Нейропатия от вирусов герпеса нерва у женщин

Неврит тройничного нерва или постгерпетическая невропатия.

Причиной неврита (невропатии) тройничного нерва является вирус опоясывающего герпеса. Постгерпетическая невропатия чаще всего развивается у больных старше 60 лет при позднем назначении противовирусных средств в острый период.

Клинические симптомы неврита тройничного нерва. В остром периоде заболевания повышается температура тела, возникают головные боли, общая слабость. Боль при острой герпетической невралгии возникает, за несколько дней до появления сыпи. Боль может быть стреляющей, пульсирующей, жгучей, колющей, приступообразной или постоянной. Сопровождается жжением, зудом, покалываниями, локализуется в зоне иннервации 1 ветви тройничного нерва на лице. Через несколько дней на коже лба, волосистой части головы и роговицы глаза возникают пузырьки размером 2–3 мм в диаметре, наполненные прозрачным содержимым, склонные к слиянию.

В течение 3-5 дней появляются новые везикулы, а на месте старых образуются эрозии и корочки. У большинства пациентов появление кожной сыпи сопровождается усилением болевого синдрома. Боль усиливается ночью, под влиянием тактильных, температурных и других раздражителей. Больной с трудом переносит прикосновение к лицу, дуновение ветра.

Если новые высыпания продолжают появляться более недели, то это свидетельствует о низком иммунитете и плохом прогнозе. Через 3-4 недели на месте высыпаний остаются шелушение, пятна и образуются рубцы. Если боли сохраняются после рубцевания пузырьков, то диагностируется постгерпетическая невропатия 1 ветви тройничного нерва.

Больные жалуются на постоянные боли средней интенсивности в области лба и глаза, на фоне которых могут наблюдаться редкие прострелы. Обычно боли менее интенсивные, чем при невралгии тройничного нерва, но отличаются длительным упорным течением и сопровождаются очень неприятным чувством жжения и зуда. Прострелы в области иннервации 1 ветви тройничного нерва провоцируются соприкосновением ресниц или касанием кожи лба на стороне поражения.

Постгерпетическая невропатия отличается упорным и длительным течением, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. При неврологическом обследовании выявляется нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации 1 ветви тройничного нерва. У части больных имеются триггерные точки в области волосистой части головы.

Лечение неврита тройничного нерва. На стадии высыпаний ацикловир назначают внутривенно капельно 8-10 дней или в таблетках по 800 мг 5 раз в день. Наилучший терапевтический эффект достигается при раннем назначении препарата; сокращаются сроки высыпаний, происходит быстрое образование корок, уменьшается интоксикация и болевой синдром. Рекомендуется начинать лечение в течение 72 часов от начала заболевания.

Но и поздно начатая терапия также может уменьшать длительность и выраженность болевого синдрома. Используются также препараты нового поколения: валацикловир или фамцикловир. После заживления высыпаний противовирусное действие может оказать амантадин (ПК-Мерц) внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 10-14 дней.

В хронической стадии постгерпетической невропатии показано комплексное лечение противоэпилептическими средствами (карбамазепин, габапентин) в сочетании амитриптиллином. Габапентин назначается по схеме: 1 день 300 мг вечером, 2 день 300 мг 2 раза в день днем и вечером, 3 день по 300 мг 3 раза в день. Затем доза постепенно титруется до 1800-3600 мг в сутки, поддерживающая доза 600-1200 мг в сутки. Амитриптиллин в суточной дозе от 10 мг до 150 мг лучше других препаратов устраняет жжение.

Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты, как правило, неэффективны. Боль можно снять только трамадолом. Лечение постгерпетической невралгии является крайне сложной задачей. Не всегда удается добиться полного купирования болевого синдрома.

При резко выраженном болевом синдроме показана рефлексотерапия. Используют точки общего действия и точки, соответствующие пораженному нерву. Курс составляет 10–12 сеансов.

Профилактика неврита тройничного нерва (постгерпетической невропатии). Ранняя диагностика и раннее назначение противовирусных препаратов, а также раннее купирование болевого синдрома уменьшают риск развития постгерпетической невропатии.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Боль в области лица после перенесенной вирусной герпетической инфекции представляет собой достаточно актуальную проблему вповседневной клинической практике ивызывает трудности нетолько при проведении дифференциальной диагностики, ноипри подборе адекватной терапии имедицинской реабилитации [1].

ПГН — самое частое осложнение инфекции, особенно у пожилых людей и пациентов с нарушением иммунитета. Herpes zoster, или опоясывающий лишай, — это острое болезненное состояние. После перенесенной в детстве ветряной оспы вирус Varicella zoster остается в организме в латентном состоянии, локализуясь преимущественно в сенсорных ганглиях, расположенных в задних корешках спинальных нервов и чувствительных корешках тройничного нерва. При реактивации ( иногда после вакцинации) вирус вызывает образование характерной везикулярной сыпи, расположенной по дерматомному типу, в зоне иннервации соответствующего сенсорного нерва. У 50% больных сыпь встречается на туловище, у 20% пациентов — на голове, у 15% — на руках и у 15% — на ногах. Через несколько дней сыпь трансформируется в пустулезную, затем образуются корочки, и к концу 3 нед. заболевания она исчезает [3].

Хотя у некоторых пациентов острая фаза опоясывающего герпеса протекает бессимптомно, в большинстве случаев развивается ПГН. Это осложнение наблюдается у 50% больных старше 60 лет. В основе боли, связанной с ПГН, лежат воспалительные изменения или повреждения ганглиев задних корешков спинного мозга и периферических нервов в пораженных зонах тела. Если поражен задний корешок или его ганглий, в соответствующей зоне иннервации также происходят характерные патологические изменения. ПГН возникает при поражении корешков задних рогов спинальных нервов, чаще всего торакальных и тройничного нервов.

По данным исследования, проведенного среди 27 658 пациентов общей врачебной практики, распространенность ПГН в Великобритании составляет 70 случаев на 100 тыс. населения, а ежегодная заболеваемость — 11 новых случаев на 100 тыс. населения. Однако есть определенные трудности в сравнении данных о ПГН из различных исследований, поскольку авторами используются неоднородные критерии этого осложнения.

Наиболее часто ПГН определяют как боль, сохраняющуюся:

• в течение 3 мес. после появления сыпи;
• после исчезновения сыпи.

Тригеминальная ПГН (ПГТН) — постоянная или периодически возникающая лицевая боль в течение не менее 3 мес. от дебюта герпетической инфекции, имеет достаточно высокую распространенность и вызывает трудности при проведении дифференциальной диагностики и терапии [4].

Невралгия обусловлена снижением иммунных свойств в пожилом возрасте и активацией длительно сохранявшегося в организме вируса ветряной оспы. Varicella virus по лимфатическим путям достигает тригеминального ганглия, поражает сенсорный корешок тройничного нерва и преимущественно первую, офтальмическую ветвь тройничного нерва вследствие наименьшей ее миелинизации.

Выделяют несколько стадий заболевания: продромальную, проявляющуюся неспецифическими общеинфекционными симптомами, односторонней сыпью с последующим заживлением кожи с формированием депигментации.

Для невролога важной является диагностика продромальной фазы ПГТН, когда высыпаний еще нет, но болевой синдром уже появился. Предположить вероятную продрому опоясывающего герпеса можно, выявив розовые пятна на коже, в зоне которых имеют место зуд, жжение, боль и отек лица. Спустя 3–5 дней эритрематозный фон исчезает, и возникают пузырьки на здоровой коже. После появления высыпаний постановка диагноза не представляет трудностей [5].

Среди лиц, перенесших острую герпетическую инфекцию, только у 10–20% в дальнейшем развивается ПГН. Причем в 50% случаев заболевают лица после 60 лет. Факторами риска возникновения ПГН являются: пожилой возраст, женский пол, наличие и выраженность боли в продромальной стадии и остром периоде, а также выраженность кожных высыпаний и последующих рубцовых изменений [6].

Основной жалобой больных ПГТН является постоянная лицевая боль, которая возникает после отпадания корочек (после заживления кожи на месте высыпаний) в течение 1,5–2 мес. в 15% случаев, а у 25% пациентов — в течение года.

При синдроме Ханта пациенты в первую очередь обращают внимание на парез лицевой мускулатуры, а боль в области уха, языка и в глубине полости рта носит второстепенный характер. Парез мимических мышц у больных синдромом Ханта в зависимости от уровня локализации сопровождается нарушением слезо- и слюноотделения и вкусовых ощущений на передних 2/3 языка [9, 10].

В настоящее время выделяют 4 варианта течения синдрома Ханта.

вариант — герпетическая инфекция коленчатого узла без неврологических проявлений. — герпетический ганглионит коленчатого узла с периферическим парезом лицевой мускулатуры. вариант — герпетическая инфекция коленчатого узла с нарушением функции лицевого и нерва. вариант характеризуется поражением коленчатого узла, сопровождается периферическим парезом мимических мышц, шумом в ухе, снижением слуха на стороне поражения и вестибулярными симптомами.

Однако в клинической практике более целесообразно использовать упрощенную классификацию синдрома Ханта. Синдром Ханта 1 является формой опоясывающего герпеса при поражении коленчатого узла и имеет несколько синонимов, таких как: невралгия коленчатого узла, синдром коленчатого узла, ганглионит коленчатого узла, геникуляторная невралгия, herpes zoster oticus.

Расстройства слюноотделения при этом варианте синдрома не носят выраженного характера за счет компенсаторного усиления секреции слюны околоушной слюнной железой, иннервируемой языкоглоточным нервом [11]. Болевой синдром обычно регрессирует в течение нескольких недель после дебюта заболевания, тогда как нарушение функции мимической мускулатуры (хотя обычно в минимальном объеме, постневритическая контрактура) может сохраняться длительное время [12].

Синдром Ханта 2 представляет собой множественное герпетическое поражение ганглиев черепных нервов: , языкоглоточного, редко — блуждающего нерва, а также ганглиев и разветвлений 2–3 шейных спинномозговых нервов. Герпетические высыпания дополнительно локализуются на волосистой части головы. Нарушение слюноотделения более выражено, чем при синдроме Ханта 1, и проявляется ксеростомией. Возникают горизонтальный нистагм, головокружение и атаксия. С первых же часов заболевания развивается периферический парез лицевой мускулатуры.

Алгоритм клинической диагностики ПГН включает анализ следующих проявлений.

1. Локализация герпетических высыпаний (или участков трофических изменений кожи после заживления).

Для ПГН тройничного нерва характерны рубцы в области лба и волосистой части головы на фоне гипер- или гипопигментации кожи.

При синдроме Ханта 1 герпетические высыпания локализованы на барабанной перепонке, в области наружного слухового прохода, ушной раковины, на мягком небе, небных миндалинах и передних 2/3 языка.

2. Характер и локализация болевого синдрома.

вариант синдрома Ханта 1 проявляется умеренным болевым синдромом в глубине наружного слухового прохода с ретроаурикулярной иррадиацией, регрессирующий в течение нескольких недель после дебюта заболевания.

Сочетание перманентного и пароксизмального компонентов лицевой боли характерно как для ПГН тройничного нерва, так и для , и вариантов синдрома Ханта 1, кроме того, эти варианты дополнительно характеризуются иррадиацией боли в затылок и шею.

3. Триггерные участки.

Триггерные участки специфичны для ПГН тройничного нерва и локализованы на коже головы, лба и век. Боль, как правило, представляет собой единичные малоинтенсивные прострелы, которые провоцируются соприкосновением ресниц или прикосновением к коже лба на стороне поражения (симптом расчески).

4. Болезненность точек выхода тройничного нерва.

Болезненность в области надглазничной вырезки, реже — подглазничного отверстия типична для ПГН тройничного нерва в отличие от синдрома Ханта 1.

5. Сенсорные и вегетативные расстройства.

Для ПГН тройничного нерва характерны чувствительные расстройства в виде интенсивного жжения и зуда, а также таких проявлений, как аллодиния, гипестезии, дизестезии, гипералгезия в области лба и волосистой части головы.

вариант синдрома Ханта 1 сопровождается гипестезией уха, а вариант — снижением вкусовых ощущений на передних 2/3 языка, гипестезией ипсилатеральной части языка, ксеростомией и нарушением слезоотделения. вариант синдрома Ханта 1 характеризуется снижением слуха.

7. Горизонтальный нистагм, головокружение и атаксия. Данные клинические проявления, как правило, обнаруживаются при варианте синдрома Ханта 1.

В современном лекарственном арсенале врача имеется достаточное количество эффективных препаратов для лечения ПГТН [13, 14].

Направления лечения постгерпетической прозапалгии.

I. Противовирусная терапия.

Исследования нового перорального противовирусного препарата (валацикловира) продемонстрировали укорочение острой фазы герпеса и снижение частоты стойкого болевого синдрома.

Полученные результаты подтверждают, что раннее лечение специфическими противовирусными препаратами реально снижает частоту развития ПГН.

Согласно современной классификации, противогерпетические препараты разделяют на следующие классы:

1. Средства этиотропной фармакотерапии:

• противовирусные химиопрепараты (аномальные нуклеозиды): ацикловир, валацикловир (Валогард) и др.;
• препараты интерферонов: природные и рекомбинантные;
• индукторы интерфероногенеза: амизон и др.

2. Средства патогенетической терапии (иммунотропные средства):

• препараты, реставрирующие Т- и клеточного иммунитета: тималин и др.;
• иммуноглобулины: обычный и противогерпетический.

3. Герпетические вакцины и др.

Валацикловир — противовирусное средство, представляющее собой сложный эфир ацикловира. Ацикловир является аналогом пуринового нуклеозида (гуанин).

Первая стадия фосфорилирования требует активности ферментов. Для ВПГ таким ферментом является вирусная тимидинкиназа, которая присутствует в пораженных вирусом клетках. Активация ацикловира специфическим вирусным ферментом в значительной степени объясняет его селективность.

Процесс фосфорилирования ацикловира (превращение из моно- в трифосфат) завершается клеточными киназами. Ацикловиртрифосфат конкурентно ингибирует вирусную и, будучи аналогом нуклеозида, встраивается в вирусную ДНК, что приводит к облигатному разрыву цепи, прекращению синтеза ДНК и, следовательно, блокированию репликации вируса.

У пациентов с сохраненным иммунитетом ВПГ с пониженной чувствительностью к валацикловиру встречаются крайне редко, но иногда могут быть обнаружены у пациентов с тяжелым нарушением иммунитета, например с трансплантатом костного мозга, у больных, получающих химиотерапию по поводу злокачественных новообразований, и у .

Резистентность обычно обусловлена дефицитом тимидинкиназы, что приводит к чрезмерному распространению вируса в организме хозяина. Иногда снижение чувствительности к ацикловиру обусловлено появлением штаммов вируса с нарушением структуры вирусной тимидинкиназы или . Вирулентность этих разновидностей вируса напоминает таковую у его дикого штамма.

Рекомендуемая доза Валогарда для терапии ПГН составляет 1000 мг 3 р./сут в течение 7 дней. В более тяжелых случаях дебюта заболевания лечение следует начинать как можно раньше, а его продолжительность должна быть увеличена с 7 до 10 дней.

Важно! Идеальным условием эффективной терапии ПГТН является назначение препарата Валогард в продромальном периоде или сразу после появления первых симптомов заболевания!

В соответствии с рекомендациями EFNS (2006), лечебные мероприятия для купирования боли при ПГН включают препараты первого ряда, к которым относятся: трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и локальные средства, содержащие 2,5 и 5,0% лидокаин [14].

При нормальном иммунном статусе и выраженном болевом синдроме, резистентном к анальгетикам, можно использовать кортикостероиды и/или симпатические блокады.

В клинической практике терапия постгерпетических прозопалгий представляет собой трудную задачу, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Значительная распространенность прозопалгий, сложность и стойкость нарушения функций, сопровождающихся порой длительной утратой трудоспособности, делают реабилитацию пациентов, страдающих данной патологией, одной из важнейших проблем.

Современные методологические подходы к реабилитации пациентов с ПГТН отличает соблюдение следующих принципов.

1. В настоящее время целесообразным считается максимально раннее начало реабилитации. Нейрореабилитация как неотъемлемая составная часть лечебного процесса не может рассматриваться только как долечивание; ее использование вторым этапом после завершения лечения малоэффективно. Целесообразное сочетание лечебных и реабилитационных мероприятий — рациональная профилактика функциональных нарушений, связанных непосредственно с лечением, а при их комплексном совмещении возможно сокращение общих сроков излечивания больных с болевыми синдромами в области лица.

3. Важным моментом является индивидуализация реабилитационных программ, составленная членами мультидисциплинарной команды.

4. Не менее значима социальная установка — повышение уровня адаптации пациента с целью улучшения качества жизни.

5. Ключевая рекомендация состоит в необходимости осуществления реабилитационных программ мультидисциплинарной командой, в состав которой входят невролог, физиотерапевт, рефлексотерапевт, психотерапевт и кинезотерапевт.

В силу полиморфности причин развития болевого синдрома нередко необходимо активное участие стоматолога, клинического фармаколога, нейрохирурга, вертебролога и других специалистов.

6. В целях повышения эффективности проведения медицинской реабилитации болевых синдромов в области лица реализована концепция эффективного взаимодополняющего сочетания консервативных методов, направленных на устранение причин, препятствующих полноценной реабилитации больных. Следует учитывать, что чем больше компонентов этого порочного круга становятся мишенями для лечения, тем выше вероятность его успеха.

7. Оценка статуса пациента и мониторинг эффективности реабилитационных мероприятий должны базироваться на клинических данных с применением стандартных количественных тестов, данных нейровизуализации (компьютерная и томография) и результатов нейрофизиологического обследования (транскраниальная магнитная стимуляция, вызванные потенциалы, электронейромиография).

Следует отметить, что в последние предложены новые технологии терапии и идеологии медицинской реабилитации пациентов, страдающих ПГН. При этом первоочередными задачами специалистов, занимающихся данной проблемой, должны являться совершенствование знаний о патогенезе, клинической картине, диагностике и терапии ПГТН, а также использование новых инновационных технологий при проведении медицинской реабилитации этой категории больных [15].

Эффективную терапию ПГН может обеспечить назначение Валогарда в дозе 1000 мг 3 р./сут в течение 7 дней в продромальном периоде или сразу же после появления первых симптомов заболевания.

Только для зарегистрированных пользователей

Постгерпетическая невралгия (ПГН) – часто встречающееся осложнение острого эпизода опоясывающего лишая, плохо поддающееся лечению и купированию состояния в связи с высокой степенью тяжести заболевания и его затяжной длительностью. Уровень специфических антител к вирусу Varicella zoster снижается с возрастом, что, вероятно, в значительной мере влияет на распространенность опоясывающего герпеса в старших возрастных группах. ПГН хорошо знакома специалистам в области иммунологии, поскольку они часто сталкиваются с ней в своей практике.

Опоясывающий лишай – одна из наиболее распространенных неврологических проблем; в США частота данного заболевания достигает до 1 млн новых случаев ежегодно (Oxman, 2005). Несмотря на то, что точные показатели встречаемости ПГН в США неизвестны, по данным исследований она предположительно составляет от 500 тыс. до 1 млн случаев в год (Bennett, 1997).

Основными факторами риска развития ПГН после эпизода опоясывающего герпеса являются следующие (Jung et al., 2004; Dworkin et al., 1998):

• пожилой возраст;
• сильная боль во время острого периода опоясывающего герпеса;
• тяжелая форма сыпи.

ПГН называют боль в зоне одного или нескольких дерматомов, которая сохраняется 120 и более дней от момента появления сыпи (Volpi, 2005). Эта боль может носить характер стимулзависимого постоянного жжения, пульсации или эпизодического острого, подобного удару током ощущения, а также характеризуется симптомами тактильной стимулзависимой аллодинии (возникновением боли после неболевого воздействия) и гипералгезии (возникновением сильной боли после воздействия слабого болевого раздражителя) (Dworkin, Portenoy, 1996). Кроме того, некоторые пациенты испытывают миофасциальную боль вследствие спазма мышц. Иногда наблюдается хронический зуд.

Более чем у 90% лиц с ПГН наблюдается аллодиния, встречающаяся в участках, где чувствительность относительно сохраняется (Bowsher, 1995). У пациентов также отмечается спонтанная боль в участках, где чувствительность потеряна или ухудшена. В данной статье рассмотрена доказательная база применения препаратов для лечения острого опоясывающего герпеса и ПГН, а также предложены стратегии профилактики опоясывающего герпеса.

Лечение острого опоясывающего герпеса: раннее начало терапии

Лечение острого опоясывающего лишая, основанное на доказательствах, включает противовирусные и аналгезирующие средства.

Противовирусные препараты подавляют репликацию вируса и оказывают положительное воздействие на острую и хроническую боль. Ацикловир (800 мг, 5 раз в день), валацикловир (1000 мг, каждые 8 часов) и фамцикловир (500 мг, каждые 8 часов) обычно применяют для лечения опоясывающего лишая. Все три препарата имеют сопоставимые профили эффективности и безопасности. Согласно метаанализу исследования пациентов в возрасте старше 50 лет, которым назначали ацикловир или плацебо, боль сохранялась в 15% случаев в группе ацикловира по сравнению с 35% группы плацебо (Dworkin, 2001). Также оценивали продолжительность болевого синдрома, сравнивая терапию фамцикловиром и плацебо. В результате у пациентов, принимавших плацебо, непроходящая боль отмечалась в течение 163 дней, тогда как у леченных фамцикловиром – 63 дней (Tyring, 1995).

На основании представленных фактов, антивирусные средства настоятельно рекомендуются для лечения опоясывающего лишая, особенно больным с повышенным риском развития ПГН. Противовирусную терапию необходимо начинать на протяжении 72 часов от начала высыпания. К сожалению, отсутствуют достоверные сведения, подтверждающие эффективность противовирусного лечения, примененного спустя трое суток после появления высыпания. Однако в неконтролируемом испытании была исследована эффективность ацикловира, который больные начали принимать до и по истечении 72 часов; различия в постоянстве боли между группами были незначительными, в связи с чем можно предположить, что эффект ацикловира проявляется даже при применении по прошествии трех дней (Kurokawa, 2002). В клинической практике диагноз опоясывающего лишая часто не ставится в течение 72 часов после возникновения симптомов. В связи с этим важно определять пациентов, для которых антивирусное лечение может быть эффективным, даже если оно начато относительно поздно, когда заболевание уже возникло. В особенности это имеет значение при глазном герпесе, поскольку в этом случае вирус может распространяться и по истечении трех дней (Zaal, 2001).

На практике для лечения боли, связанной с опоясывающим лишаем, применяют аналгезирующие средства, начиная с опиоидов короткого действия в сочетании с ацетаминофеном или нестероидными противовоспалительными препаратами. При неэффективности обычных аналгезирующих средств можно добавлять габапентин или прегабалин, а также трициклические антидепрессанты (ТЦА). Режим применения болеутоляющих препаратов должен быть скорректирован с учетом индивидуальных потребностей пациента. Если не удается контролировать боль, или побочные реакции невыносимы, рассматривают хирургические методы лечения, которые, однако, малоэффективны. К ним прибегают как к последнему варианту при отсутствии эффекта всех других мер. Адекватное купирование болевого синдрома в острой стадии заболевания может снижать риск развития стойкой ПГН.

Кортикостероиды обычно не рекомендуются в плановом порядке для лечения опоясывающего лишая. Однако иногда их применяют у пожилых пациентов с нормальным иммунитетом, в случае если антивирусная терапия и аналгезирующие средства не облегчают боль. В двух двойных слепых контролируемых исследованиях при приеме комбинации ацикловира и кортикостероидов в течение 21 дня уровень ПГН не снижался. Некоторая польза отмечалась с точки зрения возвращения пациентов к обычной повседневной активности и улучшения сна после отмены болеутоляющей терапии (Wood, 1994; Whitley, 1996).

Лечение ПГН, основанное на доказательствах

Медикаментозное лечение ПГН включает антиконвульсанты, ТЦА, опиоиды и средства местного применения. Инвазивные вмешательства имеют ограниченное, но важное значение в терапии боли при ПГН в клинической практике.

Блокаторы кальциевых каналов габапентин и прегабалин являются безопасными и относительно хорошо переносимыми препаратами. Они могут использоваться в качестве средств первой линии для лечения ПГН, начиная с минимальной дозы и повышая ее путем титрования. Габапентин одобрен Управлением по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) для терапии ПГН. Стартовая доза составляет 100-300 мг вечером, по мере необходимости доза увеличивается на 100-300 мг каждые 3-5 дней до максимальной, которая составляет 1800-3600 мг/сут. Суточная доза делится на 3-4 приема. В двух больших рандомизированных контролируемых исследованиях прием габапентина ассоциировался со статистически значимым уменьшением выраженности болевого синдрома, вследствие чего отмечалось улучшение сна и качества жизни (Rice, 2000). Побочные эффекты данного препарата включают сонливость, головокружение, периферические отеки, нарушение зрения и равновесия при ходьбе.

Поскольку габапентин экскретируется почками, необходимо с осторожностью использовать его у больных почечной недостаточностью. Уровень клиренса габапентина линейно связан с таковым креатинина и снижен у лиц пожилого возраста, а также у пациентов с нарушением функции почек. Следовательно, у таких больных необходимо корректно подбирать дозу габапентина и частоту приема препарата. У пациентов на гемодиализе уровень габапентина в плазме крови можно поддерживать на постоянном уровне путем приема 200-300 мг препарата спустя 4 часа после каждого сеанса диализа (Wong, 1995).

Не так давно FDA было разрешено применение габапентина пролонгированного действия при ПГН. Поводом для такого решения стали результаты 12-недельного основного исследования и двух дополнительных (2012).

В мультицентровом двойном слепом рандомизированном контролируемом плацебо исследовании в параллельных группах оценивали эффективность, безопасность и реакцию на габапентин пролонгированного высвобождения. Начальная рекомендованная доза составила 600 мг/сут в течение 3 дней, начиная с 4-го дня – 600 мг два раза в день, эффективной оказалась доза 1200 мг/сут. Согласно полученным данным, габапентин пролонгированного действия улучшает биодоступность активного вещества и поэтому снижает уровень отрицательных воздействий по сравнению с обычным габапентином.

В целом полученные доказательства весьма неоднозначны. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях, посвященных габапентину пролонгированного действия, было показано преимущество препарата при применении дважды в день (600 мг утром и 1200 мг на ночь) по сравнению с однократным приемом дозы 1800 мг и плацебо для уменьшения интенсивности и специфического характера боли (Irving et al., 2009; Jensen et al., 2009). Однако в другом испытании габапентин замедленного высвобождения в дозе 1800 мг/сут не продемонстрировал превосходства по сравнению с плацебо (Wallace, 2010).

Прегабалин также утвержден FDA для лечения ПГН. Эффективный диапазон дозы составляет 150-600 мг/сут. По сравнению с плацебо прегабалин обеспечивал более высокий уровень облегчения боли и улучшал показатели сна у 776 пациентов с ПГН (Frampton, 2005). Нежелательные эффекты включают увеличение массы тела, головокружение и сонливость. Необходимо медленно титровать дозу препарата у лиц пожилого возраста.

Другие антиконвульсанты – блокаторы натриевых каналов, такие как топирамат, ламотриджин, карбамазепин, окскарабазепин, леветирацетам и вальпроевая кислота, не одобрены FDA при ПГН. Однако эти препараты могут быть вариантом выбора для пациентов с ПГН, у которых традиционная терапия оказалась неэффективной. В 8-недельном рандомизированном контролируемом исследовании пациенты в качестве лечения получали дивалпроекс натрия (вальпроевая кислота и вальпроат натрия) по 1000 мг/сут. В результате отмечалось значительное облегчение боли по сравнению с плацебо (Kochar et al., 2005). Среди побочных явлений могут иметь место головокружение, выпадение волос, головная боль, тошнота и диарея.

ТЦА, такие как амитриптилин, дезипрамин и нортриптилин ингибируют захват норадреналина и серотонина, а также блокируют натриевые каналы; возможно, существует другой, неизвестный пока, механизм их действия. Несмотря на то, что амитриптилин – наиболее изученный ТЦА при ПГН, имеющиеся доказательства и клинический опыт предполагают, что нортриптилин и дезипрамин обладают сопоставимой эффективностью и лучше переносятся (Watson, 1998; Dworkin et al., 2007).

Нортриптилин и дезипрамин рекомендуется принимать лицам с ослабленным иммунитетом и пожилым пациентам. Терапию целесообразно начинать с 10-25 мг/сут вечером, титруя в зависимости от переносимости каждые две недели до 75-150 мг/сут. Нежелательные эффекты включают сухость во рту, усталость, головокружение, седативное действие, задержку мочеиспускания, ортостатическую гипотензию, увеличение массы тела, нарушение зрения, удлинение интервала QT, запор и половую дисфункцию.

Что касается применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), у пациентов с ПГН используют дулоксетин и венлафаксин в связи с их доказанной эффективностью в лечении диабетической нейропатии и других нейропатических болевых состояний. Дулоксентин назначают в дозе 60-120 мг/сут в два приема в случае отсутствия ответа на ТЦА или их непереносимости. В 12-недельных двойных слепых рандомизированных контролируемых плацебо исследованиях (2011) изучали прием дулоксетина по 60 мг/сут и 60 мг два раза в день для лечения диабетической периферической нейропатии. Были сделаны выводы, что доза 120 мг была безопасной и эффективной, однако не так хорошо переносилась, как 60 мг/сут.

Необходимо периодически исследовать функции печени у больных, применяющих дулоксетин. При назначении венлафаксина рекомендуемая доза составляет 75-225 мг/сут (Rowbotham et al., 2004).

Опиоидные анальгетики рекомендуются как препараты второй и третьей линии при ПГН. Побочные реакции включают тошноту, зуд, седативный эффект, спутанность сознания, запор, гипогонадизм, а также риск развития толерантности и привыкания.

В двойном слепом перекрестном исследовании оценивали болеутоляющую эффективность орального оксикодона. Лечение привело к значительному снижению аллодинии, стойкости болевого синдрома и спонтанной пароксизмальной боли. Использование оксикодона показало хорошие результаты в общей эффективности и снижении инвалидизации по сравнению с плацебо (Watson, Babul, 1998).

В рандомизированном перекрестном испытании комбинация габапентина и морфина превосходила любое из лекарственных средств относительно избавления от боли при ПГН (Gilron et al., 2005).

Атипичный опиоид трамадол обладает слабым эффектом агониста ?-опиоидных рецепторов и ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина. Необходимо избегать его применения у больных с припадками судорог в анамнезе. Рекомендуемая максимальная доза составляет 400 мг/сут. Также можно использовать трамадол пролонгированного действия. В рандомизированном контролируемом плацебо исследовании трамадол обеспечивал превосходящее облегчение боли и улучшал качество жизни у пациентов с ПГН (Boureau et al., 2003).

Тапентадол – слабый агонист ?-опиоидных рецепторов; ингибирование обратного захвата норадреналина более выражено, чем ингибирование обратного захвата серотонина. Это лекарственное средство также доступно в форме замедленного высвобождения. Рекомендуемая максимальная доза составляет 600 мг/сут.

Местное лечение препаратами при ПГН связано с относительно меньшим количеством побочных явлений в сравнении со средствами, которые применяются перорально, поскольку их системная абсорбция минимальна.

Лидокаин доступен в виде трансдермального пластыря и местной гелеобразной мази. FDA одобрило применение пластыря с 5%-ным лидокаином для терапии ПГН. Лидокаин, блокатор натриевых каналов, можно использовать для лечения пациентов с клиническими признаками аллодинии. Пластырь можно разрезать, чтобы форма соответствовала зоне поражения; максимально возможно применять три пластыря одновременно в течение 12 часов, затем необходим 12-часовой перерыв. В случае эффективности пластырь можно оставить до 18 часов (Hermann et al., 2005).

В двух открытых нерандомизированных проспективных исследованиях у пациентов, которые применяли лидокаин в виде пластыря, уменьшилась интенсивность боли и улучшилось качество жизни.

Если по какой-то причине нет возможности приобрести пластырь лидокаина или есть трудности при его использовании, рекомендуется 5%-ный гель лидокаина.

Крем местного применения, содержащий капсаицин, выпускается в двух концентрациях: 0,025 и 0,075%. Активное вещество красного перца чили капсаицин действует как агонист ванилоидных рецепторов. Рекомендуемая дозировка – 3-4 раза в день. Начальное применение вызывает жжение, которое усиливается, однако повторное приводит к уменьшению боли и гипералгезии. В 6-недельном слепом параллельном исследовании, сопровождаемом 2-летним открытым последовательным испытанием, было показано, что при местном использовании крема с капсацином в концентрации 0,075% боль снижалась у 64% пациентов, тогда как при приеме плацебо – у 25% (таблица) (Watson et al., 1993).

Исследователи рассмотрели несколько интервенционных методов терапии ПГН в случае резистентности к медикаментозному лечению. Ретроспективные испытания показали, что блокада симпатических узлов обеспечивает краткосрочное уменьшение боли у 40-50% пациентов с ПГН. Кроме того, межреберная нервная блокада обеспечивала длительное облегчение боли у лиц с грудной ПГН (Doi et al., 2002). Введение метилпреднизолона нейроаксиально интратекально оправдано у пациентов с тяжелой ПГН, поскольку представляет высокий риск неврологических осложнений. В клинической практике это вмешательство не рекомендуется (Kotani et al., 2000). Стимуляцию спинного мозга изучали проспективно в описании серии случаев 28 пациентов (Harke et al., 2002). Долгосрочное облегчение боли наблюдалось в 82% случаев. Стимуляцию спинного мозга у лиц с длительно сохраняющейся ПГН следует рассматривать при резистентности к обычному лечению. При применении криотерапии в случае лицевой боли при невралгии существенного эффекта не отмечено (Barnard, 1981). В других испытаниях наблюдалось краткосрочное действие метода у 11 из 14 пациентов, которые подверглись криотерапии межреберных нервов при грудной форме ПГН (Jones, 1987).

Результаты использования инъекций ботулинического токсина типа А представлены на собрании Американской академии лечения боли (2010). Было описано, что подкожная инъекция ботулинического токсина типа А уменьшала боль у лиц с ПГН по сравнению с инъекциями лидокаина и плацебо. Облегчение боли отмечалось через 1 неделю и сохранялось в течение 90 дней (Xiao, Hui, 2010).

Для лечения ПГН было описано и использовано множество хирургических вмешательств, однако ни один не рекомендуется применять в клинической практике.

Профилактика опоясывающего герпеса и ПГН

Очевидно, предотвращение ПГН связано с предупреждением опоясывающего лишая. Известно несколько способов предотвращения последнего:

• прививание детей вакциной против ветряной оспы, чтобы предотвратить первичную инфекцию (Marin et al., 2007);
• использование иммуноглобулинов Varicella zoster рекомендовано Консультативным комитетом по проблемам вакцинации (ACIP) у лиц с ослабленным иммунитетом, а также у серонегативных пациентов, которые недавно контактировали с больным ветрянкой или опоясывающим лишаем;
• назначение вакцины против опоясывающего лишая пациентам в возрасте старше 60 лет (Harpaz et al., 2008); FDA одобрило ее использование лицам в возрасте 50-59 лет, но ACIP не изменил свои рекомендации (Centers for Disease Control and Prevention, 2011).

На сегодняшний день есть возможность снизить заболеваемость опоясывающим лишаем и ПГН, так же как и более эффективно лечить постгерпетическую боль. Достижения последних лет включают разработку вакцины против опоясывающего лишая, а также консенсус о том, что противовирусная терапия и агрессивное лечение боли могут уменьшить тяжесть ПГН.

Помимо этого, важными являются идентификация эффективных методов лечения ПГН и признание ПГН в качестве модели для исследования нейропатической боли.

Подготовила Ярина Шутко