Лабораторная диагностика инфекций передаваемых половым путем

Своевременная и качественная диагностика инфекций, преимущественно или частично передаваемых половым путем (ИППП), является одной из важнейших проблем здравоохранения.

На сегодняшний день, всемирно признанными и занимающими лидирующее место в алгоритмах обследования пациентов, являются методы молекулярной диагностики. Среди существующих методов молекулярной диагностики наиболее распространен ПЦР-анализ, позволяющий определять генетический материал любого микроорганизма в пробе пациента и оценивать его количество.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — это метод лабораторной диагностики, направленный на выявление генов возбудителей инфекционных заболеваний.

Полимеразную цепную реакцию (ПЦР, PCR) изобрел в 1983 году Кэри Мюллис (американский ученый). Впоследствии он получил за это изобретение Нобелевскую премию. В настоящее время ПЦР-диагностика является одним из самых точных и чувствительных методов диагностики инфекционных заболеваний.

ПЦР - метод молекулярной диагностики, ставший для ряда инфекций "золотым стандартом", проверен временем и тщательно апробирован клинически. Метод ПЦР позволяет определить наличие возбудителя заболевания, даже если в пробе присутствует всего несколько молекул ДНК возбудителя.

ПЦР позволяет диагностировать наличие долго растущих возбудителей, не прибегая к трудоёмким микробиологическим методам, что особенно актуально в гинекологии и урологии при диагностике урогенитальных инфекций и заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП):

Антитела к ВИЧ 1/2 (anti-HIV) и Антиген ВИЧ 1/2 (HIV Ag/Ab Combo) (кровь)
Гепатит В (HBV) (кровь)
Гепатит С (HBC) (кровь)
Цитомегаловирус (CMV) (соскоб)
Герпес (HSV) (соскоб)
Вирус папилломы человека (ВПЧ 16,18) (соскоб)
Хламидии (Chlamidia trachomatis) (соскоб)
Микоплазма (Mycoplasma hominis) (соскоб)
Уреаплазма (Ureahlasma urealyticum) (соскоб)
Трихомонады (Trichomonas vaginalis) (соскоб)
Гонорея (Neisseria gonorrhoreae) (соскоб)
Гарднерелла (Gardnerella vaginalis) (соскоб)
Кандида (Candida albicans) (соскоб)

TORCH-инфекции. Название образовано начальными буквами в латинских наименованиях возбудителей - Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes - заболеваний, потенциально опасных для нормального развития плода во время беременности.

Лабораторное обследование на TORCH-инфекции наиболее целесообразно проводить за 2-3 месяца до планируемой беременности. Это дает возможность предпринять необходимые лечебные или профилактические меры и служит точкой отсчета для сравнения с результатами обследований во время беременности.

Токсоплазма (Anti-Toxo-IgG, IgM - антитела класса IgG, IgM к Тoxoplasma gondii)
Цитомегаловирус (Anti-CMV-IgG, IgM - антитела класса IgG,IgM к цитомегаловирусу, ЦМВ, CMV)
Краснуха (Anti-Rubella-IgG, IgM - антитела класса IgG,IgM к вирусу краснухи)
Герпетическая инфекция (Anti-HSV-IgG, IgM - антитела класса IgG,IgМ к вирусу простого герпеса)
Микоплазма (Mycoplasma hominis IgA,IgG - антитела класса IgA, IgG)
Уреаплазма (Ureaplasma urealyticum IgG,IgA)
Сифилис
Сифилис RPR (Rapid Plasma Reagin – антикардиолипиновый тест) (кровь)
Антитела класса IgM и IgG к Treponema pallidum (anti-Treponema pallidum IgM, IgG) (кровь)

По данным ВОЗ, причиной 80% заболеваний, являются паразиты, живущие в организме человека, либо последствия, вызванные жизнедеятельностью все тех же паразитов.

Заражение человека паразитами может происходить различными путями: в результате употребления в пищу плохо вымытых овощей и фруктов, недожаренного или недоваренного мяса; при питье воды из водоёмов, в которых содержатся личинки паразитов. C большой долей вероятности можно заразиться и от своих домашних питомцев. Заражение аскаридозом возможно даже с пылью.

Гельминты (Описторхоз, Трихинеллез, Токсокороз, Эхинококкоз);
Аскариды;
Лямблии

Для постановки диагноза при наличии тех или иных симптомов, как правило, требуется сдача анализов. При этом, часто симптоматика может быть весьма неопределенной.

Ряд анализов выполняют натощак (т.е. когда между последним приемом пищи и взятием крови проходит от 8 до 12 ч). Например, биохимические (глюкоза, билирубин, холестерол и др.) и серологические тесты.

Накануне сдачи мочи на анализ не рекомендуется употреблять в пищу фрукты и овощи, способные изменять цвет мочи (свелка, морковь и т.д.), не принимать диуретики, избегать значительных физических нагрузок.

Перед сдачей материала (за 3-4 дня) необходимо отменить прием лекарственных препаратов (слабительных, касторового и вазелинового масла, ректальных свечей).

Основные факты

Ежедневно происходит более одного миллиона случаев заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) (1, 2).
По оценкам, ежегодно имеет место 376 миллионов новых случаев заражения одной из четырех ИППП — хламидиозом, гонореей, сифилисом или трихомониазом (1, 2).
По оценкам, более 500 миллионов человек больны генитальным герпесом, вызванным вирусом простого герпеса (ВПГ) (3).
Более 290 миллионов женщин имеют инфекцию, вызванную вирусом папилломы человека (ВПЧ) (1).
Большинство ИППП протекают бессимптомно или только с незначительными симптомами, в результате чего ИППП может оставаться невыявленной.
Такие ИППП, как ВПГ типа 2 и сифилис, могут повышать риск приобретения ВИЧ-инфекции.
В 2016 г. 998 000 беременных женщин были инфицированы сифилисом, что привело более чем к 200 000 случаев мертворождения и гибели новорожденного (5).
В некоторых случаях ИППП могут иметь серьезные последствия для репродуктивного здоровья помимо непосредственного воздействия самой инфекции (например, бесплодие или передача инфекции от матери ребенку).
Программа по эпиднадзору за устойчивостью гонококка к противомикробным препаратам (Gonococcal Antimicrobial Resistance Surveillance Programme) выявила высокие показатели устойчивости к хинолонам, рост устойчивости к азитромицину и возникновение устойчивости к цефалоспоринам расширенного спектра. Лекарственная устойчивость, в особенности, возбудителя гонореи, представляет серьезную угрозу для деятельности по снижению бремени ИППП во всем мире.

Известно, что половым путем могут передаваться более 30 различных бактерий, вирусов и паразитов. Наибольшие показатели заболеваемости ИППП ассоциируются с восемью из этих патогенов. Четыре из этих восьми инфекций – сифилис, гонорея, хламидиоз и трихомониаз – в настоящее время излечимы. Другие четыре инфекции являются вирусными и не лечатся — это гепатит В, вирус простого герпеса (ВПГ, или герпес), ВИЧ и вирус папилломы человека (ВПЧ). Тяжесть симптомов или заболевания, вызванных не поддающимися лечению вирусными инфекциями можно смягчить или изменить с помощью терапии.

ИППП передаются преимущественно при половом контакте, включая вагинальный, анальный и оральный секс. Кроме того, ряд ИППП передается неполовым путем, например, через кровь или препараты крови. Многие ИППП, включая хламидиоз, гонорею и, главным образом, гепатит В, ВИЧ и сифилис, могут также передаваться от матери ребенку во время беременности и родов.

ИППП может протекать без явных симптомов болезни. К числу распространенных симптомов ИППП относятся вагинальные выделения, выделения из мочеиспускательного канала или чувство жжения при мочеиспускании у мужчин, генитальные язвы и боли в области живота.

Масштабы проблемы

ИППП оказывают глубокое негативное воздействие на сексуальное и репродуктивное здоровье во всем мире.

Ежедневно происходит более одного миллиона случаев заражения ИППП. По оценкам ВОЗ, в 2016 г. имело место 376 миллионов случаев заражения одной из четырех ИППП — хламидиозом (127 миллионов), гонореей (87 миллионов), сифилисом (6,3 миллиона) или трихомониазом (156 миллионов). Более 500 миллионов человек живут с генитальной инфекцией ВПГ (генитальным герпесом), и порядка 300 миллионов женщин инфицированы ВПЧ – основной причиной рака шейки матки. По оценкам, порядка 240 миллионов человек во всем мире живут с хроническим гепатитом В. Заражение инфекциями, вызванными ВПЧ и вирусом гепатита В, можно предотвратить благодаря вакцинации.

ИППП могут иметь серьезные последствия помимо непосредственного воздействия самой инфекции.

Такие ИППП, как герпес и сифилис, могут в три или более раз повышать риск заражения ВИЧ.
Передача ИППП от матери ребенку может приводить к мертворождению, смерти новорожденного, маловесности при рождении и недоношенности, сепсису, пневмонии, неонатальному конъюнктивиту и врожденным аномалиям. По оценкам, в 2016 г. порядка 1 миллиона беременных женщин были инфицированы сифилисом, что привело примерно к 350 000 случаев неблагоприятных исходов родов, из них 200 000 мертворождений и случаев смерти новорожденного (5).
Инфекция ВПЧ ежегодно приводит к 570 000 случаев заболевания раком шейки матки и более чем к 300 000 случаев смерти от рака шейки матки (6).
Такие ИППП, как гонорея и хламидиоз, являются основными причинами воспалительных заболеваний органов малого таза и бесплодия у женщин.

Профилактика ИППП

Консультирование и меры, направленные на изменение поведения, являются средствами первичной профилактики ИППП (включая ВИЧ), а также предотвращения нежелательной беременности. Они, в частности, охватывают:

Всестороннее просвещение по вопросам сексуальности, консультирование в отношении ИППП и ВИЧ до и после тестирования;
Консультирование в отношении более безопасного секса/снижения риска, пропаганда использования презервативов;
Меры, ориентированные на основные и уязвимые группы населения, такие как подростки, работники секс-индустрии, мужчины, имеющие секс с мужчинами, и лица, употребляющие инъекционные наркотики;
Просвещение и консультирование с учетом потребностей подростков.

Кроме того, консультирование может повысить способность людей распознавать симптомы ИППП и вероятность того, что они обратятся за медицинской помощью или порекомендуют сделать это своим сексуальным партнерам. К сожалению, общественная неосведомленность, отсутствие соответствующей подготовки у работников здравоохранения и стойкая и широко распространенная стигматизация всего, что связано с ИППП, по-прежнему препятствуют более широкому и эффективному применению этих мер вмешательства.

При условии их правильного и систематического использования презервативы являются одним из самых эффективных методов защиты от ИППП, включая ВИЧ. Женские презервативы эффективны и безопасны, но не используются в национальных программах так же широко, как мужские.

Диагностика ИППП

В странах с высоким уровнем дохода широко используются точные диагностические тесты на ИППП. Они представляют особый интерес для диагностики бессимптомных инфекций. Однако обеспеченность стран с низким и средним уровнем дохода диагностическими тестами остается на очень низком уровне. В тех странах, где тесты есть, они зачастую стоят слишком дорого и недоступны на местах; при этом нередко пациентам приходится слишком долго ждать результатов (или возвращаться за ними в диагностическое учреждение). В итоге оказывается затрудненным последующий контроль, а медицинская помощь или лечение не предоставляются в полном объеме.

В настоящее время единственными недорогими экспресс-тестами на ИППП являются тесты на сифилис и ВИЧ. Экспресс-тест на сифилис уже используется в некоторых странах с ограниченными ресурсами. Сегодня также доступен быстрый параллельный тест на ВИЧ/сифилис, при котором берется только один образец крови из пальца и применяется простой тест-картридж. Этот тест отличается надежностью, дает результаты через 15-20 минут и может быть использован при минимальной подготовке. Благодаря появлению экспресс-тестов на сифилис повысились показатели диагностики беременных женщин. Тем не менее, в большинстве стран с низким и средним уровнем дохода все еще необходимы дополнительные усилия для обеспечения того, чтобы диагностику на сифилис проходили все беременные женщины.

Разрабатывается ряд экспресс-тестов на другие ИППП, что позволит улучшить диагностику и лечение ИППП, особенно в странах с ограниченными ресурсами.

Лечение ИППП

В настоящее время имеются эффективные средства для лечения некоторых ИППП.

Три бактериальные ИППП (хламидиоз, гонорея и сифилис) и одна паразитическая ИППП (трихомониаз), как правило, излечимы с помощью имеющихся эффективных схем однодозового приема антибиотиков.
В отношении герпеса и ВИЧ самыми эффективными из имеющихся медикаментов являются антиретровирусные препараты, которые могут смягчать течение болезни, не обеспечивая при этом полного излечения.
В отношении гепатита В есть иммуномодуляторы (интерферон) и антиретровирусные препараты, которые помогают бороться с вирусом и замедляют разрушение печени.

В последние годы устойчивость ИППП, в частности гонореи, к антибиотикам быстро растет, что сужает спектр вариантов лечения. Программа по эпиднадзору за устойчивостью гонококка к противомикробным препаратам (Gonococcal AMR Surveillance Programme, GASP) выявила высокие показатели устойчивости к хинолонам, все большую устойчивость к азитромицину и возникновение устойчивости к цефалоспоринам расширенного спектра, – препаратам последней линии. Возникновение сниженной чувствительности возбудителя гонореи к цефалоспоринам расширенного спектра наряду с уже имеющей место устойчивостью к пенициллинам, сульфамидам, тетрациклинам, хинолонам и макролидам ставит гонококк в ряд микроорганизмов, обладающих множественной лекарственной устойчивостью. Устойчивость других ИППП к противомикробным препаратам также имеет место, хотя пока остается менее распространенным явлением, что делает критически важными профилактику ИППП и их скорейшее лечение (7).

Ведение пациентов с ИППП

В странах с низким и средним уровнем дохода в основе лечения лежит выявление стойких, легко распознаваемых признаков и симптомов без проведения лабораторных тестов. Такой подход называется посиндромным. Посиндромная терапия, зачастую опирающаяся на клинические алгоритмы, позволяет работникам здравоохранения диагностировать конкретную инфекцию на основе наблюдаемых синдромов (таких как вагинальные выделения, выделения из уретры, генитальные язвы, боли в области живота).

Синдромная терапия является простой методикой, обеспечивающей быстрое предоставление лечения в день обращения за медицинской помощью, и исключает необходимость выполнения дорогостоящей или труднодоступной диагностики пациентов с симптомным течением заболевания. Впрочем, при таком подходе возможны случаи назначения ненужного лечения, а также упущения инфекций, поскольку большая часть ИППП протекает без симптомов. Таким образом, крайне важно, чтобы посиндромная терапия сопровождалась скринингом.

Для предупреждения распространения инфекции и профилактики рецидивов важной составляющей лечебной работы с пациентами с ИППП является лечение их сексуальных партнеров.

Вакцины и другие биомедицинские вмешательства

Против двух ИППП – гепатита В и вируса папилломы человека (ВПЧ) – существуют безопасные и высокоэффективные вакцины. Их появление стало большим достижением в области профилактики ИППП. В 95% стран вакцина против гепатита В включена в календарь прививок для детей, благодаря чему ежегодно удается предотвратить миллионы случаев смерти от хронической болезни печени и рака печени.

По состоянию на октябрь 2018 г. вакцинация против ВПЧ включена в календарь прививок в 85 странах, большинство из которых относятся к категории стран с высоким и средним уровнем дохода. Обеспечение высоких показателей (>80%) охвата молодых женщин (в возрасте от 11 до 15 лет) вакцинацией против ВПЧ позволило бы в ближайшее десятилетие предотвратить миллионы случаев смерти женщин в странах с низким и средним уровнем дохода, для которых характерна наибольшая заболеваемость раком шейки матки.

Близка к завершению работа по получению вакцин против герпеса и ВИЧ, и ряд кандидатных вакцин уже проходят первые стадии клинических испытаний. Работа над вакцинами против хламидиоза, гонореи, сифилиса и трихомониаза пока находится на более ранних этапах.

К другим биомедицинским мерам вмешательства для профилактики некоторых ИППП относятся обрезание у взрослых мужчин и использование микробиоцидов.

Обрезание у мужчин снижает риск приобретения ВИЧ-инфекции среди гетеросексуальных мужчин примерно на 60% и в некоторой степени обеспечивает защиту от других ИППП, таких как герпес и ВПЧ.
Использование геля, содержащего тенофовир, в качестве вагинального микробиоцидного средства дает неоднородные результаты в плане профилактики заражения ВИЧ, но демонстрирует некоторую эффективность против ВПГ-2.

Нынешних мер по сдерживанию распространения ИППП недостаточно

Несмотря на значительные усилия, прилагаемые для определения простых мер, способных уменьшить масштабы рискованного сексуального поведения, изменение поведения остается сложной задачей. Научные исследования выявили необходимость ориентации на тщательно установленные группы населения, проведения обширных консультаций с установленными целевыми группами населения и их привлечения к разработке осуществлению и оценке мер вмешательства.

Люди, желающие получить услуги по скринингу и лечению ИППП, сталкиваются с многочисленными трудностями. К этим трудностям относятся ограниченность ресурсов, стигматизация, плохое качество услуг и низкий уровень или отсутствие последующих мер в отношении сексуальных партнеров.

Во многих странах услуги, касающиеся ИППП, предоставляются в отдельном порядке и не встроены в комплекс первичной медико-санитарной помощи, планирования семьи и других видов планового медицинского обслуживания.
Во многих местах скрининг на бессимптомные инфекции зачастую оказывается невозможным из-за нехватки подготовленного персонала, лабораторного потенциала и соответствующих медикаментов.
Маргинализированные группы населения с самыми высокими показателями заболеваемости ИППП, такие как работники секс-индустрии, мужчины, имеющие секс с мужчинами, лица, употребляющие инъекционные наркотики, заключенные, мобильные группы населения и подростки, часто не имеют доступа к надлежащим услугам по охране сексуального здоровья.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ разрабатывает глобальные нормы и стандарты по лечению и профилактике ИППП, укрепляет системы эпиднадзора и мониторинга, в том числе в отношении лекарственно-устойчивой гонореи, и руководит процессом формирования глобальной повестки дня в области научных исследований, касающихся ИППП.

ВОЗ работает со странами для решения следующих задач:

Наращивание масштабов оказания эффективных услуг в отношении ИППП, включая:

ведение пациентов с ИППП и консультирование по вопросам, связанным с ИППП;
тестирование на сифилис и его лечение, особенно среди беременных женщин;
вакцинация против гепатита В и ВПЧ;
скрининг на ИППП в популяциях с высоким риском ИППП;

Содействие реализации стратегий по повышению эффективности профилактики ИППП, включая:

интеграцию услуг по ИППП в объем работы существующих систем здравоохранения;
укрепление сексуального здоровья;
измерение бремени ИППП;
мониторинг устойчивости ИППП к противомикробным препаратам и принятие ответных мер;

Поддержка разработки новых средств профилактики ИППП, таких как:

тесты для диагностики ИППП по месту оказания медицинской помощи;
новые препараты против гонореи;
вакцины и другие биомедицинские вмешательства против ИППП.

ИППП относятся к числу наиболее социально значимых заболеваний. Объясняется это не только широким распространением, но и тяжелыми последствиями как для организма больного, так и для общества в целом.

Осложнения приводят к нарушению репродуктивного здоровья женщин и мужчин, тяжелым врожденным заболеваниям у детей, поражениям внутренних органов больного. К группе таких заболеваний сегодня относят клинически неоднородные болезни, объединенные по эпидемиологическим критериям, для которых характерен преимущественно половой путь передачи инфекции при прямом контакте.

В комплексе клинико-лабораторных мероприятий, направленных на санацию организма человека, диагностика инфекций, передаваемых половым путем, занимает ведущее место.

Это связано с несколькими обстоятельствами:

• высокий уровень заболеваемости: по данным официальной статистики ежегодно ИППП в мире страдает более 500 млн. человек и достигает в России пандемической ситуации (трихомоноз, сифилис, гонорея);

• значительным (до 40%) количеством сочетанных (микст-инфекций) заболеваний урогенитального тракта;

• влиянием на репродуктивное здоровье;

Сегодня к группе ИППП причисляют более 20 нозологических форм, среди которых классические венерические заболевания: сифилис, гонорея, шанкроид, венерическая лимфогранулема, паховая гранулема; ряд вирусных инфекций: ВИЧ-инфекции, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, папилломавирусная инфекция (кондиломатоз), большая группа урогенитальных инфекций: хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз, граднереллез; тропические трепонематозы (фрамбезия, пинта, беджель); паразитозы: чесотка, лобковый педикулез; другие заболевания, такие как амебиаз, шигеллез, лямблиоз и пр.

Особенностями течения современных ИППП являются стертая клиническая картина и длительное рецидивирующее течение, появление новых штаммов возбудителей заболеваний, устойчивых к традиционным лекарственным препаратам. В связи с чем актуальность именно лабораторной диагностики ИППП неоспорима.

Лабораторную диагностику следует рассматривать как комплекс исследований, направленных на:
• установление инфекционного агента заболевания;
• оценку его патогенности и вирулентности;
• определение его чувствительности к наиболее широко используемым в клинике лекарственным препаратам;
• установление характера взаимодействия с другими микробами и клетками хозяина;
• изучение динамики патологического процесса и эффективности терапевтических воздействий;
• установление критериев излеченности.

В последние годы лабораторная диагностика ИППП и, в частности, бактериальных инфекций (сифилиса, гонореи, хламидиоза), а также вирусных заболеваний, вышла на качественно более высокий уровень, что связано с усовершенствованием диагностических технологий: разработкой молекулярно-биологических методов, иммуноферментного анализа, созданием автоматизированных систем верификации микроорганизмов, индикации их минимального количества в патологическом материале. Определенный прогресс достигнут в бактериологической диагностике: созданы адекватные питательные среды, совершенствуется техника культивирования микроорганизмов.

Лабораторная диагностика

Методология детекции и идентификации патогенных возбудителей при ИППП может быть условно подразделена на:

• Микроскопические ( бактериоскопические)
• Серологические (ИФА, РПГА, РСК)
• Культуральные ( бактериологические и культуру клеток)
• Молекулярно-биологические (ПЦР)
• Скрининговые – ферментспецифические и иммунохроматографические методы исследования.

Наряду с квалифицированным использованием современных лабораторных методологий, оборудования, инструментария, важнейшей составной частью комплексного обследования пациентов является правильный забор клинического материала (кровь, моча, выделения, соскобы и др.), его хранение и транспортировка. При этом следует учитывать способ диагностики, локализацию инфекционного агента или их сочетаний, а так же сроки доставки клинического материала в лабораторию, безопасность для пациента и клинициста. В практике современных лабораторий используют специальные контейнеры с консервантами и транспортные среды.

Существуют достаточно известные правила взятия и транспортировки биологического материала подлежащего лабораторному исследованию.

Для микроскопических (цитологических) исследований материал представляет собой соскоб из цервикального канала и влагалищной части шейки матки, аспират или соскоб из заднего нижнего свода влагалища и др. В течение 24 часов перед исследованием не следует проводить спринцевание, а также исключить интравагинальную терапию. Запрещается исследовать материал во время менструального цикла. Исследуемый материал, нанесенный на чистое, обезжиренное спиртом стекло, должен быть высушен на воздухе. Стекла должны быть промаркированы с учетом локализаций и сопровождены соответствующей документацией.

При исследовании урогенитального хламидиоза за 10 дней до взятия материала необходимо прекратить прием химиопрепаратов и лечебные процедуры, а также учесть, что присутствие в исследуемых пробах большого количества слизи и примеси крови может привести к ложноположительным или ложноотрицательным результатам.

Перед взятием материала из уретры пациент должен в течение 1,5-2 часов воздержаться от мочеиспускания, а непосредственно перед взятием материала наружное отверстие уретры следует обработать тампоном со стерильным физиологическим раствором.

Мочу собирают утром натощак, не ранее чем через 2-3 часа после последнего мочеиспускания. Собранная моча при длительном хранении (более 3 часов) при комнатной температуре непригодна для исследования.
Для исследования на гонорею, также как и при других ИППП, за 10 дней до исследования прекращают прием антибиотиков и местных процедур, а так же у женщин материал рекомендуется брать перед менструацией или через 1-2 дня после ее окончания. Воздержаться от мочеиспускания в течение 3-4 часов и половых сношений, а также туалета наружных половых органов и спринцевания. Исследуемый материал не должен содержать примеси крови.

Для бактериологического исследования на трихомоноз, хламидиоз рекомендуется прекращение приема антибиотиков за месяц до исследования. У женщин взятие проб целесообразно проводить не ранее, чем через 14 дней после менструации, а непосредственно перед забором воздержаться от мочеиспускания в течение 1,5-2 часов. При отсутствии выделений необходимо провести массаж уретры с помощью зонда для взятия материала.
Для проведения ИФА используют сыворотку венозной крови, взятой натощак путем пунктирования вены.
Взятие, хранение и транспортировка биологических проб с целью лабораторного исследования должны осуществляться в соответствии с нормами и предписаниями Санэпиднадзора, Приказов Минздрава, а также ГОСТов.
Следует иметь в виду, что неукоснительное соблюдение всех этих правил служит определенной гарантией получения достоверных результатов исследований, а также безопасности клиницистов и лабораторных работников, осуществляющих контакт с биологическими, потенциально инфицированными жидкостями.

На основании выше изложенного можно заключить, что расширенный алгоритм обследования пациентов должен включать проведение следующих исследований:

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции, дизурия, болевой синдром, выделения, уретрит, беременность, кларитромицин, Клацид

В связи с этим большое значение приобретает выработка единого подхода различных специалистов по тактике диагностики, лечения и профилактики ИППП. Следует подчеркнуть, что в соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра (введена в России в 1995 г.) к ИППП относятся следующие инфекции (таблица 1).

Медицинская и социальная значимость ИППП определяется не только их широким распространением, но и влиянием на репродуктивную функцию человека. Ежегодно в мире выявляется около 100 млн больных хламидийной, 60 млн больных – гонококковой, 170 млн – трихомонадной инфекциями. В значительном числе наблюдений отмечается одновременное инфицирование несколькими ИППП: ассоциация C.trachomatis и N.gonorrhoeae обнаруживается у 30-50%, с U.urealyticum – у 30-70%, с T.vaginalis – у 20-30% больных (1).

В настоящее время хламидийной инфекции отводится важная роль в нарушении репродуктивной функции. Субъективно асимптомное течение воспалительного процесса характерно для 2/3 инфицированных C.trachomatis женщин и 1/3 – мужчин, что приводит к несвоевременной диагностике и лечению заболевания. Клиническая картина воспалительного процесса, обусловленного C.trachomatis, не имеет патогномоничных симптомов и зависит от локализации поражений, длительности заболевания и характера осложнений.

У мужчин наиболее частой формой хламидийной инфекции является уретрит, при котором в 75% наблюдений отмечаются слизистые или слизисто-гнойные уретральные выделения, дизурия, болевой синдром. Эпидидимит как результат каналикулярного распространения C.trachomatis из задней уретры в придаток яичка выявляется у 1-3% мужчин с хламидийным уретритом. Последствиями перенесенного хламидийного эпидидимита являются двусторонняя окклюзия vas deferens и придатка яичка, а также распространение воспалительного процесса на яичко. Хламидийное поражение семенных пузырьков, бульбоуретральных желез и желез мочеиспускательного канала также не имеет специфических симптомов (2).

У женщин наиболее частое проявление хламидийной инфекции – цервицит, при котором определяются слизистые и/или слизисто-гнойные цервикальные выделения, дизурия, диспареуния, постконтальные и/или межменструальные кровянистые выделения. В 20-30% наблюдений хламидийный цервицит протекает с незначительными клиническими проявлениями, что приводит к хронизации воспалительного процесса и развитию осложнений. Осложнениями хламидийной инфекции у женщин являются трубное бесплодие, эктопическая беременность, невынашивание беременности, инфицирование плода и новорожденного, хронические тазовые боли (3).

При восходящем каналикулярном распространении хламидийной инфекции развиваются воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). Термином ВЗОМТ объединяют различные комбинации воспалительных процессов верхнего отдела женской репродуктивной системы: эндометрита, сальпингита, оофорита, тубо-овариального абсцесса и тазового перитонита. Наиболее часто при ВЗОМТ диагностируется сальпингит (4, 5).

Оценить точную частоту и распространенность, а также установить диагноз ВЗОМТ трудно в связи с частым отсутствием выраженных симптомов и разнообразием клинической картины данного синдрома. В США ВЗОМТ ежегодно являются причиной 2,5 млн амбулаторных приемов, 200 тыс. госпитализаций и 100 тыс. – хирургических вмешательств. Острые ВЗОМТ ежегодно регистрируются в США более чем у 1 млн женщин. В России ВЗОМТ составляют 60-65% амбулаторных и до 30% госпитализированных гинекологических больных (6). В развивающихся странах ВЗОМТ обусловливают до 94% заболеваемости, связанной с ИППП (7).

ВЗОМТ имеют полимикробную этиологию, в структуре которой преобладают Neisseria gonorrhoeae (25-50%) и Chlamydia trachomatis (25-30%) (8). При ВЗОМТ также выделяются микроорганизмы, ассоциированные с бактериальным вагинозом: Pepiococcus, Pepiostreptococcus, Bacteroides, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, Mycoplasma hominis и др. (8, 9).

Основные факторы, предрасполагающие к развитию ВЗОМТ, приведены в таблице 2.

Пациентки с ВЗОМТ в 6 раз чаще, чем в популяции, страдают эндометриозом и в 10 раз чаще – хроническим болевым синдромом. Частота эктопической беременности при ВЗОМТ в 10 раз превышает таковую у женщин в целом (11). Бесплодие после одного острого эпизода ВЗОМТ наблюдается примерно в 10% наблюдений (4). При каждом последующем эпизоде риск осложнений повышается. Так, хронические тазовые боли наблюдаются у 12% женщин, перенесших 1 эпизод заболевания, у 30% – перенесших 2 эпизода и у 67% – 3 и более эпизодов ВЗОМТ (5). Кроме того, повторные эпизоды ВЗОМТ ассоциируются с 4-6-кратным повышением риска необратимой обтурации маточных труб (12). Экономические затраты, связанные с ВЗОМТ, составляют в США 4,2 млрд. долл. в год (13).

Большое значение для профилактики ВЗОМТ имеют своевременное выявление и эффективное лечение гонококковой и хламидийной инфекций, при этом следует отметить, что отрицательные результаты цервикального скрининга не исключают возможность инфицирования N.gonorrhoeae и C.trachomatis верхних отделов репродуктивного тракта (5). С целью предотвращения отдаленных последствий ВЗОМТ терапию следует начинать как можно раньше (14, 15).

У новорожденных, инфицированных C.trachomatis, могут развиться хламидийная офтальмия, вульвовагинит, уретрит, фарингит, евстахеит, проктит, которые не имеют патогномоничных симптомов.

Другой группой микроорганизмов, вызывающих в последние годы значительный интерес, являются представители семейства Mycoplasmataceae.

Первоначальное название Ureaplasma urealyticum – Т микоплазмы. В 2002 году из рода U.urealyticum выделены два вида: U.parvum и U.urealyticum, что внесло неопределенность в трактовку результатов исследования. В настоящее время считается доказанным клиническое значение U.urealyticum (но не U.parvum) в развитии негонококкового уретрита (НГУ) у мужчин. Поскольку микроорганизмы рода Ureaplasma urealyticum также выделяются из уретры здоровых мужчин, точное число больных с уретритом, ассоциированным с Ureaplasma urealyticum, неизвестно.

Выявление микроорганизмов рода U.urealyticum у здоровых женщин позволило значительному числу исследователей считать их комменсалами женской половой системы, способными при наличии определенных условий реализовать патогенные свойства, вызывая развитие цистита и/или вагинита. Подтверждением данной концепции являются результаты многочисленных исследований, свидетельствующих, что патогенность U.urealyticum, M.homonos, G.vaginalis и анаэробных бактерий связана с массивностью их диссеминации в очаге воспаления (16, 17).

Данный вид микоплазм описан сравнительно недавно – в 1981 году. Ряд признаков M.genitalium идентичны таковым для патогенного вида микоплазм – M.pneumonia, что позволяет, наряду с наличием клинико-экспериментальных доказательств, отнести и M.genitalium к патогенным микроорганизмам (2).

Проведенными исследованиями установлено значение M.genitalium в развитии НГУ у мужчин, и имеются сообщения о связи M.genitalium со слизисто-гнойным цервицитом и эндометритом (18).

Данный вид микоплазм впервые выделен из клинического материала большой вестибулярной железы больной вестибулитом. Роль M.hominis в развитии вестибулита (полиэтиологического заболевания) в настоящее время оценивается критически. На протяжении периода изучения M.hominis рассматривали в качестве возможного этиологического агента различных урологических заболеваний и клинических синдромов. К настоящему времени установлено, что M.hominis входит в состав вагинального микроценоза у 60% здоровых женщин. При развитии другого полиэтиологического синдрома – бактериального вагиноза, частота выделения и массивность диссеминации M.hominis возрастают (19). Показано, что частота колонизации уретры мужчин с НГУ и здоровых лиц со сходным сексуальным анамнезом не имеет достоверных различий, т.е. клиническое значение M.hominis в развитии уретрита нельзя считать доказанным.

Таким образом, в настоящее время к патогенным видам микоплазм относится лишь M.genitalium. Другие виды микоплазм – U.urealyticum, M.hominis – являются условно-патогенными, способны к реализации патогенных свойств при наличии определенных условий и чаще в ассоциации с другими инфекционными агентами.

Методы идентификации C.trachomatis, U.urealyticum, M.hominis, M.genitalium

В последние годы для лабораторной диагностики C.trachomatis, наряду с использованием культурального метода (КМ) и прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), активно развиваются методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Высокая чувствительность и специфичность МАНК позволяют обеспечить своевременную диагностику хламидийной инфекции в короткий период времени.

В связи с этим весьма перспективным является применение реакции транскрипционной амплификации – NASBA в реальном времени, основным достоинством которой является способность адекватно оценивать наличие жизнеспособных микроорганизмов (23).

К настоящему времени получены убедительные доказательства того, что при наличии дискондартных результатов лабораторного исследования (ПИФ и ПЦР) NASBA в реальном времени может использоваться как референс-тест (24). Более того, зарубежные исследователи утверждают, что МАНК может заменить культуральный метод и являться основной лабораторной технологией для идентификации C.trachomatis (25).

Для идентификации M.genitalium используются только методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК); U.urealyticum, M.hominis – культуральный метод с определением количества колониеобразующих единиц, ПЦР в реальном времени (позволяет провести видовую и количественную оценку).

Определение антибиотикочувствительности генитальных микоплазм следует проводить только при наличии показаний и доказанной их этиологической значимости в развитии патологического процесса. Использование серологических и иммунофлюоресцентных методов для диагностики генитальных микоплазм ввиду их низкой информативности в настоящее время считается нецелесообразным.

Формулировка диагноза при выявлении генитальных микоплазм и наличии доказательств их этиологической значимости базируется на оценке результатов клинического и лабораторного обследования.

Алгоритм ведения пациентов с воспалительными урогенитальными заболеваниями можно представить следующим образом.

Оценка анамнестических данных, субъективных и объективных симптомов:

у женщин: осмотр, пальпация, бимануальное гинекологическое обследование (по показаниям
УЗИ органов малого таза, кольпоскопическое исследование);
у мужчин: осмотр, трансректальное пальцевое обследование (по показаниям – УЗИ простаты, органов мошонки).

Исключение ИППП:

идентификация N.gonorrhoeae,T.vaginalis (микроскопический, культуральный методы);
идентификация C.trachomatis (методы МАНК);
идентификация M.genitalium (методы МАНК).

Идентификация условно-патогенных микроорганизмов (включая U.urealyticum и M.hominis) с определением видового состава и оценкой количественного содержания (культуральный, методы МАНК):

оценка микробиоценоза вагинального биотопа.

Анализ результатов клинико-микробиологического обследования и оценка риска предстоящих инвазивных лечебно-диагностических манипуляций, планирование беременности или планируемый исход беременности (роды, аборт).
Оценка анамнестических данных и результатов клинико-лабораторного обследования половых партнеров.
Установление диагноза основного и сопутствующих заболеваний (при наличии показаний – консультации специалистов).
Назначение лечения.
Уведомление, обследование (при необходимости – лечение) половых партнеров.
Последующее наблюдение.

Несвоевременная диагностика и неэффективное лечение являются основной причиной развития осложнений (ВЗОМТ, бесплодие, невынашивание беременности, инфицирование новорожденных и др.).

Для лечения урогенитальных заболеваний, обусловленных хламидийной инфекцией и/или генитальными микоплазмами (при доказанном этиологическом значении последних), применяются антибактериальные препараты преимущественно 3 фармакологических групп: макролиды, тетрациклины, фторхинолоны.

Наиболее высоким профилем безопасности отличаются макролиды, которые более 40 лет применяются в клинической практике. В настоящее время известно более 20 макролидных антибиотиков, представляющих собой по химической структуре липофильную молекулу с характерным центральным лактонным кольцом, содержащим 12-16 атомов углерода.

Наиболее полно изучена группа 14-членных макролидов, к которым относится первый природный антибиотик – эритромицин, для которого установлены низкая стабильность в кислой среде; низкая биодоступность; недостаточно высокая тканевая концентрация; низкая комплаентность (частое дозирование); ограниченный спектр антибактериальной активности; низкий профиль безопасности (26).

В результате дальнейших исследований были синтезированы 14-членные макролиды с улучшенными фармакокинетическими и клиническими свойствами, одним из которых является кларитромицин (Клацид).

По мнению ряда исследователей, кларитромицин характеризуется высокой активностью в отношении широкого спектра грамположительных (Streptococcus spp., Staрhylococcus spp., Corynebacterium spp. и др.), грамотрицательных (Neisseria spp., Campylobacter spp., Haemophilus infuenzae, Haemophilus ducreyi и др.), анаэробных (Eubacterium spp., Peptococcus spp., Propionibacterium spp. и др.) и внутриклеточных (C.trachomatis, C.pneumoniae, U.urealyticum, M.pneumonium и др.) микроорганизмов (27).

Одной из фармакологических особенностей кларитромицина является способность к диффузии и накоплению внутри клеток макроорганизма в высокой концентрации, что определяет выраженную активность препарата в отношении C.trachomatis (в 8 раз превышает таковую у эритромицина) и U.urealyticum (наибольшая среди макролидов) (таблица 3).

Высокая клиническая эффективность макролидов обусловлена наличием антибактериального и противовоспалительного эффекта (33).Для кларитромицина установлена способность к взаимодействию с иммунной системой макроорганизма вследствие повышения фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов в большей степени по сравнению с эритромицином и джозамицином (27).

Изучение фармакокинетики кларитромицина в ткани предстательной железы после простатэктомии (прием препарата за сутки до операции в дозе 750 мг 3 раза в сутки) позволило установить, что концентрация препарата значительно превышала МПК для внутриклеточных возбудителей. По мнению исследователей, полученные результаты указывают на перспективность применения кларитромицина при простатите (34).

В нескольких рандомизированных сравнительных исследованиях изучена эффективность кларитромицина в терапии урогенитальных заболеваний, при этом наилучшие результаты получены при лечении хламидийного уретрита и цервицита. Весьма успешным являлось лечение уретрита, ассоциированного с U.urealyticum (35).

Опубликованы результаты многочисленных контролируемых исследований по применению кларитромицина в педиатрической практике. Так, установлен положительный эффект лечения бронхопульмональной дисплазии, связанной с колонизацией дыхательных путей U.urealyticum у детей до 3 лет. Авторы высказывают мнение о том, что своевременная, адекватная терапия указанной патологии может предупредить последующее развитие у детей бронхиальной астмы. Детям кларитромицин назначается по 7,5 мг/кг массы тела 2 раза в сутки в течение 5-10 дней (36).

В соответствии с Европейскими стандартами диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем (2003), кларитромицин включен в перечень эквивалентных схем лечения хламидийной инфекции взрослых, подростков и детей с весом более 45 кг (таблица 4).

Создание пролонгированного кларитромицина, содержащего в одной таблетке 500 мг, позволяет значительно повысить комплаентность лечения, так как суточная доза препарата назначается 1 раз в день при сохранении 7-дневного курса терапии. В результате проведенных исследований установлено, что ПФК (площадь под фармакокинетической кривой/концентрация-время) при приеме кларитромицина 250 или 500 мг 2 раза в сутки эквивалентна таковой при однократном применении 500 или 1000 мг (38).

Таким образом, своевременная качественная диагностика и адекватная терапия воспалительных процессов, обусловленных C.trachomatis и/или U.urealyticum, позволяют предупредить развитие тяжелых осложнений и инфицирование новорожденных.

Современный подход к выбору антибактериальных препаратов для лечения урогенитальных заболеваний предполагает использование результатов исследований, базирующихся на принципах доказательной терапии. Одним из препаратов, обладающих доказательной базой в обсуждаемой проблеме, является кларитромицин (Клацид). Он назначается по 250 мг 2 раза в сутки, а в пролонгированной форме – 500 мг один раз в сутки в течение 7-14 дней, соответственно, при неосложненной и осложненной формах урогенитальных заболеваний, обусловленных чувствительными к препарату микроорганизмами.

Читайте также: