Диагностика малых форм туберкулеза

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Диагностику туберкулеза органов дыхания проводят поэтапно. Методы обязательного диагностического минимума позволяют установить диагноз с наименьшими затратами. Двумя достоверными критериями диагностики остаются обнаружение микобактерий туберкулеза в материале, полученном от больного, и специфические морфологические изменения в биоптате из пораженного органа. В сложных и сомнительных случаях применяют дополнительные неинвазивные и инвазивные методы исследования, позволяющие верифицировать диагноз.

Diagnosis of tuberculosis of respiratory system is being established step by step. Two valid criteria of diagnosis are identification of mycobacteria in the material, received from the patient and specific morphological changes in complicated and doubtful cases a supplementary noninvasive and invasive methods of investigation are applied, which permitt to verify the diagnosis.

В.Ю. Мишин— доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ

туберкулеза РАМН, Москва
V.Yu. Mischin, Dr.Sci, leading research worker, Central Institute of Tuberculosis, Academy of Medical Sciences, Russia

П роцесс диагностики туберкулеза органов дыхания включает несколько этапов. Первый – выявление лиц с различными заболеваниями легких, подозрительными на туберкулез. Этот этап происходит, как правило, в поликлиниках и стационарах общей сети.
В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Раннее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии, которую проводили всем обратившимся в поликлиники и не обследованным в текущем году рентгенологическим методом, а также лицам, входящим в группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом (больные сахарным диабетом, пациенты, получающие кортикостероидные препараты, лучевую терапию и др.). Флюорография также ежегодно проводилась “обязательным контингентам”, подлежащим обследованию на туберкулез (работникам детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.). Массовые флюорографические обследования подростков и взрослых, проводившиеся 1 раз в 2 года, охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью флюорографического метода исследования определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали. Обследованные с такими формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. В процессе дообследования в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений, выявленных при флюорографии.
В последние годы профилактические флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных туберкулезом. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных туберкулезом органов дыхания среди лиц, обратившихся за медицинской помощью.
Первоочередной задачей остается выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания, так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий туберкулезный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Излечение выявленных бациллярных больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как позволяет не только предотвратить смерть от прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распространение микобактерий, избежать развития хронического процесса с постоянным или периодическим выделением микобактерий. В связи с сокращением флюорографических исследований возрастает роль правильной оценки имеющейся у больного клинической симптоматики и микроскопического исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. Диагностика бациллярного туберкулеза должна проводиться в первую очередь у больных с проявлениями воспалительной интоксикации, выделяющих мокроту.
Все методы исследований для диагностики туберкулеза можно разделить на 3 группы: обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного (ДМИ-2) характера и, наконец, факультативные методы [1].
ОДМ включает изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов, физикальное исследование, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, микроскопию и посев мокроты с целью выявления микобактерий туберкулеза, пробу Манту с 2 ТЕ, клинические анализы крови и мочи.
К ДМИ-1 относятся томография и зонография легких и средостения, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях; повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза методами флотации и полимеразной цепной реакции; определение лекарственной чувствительности микобактерий; посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленная туберкулинодиагностика.
ДМИ-2 включают бронхоскопию с биопсией и бронхоальвеолярным лаважем; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала. Факультативные методы весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Это исследования уровня глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д.
ОДМ следует выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. ДМИ и факультативные методы применяют по показаниям.
Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина.
По тяжести локальных изменений можно выделить деструктивные формы туберкулеза легких (казеозная пневмония, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез) ; распространенный туберкулез без распада (милиарный, диссеминированный, инфильтративный туберкулез); малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, небольшие туберкулемы). Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.
В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основном выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные (“грудные”) симптомы, обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких. Синдром воспалительной интоксикации включает в себя такие клинические проявления, как повышение температуры тела, потливость и ночные поты, ознобы, повышенную утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, тахикардию. “Грудные” симптомы – кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение, одышка.
Как известно, начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, а течение – волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса.
У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро начинающиеся и прогрессирующие деструктивные формы по типу “скоротечной чахотки” (казеозной пневмонии), описанной еще в начале столетия, диссеминированного, в том числе милиарного, туберкулеза, иногда сопровождающегося туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом.
Внимательный расспрос больного о жалобах и клинических проявлениях болезни имеет большое значение для диагностики туберкулеза и определяет ход дальнейшего исследования. Необходимо попытаться установить время начала заболевания для определения его продолжительности, а также выяснить, обратился ли больной за медицинской помощью вскоре после появления клинической симптоматики или болезнь существует давно. При изучении анамнеза следует особое внимание уделить вопросу о контактах пациента с больными туберкулезом дома или на работе, наличии родственников, больных туберкулезом.
В настоящее время можно считать доказанным наследственную предрасположенность к туберкулезу. Определенное значение имеют сведения о результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью по поводу легочного заболевания и т.д.). Женщин детородного возраста опрашивают о беременностях, родах, так как иногда туберкулез может развиваться в период беременности и после родов. У лиц молодого возраста (до 25 лет) следует по возможности уточнить, проводили ли им вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ против туберкулеза.
Врачебный осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза. У таких больных можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы. При наличии кашля с выделением мокроты и особенно кровохарканья необходимо в первую очередь исследовать мокроту методом микроскопии на микобактерии туберкулеза. Результативность возрастает при исследовании мокроты, собранной в течение суток, 3 дня подряд. Мазок, приготовленный из мокроты, окрашивают по Цилю – Нельсену и просматривают под микроскопом. Возможно также люминоскопическое исследование мазка, окрашенного ауромином. Выявление микобактерий туберкулеза в 2 из 3 исследованных мазков подтверждает диагноз туберкулеза легких. Одновременно с микроскопией обязательно проводят посев мокроты на питательные среды. При наличии роста культуры определяют чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Для установления клинической формы туберкулеза делают рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После определения клинической формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или в поликлинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения.
Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза органов дыхания возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия мокроты, а также тогда, когда в мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. У таких больных при рентгенологическом исследовании туберкулез может проявляться очаговыми, инфильтративными изменениями в легких, диссеминацией, кавернами, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и плевритом. Несмотря на описание рентгенологической картины, характерной для туберкулеза, диагноз этого заболевания не следует ставить только на основании данных клинико-рентгенологического обследования. Перечисленные рентгенологические изменения можно наблюдать не только при туберкулезе, они требуют дифференциальной диагностики. Больным с клинико-рентгенологическими проявлениями, характерными для туберкулеза, при удовлетворительном общем состоянии можно провести бронхоскопию с исследованием аспирата из бронхов или бронхоальвеолярных смывов на микобактерии туберкулеза. Возможно также цитологическое и гистологическое исследование биоптата легочной ткани. Этот метод очень важен и информативен не только для верификации диагноза туберкулеза, но и для дифференциальной диагностики туберкулеза, рака и других заболеваний.
Существуют неинвазивные методы подтверждения диагноза туберкулеза, в частности определение специфических противотуберкулезных антител и антигенов микобактерий туберкулеза в сыворотке крови. Необходимо отметить определенное диагностическое значение туберкулиновых проб. В настоящее время в России применяют пробу Манту (внутрикожное введение 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD). Отрицательная туберкулиновая реакция свидетельствует, как правило, об отсутствии инфицирования туберкулезом. Положительная реакция обусловлена сенсибилизацией к туберкулину в результате вакцинации БЦЖ или перенесенной первичной туберкулезной инфекции. Заболевание легких у таких пациентов может быть как туберкулезной, так и другой этиологии. Для диагностики туберкулеза важное значение имеет вираж туберкулиновой пробы (увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год) и гиперергическая реакция Манту (размер папулы 21 мм и более). Особенно это характерно для случаев развития первичных форм туберкулеза органов дыхания у лиц молодого возраста.
В случаях, когда указанные методы не позволяют подтвердить активный туберкулез, можно использовать метод диагностики ex juvantibus. Больным с клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями, которые свидетельствуют об активном туберкулезе или сомнительной активности процесса, а также при гиперергической туберкулиновой пробе назначают химиотерапию противотуберкулезными препаратами. В таких случаях через 2 – 3 мес необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболевании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание воспалительных изменений. Это так называемый отсроченный диагноз [2]. К этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотерапии. Рост культуры при наличии в материале микобактерий туберкулеза обычно бывает отмечен через 4 – 8 нед, что служит подтверждением диагноза.
В настоящее время туберкулез органов дыхания часто сочетается с различными заболеваниями внутренних органов. Клинические проявления заболеваний нетуберкулезной этиологии вынуждают больного обращаться за медицинской помощью, а туберкулезный процесс протекает малосимптомно и незаметно для больного. В таких случаях больные обращаются в поликлиники, их госпитализируют в стационары различного профиля. При подозрении на малосимптомное течение туберкулеза нужно по возможности собрать мокроту и провести микроскопическое исследование мазка, назначить рентгенологическое исследование. Обнаружение микобактерий и соответствующих рентгенологических изменений в легких позволяет установить диагноз без особых затруднений. При отсутствии микобактерий в мокроте больного нужно дополнительно обследовать по описанной методике.
Диагноз туберкулеза нужно формулировать в соответствии с официальной клинической классификацией. Сначала указывают клиническую форму туберкулеза, локализацию процесса, фазу и результаты исследования мокроты: БК (+) или БК (-), по данным микроскопического исследования, уточненного результатами посева материала на питательные среды.
Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а химиотерапия, начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерий.

1. Хоменко А.Г. Основы диагностики туберкулеза // Российский мед. журнал. – 1995. – № 1. – С. 21–5.
2. Туберкулез. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1996.

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Гегеева Фатима Эдуардовна. Клинико-рентгенологическая диагностика "малых" форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.26 / Гегеева Фатима Эдуардовна; [Место защиты: ГОУВПО "Московская медицинская академия"].- Москва, 2006.- 112 с.: ил.

Содержание к диссертации

Глава 1. Обзор литературы. Рентгено-томографические методы диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов .

Глава 2. Материалы и методы исследования 27

Глава 4. Диагностическая ценность клинико-лабораторных и различных рентгенологических методов исследования у детей с малыми формами туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов . 70

Практические рекомендации 114

Материалы и методы исследования

С целью диагностики туберкулёза в настоящее время применяются различные методики: клинико-лабораторные исследования, микробиологические (микроскопия мокроты в мазке, окрашенном по Цилю-Нильсену, люминесцентная микроскопия и посевы полученного материала) иммунологические (туберкулинодиагностика, ИФА) и рентгенологические.

Исследования Чугаева Ю.П. (1986г) показали, что выраженные клинические проявления активной туберкулёзной инфекции у детей встречаются при локальном туберкулёзе не всегда. Изменения, выявляемые с помощью лабораторных показателей, также имеют место при наличии выраженных, распространенных форм туберкулёза, когда диагноз не вызывает сомнений. При ограниченных формах туберкулёзного процесса лабораторные показатели чаще всего остаются в пределах возрастной нормы (Янченко Е.Н., Греймер М.С., 1999г.). Бактериовыделение у детей, даже с распространенными формами внутригрудного туберкулёза, встречается крайне редко (Пучков К.Г., Рачинский СВ., Стерликов С.А., Мухамедшина Л.Ф., Полякова М.В. 2004г.).

Туберкулинодиагностика является основным массовым методом для отбора контингентов для последующего обследования с целью выявления локальных форм туберкулёза, однако, даже с учетом возможности определения порога чувствительности к туберкулину, она не всегда дает возможность заподозрить локальный процесс и, наоборот, наличие гиперчувствительности не всегда говорит о том, что есть локальное поражение внутригрудных лимфатических узлов ( Митинская Л.А. 1996г.)

Только лучевые методы исследования позволяют выявить локальные проявления туберкулёзной инфекции. Рентгенологическое исследование является одним из самых массовых и информативных диагностических исследований. Подтверждением высокой эффективности рентгенологических методов может быть то, что смертность от пневмонии, не установленной своевременно рентгенологически, достигает 20%. Рентгенодиагностика снижает показатель смертности до 0,1% (ВОЗ, 1966). Столь высокая ценность рентгенологических методов исследования объясняет неуклонный рост их применения в различных странах. Так, по данным Министерства здравоохранения СССР, в Советском Союзе число рентгенологических исследований с 1963 по 1969 гг. возросло на 17% (с 793 до 954 на 1000 чел.). В США с 1964 г. по 1982 г. число исследований возросло на 53%, в Японии с 1959 г. по 1986 г. - на 55%, в Великобритании с 1977 г. по 1983 г. - на 17%, в Швеции с 1955 г. по 1979 г. - на 51% (Доклады НКДАР ООН, 1988г.). Возрастание числа рентгенологических исследований происходит, несмотря на появление новых, дополнительных средств диагностики - ультразвуковой, радиоизотопной, термографической, эндоскопической и др. Все эти методы позволяют увеличить диагностическую информативность, но не могут заменить сведений, получаемых рентгенологическими методами. По данным Ф. Стива (1988г.), обобщившим международные данные, количество рентгенологических обследований детей до 15 лет в ряде стран существенно различается. В нашей стране удельный вес рентгенологических обследований детей наибольший (20%), значительно ниже он в ФРГ (13%) и США (9,7%).

На основании многочисленных рентгеноанатомических сопоставлений при туберкулезе легких (Рейнберг С.А., 1936г; Помельцов К.В., 1965г; Стру-ков А.И. и соавт., 1976г; Гинзбург М.А., Филоненко Ю.В., 1975г; Александрова А.В., 1983г) можно утверждать, что возможности рентгенологического метода весьма велики. Этот метод играет большую роль как метод выявления туберкулеза, диагностики специфического поражения, определения его локализации, формы и фазы заболевания, дифференциальной диагностики туберкулеза с заболеваниями органов дыхания другой этиологии, наблюдения за динамикой процесса, эффективностью проводимого лечения. В условиях противотуберкулезных диспансеров широко применяются все современные методы рентгенодиагностики. Но, несмотря на появление новых методик, классическая рентгенография органов грудной клетки остается основным средством, на что указывают работы многих авторов (Васильева К.К., 1972г; Бакланова В.Ф., Владыкина М.И., 1978г; Александрова А.В., 1983г; Bernadac Р., 1975г; Zvaan М., 1989г; Gie R.P. et al., 1995г).

Особенности клинической структуры туберкулёза у детей накладывают отпечаток и на рентгенологические методики, применяемые для выявления туберкулёза у лиц данной возрастной категории. Наиболее распространённой формой внутригрудного туберкулёза у детей (особенно у детей, вакцинированных БЦЖ - Кшановский С.А. и соавт, 1986г.) является туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, встречающийся приблизительно в 80% случаев (Янченко Е.Н., Греймер М.С., 1999г.). Таким образом, при проведении рентгенологического обследования этим детям особое внимание следует уделять органам средостения.

Несмотря на общепринятое значение рентгенографии в исследованиях органов грудной клетки, этот метод не всегда удовлетворяет возросшим запросам клиники, в частности, в отношении выявления начальных форм изменения ВГЛУ. Из-за наслоения плотных костных структур, а также перекреста сосудов из разных отделов легких нередко бывает трудно, а иногда даже и невозможно, обнаружить глубоко расположенные внутригрудные лимфатические узлы. Большое значение при диагностике изменений ВГЛУ имеет томография (Левин М.Х., 1962г; Васильева К.К., 1972г; Бакланова В.Ф., Владыкина М.И., 1978г; Борисова Н.К., 1982г; Jakubowski А., 1962г; Diefental Н.С., Tashjian J., 1988г). Это обусловлено, прежде всего, тем, что данная методика обладает большими диагностическими возможностями, позволяя в 80-85% случаев разрешить трудности, возникающие при постановке диагноза, и, наконец, доступностью и необременительностью исполнения, что особенно ценно в детской

При поступлении детей в стационар оценивалось общее состояние ребенка, наличие или отсутствие жалоб, контакт с больными туберкулезом, лабораторные показатели и чувствительность к туберкулину.

Общее состояние больных на момент поступления в стационар чаще было удовлетворительным. Довольно часто жалобы обнаруживались лишь при активном расспросе ребенка и его родителей. Это были жалобы вследствие интоксикации (на повышение температуры тела, на плохой аппетит, быструю утомляемость, повышенную потливость, слабость).

Контакт с больными туберкулезом имели 46% обследованных детей. Чаще это был тесный родственный контакт с больным туберкулезом. Лабораторные показатели в большинстве случаев были в пределах возрастных норм.

Чувствительность к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л не полностью отражала активность туберкулёзной инфекции, преобладала умеренная (71,6%) чувствительность к туберкулину, а число лиц с гиперергической чувствительностью составило только 23%. Поэтому в данном исследовании мы посчитали целесообразным определить порог чувствительности к туберкулину у этих детей. ГКП проводилась по стандартной методике со 100%, 25%, 5%, 1% разведениями сухого очищенного туберкулина ППД-Л. Результат ее оценивался следующим образом: нормергическая реакция - нормергический положительный ответ на 100%-ый туберкулин, меньшая интенсивность или отсутствие реакции на 25%-ый и 5%-ый туберкулин, отсутствие реакции на 1%-ый туберкулин; гиперергическая реакция- положительные ответы на все разведения туберкулина, включая 1%-ый туберкулин, появление везикул о-некротических изменений, лимфангита, отсевов, парадоксальные и уравнительные реакции; анергическая реакция- ответ отсутствовал на все разведения туберкулина.

Определение порога чувствительности к туберкулину проводилось по стандартной методике с использованием РМ с разведениями сухого очищенного туберкулина ППД-Л (с 5-го по 8-ое). Реакция расценивалась как положительная при размерах инфильтрата не менее 5мм. Большинство детей давали реакцию на минимальные разведения туберкулина. Ни у одного из детей порог чувствительности не был ниже 0,1 ТЕ, а у подавляющего большинства - 0,01 ТЕ и выше. Таким образом, определение порога чувствительности к туберкулину по-прежнему является высокоинформативной методикой, позволяющей судить о степени активности туберкулёзной инфекции.

На основании комплексного обследования была выделена группа детей (81 ребёнок), составившая материал четвертой главы диссертации, - дети, у которых диагноз туберкулёза был подтверждён с использованием компьютерной томографии.

Всем детям больным туберкулезом проводился основной курс лечения согласно приказа МЗ РФ №109 от 21.03.2003г. Антибактериальная терапия назначалась с учетом данных анамнеза, фазы туберкулезного процесса и переносимости препаратов.

В процессе лечения все больные подвергались комплексному обследованию в динамике для контроля сроков исчезновения симптомов интоксикации, снижения чувствительности к туберкулину, рассасывания инфильтрации, уплотнения или кальцинации в лимфатических узлах.

Также детям из этой группы было проведено контрольное обследование с использованием рентгенологического обследования через 2, 4 и 6 месяцев от начала лечения, включая КТ через 6 месяцев после начала лечения.

Лучевая нагрузка при КТ-исследовании с использованием стандартной и прицельной программ сканирования составляла от 1,5 до 3,9 мЗв.

Группы внутригрудных лимфатических узлов дифференцировали в соответствии с классификацией американского торакального общества (1983г.). В соответствии с классификацией выделили 13 групп лимфатических узлов: заднегрудинная, паравазальпая, паратрахеальная верхняя и нижняя, ретрокавальная, трахеобронхиальная, перибронхиальная, парааортальная, аортального окна, кардиальная, парапищеводная, пульмональная, паракостальная и нижняя диафрагмальная группы.

Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке в соответствии с правилами, предусмотренными в руководствах Л.С.Каминского (1959г.), И.П.Ашмарина и А.А.Воробьева (1962г.), Р.Н.Бирюковой, Н.В.Догле, И.С.Слученко (1966г.).

Учитывая, что большая часть перечисленной симптоматики может быть проявлениями не столько туберкулёзной инфекции, сколько неспецифической патологии, проведен анализ соматической заболеваемости в исследуемой группе. Всего было 72 ребенка с различными соматическими заболеваниями, что составило 38% от общего количества обследованных.

Всего 15 17 13 14 13 72 Из таблицы 3.3 видно, что в исследование вошли дети с высоким уровнем соматической заболеваемости.- Обращает на себя отдельное внимание большое количество детей с заболеваниями ЛОР-органов - 20 чел. (10,6%); инфекционными заболеваниями мочевыводящих путей - 15чел. (8%), которые были направлены на обследование для исключения туберкулёзного поражения мочеполовой системы; бронхиальной астмой — 7 чел. (3,7%). Среди прочих - заболевания глаз (фликтенулёзные кератоконъюнктивиты), кожи (кольцевидная гранулёма) и костно-суставной системы (ревматоидный артрит).

Из таблицы 3.4 видно, что средний размер папулы составил у детей из VI-б группы 17,3мм(±0,4), у детей из VI-в группы 15,1мм(±0,7), т.е. характер чувствительности в этой группе детей был достаточно высоким в отличие от пациентов Via группы (13,2мм±1,7) и инфицированных МБТ (11,7мм±0,7). Полученные данные обуславливают необходимость изучения порога чувствительности к туберкулину.

Из таблицы 3.5 видно, что высокая чувствительность к туберкулину наблюдалась у детей с течением РППТИ, несмотря на достаточно низкий средний размер папулы на 2ТЕ (13,2мм): более чем у половины детей порог чувствительности к туберкулину был на уровне 6-го-8-го разведений туберкулина. Высокая чувствительность к туберкулину отмечалась у детей из VI-в группы диспансерного учёта (22 ребёнка(65%) из этой группы отреагировали на 6-е-8-е разведения туберкулина).

Достаточно большое число детей с высокой чувствительностью к туберкулину было и у давно инфицированных МБТ (у 12 из 38 детей 31%), не смотря на давность инфицирования - более 2-х лет - отмечалась высокая чувствительность к туберкулину). Из вышеизложенного следует, что туберкулиндиагностика у большинства детей подтверждала активность туберкулезного процесса. Поэтому обязательным являлось определение порога чувствительности к туберкулину как дополнительного теста выявления активности туберкулезного процесса.

Следующим этапом дообследования было использование традиционных рентгено-томографических методов и компьютерной томографии как метода, определяющего морфологический субстрат проявления туберкулёзной инфекции, что было подтверждено в предыдущем разделе исследования.

Как видно из таблицы 3.6, лишь у 64 из 187 (34,2%) детей туберкулёз ВГЛУ был выявлен по наличию прямых признаков увеличения ВГЛУ при исследовании общепринятым рентгено-томографичским методом; косвенные признаки увеличения ВГЛУ были выявлены у 108-ми детей из 187-ми -(57,8%) (рис.2), у 15-ти детей - (8,0%) при рентгено-томографическом обследовании отсутствовали какие-либо данные, указывающие на наличие внутригрудной патологии. В то же время компьютерная томография позволила достоверно установить наличие туберкулёза ВГЛУ у 81-го ребёнка из 187-ми, что составило 43,3%).

При проведении КТ той же больной патологии во ВГЛУ не обнаружено. В таблице 3.7. приведены данные о визуализации различных групп внутрнгрудных лимфатических узлов при использовании КТ и рентгенотомографического исследования.

Как видно из таблицы 3.7, компьютерная томография позволяет выявить увеличение внутрнгрудных лимфатических узлов в гораздо большем числе случаев (101), чем обычное рентгено-томографическое исследование (59), что подтверждает тезисы о большей разрешающей способности метода и возможности визуализации групп лимфатических узлов средостения, недоступных визуализации рентгенологическим методом (что особенно ярко проявляется в случае выявления гиперплазии ВГЛУ, расположенных ретрокавалыю (3 случая - традиционными методами и 21- с использованием КТ).

Всего с установленным диагнозом МФТ ВГЛУ в активной фазе было 81 человек. Дети получили полноценное обследование, в ходе которого учитывались данные анамнеза, клиническая картина, данные лабораторных исследований, результаты клинической туберкулинодиагностики и лучевых методов исследования (плёночные рентгенограммы и томограммы средостения).

При анализе данных анамнеза особое внимание уделялось эпидемиологическому анамнезу, который включал: сведения о контактах детей с больными туберкулёзом, данные о давности инфицирования МБТ, сведения о вакцинации против туберкулеза. Результаты данного наблюдения представлены в таблице 4.1.

Из таблицы 4.2 видно, что аускультативно-перкуторная клиническая симптоматика отсутствовала, безусловно, у всех детей. Умеренные симптомы интоксикации определялись у 19-ти детей (15,4%). Параспецифические реакции наблюдались лишь у Зх детей (2,4%). Изменения в клиническом анализе крови были выявлены у 18 детей (14,6%); а изменения в общем анализе мочи - у 7 детей (5,7%), в основном имевших сопутствующую патологию (инфекция мочевыводящих путей - в 4 случаях, гломерулонефрит - у одного ребёнка, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии - в одном случае).

Чувствительность к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л не полностью отражала активность туберкулёзной инфекции. Преобладала умеренная или высокая (71,6%) чувствительность к туберкулину, а число лиц с гиперергической чувствительностью составило только 23%. Поэтому в данном исследовании мы посчитали целесообразным определить порог чувствительности к туберкулину у этих детей. Результаты клинической туберкулинодиагностики представлены в таблице 4.4.

Как видно из таблицы, большинство детей из этой группы давали реакцию на минимальные разведения туберкулина. Ни у одного из детей порог чувствительности не был ниже 0,1 ТЕ, а у подавляющего большинства - 0,01 ТЕ и выше. Таким образом, определение порога чувствительности к туберкулину по-прежнему является высокоинформативной методикой, позволяющей судить о степени активности туберкулёзной инфекции.

Из таблицы 4.5 видно, что при использовании обеих методик имеется вполне удовлетворительная визуализация структур средостения. Добавление к обзорной рентгенографии органов грудной клетки томографического исследования позволяет лучше визуализировать структуры, расположенные за тенью сердца и крупных сосудов (левый главный бронх и его ветви, бифуркация), и таким образом может лишь способствовать выявлению туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов трахеобронхиальной и бронхопульмональной групп слева (рис.22,23)