситуации, когда туберкулезный очаг сначала обнаруживается в глазном яблоке, а уже потом пациент проходит обследование других органов и систем организма?

— Да. В этом заключается особенность туберкулеза как системного заболевания. Если где-то нашли один, пусть и самый небольшой очаг инфекции, то пациенту требуется полная и тщательная диспансеризация. Это же касается и детей в случаях виража или нарастания гиперэргической реакции на туберкулиновую пробу.

Бывают такие ситуации. У офтальмологического пациента диагностирован увеит. Он плохо поддается лечению. Тогда у моих коллег возникает необходимость исключить (или подтвердить) туберкулезную этиологию заболевания. И если туберкулез подтвержден, то, конечно же, необходимо обнаружить все очаги болезни, вне зависимости от того, проявляют ли они себя каким-то образом.

Медицинская символика различных времен и народов. Из книги История медицины: конспект лекций автора Е. Из книги Болезни глаз автора Автор неизвестен. Увеиты при ревматоидном артрите. Болезнь Бехтерева или анкилозирующий Биохимия. Военная история. Геология и география. Государство и право.

. Содержание статьиЗадние увеиты, или хориоидиты. Клиника и диагностика хориоидитов Основной жалобой больных в первую очередь является снижение остроты зрения, степень которого зависит от величины и локализации очага, вовлечения сетчатки (хориоретинит) и зрительного нерва, помутнения стекловидного тела. Кроме того, при центральной локализации патологического процесса возникают жалобы на метаморфопсию (искажение предметов), невозможность или затруднения при чтении, мерцание перед глазами, появление искр, вспышек (фотопсия). При периферической локализации ухудшается сумеречное зрение (гемералопия). В поле зрения определяется относительная или абсолютная скотома; цветоощущение нарушено по приобретенному типу.

Свежие очаги в хориоидее выглядят ватообразными ограниченными инфильтратами с нечеткими контурами желтовато-серого цвета на ярко-красном фоне глазного дна. После стихания воспалительного процесса очаги могут исчезать бесследно, либо на их месте образуется рубец, через который просвечивает склера в виде белого участка с резкими контурами, окруженными пигментом, над которым видны сосуды сетчатки. Наиболее трудная для диагностики форма увеита - это периферический увеит, так как первичный очаг находится в зоне, недоступной для исследования с помощью обычных методик; очень часто такие очаги выявляют случайно при профилактическом осмотре. Сифилитический хориоидит (хориоретинит)Сифилитический хориоидит (хориоретинит) развивается при врожденном и приобретенном сифилисе. При врожденном сифилисе уже в раннем детстве можно обнаружить характерные изменения в сосудистой (хориокапиллярный слой) и сетчатой (пигментный эпителий) оболочке. На глазном дне видны обесцвеченные мелкоточечные участки хориоидеи, чередующиеся с участками, содержащими пигментные зернышки (глазное дно как бы посыпано солью с перцем), могут встречаться и более крупные пигментные очаги. Диск зрительного нерва бледный, сосуды узкие.

Эти симптомы нередко помогают диагностировать врожденный сифилис и вовремя начать специфическое лечение. Среди осложнений следует отметить атрофию зрительного нерва, фиброз стекловидного тела, тракционную отслойку сетчатки, вторичную глаукому, атрофию глаза. Сифилитическая этиология процесса устанавливается на основании положительной реакции Вассермана или результатов иммуноферментного анализа, а также клинических признаков. Ревматический хориоретинит Хориоидиты ревматической этиологии проявляются ретиноваскулитами с сужением артерий, расширением вен, симптомом медной проволоки, выпотеванием форменных элементов по ходу сосудов в виде муфты, гиперемией диска зрительного нерва, хориоидальными очагами. Лабораторная диагностика включает определение ревматоидного фактора, бета-липопротеидов, титра комплемента, а также выявление в моче гликозаминогликанов и оксипролина как основного компонента, обнаруживающегося при распаде коллагена.

Туберкулезный хориоретинит Считавшиеся ранее в определенной мере патогномоничными для опытного клинициста признаки туберкулезного увеита сейчас в значительной степени утрачены, поэтому диагноз, основывающийся только на биомикроскопических или офтальмоскопических данных, должен вызывать обоснованные сомнения.

Признаки и знаки Предшествующий увеит. краснота глаза. затуманенное зрение. светобоязнь или чувствительность к свету.

нерегулярный ученик. боль в глазах. плавающие предметы, которые являются темными пятнами, которые плавают в поле зрения. головные боли.

Менее распространенный присутствие боли и светобоязни. Следующий увеит Воспламенение позади глаза обычно характеризуется:. плавающие предметы. затуманенное зрение. photopsia или наблюдение сигнальных огней Причины Увеит обычно - изолированная болезнь, но может быть связан со многими условиями, включая болезни с главным участием других частей тела, а также синдромы, ограниченные глазом.

При предшествующем увеите, никаком связанном условии или синдроме найден в приблизительно половине случаев. Однако предшествующий увеит часто - один из синдромов, связанных. У присутствия этот тип аллели есть относительный риск развития этой болезни приблизительно на 15%. Наиболее распространенная форма увеита - острый предшествующий увеит (AAU). Это обычно связано с HLA-B27, у которого есть важные особенности: HLA-B27 AAU может быть связан с одним только воспалением глаз или в сотрудничестве с системным заболеванием. У HLA-B27 AAU есть характерные клинические симптомы включая мужское превосходство, одностороннее переменное острое начало, non-granulomatous появление и частые повторения, тогда как у отрицательного AAU HLA-B27 есть эквивалентный мужчина к женскому началу, двустороннему хроническому курсу и более частому granulomatous появлению.

Ревматоидный артрит весьма распространен в азиатских странах как значительная ассоциация увеита. Неинфекционные или аутоиммунные причины. granulomatosis с поливаскулитом. HLA-B27 связал увеит. юный идиопатический артрит. саркоидоз.

spondyloarthritis. сочувствующий ophthalmia. нефриты tubulointerstitial и синдром увеита Инфекционные причины Увеит может быть иммунной реакцией, чтобы бороться с инфекцией в глазу.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Общая информация

Хориоретинит - воспаление заднего отдела сосудистой оболочки с вовлечением в процесс сетчатки [1,2,3].

Коды МКБ-10:
Н 30 Хориоретинальное воспаление
H30.0 Очаговое хориоретинальное воспаление
H30.1 Диссеминированное хориоретинальное воспаление
H30.2 Задний циклит
H30.8 Другие хориоретинальные воспаления
H30.9 Хориоретинальное воспаление неуточненное (Ретинит, Хориоидит)
H32.0*Хориоретинальное воспаление при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, офтальмологи.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Классификация: [1].

Клинико-патогенетическая классификация:
I. Инфекционные и инфекционно-аутоиммунные;
II. Аллергические при неинфекционной аллергии;
III. При системных и синдромных заболеваниях;
IV. Посттравматические, симпатическая офтальмия;
V. Ретиноувеиты при других патологических состояниях организма.

По течению:
· острый;
· хронический.

По локализации:
периферический увеит (парспланит)
задний увеит:
· очаговый;
· мультифокальный;
· диссеминированный;
· нейрохориоретинит;
· эндофтальмит.
панувеит:
· генерализованный увеит;
· панофтальмит.

По активности:
· активный;
· субактивный;
· неактивный.

По типу воспаления:
· негранулематозное;
· гранулематозное.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии

Анамнез: наличие хронических инфекций, системных и аутоиммунных заболеваний, перенесенных хирургических вмешательствах на органе зрения и орбиты.

Визуальное исследование глаз:
· в большинстве случаев при наружном осмотре не выявляется каких-либо изменений;
· пальпаторная оценка уровня внутриглазного давления (ориентировочный метод).

Лабораторные исследования:

Дополнительные:
· определение С-реактивного белка в крови (для исключения системных и аутоиммунных заболеваний);
· кровь на ревмопробы (для исключения системных и аутоиммунных заболеваний).

Инструментальные исследования:

Основные:
· визометрия – снижение остроты зрения различной степени выраженности, нередко быстро прогрессирующее, в зависимости от активности воспалительной реакции, локализации хориоретинального фокуса, а также развития осложнений и их тяжести.
· биомикроскопия глаза – позволяет выявить помутнение хрусталика, очаговое или диффузное помутнение стекловидного тела, клетки, геморрагии в стекловидном теле, а при вовлечении в процесс переднего отрезка - роговичные преципитаты, клетки в передней камере, экссудат, гипопион.
· тонометрия – используется для оценки исходного внутриглазного давления и определения необходимости назначения местных гипотензивных препаратов при развитии вторичной глаукомы.
· офтальмоскопия – позволяет выявлять изменения в заднем сегменте глаза, воспалительные фокусы, полосы сопровождения, муфты по ходу сосудов, интраретинальные геморрагии, отложение твердого экссудата, зоны капиллярооклюзии, макулярный отёк, нейропатию или атрофию ЗН, возникающие при хориоретинальном воспалении.
· периметрия – возможно сужение поля зрения, относительные и/или абсолютные скотомы (в зоне воспалительных фокусов), а также зрительного нерва или зрительного тракта
· рефрактометрия – для выявления возможных изменений рефракции глаза. Определение рефракции возможно с помощью набора очковых линз (ориентировочное определение рефракции) - изменение рефракции при воспалении в сторону гиперметропии (при наличии отека в макулярной зоне).
· рентгенография органов грудной клетки – с целью исключения острых и хронических процессов, являющихся причиной хориоретинита.
· рентгенография придаточных пазух носа – проводится с целью исключения острых и хронических процессов, являющихся причиной хориоретинита.

Дополнительные:
· биомикроскопия глазного дна с помощью асферической линзы– позволяет более детально визуализировать изменения на глазном дне, развивающиеся при хориоретинальном воспалении: нейропатию, макулярный отёк, отслойку нейроэпителия, отслойку сетчатки, очаги воспалительные, полосы сопровождения, муфты по ходу сосудов, интраретинальные геморрагии, отложение твердого экссудата, наличие зон капиллярооклюзии.
· гониоскопия – метод визуального исследования радужно-роговичного угла передней камеры глаза позволяет выявить гониосинехии, экссудат, неоваскуляризацию в углу передней камеры.
· циклоскопия (осмотр периферии глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана) – позволяет оценить состояние крайней периферии глазного дна и проводить дифференциальную диагностику между хориоретинальным воспалением, иридоциклитом и периферическим увеитом.
· офтальмохромоскопия – позволяет выявить детали глазного дна, невидимые при обычной офтальмоскопии.
· электроретинограмма – проводится с целью оценки функционального состояния сетчатки, в том числе при непрозрачных оптических средах глаза.
· вызванные зрительные потенциалы (снижение амплитуды и удлинение лабильности), позволяют оценить тяжесть поражения зрительного нерва и зрительного тракта.
· УЗИ глазного яблока – позволяет оценить состояние стекловидного тела (фиброз), утолщение оболочек, выявить цилиохориоидальную отслойку сетчатки. Особенно информативны при невозможности проведения офтальмоскопии.
· оптическая когерентная ретинотомография – позволяет визуализировать сетчатку и зрительный нерв, выявить и зафиксировать изменения.
· флюоресцентная ангиография – позволяет выявить патологические изменения в хориоидее, сетчатке (гипо- или гиперфлюоресцеирующие фокусы), ретинальных сосудах (экстравазальный выход флюоресцеина), и диске зрительного нерва (гиперфлюоресценция - при воспалении или гипофлюоресценция - при атрофии).
· УЗИ сосудов головного мозга – метод позволяет определять проходимость наружной и внутренней сонной артерий, а также центральной артерии сетчатки. Целесообразно использовать в дифференциальной диагностике с ишемической окулопатией.
· рентгенография орбиты – с целью выявления патологических изменений в орбите.
· рентгенография черепа в одной или более проекциях – проводится с целью выявления патологических изменений, которые могут сопровождаться клинической картиной хориоретинального воспаления.
· магнитно-резонансное исследование центральной нервной системы и головного мозга - проводится с целью выявления патологических изменений, которые могут сопровождаться клинической картиной хориоретинального исследования.

Диагностический алгоритм

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКАНА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне**:

Анамнез: наличие хронических инфекций, системных и аутоиммунных заболеваний, перенесенных хирургических вмешательств на органе зрения и орбиты.

Визуальное исследование глаз: в большинстве случаев при наружном осмотре не выявляется каких-либо изменений; пальпаторная оценка уровня внутриглазного давления (ориентировочный метод).

Лабораторные исследования:

Дополнительные:
• определение С-реактивного белка в крови (для исключения системных и аутоиммунных заболеваний);
• кровь на ревмопробы (для исключения системных и аутоиммунных заболеваний).

Инструментальные исследования:

Основные:
· Визометрия – снижение остроты зрения различной степени выраженности, нередко быстро прогрессирующее, в зависимости от выраженности воспалительной реакции, локализации хориоретинального фокуса, а также развития осложнений и степени их выраженности.
· Биомикроскопия глаза – позволяет выявить помутнение хрусталика, очаговое или диффузное помутнение стекловидного тела, клетки, геморрагии в стекловидном теле, а при вовлечении в процесс переднего отрезка- роговичные преципитаты, клетки в передней камере, экссудат, гипопион.
· Тонометрия – по А.Н.Маклову, с грузиком 10г. Используется для оценки исходного внутриглазного давления и определения необходимости назначения местных гипотензивных препаратов при развитии таких осложнений, как вторичная глаукома.
· Офтальмоскопия- прямая и обратная. Позволяет выявлять изменения в заднем сегменте глаза, воспалительные фокусы, полосы сопровождения, муфты по ходу сосудов, интраретинальные геморрагии, отложение твердого экссудата, наличие зон капиллярооклюзии, макулярный отёк, нейропатию или атрофию возникающие при хориоретинальном воспалении.
· Периметрия – метод исследования поля зрения на сферической поверхности служит для определения его границ и выявления в нём дефектов. Возможны сужение поля зрения, относительные и абсолютные скотомы при поражении сетчатки (в зоне воспалительных фокусов), зрительного нерва или зрительного тракта, а также при развитии осложнений.
· Рефрактометрия – для выявления возможных изменений рефракции глаза.
· Определение рефракции с помощью набора очковых линз - возможно изменение рефракции в ходе воспалительной реакции и при формировании осложнений.
· Рентгенография органов грудной клетки - проводится с целью исключения острых и хронических процессов, которые могут сопровождаться или выявляться при поражении глаз.
· Рентгенография придаточных пазух носа- проводится с целью исключения острых и хронических процессов, которые могут сопровождаться или выявляться при поражении глаз.

Дополнительные:
· Биомикроскопия глазного дна – позволяет более детально визуализировать изменения на глазном дне, развивающиеся при хориоретинальном воспалении: нейропатию, макулярный отёк, отслоение и нейроэпителия, отслоение сетчатки, воспалительные фокусы, полосы сопровождения, муфты по ходу сосудов, интраретинальные геморрагии, отложение твердого экссудата, наличие зон капиллярооклюзии.
· Гониоскопия – метод визуального исследования радужно-роговичного угла передней камеры глаза. Позволяет выявлять такие изменения в углу как гониосинехии, экссудат, неоваскуляризация.
· Циклоскопия (осмотр периферии глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана)- позволяет оценить состояние крайней периферии глазного дна и проводить дифференциальную диагностику между хориоретинальным воспалением, иридоциклитом и периферическим увеитом.
· Офтальмохромоскопия – позволяет выявить детали глазного дна, невидимые при обычной офтальмоскопии.
· Регистрация электроретинограммы целесообразно выполнять для оценки функционального состояния сетчатки.
· Регистрация чувствительности и лабильности зрительного анализатора – можно оценить функциональное состояние зрительного нерва.
· Электрофизиологическое исследование зрительного анализатора- указывает на функциональное состояние сетчатки, зрительного нерва, зрительного тракта, однако нет четкой корреляции между показателями электрофизиологической активности и остротой зрения.
· УЗИ глазного яблока – проводится , когда офтальмоскопия невозможна или неинформативна. Показывает состояние стекловидного тела, оболочек, цилиохориоидальной отслойки. При хориоретинальном воспалении часто выявляется фиброз стекловидного тела, утолщение оболочек.
· Оптическая когерентная ретинотомография – позволяет визуализировать сетчатку и зрительный нерв, выявить и зафиксировать изменения;
· Флюоресцентная ангиография глаза – метод позволяет выявить патологические изменения в хориоидее, сетчатке (в зависимости от фазы исследования и активности процесса выявляются гипо- или гиперфлюоресцирующие фокусы), ретинальных сосудах (экстравазальный выход флюоресцеина), и диске зрительного нерва (гиперфлюоресценция диска или гипофлюоресценция при его атрофии)
· УЗИ сосудов головного мозга – метод позволяет определять проходимость наружной и внутренней сонной артерий, а также центральной артерии сетчатки. Целесообразно использовать в дифференциальной диагностике с ишемической окулопатией.
· Рентгенография глазницы – проводится с целью выявления патологических изменений в глазнице
· Рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях – проводится с целью выявления патологических изменений, которые могут сопровождаться клинической картиной хориоретинального воспаления.
· Магнитно-резонансное исследование центральной нервной системы и головного мозга - проводится с целью выявления патологических изменений, которые могут сопровождаться клинической картиной хориоретинального исследования.

Диагностический алгоритм: см.амбулаторный уровень

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
• осмотр периферии глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана;
• оптическая когерентная резонансная томография заднего отрезка;
• офтальмохромоскопия;
• флюоресцентная ангиография;
• УЗИ орбиты;
• МРТ головного мозга;
• электроретинография;
• регистрация зрительно вызванных потенциалов (ЗВП).