Пути распространения инфекции по кисти

При гнойных воспалениях на верхней конечности, развивающихся после травмы, и, в частности, огнестрельных ранений, путями распространения гнойного процесса служат клетчаточные пространства, лимфатические сосуды и узлы, вены.

Гнойные процессы на пальцах и кисти часто приводят к развитию флегмон в клетчаточных пространствах тыла кисти и ладони. Острое гнойное воспаление пальцев принято называть панарицием. Различают несколько видов панариция в зависимости от того, в пределах какого слоя развивается воспалительный процесс.

Особенности строения подкожной клетчатки на ладонной поверхности пальцев объясняют тот факт, что инфекция из этого слоя распространяется в глубину, т. е. переходит на синовиальное влагалище сухожилий сгибателей,, на кость или межфаланговый сустав.

Инфекция, проникшая под кожу ладонной поверхности ногтевой фаланги, легко может распространиться вглубь до надкостницы и вызвать в,дальнейшем .поражение самой кости.

Переход гноя в клетчаточные пространства кисти возможен со стороны тыльной поверхности пальцев по каналам червеобразных мышц.. Если же на ладонной поверхности II—IV пальцев развился гнойный тендовагинит и произошел разрыв синовиального влагалища сухожилий сгибателей этих пальцев, то гной окажется в одном из клетчаточных пространств, ладони.

При поражении II пальца и расплавлении наружной межмышечной перегородки гной окажется в наружном клетчаточном пространстве, находящемся в фасциальном ложе области тенера, а при поражении III—IV пальцев — в среднем клетчаточном пространстве ладони, находящемся в среднем фасциальном ложе ладони.

Разрыв лучевого синовиального мешка (содержащего сухожилие длинного сгибателя большого пальца) или локтевого синовиального мешка (содержащего сухожилия сгибателей V пальца и ладонную часть сухожилий II—IV пальцев) при гнойных скоплениях в них также может быть причиной нагноительного процесса в клеточных пространствах ладони: при поражениях лучевого синовиального мешка — в наружном клетчаточном пространстве, при поражениях локтевого синовиального мешка — в глубоком среднем клетчаточном пространстве ладони.

В проксимальном отделе последней перегородка между обоими указанными клетчаточными пространствами ладони выражена слабо, вследствие чего при разрушении ее гноем может наблюдаться разлитая флегмона ладони.

Гной из одного синовиального мешка может перейти в другой синовиальный мешок с образованием так называемой II — образной, или перекрестной, флегмоны кисти. Этот переход гноя может быть обусловлен наличием (в 10% случаев) сообщения между лучевым и локтевым синовиальным мешком или тем обстоятельством, что гной расплавляет расположенные рядом стенки обоих мешков.

Затеки гноя при поражении клетчаточных пространств ладони могут быть направлены и проксимально, и дистально. При поражении клетчаточного пространства в фасциальном ложе тенера гной переходит на тыл кисти по поверхности приводящей мышцы большого пальца или разрушает перегородку, отделяющую ложе тенара от среднего фасциального ложа ладони, и вызывает поражение среднего глубокого клетчаточного пространства ладони.

Последнее сообщается с клетчаточным пространством. Пирогова в нижней трети предплечья, поскольку синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев при их переходе на -кисть через карпальный канал окружены рыхлой клетчаткой.

Однако гнойные затеки и пироговское пространство предплечья возникают чаще всего не при флегмонах среднего ложа ладони, а при разрывах проксимальных концов синовиальных мешков, пораженных гнойным процессом.

В дистальном направлении, гной из среднего глубокого пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев по каналам червеобразных мышц.

В карпальном канале локтевой синовиальный мешок иногда сообщается с полостью лучезапястного сустава в районе гороховидной или крючковидной кости. Как уже было сказано выше, в некоторых случаях отмечается наличие грибовидных дивертикулов синовиальной сумки, которые проникают в щели или дефекты передней части капсулы лучезапястного сустава.

В этих случаях, при прямом контакте синовиального мешка и. синовиальной оболочки сустава, расправление гноем стенки синовиального дивертикула может повлечь за собой гнойное воспаление сустава. Другими словами, тендовагинит мизинца может осложниться гнойным артритом лучезапястного сустава.

Наконец, третий путь, по которому инфекция может распространиться на сустав, составляет сообщение между луче- запястным суставом и нижним луче-локтевым. Это сообщение наблюдается в 40% случаев. Кроме того, синовиальная оболочка нижнего луче-локтевого сустава образует бухтообразноё выпячивание, направленное проксимально и расположенное между костями предплечья.

Спереди его прикрывает квадратный пронатор, и таким образом глубокий нагноительный процесс передней области предплечья может привести к поражению нижнего луче-локтевого, а затем и лучезапястного сустава вследствие расплавления синовиальной оболочки.

Из сказанного становится ясным и тот факт, что при гнойных поражениях лучезапястного сустава возможен прорыв гноя, в карпальный капал или в глубокую клетчатку предплечье.

Флегмоны тыльной поверхности кисти могут быть поверхностными и подапоневротическими. Последние имеют тенденцию распространяться в сторону предплечья под тыльной связкой запястья, поскольку собственная фасция тыла кисти на уровне головок пястных костей срастается с сухожильными растяжениями разгибателей пальцев; с боков же собственная фасция тыла кисти прикрепляется ко второй и пятой пястным костям.

При подапоневротически и флегмонах тыла кисти возникает серьезная опасность омертвения сухожилий, проходящих в подапоневротическом пространстве.

К одной из нередко наблюдаемых форм флегмоны кисти, захватывающей ткани и ладонной, и тыльной поверхности, следует отнести так называемую комиссуральную флегмону. Она может развиваться в результате нагноения мозоли и поражает так называемое комиссуральные пространства, сообщающиеся по ходу клетчатки, сопровождающей пальцевые сосуды нервы, с поверхностным средним клетчаточным пространством ладони.

Гной, скапливающейся в комиссуральном пространстве, может быть причиной образования подапоневротической флегмоны ладони, и, наоборот, такого рода флегмона может дать затек в комиссуральное пространство.

Из пространства Пирогова гной может распространиться на предплечье и дальше, что происходит в результате отслойки места прикрепления длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя пальцев от надкостницы, костей и межкостной перепонки.

При этом гной может приблизиться к поверхности по межмышечным промежуткам и спуститься затем вниз по клетчатке, окружающей срединный нерв или локтевые сосуды и нерв. В результате отслойки указанных мышц возможен также переход гноя с ладонной поверхности предплечья на тыльную.

По направлению кзади гной при глубокой флегмоне передней поверхности предплечья может распространяться по ходу тыльной межкостной артерии через отверстие в верхней части межкостной перепонки. Он проникает и щель между супинатором и длинной отводящей мышцей большого пальца обрзуется затек между, этими мышцами и общим разгибателем пальцев в задней области предплечья (паравазальная флегмона).

Собственная фасция задней поверхности предплечья обладает значительной плотностью, вследствие чего создается известная герметичность глубокого тыльного пространства предплечья. Образующиеся здесь скопления гноя поэтому не дают обычно припухлости на тыльной поверхности предплечья, что затрудняет распознавание этих флегмон.

По направлению кверху гной при глубокой флегмоне предплечья, может -достигнуть локтевой ямки, а оттуда (в промежутке между плечевой и плече-лучевой мышцей) — вдоль лучевого нерва, по его спиральному каналу вокруг плечевой кости.

Флегмоны, развивающиеся в окружности поверхностных локтевых лимфатических узелков, могут распространиться под фасцию плеча, что приводит к образованию подфациальной флегмоны. Можно предполагать, что проникновение гноя под фасцию происходит через те отверстия в собственной фасции плеча, через которые проходят в глубину в проксимальном направлении ветви внутреннего кожного нерва предплечья, медиальной подкожной вены руки и анастомозы поверхностных вен плечевой области с глубокими венами (паравазальная флегмона). Такой .же переход гноя под фасцию может иметь место и на предплечье как осложнение поверхностной флегмоны.

Особенности строения локтевого сустава дают представление о возможности перехода на суставную полость -нагноительного процесса из смежных очагов. Привлекают внимание следующие два факта. Прежде всего в локтевом суставе, как и в нижнем луче-локтевом, имеется слепой мешок. Он направлен дистально и расположен между костями предплечья.

При ранении локтевой области с повреждением костей (особенно в местах прикрепления двуглавой и плечевой мышцы) глубокий гнойник в параартикулярных (околосуставных) тканях может быть причиной расплавления стенки синовиального выпячивания с последующим поражением локтевого сустава.

Другой факт, имеющий значение в патологии сустава, заключается в наличии, помимо подкожной слизистой сумки в области локтевого отростка, также подсухожильной сумки, расположенной у места прикрепления сухожилия трехглавой мышцы й’ локтевому отростку- Эта сумка отделена от суставного жира, лежащего вне синовиальной оболочки, суставной капсулой.

В случае нагноительного процесса в сумке и при наличии дефектов в заднем отделе капсулы сустава может развиться гнойный артрит локтевого сустава. Дальнейший путь распространения гноя при локтевом артрите может быть направлен как в сторону глубоких отделов предплечья, так и в сторону плечевой области. Нередко при этом артрите возникает обширный затек гноя под трехглавой мышцей плеча.

Гнойники, образующиеся в подмышечной впадине, часто имеют источником лимфатические узлы. Последние поражаются обычно путем переноса инфекции по лимфатическим путям при повреждениях и заболеваниях кисти и пальцев. Поражение лимфатических узлов ведет к образованию аденофлегмон, т. е. нагноений окружающей лимфатические узлы рыхлой клетчатки.

При аденофлегмоне подмышечной ,впадины гнойный процесс распространяется по клетчатке в со седине области: через четырехстороннее отверстие в дельтовидную область, через трехстороннее отверстие — в лопаточную область, по ходу основного сосудисто-нервного пучка — в область наружного шейного треугольника или дистально — в плечевую область.

Гной при поражениях подключичных лимфатических узлов, может распространиться и под большую грудную мышцу, в результате чего- образуется так называемая субпекторальная аденофлегмона.

Она располагается в пространстве между названной мышцей и клювоключичногрудной фасцией, содержащем рыхлую клетчатку и иногда лимфатические узелки. Если гнойный процесс исходит из подключичных узлов, то гной может проникнуть под большую грудную мышцу либо по ходу сосудов и нервов, прободающих эту фасцию, либо путем расплавления фасции в ее наиболее податливых местах (у нижнего края). Чаще, однако, субпекторальная флегмона развивается на почве гнойного поражения лимфатических узлов, расположенных вблизи нижнего края большой грудной мышцы.

Следует различать поверхностное и глубокое субпекторальное пространство. Первое располагается между большой грудной мышцей и поверхностным листком клювоключично- грудной фасции, покрывающим малую грудную мышцу; второе располагается под глубоким листком названной фасции.

В запущенных случаях гной при субпекторальной аденофлегмоне, расправляя ткани, может проникнуть через межреберные промежутки в полость плевры или между волокнами большой грудной мышцы под кожу; чаще всего он проходит между большой и малой грудными мышцами и достигает свободного края передней стенки подмышечной впадины.

Гнойное воспаление плечевого сустава (гнойный омартрит) может возникнуть в результате перехода нагноительного процесса с пораженной остеомиэлитом (травматического, или иного происхождения) головки плечевой кости или суставной впадины лопатки.

Равным образом и бурситы, развивающиеся в прилегающих к суставу слизистых сумках (особенно подлопаточной), могут дать повод к образованию омартрита. Пути распространения гноя при этом заболевании направлены прежде всего в окружающие сустав слизистые сумки, из которых подлопаточная всегда сообщается с полостью сустава. Скопление гноя образуется также в синовиальном выпячивании, окружающем сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, проходящее через сустав. Так возникают периартикулярные флегмоны при гнойном омартрите.

Если в дальнейшем произойдет расплавление или разрыв стенок синовиального влагалища или слизистой сумки, гной окажется в поддельтовидном пространстве (параартикулярный затек). Последнее может иметь место и при поражениях расположенных в поддельтовидном пространстве слизистых сумок и не связанных с полостью сустава.

Наличие сообщения между клетчаткой поддёльтовидного пространства и клетчаткой подмышечной впадины создает условия для дальнейшего распространения гнойной инфекции.

Наличие клетчатки в мягких тканях, окружающих лопатку, и в смежных областях обусловливает возможность развития здесь флегмон: субпекторальных (между грудными мышцами), антескапулярные (впереди лопатки), ретроскапулярные (в надоел ной или подостной ямке лопатки) и параартикулярные (в мягких тканях, окружающих плечевой сустав) ..

Причем, субпекторальные, антескапулярные и параартикулярные флегмоны возникают в случаях множественных переломов лопатки с локализацией основного очага повреждения в наружном углу лопатки, при одновременном переломе плечевой кости.

Ретроскапулярные флегмоны возникают на месте ‘первоначального очага поражения кости.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Общая информация

Флегмона кисти - это диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти. В этиологии развития флегмон кисти имеют значение анатомические особенности строения кисти, создающие условия для распространения гнойно-воспалительных процессов.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Гнойно-воспалительные заболевания кисти
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
L 03.0 Флегмона пальцев и кисти

Сокращения, используемые в протоколе:
ЭКГ - электрокардиография
СОЭ –скорость оседания эритроцитов
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
АО – акционерное общество

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: хирурги, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, фельдшеры.

Классификация

Клиническая классификация [1,2,3,4,5]

Классификация гнойных заболеваний кисти:
I. Гнойные заболевания пальцев/панариции:

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне:

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии

Жалобы [1,2,3,4,5]:
Панариций: острая пульсирующая боль, боль усиливается при сгибании и разгибании пальца, повышение температуры тела, недомогание, общая слабость, увеличение лимфатических узлов.

Флегмона кисти: боль, повышение температуры тела и нарушение функции кисти.

Физикальное обследование[1,2,3,4,5]:
Панариций: покраснение кожи, отек тканей и локальная боль. В течение нескольких часов боль усиливается, становится пульсирующей и палец отекает. Общее состояние пациента может, как оставаться удовлетворительным, так и значительно ухудшаться.

Флегмона кисти: отек и гиперемия и, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации.

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови:

Рентгенография кисти: при костном панариции отмечается деструкция костной ткани. На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости определяются лишь к концу 2-й/началу 3-й недели.

Показания для консультации специалистов:

Дифференциальный диагноз

Лечение

Тактика лечения

Немедикаментозная терапия: режим III, стол №15, иммобилизация кисти.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия:

• Трипсин + Химотрипсин лиофилизат для приготовления раствора для наружного и местного применения 50 мг.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
Операция: вскрытие панариция (под местной анестезией).

Показания к операции: панариций.
Операцию следует производить, не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений, руководствуясь клинической картиной заболевания.

При паронихии: рассекают околоногтевой валик.
В зависимости от локализации можно применять клиновидные, П-образные, парные продольные разрезы.

При под ногтевом панариции:

Операцию завершают промыванием раны, введением дренажей (резиновые полоски), наложением повязки с антисептиком. При оперативном лечении подкожного панариция следует проводить иммобилизацию.

При сухожильном панариции:
На средней, проксимальной фалангах производят одно/двусторонние среднебоковые разрезы по нейтральной линии пальца на каждой пораженной фаланге. Для вскрытия слепого мешка проксимального отдела влагалища выполняют два отдельных разреза на ладони у основания пальца. Следует избегать разрезов по срединной линии пальца или боковых разрезов вдоль всего сухожилия (типа Бира, Канавела), так как они могут привести к тяжелым изменениям сухожилия с утратой функции пальца.
При панарициях 1 и 5 пальцев необходимо произвести дополнительные разрезы в области тенара и гипотенара соответственно, а также на предплечье.
Вскрываются сухожильные влагалища продольными разрезами, удаляют гнойный экссудат и промываются раствором антисептика.
Затем производят дренирование. Дренаж (резиновые полоски, окончатая трубка) следует проводить в поперечном направлении кпереди от сухожилия. Заведение его между сухожилием и костью создаёт опасность повреждения брыжейки с питающими сосудами, что вызовет некроз сухожилия.
При своевременном выполнении операции нет необходимости выполнять некрэктомию. В поздних стадиях приходится удалять тусклые безжизненные участки сухожилия, что, конечно, приведет к утрате функции пальца. Обязательна иммобилизация.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Хирургическое вмешательство проводят под местной или общей анестезией

При суставном панариции:
Производят два боковых параллельных разреза в области сустава по тыльной поверхности.
Вскрывают сустав, промывают антисептиками и дренируют. Обязательно производят иммобилизацию.

Результат лечения лучше, если в процесс не были вовлечены хрящевые и костные структуры.
При деструкции суставных концов костей необходимо выполнять экономную резекцию. Исходом будет анкилоз пораженного сустава.

При костном панариции:
Производятся боковые разрезы, вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую полость.
В зависимости от характера поражения, наличия секвестров удаляют последние, производят экономную резекцию или полное удаление кости. Следует стремиться к максимальному сохранению кости.
Операцию заканчивают дренированием и иммобилизацией.

При пандактилите:
Необходимо выполнять широкие разрезы, обеспечивающие хорошее дренирование, вскрыть все карманы, максимально иссечь омертвевшие ткани.
К первичной ампутации, экзартикуляции пораженного сегмента, целого пальца прибегают только в случаях явной нежизнеспособности его или генерализации инфекции.
Всегда следует стремиться сохранить палец, особенно первый.

При флегмоне тыла кисти (поверхностные и глубокие):
Вскрывают продольными линейными разрезами в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии в стороне от проекции сухожилия разгибателей.
Также вскрывают тыльные и ладонные абсцессы кисти.

При поверхностной флегмоне срединного ладонного пространства:
Вскрывают продольными разрезами, на ладонной поверхности кисти по ее средней линии с иссечением некротизированного апоневроза.

При глубоких флегмонах срединного ладонного пространства:
Вскрывают подобными разрезами.
После рассечения ладонного апоневроза манипуляции производят тупым путем из-за опасности повреждения ладонных артериальных дуг.

При флегмонах фасциально-клетчаточного пространства гипотанера:
Вскрывают линейными разрезами с последующим дренированием раны. Разрезы чаще проводят кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони.
При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения срединного нерва.

При комиссуральной флегмоне:
Вскрывают линейными разрезами в соответствующем межкостном промежутке. При распространении воспалительного процесса на тыльную поверхность кисти гнойные затеки дренируют из дополнительного разреза.
Применяют также полудугообразные разрезы в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве.
Дренирование ран осуществляют с помощью полихлорвиниловых окончатых трубок.
После операции обязательна иммобилизация кисти и предплечья.

Дальнейшее ведение:
Пациент находится на лечении до очищения раны от гнойного отделяемого и появления грануляционной ткани. Далее необходимо продолжить перевязки раны с применением бактерицидных, антисептических препаратов и мазей.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Методы лечения панарициев постепенно совершенствуются, и многие авторы имеют значительные достижения, позволяющие им сокращать продолжительность лечения (М. И. Лыткин, И. Д.Косачев, 1975; В. И. Стручков с соавт., 1975; А. Н. Геллер, 1976).

ЛАДОННЫЙ МОЗОЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

На остро-гнойную инфекцию в области пясти падает менее трети заболеваний (28,76%). При этом первичные формы инфекции проявляются в основном поверхностными видами: ладонный (мозольный) абсцесс, флегмона тыльных межфасциальных пространств, фурункулы и карбункулы (см. табл. 2).

Распознавание ладонного абсцесса нетрудно. При осмотре на ладони, на уровне ладонных мякишей, чаще у основания III пальца, обнаруживается разлитая припухлость с омозолелой, иногда мацерированной кожей, окруженная каймой воспалительной гиперемии. При неосложненном мозольном абсцессе болезненны движения только того пальца, у основания которого расположена мозоль. По мере распространения процесса вглубь постепенно ограничивается функция соседних пальцев.

Проникновение инфекции в подапоневротические пространства сопровождается появлением характерных симптомов, свойственных гнойным процессам пясти. Вынужденное, полусогнутое положение пальцев, ограничение и болезненность их движений, отечность ладонной и тыльной сторон кисти. При межпальцевой флегмоне пальцы раз-

Рис. 34. Путь распространения инфекции

от мозольного абсцесса

до флегмоны тыла

двинуты, полусогнуты и отечны. В процесс вовлекаются лимфатические пути, появляются симптомы общей реакции организма.

Лечение мозольного абсцесса — оперативное, как при кожном панариции. Важно не оставлять по краям отслоенного эпидермиса, не пропустить хода вглубь. После иссечения и осмотра раневая поверхность припудривается антисептиками и покрывается асептической повязкой, пропитанной жиром. Кисть фиксируется, и больной освобождается от работы на 3—4 дня.

Операция без соблюдения асептики, пренебрежение иммобилизацией и освобождением от работы у 11% больных дали осложне-

ния, сведения о которых представлены ниже (в

Тыльная над- и подфасциальная флегмона

Флегмоны межфасциальных пространств ладони

Сведения не точны

Отсюда видно, что чаще всего инфекция распространяется на подкожную клетчатку в непосредственной близости от мозоли. Большинство больных излечивается без последствий, но даже и после столь незначительного процесса наблюдаются ограничения функции кисти.

ФУРУНКУЛЫ И КАРБУНКУЛЫ КИСТИ

фурункулы и карбункулы на кисти наблюдаются нечасто. Они локализуются на тыльной поверхности пальцев, пясти и запястья, т. е. там, где имеются волосы или волосяной пушок. У мужчин они имеют место чаще, чем у женщин.

Входными воротами служат: расчесы, ссадины, царапины. Возбудителем инфекции в большинстве случаев является стафилококк. В основе процесса лежит гнойное расплавление и секвестрирование ограниченного участка кожи и подкожной клетчатки в зоне волосяных луковиц. Для карбункула характерно распространение некротического процесса с вовлечением и секвестрацией нескольких сальных желез и волосяных луковиц. Фурункулы и особенно карбункулы тыла кисти сопровождаются разлитым отеком кисти и восходящим лимфангитом. Распознавание

кисти затруднений не

карбункулов на кисти

Лечение фурункулов и карбункулов кисти проводится в зависимости от фазы воспалительного процесса. В фазе гнойного расплавления вскрытие очага, повязки с протеолитическими ферментами, УФО быстро купируют процесс.

Рис. 35. Схема разрезов кожи при флегмонах кисти.

1 — межпальцевая флегмона; 2 — флегмона ередвеладонного пространства; 3 — флегмона пространства Шепаг. Штрихом обозначены границы пространства Ъпепаг и среднеладонного пространства.

ФЛЕГМОНА МЕЖПАЛЬЦЕВЫХ ПРОСТРАНСТВ КИСТИ

Межпальцевая флегмона в большинстве случаев возникает как осложнение мозольного абсцесса или других нагноительных

расположенном под ко-

в промежутках между четырь-

собственные пальцевые ветви. Жировая ткань, окружающая

суды и нервы, не только заполняет

выступает из них наружу, образуя

переразгибании пальцев. Это — осязательные мякиши ладони. Межпальцевые флегмоны возникают от инфицированных сса-

Лечение межпальцевой флегмоны — операция в сочетании с иммобилизацией. После обеззараживания кожи и проводникового, внутрикостного или внутривенного обезболивания гнойник вскрывается в зоне максимальной болезненности межпальцевым или ладонным разрезом (рис. 35). Гной опорожняется, удаляются некротизированные ткани, рана промывается фурацилином, осматривается, чтобы не осталось затеков и нежизнеспособных тканей, обеспечиваются отток и зияние раны. Накладывается асептическая повязка и иммобилизация. В дальнейшем — редкие перевязки, ультрафиолетовое облучение, упражнения в активных движениях кисти.

Осложнения при лечении межпальцевой флегмоны в среднем наблюдались у 5% больных в следующих соотношениях (в %):

Переход в другие виды инфекции

Сочетанные виды осложнений

Характер осложнений не уточнен

Указанные осложнения не оставили стойких последствий, но задержали выздоровление; иногда были причиной неполного восстановления функции кисти (3—5%) к моменту выписки пациента.

ФЛЕГМОНА МЕЖФАСЦИАЛЬНОГО СРЕДНЕЛАДОННОГО

(ЛОКТЕВОГО ПОЗАДИСУХОЖИЛЬНОГО) ПРОСТРАНСТВА

Наиболее значительное из потенциальных межфасциальных пространств кисти — это среднеладонное пространство, расположенное под сухожилиями сгибателей пальцев на ладони, ограниченное сзади межкостной фасцией. Это пространство разделено на два отдела: локтевое, или среднеладонное, пространство и лучевое, или пространство Пхепаг. Границей между ними служит линия сращения локтевой синовиальной сумки с диафизом III пястной кости (рис. 36). В проксимальном направлении среднеладонное пространство переходит в запястный канал, а дистально — в каналы III и IV червеобразных мышц, расположенных в межкостных промежутках.

Инфекция в среднеладонное пространство проникает непосредственно при глубоких колото-рваных, укушенных, огнестрельных ранах или развивается как осложнение панариция, пандактилита и тенобурсита.

Флегмона среднеладонного пространства — это одна из редких, но тяжелых форм гнойной инфекции. Больные нуждаются в госпитализации; процесс распространяется по всей руке и сопровождается общей реакцией организма.

При осмотре обнаруживаются характерные признаки: сглаживание и набухание ладонной вогнутости, отек тыла кисти, 11—111— IV пальцы полусогнуты, не разгибаются; движения их ограничены

болезненны. При ощупывании

в зоне ладонной чаши

локтевой, реже — лучевой сумки,

пространства 1Ьепаг, от флегмоны тыла кисти, меж-

пальцевой и надапоневротической флегмоны ладони. Диагностике способствуют подробный и тщательный осмотр больного 3 выяснение начала и развития болезни.

Поперечный распил кисти на

з — сухожилия разгибателей пальцев; 4 — надапоневротическое простран-

5 — тыльная и ладонная межкостные мышцы;

7 — линия сращения

кости; 8 — приводящая большой палец мышца; 9

жилие длинной сгибающей большой палец мышцы;

11 — сухожилия сгиба-

14 — сухожилия сгибателей III—IV—V пальцев;

15 — мышцы возвыше-

В нашей практике имелись две ошибки диагностики. При от-

четливо выраженной клинической картине флегмоны среднеладон-

ного пространства гноя во время операции не

В дальнейшем у одного из пациентов выявился

пястной кости, а у другого — гнойный артрит пястно-фаланго- вого сочленения III пальца. Эти наблюдения подчеркивают необходимость дифференцировать флегмоны среднеладонного пространства от гнойных процессов в пястных костях и суставах.

Лечение флегмоны среднеладонного пространства сочетанное: антибиотикотерапия и операция.

Наркоз или регионарное обезболивание и обескровливание

в сочетании с инфузией антибиотиков широкого спектра действия

с депонированием их в кисти. Большинство хирургов пользуются разрезом в центре ладони (см. рис. 35), начинающимся от дисталь-

ной ладонной борозды в третьем или четвертом межкостном промежутке к основанию ладони, длиной 5—6 см. Ткани рассекаются послойно и раздвигаются. При флегмоне предсухожильного пространства после рассечения апоневроза в рану выделяется гной. При флегмоне среднеладонного пространства, располагающегося позади сухожилий сгибателей пальцев, гной обнаружится только тогда, когда хирург проникнет концом сомкнутого пинцета Холстета вглубь между сухожилиями III и IV пальцев и раздвинет

Рис. 37. Зона болевой чувствительности при флегмоне среднеладонного пространства.

их тупыми крючками. Опорожнив гной, следует осушить, промыть полость, перевязать кровоточащие сосуды и осмот-

реть дно раны, чтобы выявить

в каналы червеобразных мышц,

пястье и предплечье. Обычно количество экссудата бывает небольшим. Иногда по ходу операции требуется перевязка поверхностной ладонной дуги.

После ревизии рана санируется, рыхлая тампонада гемостатической губкой, асептическая повязка. Иммобилизация кисти в функциональ-

ном положении; рука укладывается на косынку. Постельный режим.

Послеоперационное лечение в зависимости от клинической картины. Перевязки при соблюдении всех правил асептики, так как вторичная инфекция глубокой раны ладони — тяжелое осложнение. Почти у половины больных в процессе лечения отмечены осложнения; они часто имели сочетанный характер, и после выписки из больницы лечение пациентов продолжалось более месяца.

ФЛЕГМОНА ПРОСТРАНСТВА ТНЕМАК (ЛУЧЕВОГО ПОЗАДИСУХОЖИЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА)

Потенциальное пространство 1шшаг расположено позади сухожилий общих сгибателей, направляющихся ко II и III пальцам

(см. рис. 27 и рис. 36).

Флегмона пространства 1пепаг очень редко возникает от непосредственного инфицирования. Чаще же — это осложнение гной-

ного бурсита лучевой

панариция I — II

Она характеризуется отеком области возвышения большого пальца, шарообразной припухлостью (рис. 38, см. вклейку), неотчетливой краснотой и напряжением I межкостного пространства. Большой палец при этом отведен, полусогнут в пястно-фалан- говом суставе. Больной оберегает руку, стремясь сохранить неподвижность большого пальца.

Дифференцировать ее нужно от флегмоны тыла кисти, от лучевого тенобурсита, от флегмоны среднеладонного пространства. При гнойном процессе в пространстве Ъпепаг опухоль дает ощущение тугого мяча с четкими границами, в отличие от припухлости при других гнойных процессах, имеющих более мягкую, тестоватую консистенцию без резких границ.

Кроме местных признаков, при флегмоне пространства 1пепаг отмечаются и общие симптомы: повышение температуры тела до 39°, бессонница, ощущение недомогания, повышенный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, реакция лимфатической системы. Больные нуждаются в госпитализации. Клиническая картина меняется, если гной из этого пространства проникает на тыл кисти, в лучевую синовиальную сумку или в среднеладонное пространство.

Лечение больных в фазе серозной инфильтрации — активная противовоспалительная терапия (см. стр. 52), в фазе гнойного расплавления тканей необходимо хирургическое вмешательство. Операция проводится под наркозом или регионарным обезболиванием в сочетании с инфузией антибиотиков.

Гнойное воспаление в пространстве 1пепаг у 8,8% больных протекает с осложнениями: переход в другие виды инфекции, тугоподвижность сочленений, болезни рубцов, контрактуры. Развившиеся осложнения отражаются на продолжительности лечения и функции кисти, но при правильном лечении больные почти всегда сохраняют трудоспособность.

ФЛЕГМОНА МЕЖФАСЦИАЛЫНОГО ПРОСТРАНСТВА НУРОТНЕМАК

Третье, менее значительное замкнутое потенциальное пространство — Ьуро1пепаг — ограничено сзади V пястной костью, а спереди листком фасции, покрывающей мышцы возвышения мизинца.

Флегмоны (абсцессы) пространства возвышения V пальца наблюдаются редко. Причиной заболевания являются глубокие раны этой области, или же они возникают как осложнение остеомиелита V пястной кости, тенобурсита локтевой синовиальной сумки и костно-суставного панариция.

Клинические признаки: ограниченная краснота, припухлость и напряжение тканей в области возвышения мизинца, ограничение движений пальцев, особенно отведение и приведение V пальца, в меньшей степени — сгибание и разгибание. Отек при флегмоне пространства ЬуроЛепаг ограничивается областью возвышения мизинца. Изредка он распространяется и на тыл кисти, соответственно V пястной кости.

Дифференцировать эту флегмону нужно от локтевого тенобурсита, флегмоны среднеладонного пространства и остеомиелита V пястной кости.

Лечение сочетанное: антибиотикотерапия и операция. Производится продольный разрез по лучевому краю пуро1пенаг, ткани послойно рассекаются, вскрывается гнойник. Рана промывается фурацилином, санируется. Края ее сближаются асептической повязкой. Иммобилизация. Осложнения бывают редко.

ФЛЕГМОНА МЕЖФАСЦИАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА ПРЕДПЛЕЧЬЯ (ПРОСТРАНСТВАПИРОГОВА)

Описанное впервые Н, И. Пироговым (1843), а затем Пароном (1876) квадратное пространство, расположенное в дистальной части предплечья, спереди отграничено глубоким сгибателем пальцев, а сзади — квадратным пронатором и его фасцией, с лучевой стороны — лучевым, а с локтевой — локтевым сгибателем кисти и фасцией предплечья. Дистально оно переходит в запястный канал. Тесное взаимоотношение пространства Пирогова с синовиальными влагалищами обусловливает возможность распространения инфекции с кисти на предплечье.

При распространении инфекции в пространство Пирогова общее состояние больного нарушено, ремиттирующие подъемы температуры, недомогание, сдвиг формулы крови, иногда следы белка в моче. Постоянная, тупая боль в пальце и кисти, распространяющаяся иногда на всю руку, усиливающаяся при опускании конечности и движениях, особенно невыносимая при разгибании и разведении пальцев. При обследовании пуговчатым зондом вы-

является очаг острой боли над затеками в области кисти и предплечья. Изредка определяется и флюктуация у лучевого или локтевого края дистальной трети предплечья.

В зависимости от локализации первичного процесса скопление гноя бывает более выражено то на лучевой (когда первичный очаг на большом пальце), то на локтевой стороне (при локализации процесса на мизинце и при У-образной флегмоне).

Лечение флегмоны межфасциального пространства Пирогова комплексное: операция, антибиотики* ъ дальнейшем уход и лечение в зависимости от клинической картины. При запоздалом вскрытии пространства Пирогова воспалительный процесс осложняется гнойным артритом и прогрессирующей флегмоной предплечья.

ФЛЕГМОНАМЕЖФАСЦИАЛЬНЫХ ПРОСТРАНСТВ ТЫЛА КИСТИ

На тыле кисти имеется потенциальное подкожное пространство, переходящее на предплечье, а дистально — на пальцы. От сухожилий разгибателей пальцев оно отграничено тонкой межсухожильной фасцией. В подкожном пространстве тыла кисти проходят поверхностные вены и лимфатические сосуды.

На тыле кисти различают: подкожные и подфасциальные флегмоны. Как те, так и другие могут возникать первично — при занесении инфекции непосредственно в данную область, чаще — вторично при распространении на тыл кисти инфекции при гнойных процессах пальцев и ладони. Наличие на тыле кисти рыхлой клетчатки способствует быстрому распространению кровоподтека, отека и гноя, здесь.

Инфекция может проникать по подкожной клетчатке, по ходу лимфатических путей, по ходу червеобразных мышц и непосредственно через межпальцевые складки и межкостные пространства. Флегмоны тыла кисти легко диагностируются, но важно распознавание и первичного очага инфекции.

Обычные симптомы воспаления (краснота, припухлость, боль, отек, локализующиеся на тыле кисти, иногда и флюктуация) достаточны для диагноза. До операции не всегда можно установить: надили подфасциально скапливается гной. При поверхностной флегмоне признаки воспаления проявляются более ярко, чем при глубокой. Для подфасциальной флегмоны характерны: синюшный оттенок гиперемии, более распространенный отек, фиксирующий кожу и клетчатку к подлежащим тканям, распространение процесса на предплечье, реактивность лимфатических узлов и ограни-

чение функции пальцев и кисти.

вялое течение флегмоны тыла кисти с постепенным отслаиванием кожи и ноздреватыми ходами наблюдалось в Ленинграде у больных дистрофией, цингой и при озноблении рук в дни блокады.

Диагностируя флегмону тыла кисти, надо помнить о том, что она часто является осложнением гнойных процессов на ладони.

Лечение флегмон тыла кисти оперативное. Только при раннем обращении больного, когда воспалительный процесс находится еще в фазе серозного воспаления, можно достичь успеха средствами активной абортивной терапии.

Осложнения в процессе лечения флегмоны тыла кисти наблюдаются в среднем у 4% больных. Наиболее часто — тугоподвижность сочленений, особенно пястно-фаланговых суставов, реже — межфаланговых и в луче-запястном сочленении. Указанные осложнения нестойки и проходят при соответствующем лечении.

СОЧЕТАННЫЕ ВИДЫ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ КИСТИ

Поэтому в анамнезе больных, доставляемых в стационар с тяжелыми формами гнойной инфекции кисти, очень важно выяснить источник инфекции, течение болезни и уже испытанные средства.

Водопроводчик С., 24 лет, повторно доставлен в больницу в тяжелом состоянии по поводу флегмоны правой кисти.

Озноб, температура 38,9°, пульс 100 в 1 мин, лейкоцитоз — 17.10 3 в 1 мкл, сдвиг формулы влево, СОЭ — 19 мм/ч, белка в моче 0,66 г/л, тош-

пять дней был госпитализирован по поводу флегмоны тыла левой кисти.

От хирургического вмешательства категорически отказался. Проведен курс антибиотикотерапии с пролонгированным действием (семь внутривенных

инъекций олеморфоциклина). Воспаление стихло, и больной выписался.

При осмотре левая кисть бочкообразной формы, пальцы кажутся укороченными, отек распространяется на предплечье. На тыле кисти обширный некроз

мягких тканей (рис. 39, см. вклейку). На предплечье и плече широкие полосы лимфангита и пятна багровой красноты. Лимфатические подкрыльцовые

узлы припухшие и болезненные. При обследовании скоплений гноя в фасциальных пространствах ладони и предплечья не найдено. Мы не могли сразу

поставить диагноз и колебались между явной гнилостной раневой внфек-