Плоские язвочки на языке при туберкулезе

Туберкулез относится к категории распространенных инфекционных заболеваний. Возбудителем данной патологии принято считать микобактерию туберкулеза (называемую еще палочкой Коха, по фамилии немецкого ученого, обнаружившего ее). По оценкам ВОЗ туберкулез является одним из самых опасных инфекционных заболеваний в мире, наряду со СПИДом и гепатитом. Борьба с ним ведется на протяжении 150 лет, но всемирную эпидемию победить не удалось. Туберкулез и на сегодняшний день представляет серьезную проблему, поскольку является

инфекционным заболеванием, передающимся воздушно-капельным путем от человека к человеку, поражающим практически все органы и ткани, но чаще всего при туберкулезе поражаются легкие. Больной открытой формой опасен тем, что является распространителем инфекции, которая с капельками мокроты попадает в окружающую среду, на предметы. Затем, высыхая, с пылью вновь поднимаются в воздух. Микобактерия месяцами сохраняется живой в пыли, на разных предметах, а в почве живет до 3 лет. Она устойчива ко многим дезинфицирующим средствам, в том числе и к спирту. Чем ближе окружающие находятся к больному туберкулезом, тем вероятнее заражение. Туберкулез занимает девятое место среди причин смерти населения Земли.

Развитию туберкулеза способствует:

• Недостаточное и неправильное питание.
• Плохие бытовые условия.
• Стрессовые ситуации.
• Курение.
• ВИЧ/СПИД.
• Алкоголизм, наркомания, токсикомания.
• Хронические заболевания (легких, сахарный диабет, язвенная болезнь и другие заболевания).
• 
  

Туберкулезное поражение слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ обычно является вторичным и возникает при наличии туберкулезного процесса в легких, лимфатических узлах или костях. Слизистая оболочка полости рта является плохой средой для развития микобактерий туберкулеза. В связи с этим туберкулез полости рта является редким заболеванием. Но если есть повреждение слизистой оболочки, микобактерии могут попасть через него и спровоцировать первичную туберкулезную язву. Первичный туберкулез в полости рта наблюдается крайне редко, преимущественно у детей. На месте внедрения инфекции возникает инфильтрат без острых воспалительных явлений, который через 8—10 дней изъязвляется. Появление язвы, чаще на языке, деснах, губах, сопровождается увеличением подчелюстных лимфатических узлов. Язвы увеличиваются до 1— 1,5 см в диаметре, дно и края их уплотнены, покрыты грязно-серым налетом. Реакция Манту становится положительной на 2—4-й неделе заболевания. Вторичный туберкулез слизистой оболочки полости рта возникает как следствие туберкулеза легких или кожи. Встречается главным образом в двух формах: в виде туберкулезной волчанки или милиарно-язвенного туберкулеза.

Туберкулезная волчанка — наиболее частое туберкулезное заболевание челюстно-лицевой области, возникающее у людей с хорошей реактивностью по отношению к возбудителю. Оно поражает преимущественно кожу лица. Нередко с кожи носа процесс переходит на кожу верхней губы, красную кайму губ и слизистую оболочку рта, где чаще поражаются верхняя губа, десна и альвеолярный отросток верхней челюсти в области фронтальных зубов, а также твердое и мягкое небо. Может быть и ограниченное поражение красной каймы верхней губы, но изолированный волчаночный процесс только на слизистой оболочке встречается реже.

Пораженная губа сильно отекает, увеличивается в размере, покрывается обильными гнойно-кровянистыми корками, после удаления, которых обнажаются язвы. Возникают болезненные трещины на губах. При длительно текущем процессе на месте поражения развиваются гладкие блестящие рубцы: без лечения на рубцах могут высыпать свежие бугорки.

Характерными для туберкулезной волчанки являются симптомы яблочного желе и проба с зондом. Симптом яблочного желе: при надавливании предметным стеклом на кожу или красную кайму губ поврежденная ткань бледнеет, становятся видными люпомы в виде желтовато-коричневых узелков, похожих по цвету на яблочное желе.

Туберкулезный бугорок (люпома) — специфический первичный элемент повреждения диаметром 1—3 мм желто-красного цвета. Бугорки располагаются группами, отчего слизистая полости рта становится негладкой. По периферии очага бугорки растут, а в центре разрушаются, приводя к образованию неглубоких язв с мягкими малоболезненными отечными краями. Весь очаг поражения имеет вид поверхностной язвы, покрытой ярко-красными или желто-красными папилломатозными разрастаниями, напоминающими малину. Костная ткань межзубных перегородок постепенно разрушается, зубы становятся подвижными и выпадают.

Милиарно-язвенный туберкулез развивается на слизистой оболочке рта в результате внедрения бацилл Коха из открытых очагов инфекции, чаще всего из легких, при тяжелом прогрессирующем течении процесса. Реактивность к возбудителю у таких лиц понижена.

Микобактерии туберкулеза, выделяясь в значительном количестве с мокротой, внедряются в слизистую оболочку в местах травм, где развиваются типичные туберкулезные бугорки, после распада, которых в центре очага образуется язва. Поэтому язвы локализуются чаще всего в местах наибольших травм: слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо.

Внешний вид больных наводит на мысль о тяжелом общем заболевании (исхудание, одышка, температура, потливость). К сожалению, больные, страдающие даже тяжелыми формами туберкулеза легких, иногда не знают о своем заболевании. Только возникновение язв в полости рта приводит их к специалисту. В подобных случаях врач-стоматолог должен предположить специфичность поражения (поставить предварительный диагноз) и без промедления направить больного на обследование и лечение к фтизиатру в специализированное противотуберкулезное учреждение.

У всех больных туберкулезом независимо от формы заболевания полость рта, как правило, не санированная, отсутствует должный гигиенический уход. Развитие патологического процесса обусловлено снижением местного иммунитета слизистой оболочки рта под действием процессов, происходящих в организме.

Больные туберкулезом подвержены интенсивному развитию кариеса зубов и хронических воспалительных заболеваний пародонта. У них часто выявляется хроническая одонтогенная инфекция (85,5 %). Отмечаются гиперестезия твердых тканей зубов, парестезия слизистой оболочки полости рта и глоссалгия, извращение вкуса.

Лечение у врача-стоматолога направлено на обучение гигиеническому уходу за полостью рта, устранение травмирующих факторов, лечение зубов и пародонта. Применяются антисептическая обработка язв и всей полости рта против вторичной инфекции, обезболивающие аппликации и ротовые ванночки, мазевые повязки, противотуберкулезные препараты.

Применяемые при стоматологическом лечении аэрозоли, часто являются ключом к передаче туберкулеза, и человек может легко заразиться легочным туберкулезом при данном пути передачи инфекции. Предотвращение передачи туберкулеза включает меры по предотвращению вдыхания ингаляций зараженного воздушно-капельного материала, обычно зараженных капель, выдыхаемых или появляющихся при кашле больного (инфицированного).

Медицинские работники, в том числе стоматологи, все больше осознают необходимость превентивных мер во избежание передачи инфекции от пациентов персоналу, а также по предупреждению распространения инфекции в самом лечебно-профилактическом учреждении. На стоматологическом приеме все чаще встречаются пациенты, которые составляют группы повышенного риска, как по передаче инфекции, так и по восприимчивости к ней. Поэтому стоматологу необходимо считать каждого пациента как потенциального носителя инфекции.

В качестве мер защиты можно рекомендовать пациентам при плановом посещении врача-стоматолога представление результатов флюорографического осмотра. Осмотр полости рта у больных активной формой туберкулеза и оказание им стоматологической помощи следует проводить не ранее чем через 2—4 месяца от начала специфической химиотерапии (отсутствует бактериовыделение) и по направлению врача-фтизиатра (после снятия симптомов интоксикации и при нормальной температуре тела).

В современных условиях очень важна организация квалифицированной стоматологической помощи социально значимым группам населения, к которым относятся больные туберкулезом легких. Применение современных методов лечения туберкулеза является основным в профилактике туберкулезных поражений челюстно-лицевой области.

Как защититься от заражения туберкулезом?

Чтобы защититься от заражения и развития заболевания нужно избегать всего, что может ослабить защитные силы организма:

• не курить и не позволять курить другим в Вашем окружении;
• не употреблять наркотики;
• не злоупотреблять алкоголем.

Для повышения защитных сил организма необходимо беречь и укреплять здоровье:

• соблюдать режим труда и отдыха;
• контролировать соблюдение режима дня детьми;
• полноценно питаться;
• больше находиться на свежем воздухе;
• чаще проветривать помещение, в котором находитесь (офис, класс, квартира);
• систематически проводить влажную уборку помещений;
• пользоваться индивидуальной посудой и средствами гигиены;
• соблюдать правила личной гигиены (мытье рук после возвращения с улицы, из туалета и перед едой);
• контролировать соблюдение детьми правил гигиены;
• по возможности держаться дальше (на расстоянии не менее 2 метров) от кашляющих людей;
• регулярно повышать уровень своей физической культуры и заниматься спортом.

Злокачественная опухоль, основой образования которой являются клетки эпителия слизистой языка. Заболевание характеризуется диффузным или локальным уплотнением тканей органа, папилломатозными выростами, образованными на поверхности языка, а также язвами.

Причины и факторы риска. Вероятность развития заболевания повышается с возрастом. Большинство лечащихся от этого заболевания людей мужчины от 40 и до 60 лет. У детей и пациентов после 80 лет начало заболевания фиксируется редко.

Основные факторы риска развития рака языка:

Многолетнее курение и употребление алкогольных напитков. Сочетание двух данных факторов повышает вероятность злокачественного новообразования в ротовой полости в несколько раз: алкоголь значительно усиливает канцерогенные свойства табачных смесей.

Хроническое механическое травмирование языка: ношение некачественно установленных протезов, при травмировании слизистого слоя краем отломленного зуба, регулярном прикусывании органа.

Профессиональные вредности — работа с солями тяжелых металлов, продуктами нефтяной промышленности.

Постоянное употребление слишком горячих, обжигающих слизистую языка блюд, острых специй.

Хроническое воспаление ротовой полости – стоматит, гингивит, гиперкератические формы системной красной волчанки, красный плоский лишай.

Предраковые заболевания, в несколько раз повышающие риск развития рака языка:

Болезнь Боуэна – образование одиночного пятна на языке, его поверхность гладкая. Очаг может западать или на его месте образуется эрозия.

Лейкоплакия – участок постоянного воспаления, может выглядеть как пятно беловатого цвета или разрастающаяся постепенно бородавка. Подобные изменения имеют тенденцию к ороговению.

Виды и формы заболевания. Рак языка разделяют по его локализации в органе, форме, характеру роста и по гистологическому строению.

По локализации (расположению):

Рак тела языка. Выявляется примерно у 70% больных, обычно при таком расположении опухоль затрагивает боковые поверхности органа или его срединную часть.

Рак ротоглотки. Выявляется в 20% случаев, всегда отличается более агрессивным течением.

Рак корня языка - образование, локализующееся снизу языка. Обнаруживается в 10% случаев.

Язвенный рак. На языке образуется язва, имеющая неровные, часто кровоточащие края. Изъязвления затрагивают нижнюю часть языка и его середину.

Инфильтративный рак. У пациента в толще языка можно пропальпировать бугристый, плотный комок – инфильтрат. Слизистый слой над уплотнением истонченный, при этой форме рака выражен болевой синдром. Инфильтрат в большинстве случаев образуется на кончике языка и в его задней части.

Папиллярный рак. Над языком в разных его отделах из слизистого слоя вырастает опухоль на тонкой или толстой ножке. Этот вид злокачественного новообразования характеризуется медленным ростом и обычно затрагивает боковые части языка.

Клинические проявления. На начальной стадии – малосимптомное течение, которое может быть незаметным для пациента. Проявляется образованием на языке особых папиллярных выростов или же белесоватых пятен, которые часто путают с обычным налетом. Кроме того, могут образовываться локальные уплотнения, покраснения, которые появляются сразу на боковой части языка. Также может происходить увеличение подчелюстных лимфатических узлов. Болевой синдром наблюдается в редких случаях; боль обычно не имеет четкой локализации, часто воспринимается как кариес, периодонтит, глоссит, пульпит, травматическая глоссалгия или хронический тип тонзиллита.

Развитая стадия часто она сопровождается характерными болями самой разной интенсивности и локализации. Случается, что болевой синдром может переходить в другие области ротовой полости или даже в ухо. При раздражении слизистой рта продуктами некроза может повышаться слюноотделение, возникает неприятный запах изо рта. Возникают сложности при глотании, больной ощущает онемение языка. Могут наблюдаться трудности речи или произношения отдельных звуков.

В зависимости от формы рака, наблюдаются такие клинические проявления:

Папиллярная - представлена в виде плотного выроста, расположенного над поверхностью слизистой, покрытой бляшкообразными или папиллярными наростами.

Язвенная - присуща язвенная поверхность, окруженная валиком, которая время от времени увеличивается в своих размерах. На первых этапах развития такой форме не будет характерна болезненность. Только спустя время, когда опухоль достигнет определенных размеров, будет выражена боль и характерная кровоточивость. Если язва инфицирована или к ней присоединилось дополнительное воспаление, тогда рак может маскироваться, что затрудняет его диагностику.

Инфильтративная – отличается стремительным ростом опухоли, направленным в толщу языка, что проявляется его уплотнением. Такой форме характерен диффузный характер. Распространяться она может на весь язык, приводя к плохой подвижности языка. Глубочайшие щелевидные язвы будут характерны для инфильтративно-язвенной формы рака языка.

При запущенной стадии наблюдается очень быстрый рост опухоли, который сопровождается еще и разрушением близлежащих тканей, возможно появление метастазов в области региональных лимфоузлов (подбородочных, шейных, подчелюстных). Метастазы на данной стадии также могут быть в легких, печени или головном мозге.

Общие симптомы наличия онкологического процесса:

чувство хронической усталости,

снижение массы тела,

появление нарушения работы внутренних органов.

Диагностика. Бессимптомное течение рака языка на ранней стадии не позволяет своевременно выявить заболевание. Многие случаи рака языка могут быть диагностированы только на второй или третьей стадии. Обязательные этапы дигностикки:

Первичная диагностика: осмотр и пальпация новообразования врачом-онкологом;

Уточнение диагноза: цитологическое исследование мазка, взятого с поверхности язвы, а также гистологическое изучение опухоли посредством проведения биопсии.

Инструментальная визуализация – проводится для того, чтобы выяснить, насколько проросла опухоль внутрь органа и/или других структур ротовой полости. Проводится УЗИ мягких тканей, рентгенография, КТ лицевого черепа и ортопантомография (рентгенологическое исследование, позволяющее получать развёрнутое изображение всех зубов с челюстями, прилежащими отделами лицевого скелета).

Для диагностики наличия метастазов рака языка используют: биопсию лимфатических узлов, МРТ и КТ головного мозга, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ печени или сцинтиграфии скелета.

Дифференциальная диагностика рака языка должна быть проведена с доброкачественной опухолью языка, одной из форм первичного сифилиса, туберкулезной язвой и лейкоплаксией.

Лечение. Комбинированное: оперативное, химиотерапевтическое, лучевая терапия.

Лучевая терапия – проводится и до операции, и после. Осуществляется дистанционно или методом внутритканевого облучения (таким методом облучают первым делом первичный очаг и область метастазирования). Паллиативный вид лучевой терапии сочетают с химиотерапией среди пациентов с отдаленными метастазами.

Оперативное лечение – проводится с целью ликвидации опухоли. Может включать резекцию языка или проведение глоссэктомии. Если рак уже пророс в мягкую ткань вплоть до дна ротовой полости, захватив костные структуры, тогда операция будет сопровождаться резекцией пораженных тканей или челюстной кости. В дальнейшие периоды послеоперационного восстановления могут быть применены методы пластической хирургии с целью возвращения утраченных структур челюстно-лицевой области. Если произошло метастазирование рака языка в лимфоузлы, тогда они должны быть тоже удалены.

Профилактика. В профилактических целях рекомендуется:

Регулярно проводить самостоятельный осмотр ротовой полости и языка;

Проходить профилактические осмотры у специалистов;

Отказаться от вредных привычек, главным образом от алкоголя и курения;

Ликвидировать причины травмирования слизистой оболочки языка: хорошая обработка пломб после их установки, правильный подбор и установка зубных протезов, а также лечение зубных сколов;

Тщательно заботиться о гигиене полости рта.

Раздел 14 Специфические воспалительные заболевания жевательно-речевого аппарата

Особую группу заболеваний жевательно-речевого аппа­рата составляют воспалительные процессы, вызванные специ­фическими возбудителями: микобактерией туберкулеза, блед­ной трепонемой, лучистым грибом.

В данном разделе можно ознакомиться с проявлениями в полости рта, области лица и шеи таких специфических инфек­ционных заболеваний, как туберкулез, сифилис, актиномикоз.

Туберкулез — это хроническое инфекционное заболевание, при котором могут поражаться все органы человека. Чаще ту­беркулезом поражаются легкие, но нередко процесс проявляет­ся на лице и в полости рта. Возбудителем туберкулеза являет­ся микобактерия, открытая в 1882 году Робертом Кохом (пато­генными для человека являются два типа микобактерий - чело­веческий и бычий). Патогенез туберкулеза сводится к проник­новению микобактерий в организм и взаимодействию с ним, его тканями и органами.

Возникновение, течение и исход туберкулеза в значитель­ной степени обусловлены иммунным состоянием организма, его реактивностью. Реактивность определяет необычайное разно­образие клинико-морфологических проявлений туберкулеза, что составляет одну из ярких его особенностей как болезни и создает большие трудности в клинической диагностике.

Различают три основных вида клинико-морфологических проявлений туберкулеза — первичный, гематогенный и вторич­ный. Первичный туберкулез развивается чаще у детей, как пра­вило, в легких. Первичный туберкулез в полости рта встречает­ся очень редко. Развитие первичного туберкулезного комплек­са в полости рта возможно при экзогенном пути заражения, при попадании возбудителя в слизистую оболочку рта здорово­го человека через ссадины, травмы слизистой у лиц, непосред­ственно контактирующих с больным человеком или животным через предметы обихода.

Первичный туберкулезный комплекс развивается в минда­линах, сопровождается лимфангитом и туберкулезным лимфа­денитом узлов шеи, с казиозным их некрозом. Возможно зату­хание первичного туберкулеза и заживление первичного ком­плекса с образованием рубца на месте туберкулезной язвы и петрификации в лимфатических узлах.

В детском возрасте чаще встречается первичное туберку­лёзное поражение, которое возникает у детей, имеющих кон­такт с больными туберкулёзом или употребляющих молоко за­ражённых коров.

Как правило, первичный фокус находят при обследовании полости рта у детей с постепенным увеличением подчелюстных и шейных лимфоузлов. Возникновение последнего больные свя­зывают со случайной травмой или с удалением зуба.

Первичный фокус представляет собой безболезненную яз­ву, расположенную на десневой борозде, на десне, на месте удалённого зуба.

Нередко при алиментарном заражении первичный фокус располагается на миндалине, одновременно увеличиваются ре­гионарные лимфоузлы на шее. Макроскопическими признаками специфического поражения миндалин может быть облитерация тонзиллярных крипт с появлением небольших желтоватых узел­ков, просвечивающихся сквозь слизистую оболочку. Иногда на слизистой оболочке миндалин или дужки можно обнаружить поверхностное изъявление с серовато-жёлтым налётом на дне.

Ограниченный туберкулёз периферических лимфоузлов в подавляющем большинстве случаев представляет собой желези­стый компонент первичного комплекса, а не результат гемато­генной диссеминации туберкулёзной инфекции. В клинике мож­но выделить три основные формы туберкулезного лимфаденита,

1. Недавняя инфекция. Медленное начало. На первых по­рах лимфоузлы плотные, безболезненные, не спаяны с кожей, от самого крупного из них по ходу оттока лимфы прощупыва­ется цепочка менее увеличенных лимфоузлов. Их размеры по мере удаления от самого крупного первичного лимфоузла по­степенно уменьшаются. Как правило, наиболее значительное увеличение наблюдается у детей младшего возраста. Без специ­фической химиотерапии увеличенные лимфоузлы, как правило, расплавляются уже в течение первых 6 месяцев после начала заболевания.

Расплавление узлов чаще всего не сопровождается измене­нием их размеров, лишь иногда отмечают вначале некоторое их уменьшение, затем вновь увеличение и размягчение. В редких случаях на фоне лечения лимфоузлы значительно уменьшают­ся, перестают определятся при осмотре, но тщательная пальпа­ция всё же выявляет плотные и увеличенные лимфоузлы с со­хранившимися в них патологическими изменениями. Со време­нем такие узлы подвергаются обызвествлению, тем не менее и в этих случаях, даже спустя много лет, может наступить обо­стрение процесса с расплавлением лимфоузлов.

2. Свежая инфекция. Острое начало. В некоторых случаях, чаще у детей старше 10 лет, заболевание лимфоузлов шеи на­чинается остро. Наблюдается быстрое увеличение их размеров, повышение температуры до 40°С, нарушается общее состояние ребёнка. Правда увеличение и напряжение лимфоузлов не до­стигает такой степени, как при остром шейном лимфадените, вызванном стрептококком. Размеры припухлости на шее, спа­янность лимфоузлов между собой связаны преимущественно с периаденитом, а не только со специфическими изменениями внутри их капсулы. Наиболее увеличенные лимфоузлы подвер­гаются быстрому расплавлению, другие же группы узлов, рас­положенные по ходу оттока лимфы, остаются плотными и лег­ко прощупываются. Подобный тип течения процесса чаще все­го наблюдается у детей, высокочувствительных к туберкулину.

3. Старая инфекция. Кальцинация. Расплавление. Данная форма заболевания характеризуется появлением мягких безбо­лезненных образований, возникших на месте расплавившихся лимфоузлов. Во многих случаях, особенно при длительно суще­ствующем расплавлении, воспалительные изменения могут рас­пространяться на прилегающем участке кожи.

Анамнестические сведения указывают на существовавшие ранее на шее плотные лимфоузлы, а участки обызвествления в них подтверждают многолетнюю давность заболевания. Аб­сцессы, появляющиеся на шее, не всегда располагаются вблизи места своего возникновения. Иногда гнойные массы, исходя­щие из подчелюстных лимфоузлов, распространяются вдоль фасциальных пространств, смещаясь вниз и медиально, и выхо­дят на поверхность вблизи средней линии шеи, напоминая кар­тину инфицированной тиреоглоссальной кисты.

При эндогенном пути заражения возбудитель попадает в слизистую оболочку рта из туберкулезного очага, находящего­ся в другом органе человека (легкие, кости и т.п.).

Возможен гематогенный или лимфогенный путь зараже­ния, но чаще слизистая оболочка рта заражается путем аутоинокуляции туберкулезных микобактерий с мокротой при тубер­кулезе легких, гортани.

Туберкулез слизистой оболочки рта может проявляться в форме туберкулезной волчанки или миллиарно-язвенного ту­беркулеза.

Туберкулезная волчанка слизистой оболочки полости рта чаще сочетается с поражением кожи лица (носа, щек, верхней губы) - почти у 70% больных (Скрипкин Ю.К., 1980), но воз­можно изолированное поражение только слизистой оболочки рта с типичной локализацией на твердом небе или десне у пе­редних зубов верхней челюсти.

Процесс начинается чаще в детском возрасте с образова­ния мелких бугорков синюшно-красного цвета величиной с про­сяное зерно (1—3 мм) — люпомы. Бугорки тесно сгруппирова­ны, что создает зернистую поверхность пораженного очага.

Постоянное травмирование приводит к быстрому изъязв­лению. Язвы имеют неровные фестончатые края, зернистое дно, легко кровоточат, покрыты желтоватым налетом, но мало болезненны. Вокруг язвы могут наблюдаться отдельные невскрывшиеся бугорки. Течение туберкулезной волчанки в поло­сти рта и на красной кайме губ может осложняться присоеди­нением вторичной инфекции - грибы Candida (в полости рта), пиогенная флора (на красной кайме губ).

Со временем язвы заживают с образованием плоских, неж­ных, атрофичных рубцов. На месте рубцов появляются новые высыпания бугорков. Процесс может длиться годами, сопро­вождаясь лимфаденитом, приводит к разрушению костной тка­ни межзубных перегородок и подвижности зубов.

У детей различают 4 формы туберкулезной волчанки:

— ограниченная язва овальной формы с подрытыми кра­ями и большим количеством свежих, легко кровоточащих при дотрагивании грануляций. При поражении дёсен наблюдается рассасывание костной ткани альвеолярной части, что приво­дит к появлению патологической подвижности и выпадению зубов;

— рецидивы изъязвлений в области рубцов, где появляют­ся свежие бугорки. При поражении губ образуются гнойные и кровянистые корки, под которыми обнаруживаются глубокие язвенные участки неправильных очертаний, покрытые серова­то-жёлтым налётом. Губы увеличены в размере, имеют глубо­кие болезненные трещины на красной кайме;

— папилломатозные разрастания на фоне язвенно-бугор­кового процесса или диффузного туберкулёзного инфильтрата. При распаде бугорков образуются глубокие язвы. Локализуются папилломы на границе между твёрдым и мягким нёбом. Очаг поражения плотный бугристый с трещинками;

— рубцовая гладкая поверхность с единичными бугорками. Рубцевание изъявлений на красной кайме губ может вызвать сужение ротовой щели. На рубцах возникают люпомы.

Для всех форм волчанки характерен регионарный лимфа­денит. Общее состояние больных не изменяется.

Миллиарно-язвенный туберкулез слизистой оболочки поло­сти рта может возникнуть у больных с тяжелой открытой формой туберкулеза легких. Присутствие микобактерий в мок­роте создает условия для внедрения их в участки травмирован­ного эпителия. В результате образуется специфический буго­рок, подверженный изъязвлению. Мелкая язва (может быть не­сколько язв) с фестончатыми мягкими, слегка подрытыми кра­ями, бледно-красного цвета покрыта желтоватым налетом.

При снятии налета открывается неровное зернистое дно, часто кровоточащее. Вокруг язвы можно обнаружить единич­ные желтовато-красные бугорки (зерна Треля), за счет которых происходит углубление и распрострнение язв вширь. Язвы со­провождаются сильной болью, затрудняющей разговор, прием пищи. Регионарные лимфатические узлы слегка увеличены, плотные, болезненные.

Колликвативный туберкулез — скрофулодерма в полости рта наблюдается очень редко. Заболевание начинается с появ­лением узла на языке или в толще щеки. В дальнейшем он сра­стается с кожей, размягчается, поверхность приобретает багро­во-красный цвет и инфильтрат вскрывается с образованием од­ного или нескольких свищей и язв, располагающихся в зоне отёчной, пронизанной гнойными ходами, ткани. В некоторых случаях поражённая поверхность представляет собой обшир­ную, неправильной формы язву, с тонкими красными краями, гранулирующим дном и обильными гнойными выделениями. При длительном течении заболевания по краям язвы образуют­ся грубые, возвышающиеся над её поверхностью рубцы.

Для детей характерны гематогенные формы скрофулодер­мы, развивающиеся в связи с туберкулёзным лимфаденитом и костно-суставным туберкулёзом, или поражением кожи вблизи туберкулёзного очага в подлежащих тканях — лимфатическом узле, кости. Заболевание проявляется образованием узловатого или гуммозного инфильтрата в подкожножировой ткани и дерме.

Вторичное туберкулёзное поражение возникает у пора­жённых туберкулёзом и служит проявлением генерализации процесса гематогенным или лимфогенным путём.

Вторичные очаги чаще локализуются в челюстных или ску­ловых костях. На верхней челюсти в процесс вовлекаются пе­редняя стенка, нижнеглазничный край, а также скуловой и аль­веолярный отростки. На нижней челюсти процесс локализует­ся в области угла, ветви и альвеолярной части.

Начало заболевания характеризуется появлением припух­лости, которая медленно увеличивается. Кожа постепенно при­обретает синюшный оттенок. Процесс развивается медленно, до двух месяцев. Далее наблюдается инфильтрация тканей в зо­не поражения с последующим размягчением и образованием "холодного" абсцесса, который может самопроизвольно вскрыться через свищевые ходы.

На верхней челюстной и скуловой кости заболевание ча­ще протекает по типу остита с выраженной периостальной ре­акцией.

Диагностика туберкулезной волчанки облегчается при од­новременном типичном поражении кожи лица. В случае изоли­рованного поражения слизистой оболочки полости рта возни­кает необходимость дифференцировать это заболевание с бу­горковым сифилисом, для которого характерна значительная плотность бугорков, отсутствие склонности к их слиянию, быстрое разрешение процесса (в течение нескольких недель, а не многих лет, как при туберкулезе). Повторные высыпания бу­горков при сифилисе никогда не наблюдаются на рубцах. Реша­ющими в диагностике туберкулезной волчанки будут данные ги­стологического и цитологического исследования соскоба с по­верхности язвы с выявлением картины специфического воспа­ления, наличия эпителиодных клеток и клеток Лангганса. Окончательный диагноз ставит фтизиатр.

Диагностика милиарно-язвенного туберкулеза основана на бактериоскопическом исследовании, при котором обнаружива­ют большое количество микобактерий (окраска по Циль-Нильсону). Поскольку милиарно-язвенным туберкулезом слизистой оболочки рта болеют лица с тяжелыми формами легочного ту­беркулеза, при типичной клинической картине диагноз не вы­зывает затруднений.

Дифференциальная диагностика бывает затрудена у лиц, не знающих о своем основном заболевании. Тогда туберкулез­ную язву часто принимают за банальную травматическую язву, тем более, что травматический фактор всегда выявляется. Од­нако устранение травмы и эпителизирующая схема лечения не приводит к заживлению туберкулезной язвы. Диагноз облегча­ется при обнаружении в окружности язвы характерных зерен Треля.

Подтверждением диагноза туберкулезной язвы могут слу­жить результаты цитологического исследования соскоба с по­верхности язвы (окраска азур-эозин). Нахождение клеток Лангганса и эпителиоидных клеток дает основание для направ­ления больного к фтизиатру. Именно он ставит окончательный диагноз милиарно-язвенного туберкулеза слизистой оболочки рта при выявлении открытой формы туберкулеза легких. Но знать клиническую картину проявлений туберкулеза на слизис­той оболочке полости рта и проявлять определенную насторо­женность должен стоматолог.

Скрофулодерму следует дифференцировать от сифилити­ческой гуммы, которая также может локализоваться в тканях языка, но отличается высокой плотностью. Кратерообразная язва, образовавшаяся при распаде гуммы, имеет плотные вали-кообразные края. При актиномикозе также образуются узлы, очень плотные, с наличием на поверхности свищей, а не язв (появление язв возможно, но очень редко). В серожелтом гной­ном отделяемом свищей могут быть обнаружены друзы лучис­того грибка.

Лечение туберкулеза проводится в специализированных противотуберкулезных учреждениях с использованием специ­фической химиотерапии. Удаление поражённых лимфоузлов предупреждает формирование абсцессов. Операцию предпри­нимают не ранее, чем через 1—2 недели после начала лечения. В последующем химиотерапия продолжается по правилам, об­щим для всех локализаций первичной туберкулёзной инфекции.

В ситуации, когда уже сформировались абсцессы на фоне лечения химиопрепаратами, необходимо провести вскрытие по­лости абсцесса и тщательно очистить стенки образовавшейся полости. Последующая химиотерапия будет способствовать бы­строму заживлению местных изменений и одновременно пре­дотвратит опасность диссименации. Правильное сочетание хи­рургического метода лечения и химиотерапии является необхо­димым условием быстрейшего излечения и предупреждения ре­цидивов.

Помощь стоматолога носит симптоматический характер - назначение обезболивающих аппликаций, антисептическая об­работка язвы для предупреждения вторичной инфекции. Лече­ние деформаций лица проводят по общим принципам восстано­вительной хирургии и ортодонтии после завершения специфи­ческого лечения.