Пилотный проект по туберкулезу

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 11 июня 2014 г. N 535

Пилотный проект "Совершенствование организации выявления больных туберкулезом в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Юго-Западного административного округа города Москвы в условиях относительно благоприятной эпидемиологической ситуации"

Срок реализации проекта: 2014-2015 г.г.

Одной из приоритетных задач в противотуберкулезной работе является предотвращение новых случаев заболевания. В современном обществе для контроля за распространением инфекции недостаточно только успешно лечить больных туберкулезом. Для предотвращения новых случаев заболевания необходимо проводить комплексные профилактические мероприятия среди населения, особенно в группах риска по заболеванию туберкулезом.

Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом всех медицинских организаций при плановых профилактических обследованиях всего населения или групп риска, а также при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью.

Необходимо, чтобы в борьбе с туберкулезом согласовано работали специалисты разных звеньев и уровней системы здравоохранения. Медицинские работники городских поликлиник и больниц играют важнейшую роль в борьбе с туберкулезом как специалисты первого контакта.

В сложившейся эпидемической ситуации все большее значение приобретает настороженность медицинских работников в отношении симптомов туберкулеза у пациентов, обратившихся за медицинской помощью. Все методы своевременного выявления туберкулеза, такие как опрос пациента, физикальное обследование, 3-кратное исследование мокроты методом микроскопии на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) и рентгенография (флюорография) органов грудной клетки, постановка реакции Манту или Диаскинтеста могут быть назначены врачами различных специальностей в медицинских организациях.

В настоящее время основными проблемными местами в организации выявления больных туберкулезом методом флюорографии является некорректное составление плана обследования лиц, подлежащих флюорографическому обследованию; имеется тенденция к ежегодному обследованию одного и того же контингента. В некоторых поликлиниках отсутствует централизованная флюорокартотека, кроме того, в ряде флюорографических кабинетов несвоевременно проводится дообследование лиц с выявленной патологией в легких.

В Юго-Западном административном округе г. Москвы (ЮЗАО) эпидемическая ситуация по туберкулезу относительно благоприятная (см. диаграмму). В этих условиях необходимо направить усилия по выявлению больных туберкулезом в группах риска, что позволит на ранних стадиях болезни выявить подавляющее число больных и своевременно начать лечение. Для повышения эффективности профилактического обследования населения следует уточнить современные группы риска по заболеванию туберкулезом и отработать их селективный скрининг.

Особое внимание необходимо обратить на флюорографическое обследование населения, относящегося к медицинским, социальным и эпидемическим группам риска, т.к. среди них показатели заболеваемости и распространенности многократно превышают аналогичные показатели среди постоянного населения Москвы (Богородская Е.М. и др., 2011).

В Москве к основным группами риска по туберкулезу относятся бездомные, безработные, лица, злоупотребляющие алкоголем или психоактивными веществами, мигранты из ближнего и дальнего зарубежья, жители других регионов России, подростки, студенты техникумов и вузов, а также декретированный контингент (работники родильных домов, предприятий общественного питания, торговли, учебно-воспитательных учреждений).

Медицинскими группами риска являются больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, сахарным диабетом, ВИЧ-инфицированные, лица, получающие иммуносупрессивную терапию (кортикостероиды, лучевую и цитостатическую терапию, генно-инженерные биологические препараты), пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях, лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3-х лет с момента выявления заболевания.

В 2013 г. охват населения Москвы плановыми флюорографическими осмотрами по сравнению с 2012 г. увеличился на 5,8% (в ЮЗАО - уменьшился на 5,7%), при этом число впервые выявленных больных среди постоянного населения сократилось на 11%. В то же время в городе остается высокий процент лиц, не обследованных методом флюорографии в течение двух и более лет (5,9% от подлежащих флюорографическому обследованию, при нормативе не более 5%); в ЮЗАО данный показатель составляет 5%.

Среди больных туберкулезом, впервые выявленных в городе Москве, доля лиц, не относящихся к постоянному населению, в 2,2 раза превышает этот показатель по Российской Федерации, причем доля иностранных граждан - больше в 5,9 раза, а лиц БОМЖ - больше в 3,3 раза, чем в среднем по Российской Федерации.

В 2013 г. среди заболевших туберкулезом в Москве, лица трудоспособного возраста, которые не работают и не учатся, составили 47,0% (2 383 человек). Показатель заболеваемости туберкулезом на 100 тысяч населения среди неработающего населения в 8,9 раз выше, чем среди работающих. Так, среди бездомных распространенность туберкулеза составляет 698 человек на 100 тыс. (по оценочным данным в Москве обитает около 20 тысяч бездомных).

Еще одной проблемой является туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией. За последние девять лет в Москве доля больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом в структуре впервые выявленных больных туберкулезом увеличилась в 4,4 раза и в 2013 г. составила 19,6% (407 чел.).

Заболеваемость внелегочным туберкулезом (ВЛТ) в Москве в последние годы продолжает снижаться (1,4 на 100 тыс. населения в 2013 г.); доля этих пациентов среди впервые выявленных больных туберкулезом составила 4,4%. При этом в европейских странах удельный вес ВЛТ в структуре общей заболеваемости туберкулезом достигает до 45%. Различие в статистических показателях косвенно указывает на недостатки в системе выявления и учета случаев ВЛТ в Москве. Запоздалая диагностика ВЛТ приводит к инвалидизации пациентов, росту затрат на их лечение, в т.ч. хирургическое, и реабилитацию.

Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что увеличение охвата профилактическими осмотрами групп риска на 10% позволяет выявить среди них в 1,6 раза больше больных туберкулезом (Сон И.М., 2002). Качественные массовые профилактические обследования имеют определяющее значение в период эпидемии туберкулезной инфекции, а с наступлением спада инфекции они становятся нерентабельными, хотя остаются фактором, стабилизирующим эпидемическую ситуацию (Тырылгин М.А., 1988).

Цель: Повышение качества выявления больных туберкулезом легочной и внелегочной локализаций в группах риска Юго-Западного административного округа г. Москвы.

1. Повышение компетентности медицинских работников первичной медико-санитарной помощи ЮЗАО в вопросах выявления и диагностики туберкулеза.

2. Стандартизация подходов к планированию флюорографического обследования населения ЮЗАО.

3. Совершенствование системы управления качеством процесса выявления туберкулеза и мониторинг индикаторов эффективности выявления.

4. Выполнение нормативных правовых документов* и распорядительных документов Департамента здравоохранения города Москвы**, регламентирующих выявление туберкулеза в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи.

5. Улучшение взаимодействия врачей всех специальностей первичной медико-санитарной помощи ЮЗАО, участвующих в выявлении больных туберкулезом.

6. Отработка и внедрение организационных эффективных моделей выявления туберкулеза в группах риска.

1. Создание при ГКУ "Дирекция по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения Юго-Западного административного округа г. Москвы" (Дирекция ЮЗАО) координационного совета по комплексному планированию и контролю за выявлением больных туберкулезом в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи ЮЗАО (Приложение 1).

2. Создание в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи ЮЗАО рабочих групп по комплексному планированию выявления больных туберкулезом (Приложение 2).

3. Проведение анализа основных показателей по выявлению туберкулеза, оснащенности флюорографических кабинетов и лабораторий медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи ЮЗАО.

4. Разработка алгоритма пошаговых действий медицинских работников ЛПУ первичной медико-санитарной помощи по формированию потока пациентов, подлежащих обследованию на туберкулез.

5. Проведение обучающих семинаров для участковых врачей, узких врачей-специалистов, участковых медицинских сестер и лаборантов клинико-диагностических лабораторий (КДЛ) первичной медико-санитарной помощи ЮЗАО по вопросам выявления и диагностики туберкулеза.

6. Внедрение единой стандартизованной схемы планирования флюороосмотров населения ЮЗАО, в том числе населения, относящегося к группам риска по эпидемическим, медицинским и социальным показаниям.

7. Разработка и внедрение единых учетно-отчетных форм по выявлению больных туберкулезом в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи ЮЗАО.

8. Разработка и внедрение индикаторов, характеризующих качество выявления туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

9. Внедрение новых методов диагностики туберкулеза (с помощью аллергена туберкулезного рекомбинантного) у взрослых при подозрении на туберкулез в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

10. Анализ причин недовыявления больных туберкулезом внелегочной локализации, типичных ошибок и задержек установления диагноза "внелегочный туберкулез" в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи.

11. Разработка и внедрение алгоритма раннего выявления больных туберкулезом внелегочной локализации в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

12. Организация кабинета раннего выявления больных туберкулезом внелегочной локализации на базе филиала ГКУЗ "МНПЦ БТ ДЗМ" по ЮЗАО.

Источники финансового обеспечения Проекта:

- средства бюджета Московского городского фонда обязательного медицинского страхования;

- средства бюджета города Москвы;

- средства федерального бюджета.

Группы воздействия (целевые группы):

- органов управления здравоохранения и социального развития ЮЗАО;

- медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи ЮЗАО.

2. Медицинские работники (врачи, медицинские сестры, лаборанты) медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи.

3. Население ЮЗАО, относящееся к группе риска заболеванием туберкулезом по медицинским, социальным и эпидемическим показаниям.

4. Население ЮЗАО при прохождении плановых профилактических обследованиях.

1. Дирекция по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения ЮЗАО, главные внештатные специалисты ЮЗАО.

2. ГКУЗ "МНПЦ БТ ДЗМ".

3. Амбулаторно-поликлинические учреждения ЮЗАО:

- медицинские работники (участковые врачи и медицинские сестры, рентгенологи, врачи и лаборанты клинико-диагностических лабораторий, врачи-специалисты).

Ожидаемые конечные результаты реализации Проекта:

1. Достижение охвата флюорографическим обследованием населения в возрасте 15 лет и старше, относящегося к группе риска заболеванием туберкулезом, не менее 95%.

2. Снижение доли лиц, не обследованных флюорографически в течение двух и более лет, - до 3% от прикрепленного взрослого населении ЮЗАО.

3. Обеспечение в 100% случаев исследования мокроты на кислотоустойчивые микобактерии у лиц, имеющих симптомы, подозрительные на туберкулез, в т.ч. длительно кашляющих, лихорадящих, с затянувшимся воспалительным процессом в легких.

4. Повышение доли впервые выявленных больных туберкулезом в общей лечебной сети с положительным результатом микроскопии мокроты - до 25% от всех впервые выявленных больных туберкулезом.

5. Обеспечение в 100% случаев проведение диагностики с помощью аллергена туберкулезного рекомбинантного, исследование биологических жидкостей и тканей на МБТ у лиц, имеющих 2 и более в год обострения хронических воспалительных заболеваний экстрапульмональных локализаций (урогенитальные инфекции, артрит, остеомиелит, синовит, увеит, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта), а также у женщин с трубным бесплодием и стойким нарушение менструальной функции.

6. Обеспечение в 100% случаев обследования на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией лучевыми, иммунологическими, микробиологическими и молекулярно-генетическими методами.

7. Обучение 200 специалистов медицинских учреждений первичной медико-санитарной помощи ЮЗАО по вопросам своевременного выявления туберкулеза, лабораторному делу, постановке аллергена туберкулезного рекомбинантного.

8. Внедрение единых учетно-отчетных форм по выявлению больных туберкулезом в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи ЮЗАО.

9. Мониторинг индикаторов, характеризующих качество выявления туберкулеза в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи.

10. Внедрение метода диагностики туберкулеза с помощью аллергена туберкулезного рекомбинантного в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи при обследовании групп риска.

* Список нормативно-правовых документов:

1. Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза регламентируются постановлением Правительства РФ от 25.12.2001 N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации".

2. Методические рекомендации N 5589-PX от 20 июля 2007 г. "Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях".

3. Приказ Минздравсоцразвития России от 19 апреля 2007 г. N 282 "Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового".

4. Методические рекомендации "Организация выявления больных туберкулезом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи", утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, разработанные ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", Москва 2006.

** Нормативно-правовые распорядительные документы Департамента здравоохранения города Москвы:

1. Приказ ДЗМ от 16 мая 2013 г. N 462 "О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 13 октября 2011 г. N 1074 "О мерах по реализации приказа Минздравсоцразвития России от 29.12.2010 г. N 1224н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации".

2. Подпрограмма 6: "Здоровый образ жизни" Государственной программы города Москвы на среднесрочный период (2012-2016 годы) "Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)".

  • Приложение 1. План реализации Проекта
  • Приложение 2. Положение о координационном совете по комплексному планированию и контролю за выявлением больных туберкулезом в медицинских организациях ЮЗАО
  • Приложение 3. Положение о рабочих группах по комплексному планированию выявления больных туберкулезом в медицинских организациях ЮЗАО
  • Приложение 4. Список временных учетно-отчетных форм по выявлению больных туберкулезом в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи ЮЗАО
  • Приложение 5. Список индикаторов, характеризующих качество выявления туберкулеза в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи ЮЗАО
  • Приложение 6. Алгоритм по составлению планов флюорографического обследования населения ЮЗАО
  • Приложение 7. Алгоритм составления плана флюорографического обследования

>
План реализации Проекта
Содержание
Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 11 июня 2014 г. N 535 "О реализации пилотного проекта "Совершенствование.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.


Туберкулез под контролем семейных врачей

В Одессе первыми в Украине внедрили амбулаторную форму лечения туберкулеза, а также начали стимулировать медработников бонусами за выявление и сопровождение больных.

В авангарде внедрения противотуберкулезных программ

Украина входит в топ-10 стран с худшей обстановкой по туберкулезу, а также находится на втором месте в мире по количеству больных с устойчивыми формами, которые не поддаются обычной терапии. Одесская область, по статистике Центра общественного здоровья Украины, и вовсе является абсолютным лидером по количеству больных туберкулезом: на 100 тысяч населения приходится 140 пациентов.

Оксана Леоненко-Бродецкая, главврач городского противотуберкулезного диспансера №1, называет показатели такой печальной статистики признаком качества работы: чем больше пациентов с туберкулезом были обнаружены – тем больше вовремя получили терапию.

Благодаря этим инициативам, в 2018 году количество людей, у которых был впервые обнаружен туберкулез, возросло с 1113 (в 2017) –до 1245, а показатель успешного лечения чувствительного туберкулеза вырос с 56% до 77%.

Сейчас Одесса в процессе перехода на государственное финансирование: Глобальный фонд уходит из Украины и все программы будут финансироваться из госбюджета.

Медработникам — премии, больным — продукты

Чтобы повысить эффективность диагностики и лечения туберкулеза городские власти Одессы решили выплачивать доктору по 2 тысячи гривен за каждого пациента, обнаруженного на своем участке.

Вознаграждение получают после того, как комиссия признает, что все действия врача во время этого процесса соответствовали протоколу.


Оксана Леоненко-Бродецкая, главврач городского противотуберкулезного диспансера №1

Работают стимулы также и для пациентов: за 23-дневный прием лекарств без перерыва они получают карточку в супермаркет, которую можно будет обменять на продукты.

Много ожиданий у медиков и запуска пунктов сборов мокроты в 11 центрах первичной медико-санитарной помощи, что повысит эффективность диагностики.

Сложнее всего лечить мигрантов и бездомных

Уровень заболеваемости туберкулезом в городе, расположенном на берегу Черного моря, продолжает расти из-за большого количества лиц без определенного места жительства и внутренних мигрантов, которые приезжают в Одессу жить или работать на сезон.

Впрочем, и эта категория не остается без внимания. В Одессе для работы с бездомными выделили доктора и медсестру, которые встречают их на выходе из стационара. Они сопровождают и контролируют прием лекарств, в местах, где удобно пациентам: на заправках, рынке, в парке.

В других областях, где также реализовались пилотные проекты по амбулаторному лечению, предлагали создать общежития для бездомных, чтобы иметь возможность сопровождать людей, которым негде жить.

ВИЧ-позитивные предпочитают лечиться в диспансере

Процесс перехода на амбулаторную форму лечения преподнес неожиданные открытия: оказалось, что ВИЧ-позитивные люди с туберкулезом в большинстве отказываются лечиться у семейного доктора. Они настаивали на продолжении лечения в диспансере, чтобы родственники или соседи даже случайно не узнали об их статусе.

Уровень заболеваемости коинфекциями в Одессе – также один из самых больших в стране: если в других областях показатель сочетания ВИЧ и туберкулеза встречается у 18% больных, то в Одессе этот показатель в 2018 году достиг 50,6%.

Как Украине перейти на амбулаторную форму

Когда вся Украина перейдет на амбулаторную форму лечения – вопрос пока открытый. В масштабах страны выплачивать бонус семейному доктору за диагностирование и лечение пациентов с туберкулезом будет Национальная служба здоровья.

Но самое сложное – изменить стереотипы относительно восприятия туберкулеза, когда люди думают, что лучший способ победить болезнь – закрыть больных в диспансере.

Украинцы плохо понимают, что больницы, где годами содержат больных туберкулезом, сами по себе представляют опасность.

По словам эксперта, двух недель в стационаре для большинства пациентов достаточно, чтобы они перестали представлять эпидемическую опасность для окружающих. Амбулаторное лечение позволит сохранить привычный образ жизни и работу.


Около 50% украинцев являются носителями туберкулеза, у каждого десятого носителя инфекция рано или поздно перейдет в активную фазу. Но паниковать из-за этого не стоит, уверяют эксперты. Ведь с 2019 года в стране внедряется новая "амбулаторная" модель лечения. Как она будет работать, разбирался Фокус

"Твоя задача – лежать на желтом больничном постельном белье, смотреть в серый потолок и выздоравливать. Душ по расписанию и не каждый день", – вспоминает Ярослава Бондаренко. У девушки обнаружилась незаразная форма туберкулеза, однако ей пришлось несколько месяцев провести в стационаре с другими пациентами. Нужно понимать, что если, например, два инфицированных человека тесно контактируют и таким образом обмениваются бактериями туберкулеза, через какое-то время микроорганизмы перестают реагировать на медицинские препараты, у них вырабатывается резистентность. Если при чувствительном к лекарствам туберкулезе в Украине удается вылечить 75 человек из 100 человек , то при лекарственно устойчивой форме болезни положительный результат фиксируется всего у 47 пациентов из 100.

Это, к слову, невыгодно государству. Дело в том, что на шестимесячный курс лечения одного больного с чувствительным туберкулезом из бюджета тратится около 1 тыс. грн, но такой же курс для больного с мультирезистентностью обойдется в сумму от 100 тыс. грн.

Причиной такой трансформации туберкулеза в лекарственно устойчивый является внутреннее инфицирование пациентов в диспансерах. Чтобы этого не происходило, больные люди обязательно должны быть разделены. Казалось бы, в развитых странах уже давно во всех больницах используют палаты для одного, а не нескольких человек, но для нас это до сих пор почти невыполнимое условие.

Скрытые риски

Статистика по инфицированным туберкулезом украинцам выглядит крайне неутешительной. Конечно, носитель не обязательно заболеет сам или заразит другого, подчеркивают специалисты. Тем не менее, сегодня у каждого десятого жителя Украины наблюдаются клинические симптомы. Только за 9 месяцев текущего года зафиксировано 19 893 случаев заболевания. За аналогичный период прошлого года этот показатель составил 20 367 случаев, то есть определенная динамика снижения в стране наблюдается. Соответствующее лечение сейчас проходят около 20 тыс. украинцев.

Серьезной проблемой остается то, что латентный туберкулез в Украине до сих пор не лечат. Медицинскую помощь могут получить только те, у кого выявлена активная форма заболевания. До последнего времени они проходили стационарное лечение в тубдиспансерах, где условия пребывания пациентов далеки от приемлемых.

Больной туберкулезом становится эпидемически не опасным для окружающих в течение двух недель при правильно назначенном лечении

Как объясняет Андрей Александрин, глава ОО "Инфекционный контроль в Украине", в государстве нет ни одного стационарного отделения, в полной мере соответствующего стандартам инфекционной безопасности. "В нашей стране работает много стационарных противотуберкулезных учреждений, но в них, к сожалению, нет безопасных условий как для пребывания пациентов, так и для посетителей и медицинского персонала", – отмечает он. К слову, в западных государствах вообще нет отдельных туберкулезных диспансеров. Там болезнью занимаются либо врачи-инфекционисты, либо специалисты первичного звена.

"Идеология амбулаторного лечения заключается как раз в том, чтобы больной туберкулезом как можно меньше находился в больнице, где есть вероятность инфицироваться (от других пациентов. – Фокус)", – рассказывает первый заместитель генерального директора Центра общественного здоровья МОЗ Украины Виктор Ляшко.

Новые стандарты

Со второго полугодия следующего года в Украине должны повсеместно внедрить амбулаторную модель лечения туберкулеза. Медэксперты уверены, что семейные врачи и пребывание пациентов дома помогут справиться с эпидемией туберкулеза. Это доказывают результаты пилотного проекта, реализованного в 2017-2018 годах в Житомире и Черниговской области организацией "Инфекционный контроль" в партнерстве с БО "100% жизни". Проект охватил 2700 человек, преимущественно с чувствительным туберкулезом. В частности, общественники запустили разные модели амбулаторного лечения, чтобы определить, какое медико-социальное сопровождение является наиболее эффективным. При этом единая модель для запуска в Украине еще не выбрана, с этим будет определяться Минздрав. В целом же при амбулаторном лечении зафиксировано 97% выздоровления пациентов. В туберкулезных диспансерах этот показатель гораздо ниже – около 72%.

Больной туберкулезом становится эпидемически не опасным для окружающих в течение двух недель при правильно назначенном лечении (само выздоровление может продолжаться от 6 месяцев до двух лет в зависимости от стадии болезни). То есть первый этап получения медицинской помощи пациенту все равно придется проходить в стационаре, однако после этого он может спокойно переехать домой, не подвергая опасности близких. "Раньше больной чаще всего терял работу, иногда и семью, а это недопустимо. Благодаря амбулаторному лечению мы исключаем стигму (социальную стигматизацию из-за болезни. – Фокус), исключаем отторжение от общества на длительный период лечения", – подчеркивает Виктор Ляшко.

Однако при внедрении амбулаторного лечения Украине предстоит столкнуться с рядом проблем. Как ни парадоксально, одной из главных станет противодействие семейных врачей, которые попросту боятся лечить инфекционное заболевание. Общественники уже проводят для медицинских работников профильные тренинги, но этот процесс профликбеза займет определенное время.

Единая модель для запуска в Украине еще не выбрана, с этим будет определяться Минздрав

Переубедить специалистов первичного звена пытаются и с помощью материальной составляющей. Семейный врач будет получать от Национальной службы здоровья ежемесячную оплату за медицинское сопровождение пациента с туберкулезом, то есть за контролируемый прием лекарств и тестирование больного. После завершения лечения и подтвержденного анализами выздоровления семейный врач получает финансовый бонус (его сумма пока не называется).

Между тем, не у всех пациентов дома есть все необходимые для амбулаторного лечения условия. С этим, в частности, столкнулись специалисты Черниговской области. Однако речь идет о небольшом количестве больных. "Это всего 1-2% от общего количества пациентов. Как правило, это асоциальные слои населения, в том числе бомжи", – уточняет участковый фтизиатр из Чернигова Жанна Карпенко. В этом случае амбулаторное лечение просто невозможно.

Страхи общества

Несмотря на рисуемую экспертами позитивную картину амбулаторного лечения, многие украинцы скептически настроены по отношению к инновационному для Украины подходу. Противники внедряемого проекта считают, что перевод больных туберкулезом в домашние условия будет лишь способствовать масштабному распространению болезни в стране. И двухнедельное изначальное пребывание пациента в стационаре вряд ли можно считать панацеей, пока не появятся соответствующие условия для этого в больницах. Пока же больных даже на короткий срок будут отправлять в те же диспансеры.

Противодействие эпидемии туберкулеза в Украине является одним из приоритетных направлений государственной политики в сфере здравоохранения и предметом международных обязательств страны. По оценкам экспертов ВОЗ, за последние 5 лет в Украине наблюдается тенденция к уменьшению темпов роста заболеваемости и смертности от ТБ. В тоже время, по признанию ВОЗ, Украина остается страной с высокими показателями бремени заболеваемости ТВ, а в 2014 Украина вошла в пятерку стран мира с самым высоким бременем мультирезистентного туберкулеза. Эпидемия туберкулеза в Украине характеризуется широким распространением МЛУ ТВ и ТВ с широкой лекарственной устойчивостью, сравнительно высоким уровнем смертности, связанной с МЛУ ТБ, а также одним из наиболее низких уровней эффективности лечения туберкулеза в регионе Восточной Европы и Центральной Азии — 72% среди новых случаев ТБ и 38,6% среди пациентов с МЛУ ТБ (WHO, 2016).

Глобальный фонд поддерживает реализацию программ по борьбе с туберкулезом в Украине как в рамках странового гранта на 2018-2020 годы, так и в рамках каталитического финансирования. Начавшаяся в этом году программа опирается на успехи предыдущего финансирования со стороны Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (далее Глобальный фонд).

Ключевые факторы успеха и результаты

Одним из ключевых факторов успеха данного компонента проекта стало применение подхода DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) — строго контролируемое лечение коротким курсом химиотерапии – в сочетании с социальным сопровождением пациентов, которое включало в себя предоставление социальных и психологических услуг, формирование приверженности к лечению. Данный проект внедрялся во всех регионах Украины и везде показал хорошие результаты.

Помимо Альянса общественного здоровья в реализации проекта также принимали участие Центр общественного здоровья Министерства здравоохранения Украины, и Общество Красного Креста Украины. Именно Красный Крест, как организация, которая имеет широкую патронажную сеть, охватывающую все регионы Украины, а также необходимый штат медицинских сестер, при координации со стороны Альянса отвечал в проекте за компонент DOTS и социальное сопровождение.

Лечение МЛУ ТБ — это довольно длительный процесс, который занимает 20 и более месяцев, и на амбулаторной фазе лечения, как только люди начинают чувствовать себя лучше, а постоянного контроля, который был со стороны медицинского персонала на стационарном этапе лечения, уже нет, есть большая вероятность того, что человек, по тем или иным причинам (подумал, что уже вылечился, вышел на работу, переехал и т.д.) может прекратить приём лекарств. Поэтому на этом этапе очень важна регулярная поддержка для соблюдения режима лечения и формирования приверженности, которую обеспечивали сотрудники Красного креста. Перед выпиской из стационара с пациентами проводилась беседа по поводу возможности участия в проекте на амбулаторной фазе лечения. И если человек был согласен, то информация о нем передавалась в соответствующее отделение Красного Креста, где ему находили супервизора и передавали на него препараты. Супервизор каждый день посещал пациента для контроля лечения, и если пациент не пропускал прием препаратов, то два раза в месяц ему выдавался продуктовый набор.

Работа Альянса и партнеров по обеспечению медико-социального сопровождения и формирования приверженности к лечению МЛУ ТБ в рамках данного проекта являлась продолжением деятельности, начатой еще в 2013 году в рамках реализации гранта Глобального фонда по туберкулезу, поддержанного в рамках девятого раунда. В 2013 году на сопровождение в программу было взято чуть более 100 пациентов. Эффективность лечение этих пациентов показала очень высокие результаты – 86%, тогда как эффективность лечения аналогичных пациентов, которые также получали лечение в рамках проекта Глобального фонда, но не были охвачены DOTS и социальным сопровождением Красного Креста, составляла 44%.

Отчасти одной из причин такого высокого показателя эффективности лечения являлся подход, который применялся при отборе пациентов: в программу брали пациентов с заведомо высокими ожидаемыми результатами лечения – если пациент раньше не лечился, если у пациента рецидив (т.е. предыдущий случай был вылечен), и неудачи первого курса лечения. В дальнейшем, начиная с 2014 года, на лечение брали уже всех пациентов, которым подходила схемы лечения, закупаемые в рамках проекта Глобального фонда, а после 2015 года в программу стали брать также тех пациентов, которые получали лечение за бюджетные средства. Индикатор по охвату программой пациентов за три года (с 2015 по 2017) составлял 9 300 пациентов и был перевыполнен – по факту программой было охвачено 9420 человек с МЛУ ТБ.

Работа проекта, по мнению Евгении, также отразилась на общем показателе эффективности лечения МЛУ ТБ по стране – если в 2012 году этот показатель составлял 34%, то в 2013 уже 39%, а в 2014 – 46% (WHO Tuberculosis country profile).

Обеспечение устойчивости ответа на ТБ на Украине

Это очень важный момент, т.к. переход на государственное финансирование всех противотуберкулезных мероприятий происходит в Украине в последние годы быстрыми темпами. Если вплоть до 2016 года половину препаратов второго ряда для лечения резистентных форм туберкулеза в стране финансировал Глобальный фонд, то, начиная с 2017 года, финансирование закупки препаратов для лечения ТБ и МЛУ ТБ полностью взяло на себя государство. Более того, планируется, что в 2018 году 90% препаратов для лечения ШЛУ-ТБ будут закуплены за счет средств государственного бюджета. Оставшиеся 10% будут закупаться Альянсом при финансовой поддержке Глобального фонда (133 схемы, включающие Деламанид).


И хотя оборудование для быстрой диагностики ТБ, расходники и реагенты пока еще закупаются в основном за счет Глобального фонда и других доноров, но, согласно новому грантовому соглашению с Глобальным фондом на реализацию проекта по ВИЧ/ТБ на период 2018 – 2020 гг, планируется, что с каждым годом закупки оборудования также будут все больше проводиться за счет государственного бюджета. Как видно из диаграммы выше, 2018 год является самым существенным переходным периодом. На данный момент в стране утверждена концепция национальной программы по туберкулезу, и в этом году планируется утверждение Верховной Радой самой национальной программы по борьбе с туберкулезом на 2018-2021 годы.

В рамках реализации нового гранта функция поддержки пациентов, находящихся на лечении, в 2018 году по-прежнему остается за Альянсом, который будет работать в этом направлении в 8 областях страны. Но поэтапная передача социального компонента на государственное финансирование также планируется. В 2018 году государство обеспечит поддержку 20% пациентов, из числа находящихся на сопровождении, в рамках деятельности государственного Центра общественного здоровья Министерства здравоохранения Украины, но пока еще за деньги Глобального фонда. Альянс оказывает Центру техническую поддержку по работе в этом направлении. С 2019 года планируется, что 50% пациентов будут поддержаны государственными структурами уже за деньги государства. И на третий год реализации проекта ожидается, что 80% пациентов уже перейдут на поддержку за счет государственного финансирования.

Подход к лечению ТБ по модели финансирования, основанного на результате

Отдельно следует отметить инициативу Альянса общественного здоровья по реализации пилотного проекта по лечению ТБ по модели RBF (result based financing) – финансирования, основанного на результате. Альянс уже применял ранее этот подход при реализации программ заместительной поддерживающей терапии, также в рамках гранта Глобального фонда, и решил адаптировать его в сфере лечения туберкулеза. Данный пилотный проект реализовывался Альянсов в 2017 году в Одесской области в рамках того же гранта Глобального фонда. Основная цель проекта состояла, с одной стороны, в уменьшении стоимости лечения одного пациента в год, а с другой стороны – в передаче реализации DOT и социального сопровождения пациентов с туберкулезом на лечении в первичное звено государственной системы здравоохранения.

Суть проекта заключалась в том, что Альянс заключил договора с четырнадцатью ЦПМСП Одесской области на реализацию DOT и социальное сопровождение пациентов, находящихся на лечении. Оплата лечебному учреждению состояла из двух частей: оплата за предоставление пациенту услуги в рамках DOT (полдоллара) и оплата за каждый излеченный случай (ТБ – 10 долларов, МЛУ ТБ – 12 долларов). При этом каким образом будет оказываться услуга DOTS – определяли сами ЦПМСП.

Проект показал очень хорошие результаты, по мнению коллег из Альянса. Если стоимость лечения одного пациента в течение года в проекте Альянса с участием Красного Креста составляла 13 000 гривен, то в рамках пилотного проекта по модели RBF стоимость одного МЛУ пациента в год составила 9 000 гривен при том же результате, а пациента с чувствительным ТБ – порядка 4 500 гривен. Если же говорить об эффективности лечения – то по пациентам с МЛУ ТБ результатов еще нет, т.к. они еще не закончили лечение, но пациенты с чувствительным ТБ, которые начали лечение в первом полугодии 2017 года уже закончили лечение и результат эффективности лечения среди этих пациентов составил 93%, по сравнению показателями в 35 – 40%, которые показывали некоторые из районов Одесской области до начала реализации пилотного проекта.

Дальнейшая поддержка этого пилота не была включена в новый проект, поддержанный Глобальным фондом на период 2018 – 2020 гг. Более того, в рамках нового проекта государство решило вернуться к модели реализации DOTс участием НПО, а не государственных учреждений первичной медико-санитарной помощи.

Но, при этом, пилотирование данного подхода в Одессе уже показывает результаты и город заинтересован в продолжении такой практики. 2,2 млн грн (или 85 тыс дол США) ежегодно запланировано на ДОТС на первичке с оплатой за результат для 700 пациентов в Одесской городской программе по ВИЧ/ТБ, причем с 2019 года половину из этих средств будет выделять городской бюджет, а в 2020 году – все 100% будут профинансированы за средства городского бюджета.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции