Цитомегаловирусная инфекция у детей классификация
В.Ф. Учайкин, Л.Н. Гусева
Кафедра детских инфекционных болезней педиатрического факультета
с курсом вакцинопрофилактики ФУВ, РГМУ.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – широко распространенное заболевание, характеризующееся полиморфной клинической симптоматикой и вариабельностью течения от бессимптомных форм до генерализованных, протекающих с поражением головного мозга, иммунной системы, органов дыхания, пищеварения, мочевыделительной системы, и др.
ЦМВ заболевания встречаются повсеместно и в любом возрасте. В разных странах уровень серопозитивных к ЦМВ колеблется в пределах 25-95%. Это зависит от условий и образа жизни населения. В нашей стране инфицированность ЦМВ очень высокая (50-90%). Согласно Международной классификации болезней (МКБ 10) выделяются: врожденная цитомегаловирусная инфекция и приобретенные формы, проявляющиеся как пневмония, гепатит, панкреатит, инфекционный мононуклеоз, хориоретинит, тромбоцитопения и другие.
Классификацией Международного Комитета по таксономии вирусов (1995) вирус цитомегалии отнесен к группе герпес вирусов ( Humanum Herpes virus – 5).
В настоящее время известно 3 штамма ЦМВ.
Вирус развивается в культуре человеческих фибробластов. Обладает цитопатическим действием, трансформирует образование гигантских клеток. Геном вируса содержит ДНК.
Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель. Заражение происходит воздушно-капельным, контактным, пищевым, парентеральным, трансплацентарным путем.
Источником внутриутробного инфицирования является мать, больная острой формой ЦМВИ или латентной хронической в период ее реактивации. В таких случаях передача осуществляется непосредственно через поврежденную плаценту или в родах при повреждении кожных покровов плода.
Цитомегаловирус тропен к секреторному эпителию слюнных желез, куда он попадает гематогенно в результате вирусемии. Инфицированные вирусом клетки видоизменяются, приобретая характерный патоморфологический вид – гигантские клетки с включениями, представляющими собой скопления возбудителя. Репликация вируса происходит в лейкоцитах, клетках системы мононуклеарных фагоцитов. Процесс репликации заканчивается формированием дочерних вирусных частиц, которые после выхода из клетки взаимодействуют с рецепторами соседних клеток и, внедряясь в последние, поражают их.
В латентной форме возможна пожизненная персистенция вируса. Реактивация инфекции происходит при иммуносупрессии. Вторичная ЦМВИ сопровождается развитием различных клинических проявлений: – лихорадкой, мононуклеозоподобным синдромом, сиалоаденитом и др. При тяжелом иммунодефиците (лечение цитостатиками, инфицирование ВИЧ и др.) развивается генерализованная инфекция, сопровождающаяся поражением различных органов: легких, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, головного мозга.
Во время беременности возможна анте- и интранатальная передача инфекции, причем при первичном инфицировании у беременной женщины риск инфицирования плода ЦМВ составляет 30-50%. Реактивация латентной цитомегалии в период беременности приводит к внутриутробному инфицированию только в 0,2–2,0% случаев. Таким образом, первичная ЦМВИ, развившаяся у женщины во время беременности, потенциально опасна для плода. Отсутствие активной репликации вируса в период беременности, как правило, не сопровождается внутриутробным инфицированием.
Основными морфологическими признаками ЦМВИ являются гигантские клетки цитомегалы и мононуклеарные (узелковые) инфильтраты. Цитомегалы можно обнаружить в эпителиальной ткани, мышечной и нервной. Чаще их можно увидеть в эпителии почечных канальцев, желчных протоках, выводных протоках слюнных желез, поджелудочной железы, ткани легких, клетках глии, нейронах, эпителии эпендимы желудочков.
Проводившиеся ранее специальные клинико-морфологические сопоставления показали, что при ЦМВ – инфекции с любым ведущим клиническим синдромом соответствующие морфологические изменения всегда обнаруживаются в нескольких органах. При этом чаще всего именно в органе, поражение которого доминирует в клинике, выявляются лишь неспецифические маркерные изменения в виде мононуклеарных и узелковых инфильтратов. В то же время высокоспецифичные маркерные цитомегалические клетки с множественными цитоплазматическими включениями обнаруживаются в органах, поражение которых клинически не проявлялось. Классическим примером такого несоответствия могут служить почки, поражение которых по клинике не распознается, хотя цитомегалические клетки наиболее часто определяются именно в них (разделяют с легкими второе место после слюнных желез). При закончившемся процессе изменения в органах характеризуются развитием интерстициального или кистозного фиброза, а также множественными кальцификатами.
По своей сути, цитомегаловирусная инфекция относится к оппортунистическим инфекциям, для проявления которых является обязательным состояние иммунодефицита.
При первичном инфицировании специфические антитела (анти-ЦМВ IgM ) появляются в течение месяца, достигают максимума к 2-3 месяцам от начала болезни, затем исчезают, уступая место IgG антителам. В некоторых случаях сероконверсия происходит значительно раньше. При реактивации процесса анти-ЦМВ- IgM появляются вновь и циркулируют наряду с IgG антителами. Сохранение антител IgM или нарастание анти-ЦМВ- IgG свидетельствуют в пользу активной ЦМВ инфекции.
Обнаружение специфических анти-ЦМВ- IgG у новорожденного и у ребенка в возрасте до 1-го года позволяет думать о трансплацентарной передаче этих антител от инфицированной матери. Внутриутробную ЦМВ подтверждают анти-ЦМВ- IgM , обнаруженные сразу после рождения ребенка. Обнаружение этих антител в более поздние сроки (спустя 1 месяц и позже) не позволяет дифференцировать врожденную и приобретенную инфекцию. Для уточнения характера инфекционного процесса необходимы вирусологические исследования по выявлению вируса или его антигенов (изоляция вируса в клеточной культуре, определение ДНК вируса методом ПЦР, определение антигенов вируса методом моноклональных антител, цитоскопический анализ,). Диагностика внутриутробной инфекции требует одновременного обследования матери и ребенка.
В серии исследований, выполненных В.В. Малиновской, Т.Г. Тареевой и соавт. (2000), показано, что у вирусинфицированных беременных женщин значительно снижена способность лейкоцитов к продукции α- и γ-интерферонов, кроме того выявлено достоверное снижение относительного содержания лимфоцитов, несущих маркеры CD3+, снижение содержания СD16+, тенденция к уменьшению процентного содержания CD8+-лимфоцитов, абсолютного числа CD4+-лимфоцитов, уменьшение количества B -клеток, тенденция к снижению уровня IgG.
ЦМВИ беременных женщин приводит к нарушению гомеостаза новорожденных, отражающего внутриутробную активацию антигенспецифического иммунного ответа. Так, у новорожденных от нелеченных вирусинфицированных беременных женщин выявлена активация Т-звена иммунитета с выбросом в периферический кровоток повышенного числа ранних предшественников Т-лимфоцитов; нарушение иммунорегуляторного звена со снижением количества Т-лимфоцитов (CD3+кл.), CD4+-хелперов-индукторов, фракции цитотоксических Т-лимфоцитов среди CD8+клеток и повышением фракции Т-супрессоров; повышение уровня клеток, экспрессирующих рецепторы к ИЛ 2 (CD25+кл.); повышение количества NK и активированных NK (CD16+СВ8+кл.); снижение количества зрелых В-лимфоцитов (CD20+кл.), повышение синтеза IgM и IgA; повышение уровня незрелых форм нейтрофилов и снижение фагоцитирующей способности отдельных фагоцитов.
Инкубационный период (по материалам различных исследований) может колебаться от 2-х недель до 2-3 месяцев.
Различают врожденную и приобретенную формы.
У подавляющего большинства детей (80-90%) ЦМВИ протекает бессимптомно, что существенно затрудняет своевременную диагностику заболевания.
Врожденная цитомегалия может протекать как генерализованная форма с поражением различных органов и систем. Характер поражения зависит от сроков инфицирования. Различают бласто- и эмбриопатии, а также ранние фетопатии, возникающие при инфицировании на ранних сроках гестации ( I - II триместр) – с первой недели до 6 месяцев, характеризующиеся формированием системной патологии, пороками развития или прерыванием беременности.
Для поздних фетопатий (инфицирование беременной в последнем триместре) характерно развитие манифестной воспалительной реакции с поражением различных органов и систем – гепатита, энцефалита, пневмонии, хориоретинита, тромбоцитопенической пурпуры и др.
Выраженные клинические проявления заболевания у ребенка возникают, как правило, при первичном заражении беременной ЦМВ. При реактивации ЦМВИ у беременной чаще наблюдаются бессимптомные формы заболевания ребенка. Однако у такого ребенка в отдаленные сроки могут возникать различные изменения состояния здоровья: ММД, задержка психомоторного развития, нарушения слуха, строения зубов и др.
Учитывая длительность инкубационного периода ЦМВИ, в случае инфицирования ребенка в пренатальном периоде и в родах, клинические признаки заболевания могут появиться лишь на 2-3 неделе жизни, что затрудняет дифференциальный диагноз внутриутробной и приобретенной цитомегалии и делает эту форму клинически неотличимой от приобретенной инфекции. Постнатально приобретенная ЦМВИ у детей 1-го года жизни чаще протекает малосимптомно, по типу респираторного заболевания или с длительным субфебрилитетом в виде мононуклеозоподобного синдрома.
В настоящее время доказано, что приобретенная ЦМВИ не сопровождается нарушениями со стороны ЦНС. У детей более старшего возраста ЦМВИ часто сопровождается длительной лихорадкой, лимфоаденопатией, гепато- и спленомегалией и различными высыпаниями. Заболевание может протекать с изолированным поражением слюнных желез или с поражением висцеральных органов. Относительно редко процесс принимает генерализованный характер. Больные жалуются на слабость, недомогание, повышенную утомляемость. Возможны головные боли, анорексия, боли в животе. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, отечна. Небные миндалины увеличены, возможно присоединение ангины.
В некоторых случаях в клинической картине доминируют симптомы поражения органов дыхания: одышка, цианоз, упорный коклюшеподобный кашель, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. Возникшая интерстициальная пневмония характеризуется затяжным течением, что часто обусловлено присоединением микоплазменной инфекции. Возможно развитие бронхообструктивного синдрома.
Приобретенная цитомегалия может проявляться картиной гепатита с желтухой или в безжелтушной форме, сопровождаться повышением уровня конъюгированного билирубина, активности трансаминаз и щелочной фосфатазы. Возможны также проявления гастроэнтерита.
Течение болезни часто бывает длительным. Ежедневные подъемы температуры от субфебрильных до фебрильных цифр, сопровождающиеся ознобом, повышенным потоотделением, могут сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев. Лимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром, характерные изменения в периферической крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, вирусные включения в лейкоцитах) в течение года и более могут свидетельствовать о наличии ЦМВИ. На основании этих данных можно говорить о затяжном и хроническом характере процесса.
Несмотря на накопленный опыт по изучению ЦМВИ, до настоящего времени не существует общепринятой классификации клинических форм заболевания. Наиболее часто в практике используется классификация, предложенная А.П. Казанцевым и Н.И. Поповой (1980). Авторы выделяют врожденную и приобретенную ЦМВИ, характеризуя врожденную как острую или хроническую, а приобретенную, как латентную, генерализованную и острую формы. Очевидно, что эта классификация не отражает многообразия клинических форм и особенностей течения цитомегаловирусной инфекции.
В предлагаемой нами классификации мы попытались отразить особенности инфекционного процесса при ЦМВИ, поэтому включили в нее данные о характере инфицирования ребенка, путях передачи вируса, современных способах диагностики, ведущих клинических синдромах, особенностях течения заболевания и его исходах (табл. 1).
При работе над классификацией цитомегаловирусных заболеваний был проведен анализ материалов наблюдений за больными цитомегалией в возрасте от 4 дней до 14 лет.
Диагноз ЦМВИ подтверждали на основании обнаружения в мазках из осадков мочи и слюны цитомегаловирусных включений, выявления в сыворотке крови детей и их матерей методом ИФА специфических антител, обнаружением антигена ЦМВ в лейкоцитах крови методом моноклональных антител и ДНК ЦМВ в крови больного методом ПЦР. У больных в возрасте до года исключали врожденную краснуху, а при необходимости и токсоплазмоз.
Классификация клинических форм цитомегаловирусной инфекции у детей.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Общая информация
ЦМВИ - инфекция, вызываемая возбудителем из группы – β герпес – вирусов, характеризующаяся многообразными клиническими проявлениями - от бессимптомного до генерализованного (септического) течения с тяжёлым поражением ЦНС и других внутренних органов.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Цитомегаловирусная инфекция у детей.
Код протокола:
Коды по МКБ-10:
Р 35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция;
В 25 Приобретенная цитомегаловирусная инфекция;
В 25.0 Врожденная цитомегаловирусная инфекция + цитомегаловирусная пневмония;
В 25.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция + цитомегаловирусный гепатит;
В 25.2 Врожденная цитомегаловирусная инфекция + цитомегаловирусный панкреатит;
В 25.8 Другие формы цитомегаловирусной инфекции;
В 25.9 Цитомегаловирусная инфекция неуточненная.
В 27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз
Дата разработки протокола: 2013.
Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ — аланинаминотрансфераза
AсАT — аспартатаминотрансфераза
ВПС- врожденный порок сердца
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно резонансная томография
МНО – международное нормализованное отношение
НСГ - нейросонография
ПЦР – полимеразная - цепная реакция
ПВ – протромбиновое время
РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
ИФА – иммуноферментный анализ;
ЦМВИ (CMV) – цитомегаловирусная инфекция;
ЧБД – часто болеющие дети;
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
IgG – иммуноглобулины класса G
IgM – иммуноглобулины класса М
Категория пациентов: дети, больные с цитомегаловирусной инфекцией, в возрасте от 0 до 18 лет, независимо от этапа оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар).
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские инфекционисты.
Классификация
Клиническая классификация
По характеру инфицирования:
- Врожденная (внутриутробная)
- Постнатальная (приобретенная)
По течению:
- Острое (до3-х мес)
- Подострое (3-6 мес)
- Затяжное (6-12 мес)
- Хроническое (более 12 мес)
По клинической форме:
1. Локализованная (сиалоаденит, гепатит, энцефалит, нефрит, пневмония, гастроэнтерит, панкреатит, экзантема, тромбоцитопения).
2. Распространенная:
2.1 смешанная (комбинированная)
2.2 генерализованная
2.3. мононуклеозоподопная форма, вызванный ЦМВ
По характеру выявления маркеров ЦМВИ:
1. С репликацией вируса
2. Без репликации вируса
По стадиям и периодам заболевания:
I. Активная стадия:
1.1 стадия манифестации
1.2 стадия рецидива с периодом активации
II. Неактивная стадия:
2.1 стадия реконвалесценции
2.2 стадия ремиссии
Ассоциированные варианты ЦМВИ:
- С врожденными пороками развития
- С бактериальными и грибковыми заболевания
- С другими герпесвирусными инфекциями
- У ВИЧ-инфицированных лиц и с другими иммунодефицитными состояниями.
Исходы ЦМВИ:
1. Выздоровление
2. Трансформация в латентную форму
3. Врожденные аномалии (пороки) сердца, головного мозга, печени, почек, поджелудочной железы
4. Хронические воспалительные процессы в органах и системах (нейтропении, анемии, ЧБД, кардиомиопатии, гепатит и др.).
Диагностика
ІІ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень диагностических мероприятий
1) Сбор жалоб и анамнеза, в том числе акушерско-гинекологический анамнез матери.
2) Объективное обследование (физикальное, неврологическое и антропометрическое обследование, пальпация, перкуссия, аускультация, общая термометрия, частота пульса и дыхания, оценка мочевыделительной функции).
3) Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).
4) Общий анализ мочи.
5) Микроскопия кала для обнаружения яиц гельминтов.
Исследования для установления этиологии болезни проводятся ИФА и ПЦР
6) ПЦР-диагностика ЦМВИ выявление вируса и его антигенов в крови, слюне моче, цереброспинальной жидкости и др.
7) ИФА – определение иммуноглобулинов класса М и G к цитомегаловирусу
Лабораторная диагностика ЦМВИ
| Методы |
Периоды
РНИФ
ПЦР
Anti-CMV Ig M
Anti-CMV Ig G низкоавидные
Anti-CMVIg G высокоавдные
Принципы лабораторной диагностики ЦМВИ
Дополнительные:
1) Биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, белковые фракции, АлАТ, АсАТ)
2) Тромбоциты, МНО, ПВ – при наличии геморрагического синдрома
3) Исследование цереброспинальной жидкости
4) РНИФ
5) Определение авидности иммуноглобулина G
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
- постепенное развитие, длительная волнообразная лихорадка неправильного типа выше 38,5С, слабость, сонливость, утомляемость, снижение аппетита, артралгии, миалгии, частые ОРВИ, бронхиты в том числе и обструктивные, лимфоаденопатии, реже спленомегалия, гепатомегалия, гепатит.
Врожденная ЦМВИ, острая форма.
Характер поражения зависит от сроков инфицирования.
- При инфицировании на ранних сроках (первые 4-6 недель) возможны гибель плода, самопроизвольный выкидыш или формирование системной патологии, сходной с генетическими заболеваниями.
- При инфицировании в первые 3 месяца беременности возможно тератогенное воздействие на плод.
- При инфицировании в более поздние сроки может быть врождённая ЦМВ-инфекция, не сопровождающаяся пороками развития.
- Рождение ребенка с клиническими проявлениями врожденной ЦМВИ указывает на пренатальный характер инфицирования и практически всегда свидетельствует о перенесенной матерью во время беременности первичной ЦМВ-инфекции.
- анамнез матери:
а) акушерская патология при предыдущей и настоящей беременности: преждевременные роды, выкидыши, угроза прерывания беременности, многоводие, гестоз, фетоплацентарная недостаточность;
б) экстрагенитальная патология: субфебрилитет, лимфоаденопатия, ОРЗ или мононуклеозоподобный синдром, гепатоспленомегалия.
Физикальное обследование
Наиболее типичные симптомокомплексы клинической картины врожденной ЦМВИ:
- тромбоцитопеническая пурпура (76%), сенсоневральная тугоухость 70%, желтуха (67%), гепатоспленомегалия (60%), микроцефалия (53%), гипотрофия (50%), недоношенность (34%), гепатит (20%), энцефалит 20%, хориоретинит 20%.
Их частота будет меняться в зависимости от времени исследования.
При интранатальном инфицировании характер течения заболевания во многом определяется особенностями преморбидного состояния новорожденного, такими как зрелость, доношенность, перинатальные поражения, степень выраженности функциональных изменений в период адаптации, характер вскармливания, сопутствующие заболевания и т.д.
У недоношенных, ослабленных детей с отягощенным перинатальным анамнезом клиническая манифестация ЦМВИ возможна уже к 3-5 недели жизни. Наиболее часто при этом отмечается интерстициальная пневмония, возможно развитие затяжной желтухи, гепатоспленомегалии, анемии и других гематологических расстройств.
Врождённая ЦМВИ, хроническая форма.
Волнообразное течение хронической формы внутриутробной ЦМВИ наблюдается у части, перенесших острую форму заболевания.
При инфицировании в первые месяцы беременности степень выраженности патологических изменений широко варьирует. Часто при этом формируются врождённые пороки развития - косолапость, глухота, деформация нёба, микроцефалия. Поражение печени может протекать в виде хронического гепатита. Изменения в лёгких характеризуются развитием пневмосклероза и фиброза.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови:
- лейкопения, при наслоении бактериальной флоры лейкоцитоз (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9•109/л);
- увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов и атипичных мононуклеаров;
- положительные результаты иммунофлюоресценции и нарастание титра специфических антител в 4 и более раз в серологических реакциях (в парных сыворотках);
- геморрагический синдром, тромбоцитопения, анемия с ретикулоцитозом;
- биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, увеличение транаминаз (общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, АлАТ, АсАТ).
Инструментальные исследования
По показаниям: НСГ, КТ или МРТ головного мозга для выявления врожденных пороков развития ЦНС, бронхолегочной и мочевыделительной систем; ЭхоКГ с допплерографией – врожденные пороки развития сердца. Рентгенография органов дыхания.
Показания для консультации специалистов:
1) Консультация кардиолога – при наличии ВПС.
2) Консультация врача-нейрохирурга при пороках развития ЦНС.
3) Консультация невропатолога для оценки неврологического развития.
4) Консультация гематолога при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме.
5) По показаниям консультация генетика.
6) Консультация окулиста – исследование глазного дна.
7) Консультация отоларинголога - исследование центрального слуха.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз цитомегаловирусной инфекции
Частота инфицирования цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ) колеблется от 50 до 95 % у населения различных стран. Внутриутробное заражение диагностируется у 0,2–2,2% новорожденных с развитием в последующие годы тяжелых психомоторных и соматических нарушений у 10–15 % из них. ЦМВИ относится к персистирующим инфекциям, особенностью которых является возможность облигатного внутриклеточного паразитирования и его способность длительное время находиться в организме человека с периодической реактивацией. Цитомегаловирус (ЦМВ) – один из представителей герпетических вирусов (Humanum Herpes virus – 5) – является возбудителем заболеваний, характеризующихся полиморфной клинической симптоматикой и вариабельностью течения.
Особую группу представляют беременные женщины; так, во время беременности возможна анте- и интранатальная передача инфекции, причем при первичном инфицировании у беременной женщины риск инфицирования плода CMV составляет 30–50 %. Реактивация латентной цитомегалии в период беременности приводит к внутриутробному инфицированию только в 0,2– 2,0 % случаев [1, 2].
ЦМВИ представляет опасность в период новорожденности, так как в начале заболевания нет патогномоничных симптомов и очень часто родители не придают значения симптомам начальной стадии, списывая их на адаптационный период. Поэтому только настороженное отношение врачей- неонатологов в родильных домах и педиатров на амбулаторном этапе способствует ранней диагностике и, соответственно, эффективной терапии [3, 4, 6–11].
Цель исследования: изучить особенности клинических форм и иммунного статуса у детей с врожденной ЦМВИ.
Материалы и методы исследования
Группу исследования составили 49 детей в возрасте от одного месяца до года. Диагноз был верифицирован на основании клинико-анамнестических и лабораторных данных.
Диагноз ЦМВИ подтверждали на основании обнаружения в мазках из осадков мочи, слюны цитомегаловирусных включений методом ПЦР и выявления в сыворотке крови детей и их матерей специфических антител методом ИФА.
Внутриутробную ЦМВ-инфекцию подтверждали обнаружением анти-CMV IgM сразу после рождения ребенка. При подозрении на внутриутробное инфицирование ЦМВИ проводилось одновременное обследование матери и ребенка.
Проведен анализ гематологических и иммунологических показателей крови в зависимости от клинического варианта течения ЦМВИ, всего обследовано 7 групп больных.
С целью определения иммунного статуса нами определены моноклональные антитела: CD3, CD4, CD8, CD19. Оценку проводили иммунофенотипированием лимфоцитов стрептавидин-биотиновым методом (К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 2003) [5]. Также в работе представлены результаты исследования иммуноглобулинов класса IgА, IgM, Ig G. Группу контроля 30 детей составили здоровые дети.
Результаты исследования и их обсуждение
Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) выделяются врожденная цитомегаловирусная инфекция и приобретенные формы. При постановке диагноза использовали классификацию цитомегаловирусной инфекции у детей (по В.А. Матвееву, 1995).
На основании проведенных комплексных клинико-лабораторных исследований нами диагностирован органный вариант течения врожденной ЦМВИ. Врожденная цитомегалия генерализованная форма была у 8 детей. С врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта было 8 детей, центральной нервной системы – 8, сердечно-сосудистой – 6, с поражением легких – 7, почек – 7, печени – 5. Распределение больных представлено в табл. 1.
Распределение больных ЦМВИ по клиническим вариантам
Врожденная цитомегалия (генерализованная форма)
Врожденные пороки желудочно-кишечного тракта
Врожденные пороки центральной нервной системы
Врожденные пороки сердечно-сосудистой системы
С поражением легких
С поражением почек
С поражением печени
Первыми признаками генерализованной формы врожденной ЦМВИ были интоксикация, лихорадка, низкая оценка по шкале Апгар, низкая масса тела, судороги, геморрагический синдром, гепато- и спленомегалия, частые судороги. При рождении диагностированы геморрагический синдром, который был представлен петехиями на коже, у 3 детей были экхимозы, на 3-й день появилась желтуха. Температура тела в течение от 2–4 недель держалась на субфебрильных цифрах. У всех детей были комбинированные пороки развития со стороны ЦНС (микрогирия, микроцефалия), со стороны ЖКТ (пороки развития пищевода), со стороны ССС (фиброэластоз, незаращение межпредсердной и межжелудочковой перегородок). Из врожденных пороков желудочно-кишечного тракта (16,3 %) – атрезия пищевода (заращивание верхнего отрезка пищевода) диагностирована у 6; поликистоз (наличие множества кист) поджелудочной железы у 2. Основными клиническими проявлениями были частые срыгивания, снижение аппетита, неустойчивый стул.
Врожденные пороки центральной нервной системы (12,2 %) в виде микроцефалии (уменьшение массы) мозга установлены у 2, микро- и макрогирия (видоизменение извилин большого мозга) у 4 детей. Характерными проявлениями болезни были сонливость, судороги, мышечная гипотония, гипорефлексия.
Пороки сердечно-сосудистой системы – дефекты межпредсердной выявлены у 2, межжелудочковой перегородок у 3; сужение лёгочного ствола у 1 и аорты у 1. Клиническими признаками данного порока были цианоз, тахикардия, умеренное расширение границ сердца, выслушивались патологические шумы в области сердца.
Поражение легких у 7 характеризовалось развитием интерстициальной пневмонии. В клинической картине доминировали симптомы поражения органов дыхания: одышка, цианоз, упорный коклюшеподобный кашель, в легких выслушивались сухие и влажные хрипы. Возникшая интерстициальная пневмония характеризовалась затяжным течением с развитием бронхообструктивного синдрома.
У 5 детей с поражением почек были проявления нефрита, нарушение функции печени – у 8 детей – сопровождалось желтухой различного происхождения (вследствие врождённых заболеваний печени), повышением уровня конъюгированного билирубина, активности трансаминаз и щелочной фосфатазы.
Клинические проявления зависели от сроков инфицирования. Так, инфицирование на ранних сроках гестации (I и II триместр) – с первой недели до 6 месяцев, характеризовалось формированием системной патологии и пороков развития. Необходимо указать на частоту врожденных пороков развития головного мозга, печени, почек у этих детей, что явилось доказательством генерализованной внутриутробной ЦМВ инфекции. На основании клинико-анамнестических данных нами ранние фетопатии были диагностированы у 29 (59,2 %) детей.
Для поздних фетопатий (инфицирование беременной в последнем триместре) характерно было развитие манифестной воспалительной реакции с поражением различных органов и систем – гепатита, пневмонии, нефрита у 20 (40,8 %).
По выраженности местных изменений и синдрому интоксикации преобладала среднетяжелая форма у 41 (83,7 %) ребенка и у 8 (16,3 %) тяжелое течение. У всех обследованных пациентов заболевание носило затяжное течение. В последующем у 18 (36,7 %) больных сформировалась тяжелая неврологическая патология (гидроцефальный синдром, грубая задержка психомоторного развития, спастический тетрапарез, микроцефалия).
Нами проведен анализ гематологических и иммунологических показателей крови в зависимости от клинического варианта течения ЦМВИ, всего обследовано 7 групп больных, которые представлены в табл. 2. Группу контроля составили 30 здоровых детей.
Гематологические и иммунологические показатели при врожденной ЦМВИ (М ± m)
Врожденная цитомегалия, генерализованная форма
Врожденные пороки желудочно-кишечного тракта
Читайте также:
