Анализы при туберкулезном спондилите

Дата публикации: 20.11.2015 2015-11-20

Статья просмотрена: 952 раза

По данным МРТ компрессия спинного мозга и его корешков имеется у 90,7 % больных туберкулезным спондилитом, тогда как неврологические расстройства у 69,8 %. Компрессия спинного мозга и его корешков выявляется лучевыми методами у пациентов без неврологических нарушений в 64,1 % случаев, что расширяет показания к оперативному вмешательству. Чувствительность МРТ составляет 88,7 %, специфичность — 83,5 %.

Актуальность. Проблемы туберкулезного спондилита сложны, что связано не только с характером упорного и разрушительного патологического процесса, но и со сложностью его диагностики и с развивающими осложнениями. Однако из серьезных проблем в лечении туберкулеза позвоночника является наличие сопутствующих туберкулезных процессов в других органах, особенно в легких [1, 4, 6].

По данным П. Х. Назирова (2014) у 30 % больных туберкулезом костей и суставов сочетался с туберкулезом легких, у 2,0 % почек, у 2,4 % — гениталий и у 6,0 % — лимфатических узлов. Следовательно, одним из факторов, сдерживающих применение комбинированного лечения у больных туберкулезом позвоночника и выступающих главной причиной противопоказаний к раннему применению хирургических вмешательств, является наличие туберкулезного процесса в легких.

Следовательно, частота сочетаний спондилита с активными специфическими процессами в легких, плевре, лимфатических узлах, краткость и отсутствие временных промежутков между их первичным выявлением, тенденция к распространенности процесса в позвоночнике свидетельствуют о массивности инфицирования, ослабленности организма больных [7, 8, 9].

В связи с этим своевременное выявление и целенаправленная адекватная терапия туберкулеза позвоночника и легких представляется в настоящее время наиболее актуальным направлением в медицине.

Целью работы явилось определение причины поздней диагностики, клинических проявлений туберкулеза позвоночника, сочетанного с легочным туберкулезом.

Материалы и методы: проанализированы результаты обследования и лечения 86 больных туберкулезом позвоночника, сочетанного с туберкулезом легких. Возраст больных колебался от 20 до 60 лет. Из них мужчин 50 (58,1 %), женщин 36 (41,9 %). Контролем служили 54 больных туберкулезом легких без поражения позвоночника. При поступлении в стационар и в динамике лечения больным проведены комплексные клинико-лабораторные и биохимические исследования. Посевы биопсийного и послеоперационного материала на МБТ (мокрота, гной, пунктат из абсцесса и синовиальная жидкость) в абсолютных концентрациях 40 и 1 мкг/мл. Для быстрого определения устойчивости к двум основным противотуберкулезным препаратам I-го ряда микроскопически положительные образцы были тестированы генетическим экспресс тестом MTBDRplus фирмы HAZNlitescience. Проведены ортопедические и неврологические осмотры, обзорные рентгенограммы легких и позвоночника, УЗИ внутренних органов, КТ и МРТ до операции.

Результаты и обсуждение. При анализе возрастного и полового состава больных установлено, что поражение позвоночника туберкулезом среди лиц мужского пола встречаются чаще (58,1 %), чем среди женщин (41,9 %) и абсолютно преобладает, в обеих группах больных в возрасте 21–50 лет и составило соответственно 83,7 % и 77,8 %. Давность поражения позвоночника туберкулезом (начало процесса до установления диагноза) составила: у 15(17,4 %) больных 1-й группы до 6 месяцев, у 8 (9,3 %) до 1 года, у 63 (73,3 %) больных более одного года. Аналогичные показатели наблюдались среди больных 2-й группы и составило соответственно 17(31,5 %), 8(14,8 %), 29(53,7 %).

У больных 1-й группы (86 человек) туберкулез позвоночника сочетался с туберкулезом легких. Давность туберкулеза легких составила от 2 месяцев до 2-х лет. У 67 (77,9 %) больных туберкулез легких установлен впервые в жизни, 19 (22,1 %) больных ранее лечились противотуберкулезными препаратами и поступили в клинику с обострениями процесса в легких.

Среди обследованных очаговый туберкулез установлено у 39 (45,3 %), инфильтративный — у 15 (17,4 %), кавернозный у 1 (1,2 %), фиброзно-кавернозный — у 5(5,8 %), диссеминированный у 21(24,4 %) и плевриты — у 5 (5,8 %). Правосторонний специфический процесс был у 29 (33,7 %) больных, левосторонний — у 19 (22,1 %). Двусторонний процесс наблюдался у 38 (44,2 %), чаще всего диссеминированный (25,8 %), а фиброзно-кавернозный туберкулез диагностирован у 7,1 % больных.

Клиническое течение туберкулеза позвоночника, сочетанного с туберкулезом легких, сопровождалось с выраженными интоксикационными симптомами и у 24 (27,9±2,2 %) больных отмечалось сравнительно острое начало специфического процесса. Аналогичные изменения были всего лишь у 4 (7,4±0,8 %) больных 2 группы. Анализы периферической крови показали, что со стороны эритроцитов, гемоглобина выраженные изменения не были выявлены. Наиболее значительные изменения регистрировались со стороны лимфоцитов (22,0 % против 26,7 %), моноцитов (3,7 % против 4,3 %) и эозинофильных лейкоцитов (1,4 % против 2,8 %) у пациентов 1-й группы и объясняется снижением защитных механизмов организма при генерализованном туберкулезном процессе.

Биохимические исследования позволили выявить значительные колебания АЛТ (0,60±0,02 против 0,34±0,01 мкмоль/л), АСТ (0,75±0,02 против 0,14±0,01 мкмоль/л) и снижения уровня общего белка 6,8±0,2 г/л у больных 1-й группы (6,8±0,2 г/л), чем 2-й группы (7,4±0,2 г/л) (P

Полный текст:

Цель: анализ случая осложненного течения туберкулезного спондилита у пациентки, живущей с ВИЧ-инфекцией. Материалы и методы: обследование и лечение пациентки проводилось в соответствии с национальными клиническими рекомендациями по фтизиатрии с использованием стандартных шкал, а также по наличию послеоперационных осложне- ний. Заключение: позднее обращение больной за медицинской помощью (через 7 месяцев от начала заболевания), дли- тельное консервативное (6 месяцев) лечение без учета чувствительности к противотуберкулезным препаратам, неэффективное хирургическое (абсцессотомия) лечение по поводу туберкулезного спондилита привели к осложненному течению туберкулезного спондилита. Последующие тактические ошибки лечения пациентки привели к необходимости дальнейшего многоэтапного хирургического лечения.

1. Шеремет А.В., Гришко А.Н., Томашевский А.В. и др. Основные организационные мероприятия по оптимизации лечения туберкулеза в территориях Северо-Запада России. В кн.: Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций: труды Всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2008. С. 298–301. [Sheremet A.V., Grishko A.N., Tomashevsky A.V. et al. The basic organizational measures for optimization of tuberculosis treatment in areas of the North-West of Russia. In: Current issues in treatment of tuberculosis of different localizations: proceedings of all-Russia: Proceedigs of the Conference Title. Saint-Petersburg, 2008, pp. 298–301 (In Russ.)].

2. Вишневский А.А. Гнойно-воспалительные заболевания позвоночника и спинного мозга. В кн.: Заболевания позвоночника и спинного мозга: клинико-лучевая диагностика и лечение / Под ред. В.В.Щедренка. СПб.: ЛОИРО, 2014. С. 340–386. [Vishnevsky A.A. Purulent-inflammatory diseases of the spine and spinal cord. In: Diseases of the spine and spinal cord: a clinical and radiological diagnosis and treatment. Ed. V.V.Shchadranok. Saint-Petersburg: LOIRO, 2014, pp. 340–386 (In Russ.)].

3. Бурлаков С.В., Олейник В.В., Вишневский А.А. Влияние длительности заболевания туберкулезным спондилитом на развитие осложнений // Травматология и ортопедия России. 2013. № 1. С. 61–66. [Burlakov S.V., Oleynik V.V., Vishnevsky A.A. Effect of duration of disease tuberculous spondylitis in the development of complications. Traumatology and Orthopedics Russia, 2013, No. 1, pp. 61–66 (In Russ.)].

4. Лавров В.Н. Новые технологии в хирургическом лечении туберкулезного спондилита // Проблемы туберкулеза. 2002. № 2. С. 20–24. [Lavrov V.N. New technologies in surgical treatment of tuberculous spondylitis. Problems of Tuberculosis, 2002, No. 2, pp. 20–24 (In Russ.)].

5. Перецманас Е.О. Причины появления инвалидизирующих форм туберкулезного спондилита // Проблемы туберкулеза. 2002. № 8. С. 6–7. [Peretsmanas E.O. The causes of disabling forms of tuberculous spondylitis. Problems of Tuberculosis, 2002, No. 8, pp. 6–7 (In Russ.)].

6. Мирзоев С.О., Сулайманов И.И., Юсупов Е.Ю. и др. Радикальное хирургическое лечение осложненных форм туберкулеза поясничного отдела позвоночника. В кн.: Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций: труды Всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2008. С. 153. [Mirzoev S.O., Sulaimanov I.I., Yusupov E.Yu. et al. Radical surgical treatment of complicated forms of tuberculosis of the lumbar spine. In: Current issues in treatment of tuberculosis of different localizations: Proceedigs of the Conference Title. Saint-Petersburg, 2008, pp. 153 (In Russ.)].

7. Яблонский П.К., Мушкин А.Ю., Белиловский Е.М. и др. Внелегочный туберкулез в Российской Федерации. В кн.: Туберкулез в Российской федерации в 2011 г.: аналитический обзор. М.: Триада, 2013. С. 111–114. [Yablonsky P.K., Mushkin A.Yu., Belilovsky E.M. et al. Extrapulmonary tuberculosis in the Russian Federation. In: Tuberculosis in the Russian Federation in 2011: аn analytical review. Moscow: Triada, 2013, pp. 111–114 (In Russ.)].

8. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации / Под ред. П.К.Яблонского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 240 с. [Phthisiology. National clinical guidelines. Ed. P.K.Yablonsky. Moscow: GEOTAR-Media, 2015, 240 p. (In Russ.)].

9. Решетнева Е.В., Вишневский А.А. Клинико-иммунологические особенности туберкулезного спондилита у ВИЧ-инфицированных пациентов // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2014. Т. 6, № 1. С. 46–51. [Reshetneva E.V., Vishnevsky A.A. Clinical and immunological features of tuberculous spondylitis in HIV-infected patients. HIV Infection and Immunosuppressive Disorders, 2014, Vol. 6, No. 1, pp. 46–51 (In Russ.)].

10. Sharma S.K., Mohan А. Extrapulmonary tuberculosis. Indian J. of Medical Research, 2004, Vol. 120, pp. 316–353.

11. Anley C.M., Brandt A.D., Dunn R. Magnetic resonance imaging findings in spinal tuberculosis: Comparison of HIV positive and negative patients. Indian J. of orthopaedics, 2012, Vol. 46, No. 2, pp. 186.

12. Пантелеев А.М., Савина Т.А., Супрун Т.Ю. Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных // Проблемы туберкулеза. 2007. № 2. С. 16–19. [Panteleev A.M., Savina T.A., Suprun T.Yu. Extrapulmonary tuberculosis in HIV infected persons. Problems of Tuberculosis, 2007, No. 2, pp. 16–19 (In Russ.)].

13. Корнилова З.Х., Луконина И.В., Алексеева Л.П. Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. 2010. № 3. С. 3–9. [Kornilova Z.Kh., Lukonina I.V., Alekseeva L.P. Tuberculosis in combination with HIV infection. Tuberculosis and Lung Disease, 2010, No. 3, pp. 3–9 (In Russ.)].

14. Фролова О.П., Кравченко А.В., Юрин О.Г. Определение стадии ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом // Инфекционные болезни. 2009. № 4. С. 70–74. [Frolova O.P., Kravchenko A.V., Yurin O.G. Determination of the stage of HIV infection in patients with tuberculosis. Infectious Diseases, 2009, No. 4, pp. 70–74 (In Russ.)].

15. Гарбуз А.Е., Сердобинцев М.С., Гусева В.Н. Современная восстановительная хирургия туберкулеза позвоночника и суставов // Проблемы туберкулеза. 2002. № 4. C. 27–31. [Garbuz A.E., Serdobintsev M.S., Guseva V.N. Modern reconstructive surgery of tuberculosis of the spine and joints. Problems of Tuberculosis, 2002, No. 4, pp. 27–31 (In Russ.)].

16. Басанкин И.В., Енин М.А., Набережных А.Е. Хирургическое лечение спондилитов с использованием титановой сетки и стабилизации. В кн.: Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций: труды Всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2008. С. 102–104. [Basankin I.V., Enin M.A., Naberezhnyth A.E. Surgical treatment of spondylitis by use of a titanium mesh and stabilization. In: Current issues in treatment of tuberculosis of different localizations: Proceedigs of the Conference Title. Saint-Petersburg, 2008, pp. 102–104 (In Russ.)].

17. Гончаров М.Ю., Левчик Е.Ю. Хирургическое лечение неспецифических остеомиелитов позвоночника у ВИЧ-инфицированных // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. СПб., 2012. Т. 4, № 3. С. 62–65. [Goncharov M.Yu., Levchik E.Yu. Surgical treatment of nonspecific osteomyelitis of the spine in HIV infected. HIV Iinfection and Immunosuppressive Disordes, 2012, Vol. 4, No. 3, pp. 62–65 (In Russ.)].

18. Siewe J., Oppermann J., Eysel Р., Zarghooni К., Sobottke R. Diagnosis and treatment of spondylodiscitis in HIV-positive patients. Acta Orthopaedica Belgica, 2013, Vol. 79, No. 5, pp. 475–482.

19. Решетнева Е.В. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией и эффективность его хирургического лечения. Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2015. [Reshetneva E.V. Tuberculosis in patients with HIV infection and the effectiveness of its surgical treatment. Extended abstract of candidate’s thesis. Saint-Petersburg, 2015 (In Russ.)].

20. Нечаева О.Б., Эйсмант Н.В. Хирургическая помощь больным туберкулезом при сочетании с ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. 2012. № 3. С. 24–31. [Nechayeva O.B., Eismant N.V. Surgical care of patients with tuberculosis in combination with HIV infection. Tuberculosis and Lung Disease, 2012, No. 3, pp. 24–31 (In Russ.)].

21. Булискерия Т.Н. Особенности ведения хирургических больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2004. [Buliskeria T.N. Features of management of surgical patients with concomitant HIV infection. Extended abstract of candidate’s thesis. Moscow, 2004 (In Russ.)].

22. Бурлаков С.В., Вишневский А.А., Олейник В.В. Анализ ранних и поздних послеоперационных осложнений на основе изучения периоперационных факторов риска и коморбидности больных туберкулезным спондилитом. В кн.: Риски и осложнения в современной травматологии и ортопедии. Материалы Всерос. науч.-практ. конф. Омск: Омскбланкиздат, 2015. C. 125–126. [Burlakov S.V., Vishnevsky A.A., Oliynyk V.V. Analysis of early and late postoperative complications based on the study of perioperative risk factors and comorbidities of patients with tuberculous spondylitis. In: Risks and complications in modern traumatology and orthopedics. Proceedigs of the Conference Title. Omsk: Omskblankizdat, 2015, pp. 125–126 (In Russ.)].

23. Вишневский А.А., Бурлаков С.В., Олейник В.В. Факторы, вызывающие осложнения при хирургическом лечении туберкулезного спондили- та // Дальневосточный медицинский журнал. 2013. № 1. С. 34–38. [Vishnevsky A.A., Burlakov S.V., Oleynik V.V. Factors causing complications in the surgical treatment of tuberculous spondylitis. Far Eastern Medical J., 2013, No. 1, pp. 34–38 (In Russ.)]

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Отделение функционирует со дня образования в 1924 году академиком П.Г.Корневым костнотуберкулезной больницы для взрослых на базе бывшей Еленинской раковой больницы, построенной в 1911 г. А.Г.Елисеевым.

Академиком П.Г.Корневым разрабатывались принципы хирургического лечения костно-суставного туберкулеза, изложенные в его монографиях, удостоенных Сталинской и Государственной премий. В 1930 году на базе больницы П.Г. Корневым организован Ленинградский институт хирургического туберкулеза и костно-суставных заболеваний, где основным было данное хирургическое отделение. Во время ВОВ в отделении лечили и оперировали раненых.

В 1956 г. был приглашен на работу военный хирург Д.Г.Коваленко, с приходом которого хирургия позвоночника получила широкое развитие. С 1961 года стали производиться операции на телах позвонков передними доступами. Профессор Д.Г. Коваленко разработал технику аутоартропластики, резекции тел позвонков, переднего спондилодеза, декомпрессии спинного мозга, хирургических доступов к грудному и поясничному отделам позвоночника. Затем разработаны доступы к переходным отделам позвоночника: торако-диафрагмальный и экстраперитонеально-экстраплевральный к грудо-поясничному отделу, в развилке между общими подвздошными сосудами к пояснично-крестцовому отделу позвоночника (Д.Г.Коваленко, А.В.Савченко, А.Ф.Ракитянская, А.С.Аронский).

В 70-80 годы проф. А..Е.Гарбузом. продолжалось cовершенствование хирургического лечения заболеваний позвоночника. Были разработаны доступы к верхнегрудному отделу позвоночника (диссертационное исследование к.м.н. Липская Е.А.). Совместно с нейрохирургом к.м.н.Байбусом первые изучены причины спинномозговых расстройств у больных туберкулезным спондилитом.

В 1986г в отделении создана лаборатория нейрофизиологической диагностики. В целях восстановления после и применяются методики эпидуральной электростимуляции спинного мозга (диссертационное исследование д.м.н. Макаровский А.Н.,1999, 2004).

В отделении разрабатываются и применяются уникальные подходы при распространенных формах туберкулезного спондилита, в том числе и у пожилых пациентов (диссертационные исследования д.м.н. Олейника В.В., к.м.н. Липской Е.В.). Разрабатываются методики переднего спондилодеза с использованием васкуляризированных аутотрансплантатов (к.м.н. Гусева В.Н.) и небиологических имплантов (диссертационные исследования к.м.н. Беликов М.В., 2006, Бурлаков С.В., 2009).

В настоящее время клиника располагает оборудованием, позволяющее выполнять хирургические вмешательства на всех отделах позвоночника при различных заболеваниях с использованием инструментария ведущих отечественных и зарубежных фирм(Medtronic, CША, Aesculap (Германия) и т.д.).

Консультации проводятся по следующим направлениям:

Дифференциальная диагностика заболеваний позвоночника

Отбор пациентов для хирургического лечения заболеваний позвоночника: туберкулез, остеомиелит, опухоль, перелом, остеохондроз, спондилолистез и др., в том числе при осложненном течении (спинномозговые расстройства, абсцессы, свищи)

Отбор для консервативного лечения неврологических нарушений некомпрессионного генеза

МР-томограммы (сами снимки и их описание). Давность выполнения исследования не должна превышать 3 месяцев. Необходимо иметь при себе все ранее проводимые исследования и заключения к ним. Мощность магнитно-резонансного томографа не должна быть ниже 1,5 Тесла. Снимки принимаются или на пленке или на электронном носителе

Заключение невролога (обязательно при планировании заочной консультации.)

Для проведения заочной консультации необходимо отправить все медицинские документы на электронный адрес Бюро заочной консультации

Отделение является одной из ведущих клиник РФ, занимающихся лечением гнойно-воспалительных заболеваний позвоночника и спинного мозга. Поддержка государства позволяет осуществлять лечение подавляющего числа пациентов бесплатно – в счет имеющихся квот. Это связано с тем, что операции, выполняемые в отделении, относятся к разряду высокотехнологичных. Коллектив врачей постоянно проходит стажировки в ведущих клиниках мира, постоянно повышая квалификацию за счет активного участия в научных проектах, в том числе и со смежными специальностями, что позволяет разрабатывать новые методологические подходы к лечению пациентов с заболеваниями позвоночника и спинного мозга.

Проводится ортопедическое и нейрохирургическое лечение следующих заболеваний:

Острых и хронических воспалительных заболеваний позвоночника (костно-суставной туберкулез, неспецифический остеомиелит, эхинококкоз и их последствий;

Хирургическое лечение заболеваний и последствий травм позвоночника с одновременным применением передней и задней инструментальной фиксации CDI с возможностью подъема на 3-5 дни после операции;

Хирургическое лечение заболеваний позвоночника с глубокими неврологическими нарушениями с последующей электростимуляцией спинного мозга;

Доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний позвоночника;

Заболеваний и деформаций позвоночника - врожденных пороков развития (аномалий), последствий травмы, дегенеративных поражений (остеохондроз, дисплазия Шейерманна), нестабильности и т.д.;

Двигательная реабилитация пациентов с парезами и параличами, вызванными заболеваниями позвоночника, его повреждениями и их последствиями с использованием программ восстановительного лечения и методов направленной эпидуральной стимуляции спинного мозга;

За разработку хирургических методов лечения заболеваний позвоночника сотрудники института профессор А.Е. Гарбуз, профессор Э.Н. Беллендир, д.м.н. К.Н.Коваленко, канд. мед. наук А.Ф. Ракитянская, профессор С.А.Тиходеев удостоены Государственной премии в 1993 г

Применяются методики эпидуральной электростимуляции спинного мозга (диссертационное исследование д.м.н. Макаровский А.Н.). Опыт использования метода более 25 лет. Имеется более 10 патентов.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Цыбульская Юлия Александровна. Современная клинико-лучевая диагностика туберкулезного поражения позвоночника : диссертация . кандидата медицинских наук: 14.01.13 / Цыбульская Юлия Александровна;[Место защиты: Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова - ГОУВПО].- Москва, 2016.- 176 с.

Содержание к диссертации

Глава 1. Современное представление о проблеме, этиологии, патогенезе, диагностике и лечении туберкулеза позвоночника (обзор литературы) 14

1. Эпидемиология туберкулеза позвоночника 14

2. Этиология и патогенез туберкулезного спондилита 15

3. Особенности лучевой диагностики туберкулеза позвоночника 21

4. Паравертебральные абсцессы, как осложнения при туберкулезном поражении позвоночника 28

5. Этиология возникновения клинических проявлений при туберкулезном спондилите 33

6. Изменение общего анализа крови при туберкулезном спондилите .36

7. Дифференциальная диагностика туберкулеза и гематогенного остеомиелита позвоночника 40

8. Методы лечения больных туберкулезом позвоночника 43

Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования 49

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 49

2.2. Методика настоящего исследования 55

2.3. Методика статистического анализа 60

Глава 3. Лучевая и лабораторная диагностика туберкулезного спондилита 62

3.1 Семиотика туберкулеза позвоночника при рентгеновских методах обследования 63

3.1.1 Признаки туберкулеза позвоночника при стандартной рентгенографии 66

3.1.2 Признаки туберкулеза позвоночника при компьютерной томографии 73

3.1.3 Признаки туберкулеза позвоночника при многосрезовой линейной рентгеновской томографии (томосинтезе) 82

3.2 Роль рентгеновских методов в дифференциальной диагностике туберкулеза и гематогенного остеомиелита позвоночника 96

3.3.1 Признаки гематогенного остеомиелита позвоночника при стандартной рентгенографии 96

3.3.2 Признаки гематогенного остеомиелита позвоночника при компьютерной томографии 103

3.3.3 Признаки гематогенного остеомиелита позвоночника при многосрезовой линейной рентгеновской томографии (томосинтезе) 108

3.3 Ультразвуковые признаки паравертебральных абсцессов при туберкулезном спондилите и гематогенном остеомиелите позвоночника 117

3.4 Диагностическая значимость различных методов лучевой диагностики в выявлении туберкулезного поражения позвоночника 123

3.5 Количественная лабораторная диагностика туберкулеза и остеомиелита позвоночника 128 Заключение 135

Практические рекомендации 158

Список сокращений 159

Паравертебральные абсцессы, как осложнения при туберкулезном поражении позвоночника

Туберкулезное воспаление развивается в телах позвонков. Начальные очаги возникают в краевых отделах тел позвонков вблизи межпозвонковых дисков. Считается, что туберкулезный процесс в костных структурах развивается из первичного железистого комплекса, поскольку в лимфатических узлах, несмотря на идентичность изменений в них и легочном очаге, процесс задерживается на более продолжительное время [8].

В костной системе (в том числе и позвоночнике) начало местного патологического процесса выражается в том, что вокруг возбудителя начинается реактивный воспалительный процесс и развивается инфекционная гранулема. С прогрессированием воспаления появляются участки некроза. Выдающиеся советские рентгенологи (Дьяченко В.А. и Рейнберг С.А.) указывают на то, что данная экссудативно-некротическая реакция сопровождается повышением внутриочагового давления и приводит к активации и пролиферации бласт-клеток эндоста. В результате в эндосте увеличивается количество кровеносных капилляров, появляются остеокласты, резорбирующие костное вещество трабекул. Далее соединительнотканные грануляционные элементы распространяются непосредственно на костные балки, что приводит к их частичному или полному рассасыванию, т.е. начинается истинный деструктивный хронический туберкулезный остит, или кариес кости [8, 47].

В итоге в связи с тем, что туберкулезный кариозный процесс начинается со специфического воспаления, поражаются именно те отделы скелета, которые наиболее богаты красным кроветворным (миелоидным) костным мозгом, т. е. в первую очередь губчатое костное вещество [152]. Туберкулезный очаг может развиваться в центральных участках тела позвонка – центральный тип поражения позвонка с небольшим захватом межпозвонковых дисков; но чаще процесс локализуется в прилежащих друг к другу участках тел позвонков и в межпозвонковом хрящевом диске – межпозвонковый тип туберкулезного спондилита.

На соседние позвонки туберкулезное воспаление распространяется двумя путями: внедисковым и внутридисковым [157]. Для внутридискового пути характерно вовлечение в процесс прежде всего межпозвонкового хрящевого диска с пограничной гиалиновой пластинкой. Пограничная пластинка играет роль буфера, но у взрослых она менее мощная и гомогенная, чем у детей, что способствует прорастанию из первичного очага туберкулезной грануломы, которая может распространяться при этом вертикально. При таком субхондральном распространении процесса нарушается связь кости с хрящом, нарушается питание пластинки, что снижает ее устойчивость. В результате происходит перерождение хрящевой пластинки, прорастание через нее элементов бугорковой ткани и переход процесса на пульпозное ядро, а через последнее на вторую пластинку и на соседний позвонок. Наблюдаемое при этом уменьшение высоты межпозвонкового хряща является одним из ранних признаков спондилита и зависит прежде всего от уменьшения упругости всех его элементов, в особенности пульпозного ядра, которое при прорастании или перфорации хрящевой пластинки окончательно лишается плотного покрова, растекается и размягчается. Сужению межпозвонковой щели способствует также рефлекторное повышение тонуса мышц, возникающее в связи с перифокальным воспалением. Изменения в диске носят по преимуществу некротический, творожистый характер [14].

Методика настоящего исследования

Оперативные вмешательства включают доступ к позвоночному столбу и манипуляции на позвоночнике (резекция тела позвонка, межпозвонкового диска; декомпрессия спинного мозга и нервных корешков; передний спондилолез) [43, 44, 60]. Кроме операций, выполненных непосредственно в зоне разрушенных позвонков, у больных туберкулезным спондилитом применяют лечебно-вспомогательные операции. Цель такого вмешательства – создание оптимальных условий для восстановления опорной функции позвоночника, коррекции его деформации, ликвидация вторичных осложнений и последствий заболевания [45, 78, 85, 97, 121].

Одной из задач предоперационного лечения является достижение компенсации туберкулезного процесса, что позволяет рассчитывать на более быструю ликвидацию остаточных активных проявлений туберкулеза силами самого организма. Применение терапевтических и хирургических методов лечения с учетом полученных данных при лучевых методах обследования позволяет предупредить развитие неврологических нарушений, выполнить радикальную операцию, обеспечить раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде и предупредить развитие рецидива. Своевременная и точная лучевая диагностика дает возможность проводить необходимую коррекцию лечения и решить вопрос о повторной операции. Туберкулез позвоночника является социально-значимым заболеванием и занимает особое место в общей проблеме туберкулеза, поскольку несвоевременное выявление спондилита приводит к необратимым изменениям и инвалидности. При обследовании пациентов с подозрением на туберкулезное поражение позвоночника необходимо учитывать анамнез, клинические проявления и результаты лабораторных и лучевых методов исследования. Комплексное применение всех методов диагностики в значительной степени улучшает выявление туберкулезного спондилита. Точная диагностика изменений в позвоночнике при туберкулезном процессе (оценка локализации, распространённости, степени активности) позволит вовремя осуществить правильный выбор лечебной тактики и в дальнейшем предупредить развитие необратимых осложнений.

Проведенный анализ данных научно-практической литературы позволяет заключить, что: необходимо уточнить клинические проявления туберкулезного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника на современном этапе в связи с возможным наличием атипичных или резистентных к лечению форм; несмотря на достаточно большое количество работ, посвященных изучению туберкулезного поражения позвоночника, нами не были выявлены показатели чувствительности и специфичности лучевых методов диагностики данного заболевания; в изученной литературе не было выявлено примеров применения многосрезовой линейной рентгеновской томографии (томосинтеза) позвоночника в выявлении туберкулезного спондилита; не было выявлено работ, посвященных применению ультразвукового исследования паравертебральных абсцессов при заднем расположении датчика (вдоль позвоночного столба) с оценкой характеристики кровотока в окружающих тканях в режиме цветового допплеровского картирования; в недостаточной мере изучены вопросы возможности комплексного клинико-лучевого обследования пациентов с туберкулезным спондилитом и гематогенным остеомиелитом позвоночника; необходимо уточнить рациональный алгоритм (диагностические стандарты), который позволил бы с большой эффективностью применять лучевые методы диагностики при обследовании пациентов с воспалительными заболеваниями позвоночника и способствовали бы оптимизации тактики лечения данной группы больных.

Изложенное выше диктует необходимость провести исследование, в котором был бы реализован комплексный клинико-диагностический подход, позволяющий разработать рациональный алгоритм обследования больных с подозрением на туберкулезное поражение позвоночника, повысить качество диагностики и оптимизировать тактику лечения.

Признаки туберкулеза позвоночника при стандартной рентгенографии

Передне-клиновидная деформация определялась в 41 (70,7%) пораженных позвонках. Выраженность клиновидной деформации варьировала от 1/3 до 2/3 высоты тел позвонков. При этом в большинстве позвонков (n=24, 41,4%) отмечалось снижение высоты на 2/3. В 3 (5,2%) позвонках снижение составило 1/3 высоты. В 14 (24,1%) позвонках – 1/3. Снижение высоты более 2/3 позвонка не было выявлено при томосинтезе, что было связано не с разрешающей способностью методики, а выборкой пациентов.

Методом томосинтеза фоновое разрежение структуры кости вокруг очагов было выявлено в 10 (17,2%) позвонках. Умеренно выраженный остеосклероз вдоль замыкательных пластин отмечался в 25 (43,1%) позвонках. Снижение высоты межпозвонкового диска нами было выявлено в 26 (78,8%) сегментах.

Многосрезовая линейная рентгеновская томография поясничного отдела позвоночника: а) прямая и б) боковая проекции; Очаговый тип литической деструкции в теле L4 позвонка, с формированием секвестров. Высота L4 позвонка не снижена. Межпозвонковый диск в сегменте L4-L5 снижен по высоте. Секвестрация определялась в 11 (19%) позвонках. Секвестры имели такие же типичные проявления, как и при классической рентгенографии, в виде участка костной плотности, окруженного зоной разряжения. Пример визуализации секвестра в теле позвонка при томосинтезе на рисунке 15.

Секвестрация при туберкулезе позвоночника встречалась чаще, чем при остеомиелите и была выявлена при стандартной рентгенографии в 12,7% позвонках (7 из 55), при КТ – 34,8% (24 из 69), при томосинтезе 20% (11 из 55). Для чистоты исследования оценка данного признака проводилась в относительно равных группах: при стандартной рентгенографии – 55 пораженных позвонков, при КТ – 69, при томосинтезе – 55. С этой целью из общей группы пациентов (105 пораженных позвонков), которым проводилась стандартная рентгенография, были исключены больные, у которых не был выполнен томосинтез. Таким образом, томосинтез превосходит стандартную рентгенографию в визуализации секвестров, но уступает компьютерной томографии.

С целью уточнения возможностей стандартной рентгенографии, КТ и многосрезовой линейной рентгеновской томографии в выявлении изменений структуры позвонков мы оценивали такие признаки, как форма и контуры литической деструкции, фоновое разряжение костной структуры, остеосклероз, секвестрация с помощью методов всех вышеперечисленных рентгенологических методик. Достоверных различий в визуализации формы деструкции, фонового разряжения костной структуры и остеосклероза при всех трех методах не было получено.

Пациент Д., 62 лет, с декабря 2013г. предъявлял жалобы на постоянную усиливающуюся боль в пояснице, которая появилась после травмы поясничного отдела позвоночника (падение с высоты) и на боль при дыхании в грудной клетке слева. Также из анамнеза известно, что больной за последние 5 лет не проходил профилактическое медицинское обследование (включая флюорографию).

С учетом жалоб на боль в поясничной области больной был госпитализирован в терапевтическое отделение по месту жительства, где был поставлен диагноз остеохондроз позвоночника. Рентгенологические исследования поясничной области и грудной клетки на данном этапе не проводились. Через 2 недели после неэффективного лечения по поводу остеохондроза была выполнена компьютерная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Отмечается очаговая с четким контуром литическая деструкция смежных замыкательных пластин на уровне Th12-L1(стрелка). Тело Th12 позвонка с передне-клиновидной деформацией на 1/3 его высоты. Тело L1 позвонка по высоте не снижено, без клиновидной деформации. Дуги, поперечные и остистые отростки не вовлечены в деструкцию. Секвестрация, фоновое разрежение костной структуры и зоны склероза в телах пораженных позвонков не определяются. Межпозвонковый диск в сегменте Th12-L1 снижен по высоте. По переднему контуру тел Th12, L1 позвонков выявляется утолщение превертебральных тканей (короткая стрелка) с четкими контурами, без обызвествления – абсцесс (пунктирная стрелка). При КТ (рис. 17) выявлена очаговая деструкция тел Th12, L1 позвонков, с паравертебральным абсцессом.

Так как ранее пациенту в течение длительного времени не проводилось рентгенологическое исследование грудной клетки, с диагностической целью была выполнена рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях (рис. 18).

Ультразвуковые признаки паравертебральных абсцессов при туберкулезном спондилите и гематогенном остеомиелите позвоночника

Чувствительность в контексте данного исследования при оценке эффективности лучевых методов в диагностике изменений в околопозвоночных тканях – это вероятность положительного результата у больного, характеризующая способность метода выявлять абсцесс или инфильтрат паравертебральной области в тех случаях, когда он действительно имеется. Специфичность в контексте данного исследования – это способность метода выявлять наличие отсутствие изменений воспалительных изменений в паравертебральных мышцах и тканях.

Из таблицы 14 следует, что наиболее эффективным методом выявления изменений в паравертебральной области является КТ (чувствительность 90,2%; специфичность 93,1%, точность 91,3%, ПЦПР 95,8%, ПЦОР 84,4%). Низкие показатели были отмечены при проведении классической рентгенографии (чувствительность 71,6%; специфичность 79,2%, точность 72,6%, ПЦПР 79,6%, ПЦОР 66,7%). Показатели при многосрезовой линейной рентгеновской томографии: чувствительность 80%; специфичность 84%, точность 81,6%, ПЦПР 92,3%, ПЦОР 77,8%. Применение томосинтеза+УЗИ является высокоинформативным (чувствительность 88,5%; специфичность 81,8%, точность 86,5%, ПЦПР 92,0%, ПЦОР 75,0%) по сравнению с классической рентгенографией, но уступает КТ. Снижение специфичности при комплексе томосинтез+УЗИ связано с повышением количества случаев выявления изменений в паравертебральной области по сравнению с классической рентгенографией. Точная диагностика воспаления в околопозвоночных тканях при туберкулезном спондилите и остеомиелите позвоночника позволяет высказаться о распространенности процесса и влияет на тактику лечения.

Также одной из задач нашего исследования являлось повышение эффективности дифференциальной диагностики туберкулеза и гематогенного остеомиелита позвоночника. С учетом существующих сложностей дифференциальной диагностики данных заболеваний, для повышения вероятности установления правильного диагноза зачастую необходимо использовать несколько диагностических методов. С целью сокращения периода обследования больных и снижения соответствующих экономических затрат, необходимо применять наиболее информативные из них.