Туберкулез у детей руководство

ТУБЕРКУЛЕЗ – это опасное инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза, которую еще называют палочкой Коха, по имени обнаружившего ее ученого. Основным источником распространения инфекции является больной туберкулезом человек (реже крупнорогатый скот, верблюды, свиньи, птицы, другие животные).

При кашле, чихании и даже громкой речи больной туберкулезом распространяет капельки мокроты, содержащие возбудитель болезни. Микобактерии туберкулеза могут попасть в организм при вдыхании зараженного воздуха. Наибольшую опасность представляет непосредственный контакт с больным человеком, особенно в семье, когда кроме воздушно-капельного пути передачи инфекции, возможно заражение через загрязненные мокротой или слюной больного предметы гигиены, вещи, посуду. Также есть опасность заражения через молоко, творог и мясо от больных животных.

Туберкулез чаще всего поражает легкие, но может развиваться и в любых других органах: легкие, почки, лимфатические узлы, кости, глаза, кожа, головной мозг.

По данным Всемирной организации здравоохранения, одна треть населения планеты инфицирована туберкулезом. В мире ежегодно регистрируется 8 млн. новых случаев туберкулеза и 3 млн. случаев смерти от него, включая 884 тыс. детей в возрасте до 15 лет

НАИБОЛЕЕ ПОДВЕРЖЕНЫ ЗАБОЛЕВАНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ДЕТИ ИЗ ТАК НАЗЫВАЕМОЙ ГРУППЫ РИСКА:

в семье, где есть больной туберкулезом;
часто и длительно болеющие различными инфекционными заболеваниями;
страдающие такими заболеваниями, как сахарный диабет, рак и особенно ВИЧ-инфекция, больные хронической патологией различных органов и систем;
злоупотребляющие алкоголем, наркоманы;
живущие за чертой бедности;
не привитые дети;
часто болеющие дети или дети, имеющие иные хронические заболевания.

Этой категории детей уделяется особое внимание, проводятся дополнительные лечебно-профилактические мероприятия, которые определяет участковый врач, врач-специалист, медицинский работник детского учреждения. При наличии медицинских показаний ребенок направляется на консультацию к фтизиатру по месту жительства. Для того чтобы оградить ребенка от заболевания, сами взрослые должны быть уверены, что они здоровы, и своевременно проходить медицинские осмотры.

Заболевают туберкулезом в основном не привитые дети, реже – получившие неполноценную вакцинацию (рубчик БЦЖ отсутствует или менее 3мм). Наиболее восприимчивы к туберкулезу грудные дети и дети младшего возраста, защитные силы которых (неспецифический и специфический иммунитет) еще не развиты.

ПРИЗНАКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Само по себе инфицирование клинически никак не проявляется. Когда инфекция переходит в активную форму болезни, появляются следующие симптомы:

КАК УБЕРЕЧЬ РЕБЕНКА ОТ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ?

Профилактика туберкулеза у детей направлена на предупреждение инфицирования и предотвращение развития заболевания.

Одним из методов профилактики туберкулеза является создание противотуберкулезного иммунитета, которое проводится путем вакцинации новорожденных в родильном доме.

Проводится бесплатно всем детям в роддоме с 3-х суток жизни (при отсутствии медицинских противопоказаний) вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М.

Дети, не привитые в роддоме, прививаются в отделениях патологии новорожденных или в условиях детской поликлиники, при этом в возрасте старше 2-х месяцев перед прививкой БЦЖ необходимо предварительно поставить пробу Манту и прививка проводится в случае отрицательной пробы.

Вакцинация не предохраняет организм ребенка на 100% от возможного заражения туберкулезной инфекцией, однако снижает инфицируемость и заболеваемость детей, позволяет защитить его от развития тяжелых форм заболевания, таких как менингит, генерализованный туберкулез.

Это значит, что привитые дети с сильным поствакцинальным иммунитетом при контакте с микобактериями либо вовсе не инфицируются, либо переносят инфекцию в легких формах. По истечении 6–7 лет с момента вакцинации поствакцинный иммунитет угасает, поэтому детям (с отрицательной пробой Манту) проводят повторную вакцинацию БЦЖ (ревакцинация).

Повторные прививки – ревакцинация БЦЖ – проводится в 7 лет. Если у ребенка или подростка в декретированный возраст (7 лет) имелся медицинский отвод или проба Манту была сомнительной (а это также является противопоказанием к проведению прививки), то ревакцинация против туберкулеза проводится в течение одного года после наступления указанного возраста.

Если у ребенка или подростка не сформировался постпрививочный знак (рубчик) или его размер менее 2-х мм, то при отрицательной пробе Манту через 2 года после вакцинации и через 1 год после ревакцинации проводится повторная прививка против туберкулеза.

Теоретически, родители ребенка вправе отказаться от вакцинации БЦЖ. Однако, прежде, чем принять такое ответственное решение, вспомните, что от туберкулеза никто не застрахован, особенно ребенок. Дети, в силу своих возрастных особенностей, значительно в большей степени уязвимы для туберкулеза при первичном инфицировании, нежели взрослые.

ПРОБА МАНТУ, ДИАСКИНТЕСТ, ПЦР.

Для своевременного выявления инфицирования туберкулезом на ранней стадии (до появления явных симптомов и жалоб) всем детям в РФ ежегодно проводится туберкулиновая проба Манту и Диаскинтест.

Суть пробы Манту заключается во внутрикожном введении малой дозы туберкулина и последующей оценке аллергической реакции, возникающей в коже. Туберкулин — это продукт жизнедеятельности микобактерий. Проба Манту абсолютно безвредна. В туберкулине не содержатся живые микроорганизмы, и в используемой дозировке он не влияет на иммунную систему и организм в целом.

Альтернативой пробы Манту может служить более современная проба с Диаскинтестом.

Если нет желания делать ни то, ни другое, то возможен более дорогой, но более точный вариант – ПЦР диагностика по анализу крови. В случае обнаружения палочки в организме ПЦР окажется положительной.

В случае подозрения на инфицирование микобактериями ребенок направляется в тубкабинет, где проводятся дополнительные исследования.

В детском возрасте первичное инфицирование с большей вероятностью приводит к туберкулезу. Для того, чтобы помочь организму ребенка справиться с инфекцией, не допуская развития заболевания, при первичном инфицировании назначается курс профилактического лечения химиопрепаратами. Спустя год в случае отсутствия признаков туберкулеза ребенка снимают с фтизиатрического учета.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

Министерства здравоохранения Российской Федерации

История кафедры фтизиатрии

В 1925 году после реорганизации Выборгской детской больницы г. Ленинграда в институт Охраны Материнства и Младенчества (ОММ), по инициативе его директора Ю.А. Менделевой, была создана институтская клиника детского туберкулеза на 60 коек, которая находилась в одном из павильонов по адресу ул.Литовская, дом 2. В 1928 г. на базе уже имеющихся отделений ОММ начинается разработка научной проблематики по охране матери и ребенка, проводятся исследования, позволившие улучшить качество медицинской помощи здоровым и больным детям, снизить заболеваемость и смертность детей в учреждениях и клиниках института. Основными структурными подразделениями становятся кафедры, и в качестве клинических баз в их состав входят созданные к этому времени отделы и отделения. В 1930 г. организуются 3 новых кафедры: острых детских инфекций (заведующий - профессор М.Г.Данилевич), детского туберкулеза (заведующий - профессор П.С. Медовиков), клиники и профилактики венеризма раннего детского возраста (заведующий – проф. Л.И. Эрлих), созданные на базе соответствующих отделений.

Последующее становление и развитие кафедры детского туберкулеза неразрывно связано и именем ее основателя и первого заведующего – профессора Петра Сергеевича Медовикова (1873 – 1941) – одного из основоположников советской педиатрической школы (рис.1).

После Октябрьской революции П. С. Медовиков продолжал работать сразу на двух кафедрах детских болезней: в ВМА и Государственном институте для совершенствования врачей. П. С. Медовиков возглавлял кафедру детских болезней ГИДУВ'а вплоть до 1933 г., когда неожиданно она была закрыта почти на 20 лет. Костяк кафедры влился в состав первой в СССР кафедры детского туберкулеза, которая в 1930 г. была создана П. С. Медовиковым в Ленинградском НИИ Охраны материнства и младенчества им. К. Цеткин. С преобразованием НИИ в Ленинградский педиатрический медицинский институт кафедра детского туберкулеза приобрела статус учебной кафедры. С этого времени впервые студентам стал читаться курс по детской фтизиатрии.

Период становления новой кафедры занял несколько лет и был завершен к концу 30-х годов. В 1935 г. Институт Охраны материнства и младенчества реорганизуется в Педиатрический медицинский институт союзного значения. К этому времени уровень преподавания фтизиатрии и научный потенциал кафедры детского туберкулеза серьёзно возросли. За короткий отрезок времени Пётр Сергеевич сумел воспитать целую плеяду детских фтизиатров. Основными научными направлениями кафедры под руководством П.С.Медовикова были: вопросы аллергии и иммунитета, диагностика туберкулеза бронхиальных узлов, дифференциальная диагностика туберкулеза легких у детей, хроническая пневмония, семиотика и диагностика каверн у маленьких детей, профилактика туберкулеза у детей – вакцинация новорожденных и грудных детей по Кальметту. В этот период в стране впервые началась апробация противотуберкулезной вакцинации новорожденных и грудных детей по способу Кальметта. Уже в 1928 году врачи клиники детского туберкулеза стали инициаторами проведения прививок БЦЖ детям Ленинграда (рис.3).

В 1952-53 гг. кафедра работала под руководством Адольфа Ильича Савшинского. Он являлся одним из организаторов клиники и кафедры туберкулеза. В 1935 г. А.И. Савшинскому была присуждена учена степень кандидата медицинских наук по совокупности научных работ. Основные направления научной деятельности: методика лечения туберкулезного менингита, клиника туберкулеза брюшной полости у детей. На кафедре проводилось внедрение в лечебный процесс первых противотуберкулезных препаратов, изучались результаты наложения искусственного пневмоперитонеума, туберкулинотерапии, гормонотерапии, физиотерапевтического лечения. В 1953 г. А.И.Савшинский был уволен из института в период компании против врачей-евреев.

Ассистент Ольга Степановна Малышева руководила кафедрой в 1954-1958 гг. Основными направлениями работы кафедры были: изучение действия гидразидов изоникотиновой кислоты (асс. В.М.Фролова), разработка методов комплексного применения противотуберкулезных препаратов (асс. М.К.Гундерина), изучение реактивности организма больного ребенка, изменение белковых фракций крови (асп.В.А.Шешина), исследование концентрации стрептомицина в спинномозговой жидкости (кл. орд. Г.В. Чередникова).

В 1983-84 годах обязанности заведующего кафедрой исполняла ассистент, к.м.н. Наталья Павловна Васильева, которая сохранила основные традиции и научные направления кафедры.

С 1984 по 2006 гг. кафедрой руководила д.м.н., профессор Оксана Ивановна Король, почетный член секции социокультурных и цивилизационных проблем РАЕН. В эти годы на кафедре работали доценты: к.м.н. (с 2004 г . – д.м.н.) В.Н. Кривохиж, к.м.н. (с 2004 г . – д.м.н.) М.Э. Лозовская, к.м.н. Г.А. Степанов, к.м.н. Л.В. Клочкова, ассистенты: к.м.н. Е.Б. Васильева, к.м.н. Ю.А. Яровая, к.м.н. А.В. Шеремет, к.м.н. С.А. Облеухова – зав. детским туберкулезным отделением Ленинградской области. Среди молодых преподавателей бывшие участники СНО кафедры, прошедшие подготовку в клинической ординатуре и заочной аспирантуре. Доцент В.Н. Кривохиж с 1996 г. возглавлял курс ФПК при кафедре туберкулеза и в апреле 2003 г. избран заведующим вновь образованной кафедрой туберкулеза ФПК и ПП СПб ГПМА.

Сотрудниками кафедры проводилась большая методическая работа по совершенствованию учебного процесса. Разработан и постоянно обновляется банк тестовых заданий по основным вопросам фтизиатрии (отв. старший лаборант К.С.Фролов). В 1999 году завершил свое обучение в Академии первый выпуск врачей лечебного факультета, на котором обучались студенты иностранных государств, а в настоящее время занимаются и российские студенты. Преподаватели кафедры провели большую работу по подготовке учебно-методического комплекса для студентов лечебного факультета, преподаванию на английском языке. С 2008 года на кафедре началось преподавание фтизиатрии для студентов стоматологического факультета.

Наряду с продолжением традиционных научных исследований, касающихся диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза у детей и подростков (к.м.н. Е.Б.Васильева), оценки активности туберкулезного процесса, диагностики и лечения поствакцинальных осложнений у детей, иммунизированных БЦЖ, под руководством О.И.Король успешно проводились научные изыскания в области детской фтизиопульмонологии (к.м.н. Л.В. Клочкова). Они касаются особенностей течения воспалительных заболеваний органов дыхания у детей, инфицированных МБТ. Л.В.Клочкова провела также исследование ПЦР у инфицированных и больных туберкулезом детей. Сотрудники кафедры (Л.В.Клочкова, Е.Б.Васильева, ординатор Е.Ю.Власова, аспирант С.А.Облеухова) выполнили работу по туберкулезу у детей из семей мигрантов, диагностике и лечению туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей. В условиях социальной и эпидемической напряженности сотрудники кафедры изучали динамику основных эпидемиологических показателей по туберкулезу у детей (Г.А.Степанов).

Пересмотрена роль туберкулезных детских и подростковых санаториев в решении актуальных задач фтизиатрии (докторская диссертация М.Э.Лозовской, 2003).

В 2006 г. О.И.Король передала руководство кафедрой фтизиатрии своей ученице профессору кафедры Марине Эдуардовне Лозовской

В настоящее время на кафедре работают 2 доктора медицинских наук, профессора: О.И.Король и М.Э.Лозовская и 4 кандидата медицинских наук, доцента: Л.В.Клочкова (завуч кафедры), Е.Б.Васильева, Ю.А.Яровая и Г.А.Степанов Все имеют высшую квалификационную категорию по фтизиатрии.

УДК 616.24-002.5:579.252.55

Г.А. Хамзина

к.м.н., Главный врач детского противотуберкулезного санатория №1, Алматы

Туберкулез признан ВОЗ глобальной проблемой, несущей колоссальный экономический и биологический ущерб [WHO,Weekly Epidemiodgical Record, 1995]. Борьба с туберкулезом — это не только медицинская проблема, во многом она определяется социальными условиями жизни общества, семьи. Семья как часть общества не может быть в стороне от этих проблем. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что ответственность за здоровье ребенка несут родители, с другой стороны, наиболее часто источником заражения детей являются члены семьи.

В 1882 г. Роберту Коху удалось обнаружить в туберкулёзных очагах палочку при окраске препарата метиленовым синим и получить чистую культуру возбудителя. Учёными установлено, что микобактерии туберкулёза обладают большой устойчивостью к воздействию любых физических, химических и биологических агентов. Попав в благоприятные для своего развития условия, микобактерии туберкулёза могут долго сохранять жизнеспособность и вирулентность. Они переносят длительное охлаждение и высушивание.

Туберкулёзная инфекция, проникая в организм ребёнка, может поражать все органы и системы организма, не проникает туберкулёзная палочка только в волосы, ногти и зубы. Поэтому встречают различные формы туберкулёза. В детском возрасте преимущественно развиваются первичные формы туберкулёза. У детей старшего возраста и подростков более чем в 50% случаев возникает вторичный туберкулёз. Согласно международной классификации, туберкулёз делят на туберкулёз органов дыхания, туберкулёз нервной системы, туберкулёз других органов и систем и милиарный туберкулёз.

Вследствие изменившейся ситуации по туберкулёзу в Казахстане повысился риск заражения детей. Инфицированность детей, проживающих совместно с больными, в 2 раза выше, чем детей из здорового окружения. Среди заболевших туберкулёзом детей, контактирующих с больными в семье, отмечают значительное число детей раннего возраста с диссеминированными формами туберкулёза. В структуре впервые заболевших детей преобладает туберкулёз органов дыхания (78%). Основная форма — туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов. У детей частота бактериовыделения при патологии органов дыхания составляет 3,0%. У подростков тенденция распространения туберкулёзного процесса приближается к таковой у взрослых, происходит поражение преимущественно лёгочной ткани в виде инфильтративных форм с бактериовыделением в 80% случаев.

Проведение специфической профилактики туберкулёза в течение длительного времени (более 50 лет) обусловило значительные изменения клинического течения туберкулёза у детей и подростков, влияя на патоморфоз заболевания. В условиях систематической противотуберкулёзной вакцинации, повышения общей сопротивляемости организма детей ярче проявляется защитная роль лимфатической системы. Инфекция в ней длительно задерживается; в одних случаях не развиваются локальные формы заболевания, в других — наблюдается различная степень поражения лимфатических узлов, при этом в последние годы всё чаще диагностируют малые формы бронхоаденитов. Несмотря на большие успехи, остаётся ряд нерешённых вопросов в проблеме детского туберкулёза. В частности, ещё значителен процент необратимых остаточных изменений, затрудняющих полное излечение больного.

Туберкулёз в различных возрастных категориях имеет определённые особенности, что способствует формированию остаточных изменений после перенесённого заболевания разной степени выраженности.

У новорождённых и детей раннего возраста туберкулёз протекает менее благоприятно, чем у старших детей и характеризуется наклонностью к генерализации инфекции, её распространению преимущественно лимфогематогенным путём с образованием внелёгочных очагов, к поражению лимфатического аппарата, что подчас определяет тяжесть заболевания. В этом возрасте преобладают такие формы, как первичный туберкулёзный комплекс, туберкулёзный менингит и милиарный туберкулёз. В дошкольном и школьном возрасте туберкулёз протекает благоприятно, генерализация процесса наблюдается редко, и на первый план, особенно в настоящее время, выступают так называемые мало выраженные формы туберкулёза в виде туберкулёза внутригрудных или периферических лимфатических узлов. В младшем детском возрасте выявляют преимущественно первичные формы туберкулёза. У детей старшего возраста и подростков более чем в 50% случаев обнаруживают вторичный туберкулёз.

Критическим является также подростковый возраст, когда сравнительно часто образуются инфильтративные изменения в лёгких, происходит гематогенная диссеминации инфекции, поражаются серозные оболочки. Преобладающие формы — это инфильтративный и диссеминированный туберкулёз лёгких. У подростков происходит значительная перестройка нейроэндокринного аппарата, что особенно отрицательно сказывается на течении туберкулёза при массивной суперинфекции.

Анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста:

незрелость клеточного и гуморального иммунитета;

замедлена и снижена миграция клеток крови к месту воспаления:

незавершённый фагоцитоз (развита фаза поглощения, снижена фаза переваривания);

дефицит основных компонентов комплемента;

верхние дыхательные пути и трахея, короткие и широкие, остальные дыхательные пути узкие и длинные (ухудшена вентиляция лёгких);

относительная сухость слизистой оболочки бронхов вследствие недостаточного количества слизистых желёз, низкая вязкость секрета;

ацинусы бедны эластическими волокнами;

недостаточное количество сурфактанта приводит к лёгкому возникновению ателектазов;

практически не развита межсегментарная плевра, слабо развита междолевая плевра; не все слои плевры сформированы;

плохо развит кашлевой рефлекс;

в лимфатических узлах мало лимфоидной ткани, слабый клапанный аппарат, возможен обратный заброс лимфы;

много анастомозов между лимфатическими узлами средостения:

много анастомозов между кровеносными и лимфатическими сосудами;

незрелость центра терморегуляции.

Наиболее частые осложнения: бронхолёгочные поражения, гематогенная диссеминации в лёгкие и мозговые оболочки, распад лёгочной ткани. Поздняя диагностика и прогрессирующее течение приводят к летальному исходу.

Обследование больных туберкулёзом детей

Туберкулёз у детей характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений, отсутствием строго специфичных симптомов, что создаёт значительные трудности в диагностике. Нет ни одного клинического признака, характерного только для туберкулёза. Часто у детей начальные проявления туберкулёзной инфекции выражаются только в изменении поведения, общих симптомах интоксикации. Поэтому основное условие своевременной и правильной диагностики — комплексное обследование.

При сборе анамнеза необходимо выяснить все факторы, способствующие заражению и развитию болезни. При этом особое внимание врачи-педиатры общей практики должны уделять инфицированным МБТ детям и подросткам с факторами, повышающими риск заболевания туберкулёзом:

часто болеющим ОРЗ (грипп, парагрипп, аденовирусная, риновирусная, РС-инфекция);

детям с хроническими, часто рецидивирующими заболеваниями различных отделов респираторного тракта (хронический ринофарингит, синусит, хронический тонзиллит, хронические бронхиты и пневмонии);

детям и подросткам, имеющим другие хронические неспецифические заболевания, в том числе сахарный диабет:

детям и подросткам, получающим лечение глюкокортикоидами.

Методы выявления туберкулёза

Массовую туберкулинодиагностику проводят при помощи РМ с 2 туберкулиновыми единицами (РМ с 2 ТЕ) детям и подросткам, вакцинированным против туберкулёза, 1 раз в год, начиная с 1 года; детям и подросткам, не вакцинированным против туберкулёза, — 1 раз в 6 мес, начиная с 6-месячного возраста до получения прививки.

Флюорографию осуществляют подросткам, учащимся (в школах, высших и средних специальных учебных заведениях), работающим, неорганизованным. Обследование проводят по месту работы или учёбы, для работающих на мелких предприятиях и неорганизованным — в поликлиниках и противотуберкулёзных диспансерах.

Вакцинация, направленная на формирование искусственного иммунитета к различным инфекционным заболеваниям, стала самым массовым профилактическим мероприятием медицины XX в. В зависимости от вирулентности микроорганизмов, роли иммунной системы в патогенезе вызываемых ими инфекционных заболеваний и специфичности в одних случаях вакцинация предотвращает возникновение заболевания (оспа, столбняк, полиомиелит), в других преимущественно влияет на его течение. Главный критерий при определении методики массовой иммунизации против какого-либо заболевания — её биологическая целесообразность в конкретных эпидемиологических условиях. Чем меньше специфическая эффективность вакцины, тем большее значение придают отрицательным последствиям её применения (осложнениям). В результате улучшение эпидемиологической ситуации закономерно приводит к пересмотру тактики вакцинации.

Профилактическое (превентивное) лечение туберкулеза

Превентивное лечение в целях предупреждения туберкулёза назначает фтизиопедиатр. Этот раздел работы должен быть приоритетным в работе фтизиопедиатрической службы. Профилактическое лечение проводят детям и подросткам, впервые инфицированным МБТ (вираж, ранний период латентной туберкулёзной инфекции), а также из групп повышенного риска по заболеванию туберкулёзом.

При установленном вираже ребёнка направляют к фтизиатру, наблюдающему за пациентом в течение 1 года. После раннего периода первичной туберкулёзной инфекции ребёнок остаётся инфицированным МБТ (при отсутствии факторов риска по заболеванию туберкулёзом, при условии проведения своевременной химиопрофилактики) либо развивается локальный туберкулёз в различные сроки после первичного инфицирования (в зависимости от массивности, вирулентности МБТ и состояния макроорганизма).

Также следует учесть, что наиболее высокая заболеваемость туберкулезом регистрируется в группе населения 20-40 лет (детородный возраст). Социальный статус, уровень медицинской грамотности семьи во многом определяют вероятность развития туберкулезной инфекции у детей. Более 60% детей, заболевших туберкулезом, — из семей с различными социальными проблемами (социально дезадаптированные семьи и семьи медико-социального риска).

В профилактической работе приоритетными являются направления как по специфической (иммунизация вакциной БЦЖ и превентивная химиотерапия), так и по неспецифической (санитарно-просветительная работа) профилактике туберкулеза. Это звенья одной цепи, так как профилактическая противотуберкулезная работа проводится со здоровыми детьми и будет эффективна при создании у родителей потребности в ней, иначе неизбежен геометрический рост отказов от нее.

Вакцинация против туберкулеза является обязательной или рекомендуется во многих странах мира. В государствах, где эти прививки не включены в обязательный календарь, их проводят людям, живущим в неблагополучных социально-бытовых условиях, и выходцам из стран, где много случаев заболевания туберкулезом. В то же время история иммунизации вакциной БЦЖ свидетельствует о высокой эффективности этой прививки. Что касается осложнений, то большая их доля легко устранима и обусловлена техническими погрешностями при проведении иммунизации средним медицинским персоналом. Это требует изменений в организации обучения медицинских сестер вакцинации БЦЖ. Обучение должно проводиться на базе медицинских учебных заведений или в специализированных центрах, имеющих лицензию на преподавательскую деятельность. Подготовка преподавателей и программа обучения должны быть единообразны.

Несмотря на имеющиеся приоритеты эпидемического надзора туберкулеза и обязательную вакцинацию БЦЖ всех здоровых новорожденных, сохраняется высокий риск заболевания детей из очагов туберкулезной инфекции, особенно если заболел взрослый из близкого окружения ребенка. Своевременное выявление и полноценное лечение бациллярных больных туберкулезом наиболее эффективно улучшает эпидемическую ситуацию в регионе и тем самым уменьшает инфицированность детского населения и случаев заболевания детей и подростков, поэтому является наиболее оптимальным для современных программ оказания противотуберкулезной помощи детям, наряду с методами профилактики. Для реализации эпидемического фактора риска имеют значение факторы, влияющие на защитные силы организма: социальные — проживание в социально проблемных семьях; медико-биологические — отсутствие иммунизации вакциной БЦЖ у детей и ограниченный срок ее эффективности (в среднем 5 лет после проведенной прививки); наличие хронических и сопутствующих заболеваний.

Особый интерес представляют очаги, где источник инфекции выделяет МБТ, устойчивые одновременно к наиболее активным противотуберкулезным препаратам изониазиду и рифампицину (множественная лекарственная устойчивость — МЛУ). Следует обратить внимание на то, что очаги смерти и очаги с повторными случаями заболевания в 53, 8 и 38, 5% соответственно являются очагами с МЛУ МБТ у источника инфекции.

Результаты научных исследований свидетельствуют о высокой (60-70%) частоте развития у контактирующих с такими источниками инфекции детей и подростков туберкулеза с МЛУ МБТ. Это, как правило, тяжелые, осложненные процессы с формированием выраженных остаточных изменений.

С нашей точки зрения, важнейшими задачами врача общей лечебной сети является своевременно заподозрить туберкулез у пациентов с острым бронхолегочным заболеванием и сократить до минимума (1-2 недели) диагностический процесс. Для этого врач должен иметь настороженность в отношении туберкулеза, особенно в период неблагополучной эпидемической обстановки, знать клинические проявления туберкулеза, иметь представление о косвенных признаках туберкулеза у детей и подростков, таких как наличие контакта с больным туберкулезом, изменения характера туберкулиновой чувствительности. Важно использовать микробиологические методы диагностики, в первую очередь у больных с затяжными бронхолегочными воспалительными заболеваниями. Каждый случай позднего выявления туберкулеза у детей должен быть предметом разбора не только у фтизиатров, а и в общей лечебной сети.

Особенностью санаториев туберкулезного профиля является длительность пребывания детей (от 3 до 6 и более месяцев). Длительность пребывания, большая доля детей из семей с социальными проблемами определяют необходимость социальной и психологической реабилитации, кроме медицинской, как с точки зрения адаптации к пребыванию в лечебном учреждении, так и с точки зрения социальной реабилитации.

Материально-техническая база санаториев требует дальнейшего совершенствования для обеспечения полной диспансеризации пациентов, санации хронических очагов инфекции и проведения общеукрепляющих мероприятий. Во всех санаториях, с учетом социально зависимого характера заболевания, должна быть обеспечена психологическая помощь. В этой связи нормативно-правовая база должна быть разработана с участием органов образования и науки, фонда социального страхования. В этих документах должны быть отражены все медицинские мероприятия, воспитательная и педагогическая работа, психологическая реабилитация и в соответствии с этим, разработано штатное расписание. В целом, цель системы борьбы с туберкулезом — обеспечение инфекционной безопасности населения. При этом здоровые граждане должны быть надежно защищены от заражения туберкулезом. Первоочередными задачами являются контроль бациллярного ядра (изоляция бактериовыделителей), повышение качества и активности лечения, максимальный охват населения мероприятиями по выявлению туберкулеза, проведение общественных и санитарно-эпидемиологических мероприятий (дезинфекция в очагах туберкулезной инфекции и местах массового скопления людей, контроль состояния здоровья мигрантов). Повысить уровень мотивации населения к проведению противотуберкулезных мероприятий возможно при наличии убедительной доказательной базы их необходимости и эффективного санитарно-гигиенического просвещения.

1 Аксенова, В.А. Туберкулез у детей и подростков: учебное пособие / В.А. Аксенова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 272 с.

2 Барышникова JI.A. Остаточные изменения при туберкулезе органов дыхания у детей и подростков / JI.A. Барышникова, В.А. Аксенова // Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров. М., 2003.-С. 154.

4 Король, О.И. Туберкулёз у детей и подростков: Руководство / О.И. Король, М.Э. Лозовская. СПб. : Питер, 2005. — 424 с.

Түйін: балалар мен жасөспірімдерде туберкулездің клиникалық белгілері өзгермелі болып келеді, сондықтан бұл аурудың уақтылы диагностикасын қиындатады. Науқастар туберкулезге тән шағымдармен поликлиникадағы дәрігерге алғаш қаралғанда осы ауруға күдікпен қарауды талап етеді. Дәрігердің туберкулез диагностикасын жүргізуі бұл аурудың тиімді емін және реабилитациясын жүргізуге көмектеседі. Туберкулез ауруына тән морфологиялық реакциялардың көптігі, бұл аурудың бірнеше клиникалық формаларының дамуына әкеледі. Клиникалық симптомдардың басымдылығына тек қана қоздырғыштың сипаттарынан (вирулеттілігі, микроб популяциясының саны) басқа, аурудың ұзақтылығы және макрорганизмнің тұрақтылығы әсер етеді.

Scientific-Practical Journal of Medicine, "Vestnik KazNMU".

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".

ISSN 2524 - 0692 (online)
ISSN 2524 - 0684 (print)

Читайте также: