История болезни детская инфекция пневмония

3. Дата рождения: *******.

4. Возраст: 3 года 8 месяцев.

5. Адрес постоянного места жительства: ***********

7. Дата и время поступления в клинику: ************

8. Каким учреждением направлен: ********

9. Доставлен в стационар: в плановом порядке, не экстренно.

10. Диагноз при направлении: Хронический бронхит неуточнённый.

II. Жалобы.

Жалобы при поступлении: Часто рецидивирующие пневмонии и обструктивные бронхиты.

Жалобы на момент курации: Часто рецидивирующие пневмонии и обструктивные бронхиты, продуктивный кашель, повышенная температура до 38 градусов.

III. Анамнез заболевания.

Ребёнок из группы часто болеющих детей, рецидивирующие ОРЗ, пневмонии, обструктивные бронхиты.

Октябрь 2015 г. (7 мес.) - острый гнойный риносинусит, обструктивный бронхит, ДН 1 степени, правостороний тубоотит.

Январь 2016 г. - левосторонняя S6 пневмония.

Январь-февраль 2016 г. - острая внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония S1 справа с ателектазом, S6 слева, бронхиолит, ДН 3 степени. Коклюш период разгара тяжёлое течение. В терапии получил — ингаляционную терапию, антибиотикотерапию, ИВЛ 200 часов, ИТ Пентаглобин, трансфузия ЭМОЛТ.

Май 2016 г. - острый бронхит, ДН 1 степени. Носовое кровотечение. Острый катаральный риносинусит. Аденойды 2 степени.

Декабрь 2016 г. - Обструктивный бронхит, ДН2 степени.

Июль 2017 г. - небольничная левосторонняя сегментарная пневмония S10, ДН 1 степени. Острый двусторонний катаральный средний отит. Острый двусторонний гнойный коньюктивит. Острый риносинусит. Распостранённый аллергодерматит.

Ноябрь 2017 г. - Острый двусторонний средний отит, справа гнойный. Острый гнойный риносинусит.

Декабрь 2017 г. - Острый бронхит. Острый риносинусит. Острый катаральный средний отит. Носовое кровотечение. Аллергодерматит.

Конец декабря 2017 г. - Острая левосторонняя S3, S6 пневмония средней степени тяжести, ДН 0. Обструктивный бронхит., ДН 0-1. Острый двусторонний гнойный средний отит. Острый ринофарингит. Острый тонзиллит.

Август 2018 г. - Внебольничная левосторонняя S5 пневмония, средней степени тяжести, ДН 0. Острый ринофарингит. В терапии получил — Азитромицин в течение 3-х дней.

Октябрь 2018 г. - Внебольничная левосторонняя сегментарная S5 пневмония средней степени тяжести, ДН 0. В терапии получил — Суммамед в течение 3-х дней, симптоматическую терапию, физеопроцедуры — УВЧ на грудную клетку №4, лазеротепапию на межлопаточную область, верхняя треть грудины, подключичные сосудистые пучки №5, СМТ-форез с ПМС на грудную клетку попеременно №5.

Ребёнок наблюдается аллергологом по месту жительства, последний осмотр в конце сентября — в терапии получил — Генферон, Гриппферон 1 месяц, Полиоксидоний свечи №18, Бронхомунал (1 курс в октябре).

Ухудшение состояния ребёнка мать отмечает с ****, повысилась температура до 38,5 градусов, появился насморк, усилился продуктивный кашель, участились ночные эпизоды кашля. Ухудшение состояния ребёнка мать ни с чем не связывает.

Ребёнок был осмотрен аллергологом-иммунологом в поликлинике по месту жительства (ОДП) впервые ****** г. - проведено обследование: ОАК — без патологий; БХ (СРБ АСЛО) — в пределах нормы; сывороточные иммуноглобулины — в пределах возрастной нормы; специфические IgЕ с пищевыми и эпидермальными аллергенами — 0 класс; IgЕ, ЭКБ — в работе. Заключение — рецидивирующий обструктивный бронхит, повторные пневмонии. В терапии получил — Пульмикорт 500 мкг 1р/д., Кетотифен 1мг по ½ таблетке на ночь. Рекомендовано дообследование в условиях 4СО (бронхоскопия, КТ ОГК с контрастированием).

Со слов матери, ранее СГКБ — специфические IgE (+) к БМК, пшеница, говядина (уровень класса не помнит). Данные продукты из рациона питания + кисломолочные — исключены.

На молоко и кисломолочные продукты — ринорея. На Полиоксидоний — единичное красное пятно на левой ягодице (до 1-2 см в диаметре, на фоне Кетотифена — менее яркое).

Поступил **********, в плановом порядке, не экстренно по направлению от ОДП. ******* был переведён с диагнозом — Острый ринофарингит средней степени тяжести в 2 инфекционное отделение. В лечении получил — Арбидол, жаропонижающие препараты, ингаляционную терапию, физиолечение, вибрационный массаж грудной клетки. На фоне проводимого лечения состояние ребёнка улучшилось, температура нормализовалась, небольшой кашель.

Для дальнейшего лечения и обследования переведён **************

Заключение по анамнезу: Хронический бронхит. Ребёнок относится к группе часто болеющих детей, отмечаются частые рецидивы — пневмонии, обструктивных бронхитов, риносинуситов, аллергодерматитов. Имеется пищевая и на препараты аллергическая реакция, которые могут служить предрасполагающими факторами к обострению бронхита.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, ДН 0

Паспортные сведения
Дата заболевания: 02.03.2013г.
Дата поступления в стационар: 06.03.2013г.
Ф.И.О.: _____________
Возраст (дата рождения): 5 лет (10.09.2008.)
Проживает: ________________
Место работы, должность: ________________
Диагноз при поступлении: ОРВИ.
Клинический диагноз: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести, ДН 0.
Осложнения: нет.
Сопутствующие: нет.
ЖАЛОБЫ

На момент курации жалобы на субфебрильную температуру (37.3ºС), сухой редкий кашель с небольшим отделением слизистой мокроты, слабость, головную боль.

Эпидемический анамнез
За пределы области не выезжала. Гемотрансфузий не отмечает. Проживает в квартире с родителями и двумя старшими братьями десяти и двух лет. Условия проживания удовлетворительные. Старший брат недавно перенес острую респираторную инфекцию в лёгкой форме, за медицинской помощью не обращались.
Анамнез жизни

Родилась здоровым ребенком от 2-й беременности. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. На 41-ой неделе гестации – роды, естественным путем, без осложнений. Закричала сразу. Масса ребенка при рождении составляла 3450 г, рост 52 см. К груди ребенка приложили по истечение 30 минут после родов, сосала активно. Выписана в удовлетворительном состоянии, на 5-й день жизни. Течение послеродового периода у матери и ребенка без осложнений. Семейный анамнез: вирусные гепатиты, онкологические заболевания, сахарный диабет, туберкулёз, венерические заболевания мать отрицает у себя, отца и ближайших родственников. Социальное положение и здоровье семьи: мать 45 лет работает , отец 50 лет работает , материально обеспечены.

Общее состояние удовлетворительное. Положение пациентки актив-ное. Телосложение правильное, нормостеничное. Вес 25 кг, рост 120см. Склеры обычного цвета, сосуды не инъецированы. Кожный покров бледный, нормального тургора, умеренной влажности, чистый. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеки не определяются. Мышцы развиты умерено, нормального тонуса, безболезненны при пальпации. Кости без деформаций, безболезненны при пальпации. Суставы без деформаций, безболезненны при пассивных и активных движениях, в полном объеме.
Система органов дыхания.
Число дыханий = 18 в мин., дыхание ритмичное, тип брюшной. Одышки нет. Дыхание носовое свободное. Выделений из носа скудные слизистые, прозрачные. Носовых кровотечений нет. Задняя стенка глотки, миндалины, небные дужки гиперемированны.
Аускультация: Справо в нижней доле слышны мелкопузырчатые хрипы, над остальными полями дыхание жесткое. Крепитации, шума трения плевры, плевро-перикардиального шума – нет.
Система органов кровообращения.
Область сердца и сосудов не изменена. Сердечный горб и патологическая пульсация отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Пульсация в эпигастральной области и в яремной ямке отсутствует. При аускультации сердечные тоны ритмичные, звонкие.
На обеих руках дефицита пульса нет. ЧСС 81 уд/мин. Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет, покраснения кожи над венами, уплотнений, болезненности нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит снижен.
Язык – сухой, обложен белым налетом; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на глотке нет. Неприятный запах изо рта отсутствует.
Живот круглый, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Поверхностная пальпация: температура и влажность на симметричных участках одинакова. Живот мягкий, безболезненный при пальпации безболезнен.
Мочевыводящая система.
Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Припухлости, отека в почечной области нет. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников, в области мочевого пузыря нет.
Нервная система.
Судорог нет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Отсутствуют. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.

Предварительный диагноз и его обоснование

Учитывая острое начало заболевания, синдром общей интоксикации (температура 39,8 °С, слабость, головную боль, резко сниженный аппетит); синдром поражения дыхательной системы (сухой редкий кашель с небольшим отделением слизистой мокроты); синдром поражения легочной ткани (справа в нижней доле слышны мелкопузырчатые хрипы, над остальными полями дыхание жесткое); эпидемический анамнез (старший брат недавно перенес острую респираторную инфекцию в лёгкой форме, за медицинской помощью не обращались). можно предположить диагноз: внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония.

1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови (СРБ, ионы Натрия, калия,);
4. Ренгенограмма грудной клетки

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

1.Общий анализ крови 06.03.2013.
Эритроциты 3,97* 1012/л
Гемоглобин 117 г/л;
Цветной показатель-0,89
Тромбоциты 235,5 х 109/л;
Лейкоциты 8,1 х 109/л;
Палочкоядерные нейтрофилы 7%
Сегментоядерные нейтрофилы – 48%,
Эозинофилы – 1%
Лимфоциты – 31%,
Моноциты – 13%.
СОЭ 15 мм/ч;
Заключение: Моноцитоз, соэ ускоренна.

2.Общий анализ мочи . 06.03.2013.
Цвет: светло-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Белок: нет;
Глюкоза: нет;
Реакция: кислая;
Лейкоциты: 1-2 в п/з
Эпителий плоский: 0-1 в п/з
Удельный вес: 1015;
Заключение: Без отклонений от нормы

3. Биохимический анализ крови 06.03.2013.
СРБ – 15мг\л
Заключение: показатель повышен, что говорит о воспалительном процессе.

4 Рентгенограмма грудной клетки 06.03.2013.
Легкие – справа в нижней доле пневмотизация снижена за счет гипе-ринфельтрации. Легочной рисунок обогащен, корни расширены. Сердце без патологии.
Заключение: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Обоснование клинического диагноза

План лечения
1. Госпитализация, постельный режим.
2. Диета: стол П (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта) обильное питье, не менее 0,75 литра.
3. Медикаментозное лечение

Rp.: Sol. NaCl 0,9% 500,0
S. в/в капельно по 60 в мин.
#
Rp.: Sol. Glucosae 5% 400,0
S. в/в капельно по 60 в мин.
#
Rp.: Analgini 50% -2.0
Dimedroli 1% - 1.0
S. В/М при температуре тела выше 38,5
#
Rp.:Сefotaximi 0.5
D.t.d. № 10
S. По 0,25 мг разводить в физиологическом растворе до 10 мл. вводить в\в струйно 3 раза в день в течении 7 дней.
#

Rp.: Sir. Ambroksoli
S. по 15 мг внутрь после еды

Динамическое наблюдение за больным

Рекомендации:
1.Диспансерное наблюдения педиатра по месту жительства в течении года, посещение реабилитолога.
2. Для профилактики пневмонии
• Иммунизация против Hib, пневмококка, кори и коклюша является наиболее эффективным способом профилактики пневмонии.
• Важное значение для повышения защитных сил организма ребенка имеет адекватное питание, начиная с исключительно грудного вскармливания в течение первых шести месяцев жизни. Оно также эффективно для предупреждения пневмонии и сокращения продолжительности болезни.
• Борьба с такими экологическими факторами, как загрязнение воздуха внутри помещений (например, путем использования доступных по цене экологически чистых кухонных плит), и создание условий для соблюдения правил гигиены в перенаселенных жилищах также снижает число детей, страдающих пневмонией.

Киста легкого – это патологическое образование округлой формы, которое развивается в паренхиме органа и содержит в себе либо воздух, либо жидкий экссудат. Относится к доброкачественным заболеваниям и на начальном этапе своего развития протекает бессимптомно.[1] В легких кисты и кистоподобные образования встречаются наиболее часто и их удельный вес среди легочной патологии составляет 6-25%. Они могут быть единичными и множественными (поликистоз), однокамерными и многокамерными, одно- и двусторонними, а также вызываться паразитами. По своему происхождению легочные кисты могут быть истинными и ложными. [3]

Как уже говорилось выше, киста может быть врожденной и приобретенной.[2] Основная причина появления врожденных образований – аномальные пороки в развитии плода. А возникновение кист могут спровоцировать различные факторы и самыми распространенными из них являются:

• туберкулез;
• плеврит;
• абсцесс легочной ткани;
• бронхиальная гангрена;
• паразитарные поражения легких;
• сифилитические гуммы;
• грибковые заболевания;
• злокачественные опухоли легких;
• травмы.

Основная классификация кист следующая:

2. Бронхогенные кисты средостения.

3. Дизонтогенетические образования.

4. Приобретенная или ретенционная киста лёгкого. [3]

В приемный покой ОДКБ г.Караганды поступил ребенок И. 5 мес. с жалобами на насморк, продуктивный кашель, повышение температуры тела до 38,5 0С

Ребенок от 5 беременности, 3 родов в сроке 39 недель. Рост при рождении 52 см, вес 3600 гр. Прививки получили только в роддоме, отказ от прививок до года. Аллергия на сладкое в виде аллергического диатеза. Наследственность не отягощена. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Объективные данные при поступлении

Т 36,5С ЧДД 58 в минуту ЧСС 108 в минуту

Состояние ребенка средней степени тяжести за счет бронхообструктивного синдрома и дыхательной недостаточности. Самочувствие ребенка не нарушено, ребенок активный. Телосложение: правильное. Питание удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожные покровы: бледно-розовые, отмечается атопический дерматит. Конечности на ощупь теплые. Подкожно – жировой слой развит удовлетворительно, распределен равномерно. Видимые слизистые влажные, чистые, зев спокоен. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Костно-суставная система: без видимой деформации. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Носовое дыхание затруднено незначительно за счет слизистого отделяемого. Перкуторно: над легкими мозаичный тон. Аускультативно: в легких дыхание жесткое, хрипы проводного характера на вдохе, сухие свистящие хрипы на выдохе. Область сердца на вид не изменена. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Печень не увеличена. Селезёнка не увеличена. Область почек при осмотре не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул кашицеобразный желтый 2-3 р/д.

12.01.2018 15:26:25 Исследование кала (копрограмма) общеклиническое ручным методом Лейкоциты - 3-4 в слизи 6-7 ед; Примечания - непер кл-ка+ ; Консистенция - неофор ; Цвет - желт зел ; Нейтральный жир - +++ ; Жирные кислоты - + ; Слизь - + ; Бактерии - +++ ;

08.01.2018 14:57:27 Исследование мочевого осадка с подсчетом абсолютного количества всех клеточных элементов (лейкоциты, эритроциты, бактерии, цилиндры, эпителий) на анализаторе Результат - эпит-1-2/лейк-31 нг/мл

06.01.2018 ОАК заключение: лейкоцитоз. Биохимический анализ крови: белок - 63 г/л; АЛаТ - 49 ед/л, прямой билирубин - 3 мкмоль/л; Общий билирубин - 9 мкмоль/л; АСаТ - 45 ед/л; Щелочная фосфатаза - 306 ед/л; Амилаза крови - 31 ед/л; Холестерин - 3,4 ммоль/л; Глюкоза в крови - 4,6 ммоль/л; Мочевина - 1,58 ммоль/л; креатинин - 29 мкмоль/л

Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция)

Заключение: На обзорной R-грамме гр.кл. от6.01.18г. определяется сегментарная( S6) в нижней доле справа. Подозрение на кисту правого легкого,контур-ся в/ж-за.

Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях)

Заключение: Синусовая аритмия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Выраженные метаболические изменения в миокарде.

Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция)

Консультация кардиолога 12.01.18

Рекомендации: ЭХО КС по месту жительства.

- гипоаллергенная диета маме

- Лоратал 1/4 таб х 1р/день 5 дней

- Серетид по 3дозы х 3р/д,

- Пульмикорт 0,5 мг/мл 1 р/д ингаляционно

Режим - уход матери. Диета ДМ.

Натрия хлорид, Раствор, 0,9% (4мл, Ингаляционно) (1 р/д, 1 д.),

Амбро®, Раствор, 7.5 мг/мл (1мл, Орально) (1 р/д, 1 д.),

Натрия хлорид, Раствор, 0,9 % (1мл, Интраназально) (3 р/д, 7 д.),

Цефтриаксон, Порошок, 1 г (356мг, Внутримышечно) (2 р/д, 7 д.),

Креон® 10000, Капсулы, 150 мг (75мг, Орально) (3 р/д, 7 д.),

Сальбутамол, Аэрозоль, 100 мкг/доза (0.3мг, Ингаляционно) (3 р/д, 7 д.),

Преднизолон, Раствор, 30 мг/мл (15мл, Внутримышечно) (2 р/д, 7 д.)

После проведенной терапии состояние ребенка относительно удовлетворительное. Самочувствие ребенка не нарушено. Сознание ясное. Аппетит сохранен. Телосложение правильное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Подкожно - жировой слой развит удовлетворительно, распределен равномерно. Конечности на ощупь теплые. Видимые слизистые чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без деформации, движения в суставах в полном объеме. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Носовое дыхание свободное. Зев спокоен. Кашля нет. Одышки нет. Перкуторно коробочный тон. Аускультативно в легких жесткое дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул кашицеобразный, желтого цвета, 1р/д. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Исход лечения: Улучшение.

Лечебные и трудовые рекомендации

• Гипоаллергенная диета, гипоаллергенный быт.

• Лантиген Б 1 капля * 1 раз в день, сублингвально, в течении 21 дня, повторный курс через 3-4 месяца

• Ликопид 1 мг* 1 раз в день, в течении 10 дней,20 дней перерыв, 3 курса

• Назоферон по капля 3 раза в день при контакте с ОРВИ

Консультация кардиолога по месту жительства.

ЭХО КС по месту жительства.

• Контроль ОАК по месту жительства.

• Наблюдение у участкового врача, педиатра по месту жительства.

• Не применять препараты в виде сиропов, суспензий, пахучих мазей

• Беречь от переохлаждения, в течении 3-4-х дней не купать, не гулять

Особенность этого клинического случая заключается в повторной госпитализации спустя 3 дня после клинического и рентгенологического улучшения с диагнозом Пневмония. Возможно, киста легкого и является источником инфекции или косвенно нарушает полноценное дренирование бронхов, препятствуя полноценной санации легких. У ребенка также отмечалась сыпь аллергического характера на лице и при аускультации легких на фоне обильных проводных хрипов выслушивались сухие свистящие хрипы и удлинение выдоха. Это свидетельствует о присоединении аллергического компонента, который также усугублял тяжесть состояния. Подозрение на кисту легкого требует проведения КТ органов грудной клетки с контрастированием для верификации диагноза. Также при ЭКГ и консультации кардиолога выявлены малые аномалии развития сердца. Возможно, что киста легкого является не единичным пороком развития, и необходимо провести более тщательное обследование.

Ф.И.О. Михайлов Андрей Валерьевич.

Дата рождения: 09.02.91г.

Дата и время поступления: 14.11.01 15-30

Доставлен: по направлению из поликлиники в сопровождении отца.

С жалобами на кашель и повышение температуры.

Заболел остро 5 ноября. Повышение температуры до 39*, кашель.

12 ноября состояние ухудшилось: повышение температуры до 39*, сильный кашель. Rg от 13.11.01. Выраженная инфильтрация в нижней доли справа с частичным анастомозом.

Ребенок от пятой беременности, три аборта(без осложнений) Роды 2 срочные 39 недель послеродовой период без осложнений. Безводный период 4,5 часа. Ребенок родился 2700г, 52 см. с оценкой по Аппгар 8/8. Выписана из роддома на 5 сутки. До 3х месяцев ребенок на естественном свободном вскармливании, с 4 месяцев на искусственном (Фрисолак). Перевод на искусственное питание связан с исчезновением молока. Лекарственной аллергии у ребенка нет. Прикорм в виде овощных пюре вводился с 5 месяцев, аллергии на прикорм не было. Психомоторное развитие происходило нормально: ходит с 10 месяцев, встал в 8, первый зуб в 6 месяцев. На первом году жизни, наблюдался у невропатолога по поводу П.Э.П. На момент курации психомоторное развитие ребенка соответствует возрасту.

Лекарственной аллергии у ребенка нет.

ОРВИ, инф.паротит 95/04, коклюш 95/12, ветр.оспа 96/1.

Объективный осмотр (на момент поступления).

Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели активное.

Рост 139 см, вес 32 кг.

Кожные покровы обычной окраски. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом ребенка. Дермографизм красный, быстрый.

Ушные раковины правильной формы, бледно розовые, расположены симметрично.

Подкожно-жировой слой развит умеренно (толщина складок на животе 1.5см), равномерно распределен. Отеков нет.

Перефереческие лимфоузлы не увеличены.

Мышечный аппарат развит правильно, симметрично, гипертонуса мышц конечностей нет.

Грудная клетка нормальная. Одышки, цианоза, патологических пульсаций, сердечного горба нет. Сердечный толчок не определяется.

Пульс 95 ударов в минуту ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжен.

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

Дыхательная система: Кашель пенистый, дыхание жесткое во всех отделах, ослабление дыхания в нижнем отделе.

Пищеварительная система: Язык влажный, обложен, сосочки сглажены, миндалины не увеличены. Живот обычной формы. Симптомов асцита, висцероптоза нет. Живот мягкий безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги на 1 см. край гладкий эластичный, безболененый. Селезенка не пальпируется. Стул мягкий коричневого цвета, имеет каловый характер. При наружном осмотре признаков воспалительных изменений и аномалии половых органов нет. Почки не пальпируются.

Обследование нервной системы:

Ребенок активный, ригидности затылочных мышц нет, симптом Кернига отрицательный.

Представление о больном.

Ребенок младшего школьного возраста (9 лет) из неудовлетворительных материяльно-бытовых условий, от молодой матери. Родился от 5ой беременности, беременность протекала без токсикозов. С рождения получал грудное молоко, с 4 месяца на искусственном. В настоящее время физическое и психическое развитие соответствует возрасту.

Острое начало заболевания, сопровождающееся повышением температуры тела до 39* и катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, наличие сухих хрипов. На Rg от 13.11.01. Выраженная инфильтрация в нижней доли справа с частичным анастомозом, можно предположить что ребенок переносит острую респираторную инфекцию , средней степени тяжести.

С целью оценки тяжести течения заболевания и планирования тактики лечения провести:

2.)Общий анализ мочи.

5.) Соскоб на энтеробиоз.

Клинический ан.крови от 15/11

Общий анализ мочи.от 15/11

Эпителий пл.3-4 в п/з

Анализ кала от 15/11

Соскоб на энтеробиоз. 15/11

На Rg от 13.11. Выраженная инфильтрация в нижней доли справа с частичным анастомозом.

На основании клинико-анамнестических данных и объективного исследования (острое начало: повышение температуры до 39*,кашель пенистый, дыхание жесткое во всех отделах, ослабление дыхания в нижнем отделе), а также данные Rg Выраженная инфильтрация в нижней доли справа с частичным анастомозом можно поставить диагноз: острая правосторонняя поли-

Режим постельный с приподнятым положением грудной клетки, стол № 15, пенициллина 75000ед/кг в/м, бромгексин таб. 0,04*3р/д, Муколтин таб.*2р/д(растолочь в воде), витамины С, В1,В2, электрофорез, массаж, баротерапия.

У детей в подавляющем большинстве случаев этиология пневмоний инфекционная (микробная, микоплазменная). Чаще всего острая пневмония возникает , уребенка, переносящего ОРВИ, на первой неделе болезни. Вирусная инфекция, предшествуя пневмонии, снижая иммунологическую реактивность организма и вызывая некротические изменения эпителия дыхательных путей (т. е. уменьшая барьерную способность их слизистой оболочки), как бы протравливает организм, подготовляя путь для наслоения бактериальной инфекции и развития пневмонии. У 10-20% детей, больных пневмонией, возбудителями ее являются Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia psittaci (возбудитель орнитоза). У детей с первичными (наследственными) и вторичными (приобретенными) иммунодефицитами пневмонию могут вызывать палочка синезеленого гноя, клебсиеллы, протеи, пневмоцисты, пато­генные грибы.

У детей первых месяцев жизни пневмонию все же чаще вызывают стафилококки, грамотрицательная флора и реже пневмококки. Чисто вирусной этиологии пневмонии редки. Из вирусов наиболее часто приводят к пневмонии респираторно-синцитиаль-ный, гриппа, аденовирусы.

Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой-бактериаль­но-бактериальной (ассоциации стафилококка, гемофильной палочки или стрептокок­ков), вирусно-бактериальной, вирусно-микоплазменной и др. Обычно это результат перекрестной или суперинфекции.

Пневмония-типический инфекционный процесс, т.е. разные возбудители, вызывают заболевания, клинически не имеющие существенных различий, поэтому госпитализация больных пневмонией должна производиться в отдельные боксы специализированных отделений.

Установлено, что при пневмонии основным путем проникновения инфекции в легкие является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных путей в респираторные отделы. Гематогенный путь проникновения инфекции в легкие-искючение. Он имеет место при септических (метастатических) и внутриутробных пневмониях.

Бактерии вызывают пневмонию, как правило, только тогда, когда они попадают из носоглотки в бронхи из верхних дыхательных путей в слизи, которая предохраняет микробы от бактериостатического и бактерицидного действия бронхиального секрета, благоприятствует их размножению. Вирусная инфекция, способствуя избыточной секреции слизи в носоглотке, обладающей к тому же пониженными бактерицидными свойствами, облегчает проникновение инфекции в нижние отделы дыхательных путей.

Начальные воспалительные изменения в легких при пневмониях обнаружи­вают преимущественно в респираторных бронхиолах. Это объясняется тем, что именно в этом месте происходит задержка попавших в легкие микробов вследствие наличия здесь ампулообразного расширения бронхов, отсутствия ресницчатого цилиндричес­кого эпителия и менее развитой мышечной ткани. Инфекционный агент, распро­страняясь за пределы респираторных бронхиол, вызывает воспалительные изменения в паренхиме легких, т. е. пневмонию. При кашле и чихании инфицированный выпот из очага воспаления попадает в крупные бронхи, а затем, распространяясь в другие респираторные бронхиолы, обусловливает новые очаги воспаления, т. е. распростране­ние инфекции в легких может происходить бронхогенно.

Дневник курации

Назначения:

Михайлов Андрей Валерьевич 9 лет заболел остро 5 ноября. Повышение температуры до 39*, кашель. 12 ноября состояние ухудшилось: повышение температуры до 39*, сильный кашель. Rg от 13.11.01. Выраженная инфильтрация в нижней доли справа с частичным анастомозом. По направлению из поликлиники 14.11.01 15-30 поступил на отделении с целью оценки тяжести течения заболевания и планирования тактики лечения было проведено:

Клинический ан.крови, общий анализ мочи, анализ кала, Rg,

соскоб на энтеробиоз. На основании данных обследования поставлен диагноз: Острая правосторонняя поли-

На фоне проведенной терапии состояние улудшилось, температура снизилась.

Список используемой литературы.

Шабалов Н.В. Детские болезни.

Пропедевтика детских болезней. Учебник.

Курс лекций 2000-2001г.

Особенности заболевания, жалобы и медицинский осмотр органов дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной и половой системы, план дополнительных обследований. Симптомы и установление клинического диагноза, назначение лечения.

Анамнез. Предварительный диагноз. Клинический диагноз. Дифференциальный диагноз: острый бронхит, бронхолит или обструктивный бронхит, хроническая пневмония, рецидивирующий бронхит. Окончательный диагноз на основе анамнеза и клинического обследования.

Жалобы при поступлении больного. Характеристика острого пиелонефрита. Исследование антибиотикочувствительности выделенного возбудителя. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Сопутствующий диагноз, развитие заболевания. Пути лечения.

Паспортная часть Ф.И.О.: x Возраст: 3 года Дата рождения: 6.10.93. Домашний адрес: пр. Большой Сампсониевский Посещает детское оздоровительное учреждение с гастроэнтерологической патологией

Жалобы больного. История заболевания. Анамнез жизни больного. Аллергологический анамнез. Объективные данные. Лабораторные методы исследования. Этиология и патогинез заболевания. Обоснование патологических симптомов и синдромов. Клинический диагноз.

Затруднение носового дыхания, боль при глотании. Аллергический и эпидемиологический анамнез. Объективный осмотр и исследования. Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение. Назначение медикаментозного лечения.

Московская медицинская академия им И.М.Сеченова Кафедра челюстно-лицевой хирургии Зав. Кафедрой:___________ Преподаватель:__________ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинические признаки и основные симптомы пневмонии, распространенные жалобы. Порядок обследования кожных покровов, систем, внутренних органов, взятие проб анализов для постановки диагноза. Методика формирования схемы лечения при внебольничной пневмонии.

Результаты обследования ребенка с диагнозом двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом. Анамнез заболевания, объективный статус, постановка диагноза и его обоснование. Особенности течения болезни, план лечения, прогноз и рекомендации.

Сведения о семье: социально-бытовой, гинекологический, аллергологический анамнез. Объективное обследование больного: осмотр грудной клетки; осмотр и пальпация сосудов, области сердца. Перкуссия области живота. Предварительный диагноз и его обоснование.

Схема изучения анамнеза жизни заболевшего ребенка, результаты осмотра систем организма. Обоснование клинического диагноза "нижнедолевая пневмония", результаты проведенных лабораторных исследований, план лечения и дневник протекания заболевания.

Жалобы ребенка на болезненность в горле при глотании твердой пищи, слабость, повышение температуры. Состоит на учете у ЛОР врача по поводу хронического тонзиллита. Результаты лабораторных исследований. План обследования и лечения. Диспансерное наблюдение.

Жалобы больного при поступлении на слабость и боли в горле. Общий осмотр, нейро-психическая сфера. План необходимых исследований для постановки диагноза. Ветряная оспа как основное заболевание, среднетяжелое течение, без осложнений. Назначение лечения.

Небольшой кашель, отхождение мокроты преимущественно в утренние часы, повышение температуры, общая слабость, насморк. Носовое дыхание. Секрет в просвете бронхов. Очаговая пневмония. Медикаментозное лечение. Мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне.

Редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры, общая слабость, насморк. Осмотр и анамнез заболевания. Клинический диагноз: очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, течение острое. Медикаментозное лечение.

Жалобы. Нервно-психическое развитие. Физическое развитие первого года жизни. Перенесенные заболевания. Профилактические прививки. Проявления аллергии. Настоящее состояние больного. Осмотр по системам. Обоснование клинического диагноза. Выписной эпикриз.

Недомогание, частый малопродуктивный кашель, возникающий в ночное время суток и под утро, насморк, повышение температуры. Эпидемиологический анамнез и результаты осмотра. Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, необструктивный бронхит.

История болезни пациентки, сведения о жизни и настоящее состояние организма. Лабораторные исследования анализов крови и мочи в динамике, предварительный диагноз "острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония" и его обоснование, план лечения.

Анамнез и общий осмотр больного. Установление предварительного диагноза. Назначение лабораторных и дополнительных обследований. В результате клинико-лабораторного исследования ребенку выставлен диагноз: инфекционный гастроэнтерит. Рекомендации и лечение.

Причины возникновения и развития заболевания, история жизни больного, его общее состояние, осмотр, пальпация и перкуссия легких. Лабораторные исследования, общий анализ крови и мочи, R-грудной клетки. Обоснование клинического диагноза и план лечения.