Линезолид инструкция по применению при туберкулезе

Материал опубликован 04 апреля 2015 в 15:00.
Обновлён 08 апреля 2015 в 15:09.

В своей статье руководитель Фонда "Здоровье" Эдуард Гаврилов указывает на то, что препарат офлоксацин якобы дешевле и так же эффективен, как предлагаемые для применения бедаквилин и линезолид.

Но, видимо, перед критикой сами рекомендации Э. Гаврилов прочесть не потрудился. Дело в том, что в методических рекомендациях по совершествованию диагностики и лечения туберкулеза применение бедаквилина ограничено и полностью соотвествует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, препарат не входит в состав режимов лекарственно чувствительного и полирезистентного туберкулеза, а также стандартного режима МЛУ ТБ. Бедаквилин включен лишь в алгоритмы составления индивидуализированных режимов химиотерапии в особых ситуациях при наличии данных о лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам первого и второго ряда. Ограничения широкого применения бедаквилина связаны с опасностью развития лекарственной устойчивости возбудителя к препарату при включении его в неэффективный режим. Именно эти принципы применения бедаквилина отражены в руководстве ВОЗ 2014 года. Включение бедаквилина в режимы лечения больных туберкулезом основано на данных международных многоцентровых клинических исследований, соответствующих стандартам GCP.

В 2013 году применение бедаквилина как нового противотуберкулезного препарата с доказанной эффективность и безопасностью было рекомендовано ВОЗ.

Продвигая препарат офлоксацин, Э. Гаврилов, видимо, не знает, что офлоксацин относится к фторхинолонам второго поколения, имеющего худшие фармакокинетические и фармакодинамические свойства, чем доступные сегодня фторхинолоны третьего и четвертого поколений левофлоксацин, спарфлоксацин, левофлоксацин. Так, например, левофлоксацин рекомендован руководством ВОЗ (2011) как наиболее предпочтительный фторхинолон в лечении туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, а моксифлоксацин рекомендован ВОЗ для лечения туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью, начиная с 2006 года. Оба этих препарата являются обязательными компонентами режимов химиотерапии и рекомендуются ВОЗ к применению на протяжении всего курса лечения.

В перечень препаратов дополнительно по просьбам клиницистов был включен спарфлоксацин – фторхинолон третьего поколения, доказавший свою эффективность и безопасность при туберкулезе, показан к применению при туберкулезе согласно инструкции, входит в перечень ЖНВЛП и может применяться как альтернатива левофлоксацину в отдельных клинических ситуациях (например, при непереносимости левофлоксацина).

Странно также то, что Э. Гаврилов указывает на бедаквилин как на иностранный препарат. Вместе с тем обладателем лицензии на производство препарата бедаквилин в России и странах СНГ в 2013 году стала отечественная компания ОАО "Фармстандарт-УфаВита".

В данный момент ОАО "Фармстандарт-УфаВита", являясь владельцем регистрационного удостоверения, локализовало производство препарата на своем предприятии в Уфе, осуществляет контроль качества бедаквилина и фармаконадзор. Не соответствует действительности также информация о том, что препарат линезолид производит будто бы только компания TEVA Pharmaceutical Works Private, Ltd. Co (Израиль). Любой может проверить ложность этого утверждения, зайдя на сайт Государственного реестра лекарственных средств.

Туберкулез – это очень серьезная проблема отечественного здравоохранения. К большой радости врачей и пациентов, сегодня смертность от этой болезни в России снижается. Одна из причин этого – эффективная фармакотерапия, основанная на доказательных принципах. Поэтому нельзя относиться к обсуждению вопросов лечения этого заболевания поверхностно и безответственно.

Ирина Васильева - главный внештатный фтизиатр Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук, известный эксперт международного уровня, член группы STAG-TB, участвует в предоставлении рекомендаций стратегического и технического характера Генеральному директору ВОЗ по вопросам противотуберкулезной помощи и контроля за туберкулезом в мире.

1. Химиотерапия (этиотропная терапия) пациентов, страдающих туберкулезом, проводится с целью подавления популяции микобактерий туберкулеза в организме и излечения больного.

2. Химиотерапия назначается врачом-фтизиатром и утверждается врачебной комиссией медицинской организации, оказывающей специализированную помощь по профилю "фтизиатрия".

3. Медицинская организация и организационная форма проведения химиотерапии определяется врачебной комиссией медицинской организации, оказывающей специализированную помощь больным туберкулезом, в зависимости от эпидемической опасности больного, тяжести течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и состояний, учета приоритета интересов пациента, экономической целесообразности организационной формы лечения.

4. Медицинская организация, в которой больной находится на лечении, организует контролируемый непрерывный ежедневный прием больным лекарственных препаратов в соответствии с назначенным режимом химиотерапии.

5. Для проведения химиотерапии применяются лекарственные препараты для медицинского применения 1 ряда, основные (препараты выбора для лечения туберкулеза с лекарственной чувствительностью микобактерий) - изониазид, рифампицин, рифабутин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин, лекарственные препараты 2 ряда, резервные (препараты выбора для лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью микобактерий) - канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая кислота, бедаквилин, и лекарственные препараты 3 ряда (другие противотуберкулезные и антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя) - линезолид, меропенем, имипенем + циластатин, амоксициллин + клавулановая кислота. Решение о назначении лекарственных препаратов 3-го ряда принимается врачебной комиссией противотуберкулезного диспансера, являющегося самостоятельной медицинской организацией, туберкулезной больницы или центра фтизиопульмонологии.

6. Химиотерапия больных туберкулезом проводится в виде режимов химиотерапии. Выбор режима химиотерапии основывается на результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя молекулярно- генетическими и культуральными методами, переносимости лекарственных препаратов, наличия фоновых и сопутствующих заболеваний.

В лечении больных туберкулезом могут использоваться комбинированные противотуберкулезные препараты, соответствующие режимам химиотерапии и суточным дозам лекарственных препаратов.

7. Назначение лекарственных препаратов для химиотерапии больных туберкулезом осуществляется при наличии их полного набора в соответствии с назначенным режимом химиотерапии и (или) при условии гарантированного бесперебойного лекарственного обеспечения в течение всего срока лечения.

8. При расхождении результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученных при использовании различных методов, для принятия клинических решений учитывается факт установления лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду и (или) рифампицину любым методом исследования, зарегистрированным в установленном порядке на территории Российской Федерации.

9. Выбор режима химиотерапии у больных туберкулезом с отрицательными результатами микробиологического и молекулярно-генетического исследования диагностического материала или при положительном результате молекулярно-генетического исследования, но недостаточном количестве материала для определения лекарственной чувствительности возбудителя основывается на данных анамнеза о риске множественной лекарственной устойчивости, который имеют:

- заболевшие из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (множественная лекарственная устойчивость возбудителя у вероятного источника заражения должна быть документирована);

- больные туберкулезом, ранее получивших два и более неэффективных курсов химиотерапии;

- больные с рецидивом туберкулеза и с другими случаями повторного лечения, если ранее у них была выявлена лекарственная устойчивость к изониазиду или рифампицину;

- больные туберкулезом с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса после контролируемого приема 90 доз препаратов;

- больные туберкулезом с сохраняющимся или появившимся вновь бактериовыделением после контролируемого приема не менее 60 суточных доз по I, II или III стандартным режимам химиотерапии и не имеющих результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, при отсутствии других причин неэффективности лечения и обеспечении приверженности больного к лечению;

- больные туберкулезом и ВИЧ-инфекцией при отрицательной клинико-рентгенологической динамике контролируемого лечения по I, II или III режимам и при отсутствии результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам вне зависимости от количества принятых доз.

10. Назначение и индивидуализацию режима химиотерапии при использовании молекулярно-генетических методов определения лекарственной чувствительности возбудителя проводят в два этапа:

на основании результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза молекулярно-генетическим методом;

на основании результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза культуральным методом.

11. Перед назначением режима химиотерапии:

- проводится двукратное культуральное исследование диагностического материала с последующим определением лекарственной чувствительности возбудителя на жидких и плотных питательных средах;

- определяется лекарственная чувствительность возбудителя молекулярно-генетическим методом, при этом больным с риском множественной лекарственной устойчивости возбудителя, ВИЧ-инфекцией или с остропрогрессирующим течением туберкулеза не позднее семи суток после установления диагноза;

- определяется режим химиотерапии в соответствии с результатами о лекарственной чувствительности возбудителя или наличием риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя при их отсутствии;

- оценивается риск возникновения побочных действий антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов у больного туберкулезом с сопутствующей патологией и функциональными нарушениями органов и систем;

- определяется сопутствующая терапия для предотвращения побочных действий антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов;

- определяется патогенетическая терапия при наличии показаний;

- определяются показания к применению коллапсотерапии (пневмоперитонеум и/или пневмоторакс);

- определяются показания к применению клапанной бронхоблокации;

- определяется необходимость хирургического лечения;

- определяются методы и сроки обследования больного туберкулезом для контроля эффективности лечения.

Русское название

Латинское название вещества Линезолид

Химическое название

Брутто-формула

Фармакологическая группа вещества Линезолид

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Код CAS

Характеристика вещества Линезолид

Антибиотик класса оксазолидинонов.

Фармакология

Связывается с бактериальными рибосомами, предотвращает образование функционального инициирующего комплекса 70S — важного компонента процесса трансляции при синтезе белка.

В отношении большинства (≥90%) штаммов следующих микроорганизмов in vitro установлены минимальные подавляющие концентрации линезолида, однако эффективность и безопасность клинического применения в терапии инфекций, вызванных этими возбудителями, не установлена в адекватных и хорошо контролируемых исследованиях: аэробные и факультативные грамположительные микроорганизмы — Enterococcus faecalis (включая ванкомицинорезистентные штаммы), Enterococcus faecium (ванкомициночувствительные штаммы), Staphylococcus epidermidis (включая метициллинорезистентные штаммы), Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus viridans, некоторые аэробные и факультативные грамотрицательные микроорганизмы — Pasteurella multocida.

Резистентны к линезолиду: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria spp., Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp. Постантибиотический эффект in vitro (РАЕ) для Staphylococcus aureus составляет около 2 ч. На экспериментальных моделях у животных РАЕ in vivo составляет 3,6–3,9 ч для Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae, соответственно.

Резистентность микроорганизмов по отношению к линезолиду развивается медленно путем многостадийной мутации 23S рибосомальной РНК и происходит с частотой менее 1·10 −9 — 1·10 −11 .

Линезолид является обратимым неселективным ингибитором МАО .

При приеме внутрь быстро и интенсивно всасывается из ЖКТ , биодоступность около 100%. При приеме жирной пищи Т_max пролонгируется от 1,5 ч до 2,2 ч и C_max снижается примерно на 17%. Тем не менее, общая экспозиция линезолида, определяемая как AUC_0–∞, не изменяется; линезолид можно принимать без учета времени приема пищи. В плазме связывается с белками на 31%. Уровень в плазме превышает МПК₉₀ для чувствительных микроорганизмов в течение всего интервала между введениями. Хорошо проникает в ткани, V_ss составляет 40–50 л. Постоянная концентрация в крови устанавливается на 2–3 сутки применения. При однократном приеме внутрь 400 или 600 мг в виде таблеток, покрытых оболочкой, С_max достигается через 1,52 и 1,28 ч (стандартное отклонение (SD) — 1,01 и 0,66) и составляет 8,1 и 12,7 мкг/мл (SD — 1,83 и 3,96), AUC — 55,1 и 91,4 мкг х ч/мл (SD — 25 и 39,3), T_1/2 — 5,2 и 4,26 ч (SD — 1,5 и 1,65), Cl — 146 и 127 мл/мин (SD — 67 и 48) соответственно. При двукратном приеме внутрь 400 или 600 мг в виде таблеток, покрытых оболочкой, С_max достигается через 1,12 и 1,03 ч (SD — 0,47 и 0,62) и составляет 11 и 21,2 мкг/мл (SD — 4,37 и 5,78), C_min 3,08 и 6,15 мкг/мл (SD — 2,25 и 2,94), AUC — 73,4 и 138 мкг х ч/мл (SD — 33,5 и 42,1), T_1/2 — 4,69 и 5,4 ч (SD — 1,7 и 2,06), Cl — 110 и 80 мл/мин (SD — 49 и 29) соответственно. При однократном приеме внутрь 600 мг в виде суспензии С_max достигается через 0,97 ч (SD — 0,88) и составляет 11 мкг/мл (SD — 2,76), AUC — 80,8 мкг х ч/мл (SD — 35,1), T_1/2 — 4,6 ч (SD — 1,71), Cl — 141 мл/мин (SD — 45). Метаболизируется до двух практически неактивных производных карбоновой кислоты с незамкнутым кольцом: гидроксиэтилглицина, образуется в результате неферментного процесса и является основным метаболитом и аминоэтоксиуксусной кислоты. Экскретируется почками в виде гидроксиэтилглицина (40%), неизмененного препарата (30–35%) и аминоэтоксиуксусной кислоты (10%). С фекалиями выводится 6% гидроксиэтилглицина и 3% аминоэтоксиуксусной кислоты.

У детей клиренс больше и уменьшается с увеличением возраста. У пациентов старше 65 лет фармакокинетика значительно не меняется. У женщин V_d меньше, клиренс снижен примерно на 20%.

Фармакокинетика линезолида не изменяется при нарушении функции почек легкой, средней и тяжелой степени, однако при почечной недостаточности два основных метаболита линезолида могут кумулировать и степень кумуляции увеличивается с выраженностью почечной дисфункции. Примерно 30% дозы выводится в течение 3 ч при диализе.

Не установлено изменений фармакокинетических параметров при нарушении функции печени легкой (Child Pugh Class A) и средней (Child Pugh Class B) степени выраженности. Фармакокинетика линезолида у пациентов с тяжелой степенью печеночной недостаточности (Child Pugh Class C) не изучалась.

Применение вещества Линезолид

Лечение инфекций, вызванных чувствительными грамположительными микроорганизмами.

Инфекции, вызванные резистентными к ванкомицину штаммами Enterococcus faecium, в т.ч. сопровождающиеся бактериемией.

Госпитальная пневмония, вызванная Staphylococcus aureus (метициллиночувствительные и метициллинорезистентные штаммы) или Streptococcus pneumoniae (включая полирезистентные штаммы — MDRSP*).

Внебольничная пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae (включая полирезистентные штаммы — MDRSP*), в т.ч. случаи, сопровождающиеся бактериемией, или Staphylococcus aureus (только метициллиночувствительные штаммы).

Осложненные инфекции кожи и мягких тканей, включая инфекции при синдроме диабетической стопы, не сопровождающиеся остеомиелитом, вызванные Staphylococcus aureus (метициллиночувствительные и метициллинорезистентные штаммы), Streptococcus pyogenes или Streptococcus agalactiae.

Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей, вызванные Staphylococcus aureus (только метициллиночувствительные штаммы) или Streptococcus pyogenes.

* — штаммы с множественной резистентностью к антибиотикам (Multi-drug resistant Streptococcus pneumoniae — MDRSP), включая штаммы, ранее известные как PRSR (Penicillin-resistant S. pneumoniae), и штаммы, резистентные к двум или более из следующих антибиотиков: пенициллин (при МПК ≥2 мкг/мл), цефалоспорины II поколения (например цефуроксим), макролиды, тетрациклины и триметоприм/сульфаметоксазол.

Противопоказания

Гиперчувствительность; одновременный прием ЛС , ингибирующих МАО А или МАО В, а также период 2 нед после прекращения их приема; при отсутствии мониторинга АД не следует применять при неконтролируемой артериальной гипертензии, феохромоцитоме, тиреотоксикозе, а также одновременно с такими ЛС как эпинефрин, норэпинефрин, допамин, добутамин (возможно повышение АД); при отсутствии тщательного наблюдения за пациентами с возможным развитием серотонинового синдрома не следует применять при карциноидном синдроме, а также одновременно с ингибиторами обратного захвата серотонина, трициклическими антидепрессантами, агонистами 5-НТ₁-рецепторов (триптанами), буспироном.

Ограничения к применению

Почечная недостаточность (клиническая значимость кумуляции двух метаболитов линезолида у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью не изучена), печеночная недостаточность (имеются ограниченные клинические данные), беременность, период грудного вскармливания.

Применение при беременности и кормлении грудью

При беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.

Категория действия на плод по FDA — C.

Неизвестно, выделяется ли линезолид с грудным молоком у человека. Линезолид и его метаболиты экскретируются в грудное молоко лактирующих крыс, концентрации в молоке сходны с таковыми в плазме крови самок. Следует соблюдать осторожность при применении линезолида в период грудного вскармливания.

Побочные действия вещества Линезолид

Наиболее частыми побочными эффектами, отмеченными при проведении клинических испытаний линезолида, были диарея, головная боль, тошнота.

Со стороны нервной системы и органов чувств: 1–10% — головная боль, головокружение, инсомния, извращение вкуса, изменение окрашивания языка.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): 1–10% — тромбоцитопения.

Со стороны органов ЖКТ : 1–10% — диарея, тошнота, рвота, запор; 0,1–1% — кандидоз слизистой оболочки полости рта, отклонения показателей функции печени, в т.ч. повышение активности АЛТ , АСТ , ЩФ , уровня билирубина.

Со стороны кожных покровов: 1–10% — сыпь.

Прочие: 1–10% — лихорадка, вагинальный кандидоз, грибковая инфекция; 0,1–1% — изменение лабораторных показателей, в т.ч. повышение концентрации триглицеридов в крови, повышение концентрации пролактина, повышение активности лактатдегидрогеназы, липазы, амилазы, уровня креатинина.

Подростки (12–17 лет)

Со стороны нервной системы и органов чувств: 1–10% — головная боль, вертиго.

Со стороны респираторной системы: 1–10% — инфекции верхних дыхательных путей, фарингит, кашель.

Со стороны органов ЖКТ : 1–10% — диарея, тошнота, рвота, боль в животе (генерализованная и локальная), жидкий стул.

Со стороны кожных покровов: 1–10% — сыпь; 0,1–1% — зуд.

Прочие: 1–10% — лихорадка, травма; 0,1–1% — изменение лабораторных показателей, в т.ч. эозинофилия, повышение концентрации триглицеридов в крови, повышение активности АЛТ , липазы, уровня креатинина.

Со стороны нервной системы и органов чувств: периферическая нейропатия, нейропатия зрительного нерва (иногда приводящая к потере зрения), серотониновый синдром, судороги.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): миелосупрессия ( в т.ч. анемия, лейкопения, панцитопения, тромбоцитопения).

Со стороны органов ЖКТ : изменение окраски эмали зубов и языка.

Аллергические реакции: анафилаксия, ангионевротический отек, буллезное поражение кожи, подобное синдрому Стивенса-Джонсона.

Взаимодействие

Линезолид не является индуктором изоферментов цитохрома Р450 у крыс. Кроме того, не выявлено клинически значимого ингибирующего эффекта линезолида у человека на изоформы CYP1А 2, CYP2С 9, CYP2С 19, CYP2D6 , CYP2E1 и CYP3A4 . Основываясь на этих данных, не ожидается влияние линезолида на фармакокинетику других ЛС , метаболизирующихся с участием этих ферментов. Одновременное применение линезолида и варфарина (субстрат CYP2C9 ) не изменяло существенным образом фармакокинетические характеристики (S)-варфарина. Варфарин и фенитоин (субстрат CYP2C9 ) могут применяться совместно с линезолидом без изменения режима дозирования.

При одновременном применении линезолида с азтреонамом или гентамицином изменений фармакокинетики этих ЛС не отмечалось.

В исследовании у здоровых добровольцев (n=16) показано, что при пероральном приеме линезолида по 600 мг дважды в день в течение 2,5 дней с/без рифампицина (сильный индуктор цитохрома Р450) по 600 мг один раз в день в течение 8 дней, в случае сочетанного приема этих ЛС C_max линезолида снижалась на 21%, AUC — на 32%. Механизм этого взаимодействия до конца не изучен и может быть связан с индукцией печеночных ферментов; клиническое значение этого взаимодействия неизвестно. Другие сильные индукторы печеночных ферментов (например, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал) могут вызывать такое же или меньшее снижение экспозиции линезолида.

Поскольку линезолид является обратимым неселективным ингибитором МАО , потенциально возможно его взаимодействие с адренергическими и серотонинергическими средствами.

Адренергические средства. Значительное вазопрессорное действие наблюдалось у здоровых взрослых, получавших линезолид и тирамин в дозах более 100 мг. В связи с этим пациентам, получающим линезолид, необходимо избегать употребления большого количества пищевых продуктов или напитков с высоким содержанием тирамина.

У пациентов, получающих линезолид, может возникнуть обратимое повышение АД в ответ на действие симпатомиметиков, вазопрессоров или дофаминергических средств.

Так, в исследовании у здоровых людей с нормальным АД было показано, что псевдоэфедрин и фенилпропаноламин вызывают обратимое повышение АД . Было показано, что среднее максимальное увеличение сАД по сравнению с исходным составило 32 мм рт.ст. (диапазон: 20–52 мм рт.ст. ) и 38 мм рт.ст. (диапазон: 18–79 мм рт.ст. ) при одновременном применении линезолида с псевдоэфедрином или фенилпропаноламином, соответственно.

Подобных исследований у больных артериальной гипертензией проведено не было.

Начальные дозы таких адренергических средств как допамин или эпинефрин должны быть уменьшены, в дальнейшем необходимо осуществлять подбор дозы титрованием, до достижения желаемого ответа.

Серотонинергические средства. Совместное применение линезолида и серотонинергических ЛС не было ассоциировано с развитием серотонинового синдрома в клинических исследованиях Фазы 1, 2 и 3. Имеются спонтанные сообщения о развитии серотонинового синдрома, связанного с сочетанным применением линезолида и серотонинергических ЛС , включая СИОЗС . За пациентами, находящимися на лечении линезолидом и одновременно получающими серотонинергические ЛС , следует вести тщательное наблюдение.

Фармацевтическая несовместимость. При назначении линезолида в форме раствора для инфузий одновременно с другими ЛС каждый препарат следует вводить отдельно.

Раствор для инфузий фармацевтически несовместим с растворами амфотерицина В, хлорпромазина, диазепама, фенитоина, эритромицина, ко-тримоксазола.

Раствор для инфузий химически несовместим с цефтриаксоном натрия.

Линезолид в форме раствора для инфузий совместим со следующими растворами: 5% раствор декстрозы, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингер лактат для инъекций.

Взаимодействие с трициклическими антидепрессантами

Имеются сообщения о развитии потенциально опасного для жизни серотонинового синдрома при одновременном применении трициклических антидепрессантов из группы дибензазепина (таких как кломипрамин, имипрамин) и линезолида. В связи с этим пациентам, которые находятся на лечении линезолидом, противопоказан прием кломипрамина или имипрамина.
Источник информации
fda.gov

Передозировка

Лечение: симптоматическая терапия; мероприятия, направленные на поддержание клубочковой фильтрации, гемодиализ.

Суть дела заключается в том, что вышеназванный приказ рекомендует введение в режимы химиотерапии туберкулеза бедаквилина и, в то же время, обходит молчанием отечественный препарат перхлозон. Это вызывает недовольство со стороны группы специалистов, которые видят в этом ущемление отечественного производителя и больных туберкулезом. На их взгляд, тема приобретает особую актуальность в свете курса страны на импортозамещение и отстаивание независимости.

Нужно сказать, что эти препараты не относятся к числу основных, и рассматриваются как дополнение к существующим режимам лечения лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.

Но, вернемся к медицинским аспектам проблемы. Представления об эффективности и безопасности лекарств лишь в исключительных случаях (крайне высокая (близко к 100%) или крайне низкая эффективность и/или безопасность) могут базироваться на упрощенных исследованиях: когортных, сериях случаев, открытых сравнительных испытаниях. Во всех остальных случаях нужны рандомизированные контролируемые испытания (РКИ).

Можно понять лоббистов российской фарминдустрии: они за хорошие деньги обеспечивают прибыли нанимателей. Из-за отсутствия надежных данных об эффективности и безопасности серьезно рассматривать перхлозон на предмет включения в национальные КР нельзя. Тот факт, что он разрешен к применению или вошел в ПЖНВЛС, не является аргументом для специалиста. Причины таких разрешений и включений могут быть вполне анекдотические.

С бедаквилином другая история. Из представленных публично и доступных всем результатов двойных слепых РКИ известно, что препарат ускоряет конверсию мокроты по сравнению с плацебо (бедаквилин или плацебо добавлялись к наилучшему индивидуально выбранному режиму химиотерапии МЛУ ТБ). На 120 сутки прекращение бактериовыделения получено на бедаквилине 58% против 32% на плацебо. Как и множество других препаратов, бедаквилин обладает токсичностью, но в условиях, когда он добавлялся к основной химиотерапии, частота нежелательных эффектов была такой же, как у плацебо. К сожалению, испытание, опубликованное в 2014 г (DiaconAHetal), на которое мы ссылаемся, невелико по размеру и страдает множеством характерных для РКИ во фтизиатрии проблем – выпадения пациентов, отклонений от режима и т.д. Тем не менее, как упоминалось выше, FDA и European Medicines Agency, а затем и агентства других стран разрешили препарат, несмотря на необходимость его дальнейшего испытания.

В заключение мы возвращаемся к проблеме ЛУ и ее профилактике. На наш взгляд, абсолютно важным является построение такой политики в области туберкулеза, которая бы ориентировалась не на лечение сформировавшихся ЛУ форм (что само по себе важно), а на их предотвращение. Каждый медицинский работник должен отдавать себе отчет в том, что, в конечном итоге, ЛУ – это рукотворное явление. Вина за нее в значительной степени лежит на нас, врачах. Для успешной борьбы с этим явлением необходимо понимать причины и пути формирования ЛУ. Как известно, их две: неправильное лечение (особенно на первом этапе) и экзогенная реинфекция. По поводу первого добавим лишь, что необходимо пересмотреть I режим химиотерапии в сторону его максимального усиления за счет использования всего набора препаратов 1-го ряда и увеличения сроков лечения. Основания для такого пересмотра серьезны, суммированы в проведенных в последние годы систематических обзорах исследований на эту тему. По поводу экзогенной реинфекции: нужно, наконец, признать, что основной поток ЛУ мы формируем сами, подвергая больных туберкулезом массовой госпитализации и длительному содержанию в стенах туберкулезных больниц. Мало того, что при этом наносится часто непоправимый социальный урон людям, вынужденным покинуть свои семьи, потерять работу и нести дополнительные расходы. Но, что самое плохое с эпидемиологической точки зрения, мы подвергаем их заражению ЛУ штаммами микобактерий в условиях длительного и тесного контакта. Сколько таких случаев: в туберкулезную больницу приходит больной с сохраненной чувствительностью, а уходит оттуда с другим штаммом и ЛУ микобактерий туберкулеза! Давно назрела необходимость изменений: переход к полному амбулаторному лечению больных по месту жительства. Множество других стран показали на своем примере, что такой путь возможен, обоснован с позиций эпидемиологии и экономики, отвечает социальным потребностям больных и снижает распространение ЛУ.

Василий Власов, профессор Высшей школы Экономики, президент Общества специалистов доказательной медицины

Александр Пасечников, советник по туберкулезу в международных проектах