Монурал при гепатите с
Активное вещество: фосфомицина трометамол - 3,754 г
Вспомогательные вещества: мандариновый ароматизатор; апельсиновый ароматизатор; сахарин; сахароза
в пакетиках из бумаги, ламинированной полиэтиленом, по 2 или 3 г; в пачке картонной 1 или 2 пакетика.
Гранулы белого цвета с характерным запахом.
Активный ингредиент Монурала — фосфомицина трометамол — антибиотик широкого спектра, производное фосфоновой кислоты.
Фармакологическое действие - антибактериальное широкого спектра, бактерицидное.
Подавляет первый этап синтеза клеточной стенки бактерий. Обладает также специфическим действием — угнетает энолпирувил-трасферазу, что обеспечивает отсутствие перекрестной резистентности и возможность синергизма с другими антибактериальными средствами ( in vitro отмечают синергизм с амоксициллином, цефалексином, пипемидиновой кислотой).
Антибактериальный спектр действия фосфомицина трометамола in vitro включает большинство обычных грамположительных (Enterococcus spp., Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus spp.) и грамотрицательных (Escherichia coli, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Pseudomonas spp., Serratia spp.) возбудителей. In vitro фосфомицина трометамол снижает адгезию ряда бактерий на эпителии мочевыводящих путей.
Быстро всасывается из ЖКТ при приеме внутрь. В организме диссоциирует на фосфомицин и трометамол. Трометамол не обладает антибактериальными свойствами. Биодоступность разовой пероральной дозы 3 г составляет от 34 до 65%. Cmax в плазме достигается через 2–2,5 ч после перорального приема и составляет 22–32 мкг/мл. T1/2 — 4 ч.
Фосфомицин не связывается с белками плазмы, не метаболизируется, преимущественно накапливается в моче. При пероральном приеме разовой дозы 3 г в моче достигается высокая концентрация (от 1053 до 4415 мг/л), на 99% бактерицидная для большинства обычных возбудителей инфекций мочевыводящих путей. Минимальная ингибирующая концентрация фосфомицина для этих возбудителей составляет 128 мг/л. Она поддерживается в моче на протяжении 24–48 ч, что предполагает однодозный курс лечения. Выводится почками в неизмененном виде. Около 18–28% принятой дозы экскретируется с калом в неизмененном виде.
Острый бактериальный цистит, острые приступы рецидивирующего бактериального цистита; бактериальный неспецифический уретрит; бессимптомная массивная бактериурия у беременных; послеоперационные инфекции мочевых путей; профилактика инфекции мочевыводящих путей при хирургическом вмешательстве и трансуретральных диагностических исследованиях.
Индивидуальная повышенная чувствительность к фосфомицина трометамолу, тяжелая почечная недостаточность ( Cl креатинина
Возможны расстройства со стороны ЖКТ (тошнота, изжога, понос), кожная сыпь.
Следует избегать одновременного приема с метоклопрамидом, т.к. это может привести к снижению концентрации Монурала в сыворотке и в моче.
Внутрь, натощак, за 2 ч до или после еды, предпочтительно перед сном, после опорожнения мочевого пузыря, предварительно растворив в 1/3 стакана воды, по 1 пакету (3 г); детям старше 5 лет — 2 г только 1 раз. Курс лечения — 1 день.
В более тяжелых случаях (пожилой возраст, рецидивирующие инфекции) принимают еще 1 пакет через 24 ч.
С целью профилактики инфицирования мочевыводящих путей при хирургическом вмешательстве, трансуретральных диагностических процедурах — 1 пакет за 3 ч до вмешательства и 1 пакет через 24 ч после первого приема.
При почечной недостаточности уменьшают дозу и удлиняют интервалы между введениями.
Лечение: рекомендуется увеличить диурез пероральным приемом жидкости.
Одновременный прием пищи замедляет всасывание Монурала, поэтому необходимо применять препарат за 2 ч до или после еды.
Больным сахарным диабетом следует учитывать, что в 1 пакете Монурала 2 г содержится 2,1 г сахарозы, а в пакете Монурала 3 г — 2,213 г сахарозы.
В обычных условиях.
Хранить в недоступном для детей месте.
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА АНТИБАКТЕРИАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
-
18 июня 2009 г. в конференц-зале городской поликлиники № 5 в рамках постоянно действующего семинара по урологии для врачей лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения г. Москвы при поддержке компании "Замбон" состоялась научно-практическая конференция "Современные взгляды на антибактериальную терапию мочевых путей".
В.В. Архипов, д.м.н., кафедра клинической фармакологии ММА им. И.М. Сеченова
Одним из самых часто назначаемых беременным препаратов являются антибиотики. Так, например, в США из пяти наиболее часто назначаемых препаратов женщинам во время беременности, три - это антибиотики.
Существуют три основных показателя к антибактериальным препаратам: безопасность, микробиологическая эффективность и удачные параметры фармакокинетики. FDA ежегодно получает 300-400 тыс. отчетов, так называемых "желтых листов", которые заполняют врачи в случае возникновения серьезной нежелательной реакции после приема препарата. На основании этого каждый год несколько препаратов снимаются с рынка, как опасные. FDA была подготовлена система категории риска препаратов.
Категория А - к сожалению, этих препаратов практически нет. Категория В. Это вполне безопасные препараты. Исследования у животных не выявили, что эти препараты могут причинить вред плоду.
Категория С присваивается тем препаратам, у которых, либо нет данных по безопасности, либо эти данные указывают на отрицательное влияние на плод. Но препараты категории С могут назначаться беременным с учетом пользы и риска.
Категория D. Адекватные контролируемые исследования или наблюдения у беременных выявили риск для плода, но, все-таки, при определенных ситуациях эти препараты могут быть назначены беременным.
В категорию Х входят 30 препаратов, которые вызывают необратимые и тяжелые аномалии развития плода. Эти препараты противопоказаны беременным или женщинам, которые могут забеременеть.
Пенициллины по уровню риска отнесены к категории В, эти препараты проникают в плаценту, но они достаточно безопасны. Имеется очень большой объем наблюдений у беременных, получавших их в первом триместре, но даже в этом случае не было зарегистрировано серьезных аномалий. Пенициллины могут применяться и при грудном вскармливании. Фторхинолоны (категория С). Многие побочные эффекты этой группы препаратов либо отсрочены, либо пациенты связывают их с чем-то другим. Среди нежелательных эффектов фторхинолонов необходимо отметить повреждение суставов и сухожилий, фотодерматит, риск аритмий, нарушения сна, головокружение и др. Макролиты - одни из наиболее безопасных препаратов. Они плохо проникают через плаценту, и, по крайней мере, эритромицин совместим с грудным вскармливанием, его можно уверенно назначать в период лактации. Аминогликозиды (при беременности - категория D). Эти препараты накапливаются в тканях почек плода, вызывают повреждение нефрона. С другой стороны, эта группа препаратов абсолютно совместима с лактацией.
Тетрациклин - один из самых токсичных антибиотиков. При использовании у беременных он вызывает нарушение кальцификации зубов у трети новорожденных. Кроме того, имеются рапорты о том, что эти препараты могут вызвать задержку роста, аномалии костей. Этот антибиотик опасен не только ребенку, но и матери: тетрациклин может вызвать у беременной острый гепатит, панкреатит, острую почечную недостаточность. Поэтому при беременности эти препараты категорически противопоказаны, а вот при лактации они могут применяться.
Фосфомицин (Монурал) - этому препарату в 2002 г. была присвоена категория В, то есть, это препарат, который рекомендуется для применения при беременности, и, в том числе, для терапии бессимптомной бактериурии. Следующий аспект, который очень важен - это микробиологическая эффективность. В 40-е годы прошлого века доза пенициллина, рекомендуемая для лечения пневмонии, составляла 10-30 тыс. ЕД, в 50-х годах - 250 тыс. ЕД, к 70-м годам дошли до миллионов, в конце 90-х - уже 5-6 млн ЕД. В нынешнем десятилетии, в целом ряде стран, пенициллины при лечении пневмонии вообще не используются, т.к. к ним выработалась уже почти 100% резистентность. За 50 лет применения этого препарата средняя доза увеличилась в 134 раза. Следовательно, во столько же раз увеличилась резистентность пневмококков к пенициллину. Тоже самое, буквально на наших глазах, происходит с возбудителями острого цистита, и, в первую очередь, с кишечной палочкой. Резко выросла резистентность к фторхинолонам. Когда появились эти препараты, было торжественно заявлено, что это первый в истории антибиотик, к которому резистентности не будет. Была сделана математическая модель, которая показывала, что для того, чтобы стать резистентным к фторхинолону, микробу надо изменить два фермента, отвечающих за раскручивание спирали ДНК. Вероятность того, чтобы сразу два фермента одинаково изменились, была ничтожно мала. Поэтому, и говорили, что резистентности не будет. Но оказывается, E. coli вовсе не собирались менять эти ферменты, они придумали гораздо более простой способ - наладили специальные каналы, при помощи которых молекулы фторхинолонов просто выбрасываются из клетки наружу. Поэтому и произошел такой большой рост резистентности.
Что еще очень печально и сложно в отношении антибиотиков? Это, так называемая, перекрестная резистентность. Если, например, штаммы резистентны на 100% к пенициллину, то, скорее всего в этом случае не помогут ни цефалоспорины II поколения, ни цефалоспорины III поколения. То есть, антибиотикорезистентность никогда не идет сама по себе по отношению к одному препарату. Если штамм научился быть резистентным к одному препарату, он, рано или поздно, научится быть резистентным и к другим препаратам. Здесь выход только один - препарат по химической структуре не должен напоминать ничего, с чем этот микроорганизм раньше уже сталкивался. В этом плане повезло Монуралу - у него нет перекрестной резистентности. Среди 79 хинолонрезистентных штаммов, выделенных у пациентов с инфекцией НМП, и обладающих 20% перекрестной устойчивостью к другим антимикробным препаратам, ни один штамм не был устойчив к фосфомицину. Монурал - единственный в своей фармакологической группе, он не применяется как, допустим, защищенные пенициллины: и у пульмонологов, и у урологов, и при травме. Монурал применяется только в урологической практике, поэтому к нему перекрестной резистентности нет.
Еще одним несомненным достоинством Монурала являются удачные параметры фармакокинетики. Прием пищи не изменяет его биодоступность, беременность и пожилой возраст не влияют достижение эффективных концентраций фосфомицина в моче и в сыворотке (рисунок 1). Концентрация препарата после однократного приема в моче достаточно высокая - 3,5 тыс. нанограмм на миллилитр. И такая пиковая концентрация очень быстро появляется в моче - через 4 часа. Много это или мало? Для того, чтобы ответить на этот вопрос, мы должны сравнить эту величину с величиной минимальной ингибирующей концентрации. То есть, какой концентрации должен быть препарат, чтобы уничтожить большинство бактерий. Для того чтобы убить E. coli Монурал должен находиться в концентрации 8 мг/мл, для Pseudomonas spp. этот показатель значительно больше -128 мг/мл. Монурал же имеет показатель 3,5 тысячи. И даже если мы будет ориентироваться на эту огромную величину 128, то окажется, что после однократного приема Монурал в моче будет находиться в концентрации больше 128, по крайней мере, 80 часов. Такие условия позволяют назначать препарат однократно, и, тем самым, поддержать очень высокую концентрацию, которая из всех антибиотиков, применяемых в урологии, есть только у Монурала. Это залог тому, что резистентность к Монуралу еще некоторое время не будет расти. Это позволяет практически во всех случаях (кроме хронического цистита) назначать Монурал однократно (таблица 1). Итак, Монурал не имеет перекрестной резистентности с другими антибиотиками, соответствует критериям безопасности, имеет удачные параметры фармокинетики, т.е. обладает всеми необходимыми условиями для его назначения беременным женщинам.
Рисунок 1. Концентрация препарата МОНУРАЛ в моче после однократного приема
Таблица 1. Режим дозирования препарата Монурал
Монурал и Фурадонин – часто назначаемые при цистите антибактериальные препараты. Их противомикробное действие позволяет бороться со многими другими болезнями. Мы изучили особенности этих препаратов, чтобы сделать вывод, какой из них лучше.
Высокоэффективное лекарство при цистите и пиелонефрита
Не назначается до 5 лет
Нет серьезных противопоказаний
Может вызвать расстройства пищеварения в виде диспепсических симптомов
Незначительные и маловероятные побочные реакции
Применяется при вынашивании плода для терапии подростков
Удобная дозировка, препарат принимается только один раз
Применяется в педиатрии
Может вызывать диспепсию
Удобно принимать в таблетках и суспензии
Имеет больше противопоказаний
Имеет широкую область применения
Не рекомендован к применению при вынашивании плода
Описание Монурала
Антибактерицидный препарат с бактерицидным действием Монурал выпускается в гранулах для приготовления раствора, принимаемого внутрь. Его основной действующий компонент – фосфомицин. Производится в Швейцарии компанией Zambon Switzerland. Рекомендован для лечения инфекций мочевыводящих путей.
Препарат Монурал можно считать наиболее эффективным и безопасным при лечении неосложненных инфекций мочевых путей. Он успешно используется при цистите и пиелонефрите, тогда как к другим средствам очень быстро формируется резистентность.
К фосфомицину установлена наименьшая резистентность уропатогенных бактерий. В сравнительном анализе обнаружено важное преимущество лекарства на его основе. Однократное применение Монурала в количестве 3 г равно по терапевтическому эффекту недельному применению норфлоксацина. Эрадикация инфекционного агента составила 98% и 96% соответственно, что говорит о высокой эффективности фосфомицина в Монурале.
С 2002 года Монурал относится к категории В, то есть рекомендован при лечении бактериурии, цистита у беременных и подростков, что связано с его низкой токсичностью и параметрами фармакокинетики.
Монурал противопоказано применять при гиперчувствительности к действующему веществу. Он запрещен при недостаточности почек и в возрасте до 5 лет.
При беременности назначается с осторожностью, когда польза превышает риск.
Переносится Монурал хорошо. Редко вызывают кожную сыпь. Есть вероятность появления расстройств со стороны пищеварительного тракта – диарея, тошнота, изжога. Диспепсические симптомы проходят самостоятельно после выведения вещества.
Принимается до или после еды. Гранулы растворяются в 1/3 стакана воды. Используется один пакетик – 3 г. Дети принимают 2 г. Принимается однократно, курс лечения – 1 день.
Монурал показан при:
бессимптомном течении бактериурии;
Монурал может назначаться в качестве профилактического средства, когда есть риск инфекционного поражения после операции и диагностических манипуляций.
Описание Фурадонина
Фурадонин – противомикробное средство на основе нитрофурантоина. Применяется для терапии инфекционно-воспалительных патологий мочевых путей. Активен в отношении бактерий, вызывающих урогенитальные инфекции. Выпускается в таблетках и суспензии компаниями Олайнфарм и Борисовский ЗМП.
Нитрофурантоин применяется для терапии неосложненного цистита у женщин 7-дневным курсом. Такая терапия постепенно заменяет 3-дневный курс лечения тримоксазолом в связи с развитием к нему резистентности. Препараты с нитрофурантоином могут рассматриваться в качестве эффективной и безопасной альтернативы при лечении цистита.
Активен в отношении стрептококков, энтеробактерий, стафилококков, сальмонеллы, шигеллы и других бактерий, возбудителей инфекций мочевых путей. Он применяется при цистите и длительной терапии пиелонефрита.
Фурадонин в клинических испытаниях проявил себя, как препарат с хорошей переносимостью. В редких случаях он становится причиной диспепсических симптомов. Это наиболее известный нитрофурановый препарат для лечения инфекций мочеполовой системы. Этим и ограничивается его сфера применения, так как концентрация вещества наблюдается только в урине.
Hooton T.M., Roberts P.L., Stamm W.E. Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women. 2007.
Нитрофураны в фармакотерапии инфекций мочевыводящих путей. Вдовиченко В.П. 2012.
Фурадонин противопоказан при почечной недостаточности хронического течения, гиперчувствительности к составу, сердечной недостаточности, гепатите, циррозе, порфирии.
Лекарство не используется в первый месяц жизни, при лактации и беременности. С осторожностью назначается при диабете, анемии, гиповитаминозе В.
Побочные эффекты чаще возникают при длительном использовании лекарства. Это могут быть диспепсические проявления, сонливость, лихорадка, бронхообструктивный синдром. Также не исключается риск нистагма, панкреатита, гепатита, холестатического синдрома. Некоторые пациенты отмечают болезненные ощущения в животе.
Взрослые принимают 3-4 раза в день по 100-150 мг, максимум – 600 мг в сутки. Курс лечения длится до 10 дней. Детям назначается по 5-8 мг/кг/сутки.
При передозировке возникает рвота. Показано пить много воды.
Фурадонин успешно применяется для лечения таких болезней, как:
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции, мочевые пути, беременность, прерывание, пиелонефрит, цистит, бактериурия, Монурал
Инфекции мочевых путей у беременных могут проявляться в виде бессимптомной бактериурии, неосложненных инфекций нижних мочевых путей (острый цистит, рецидивирующий цистит) и инфекций верхних мочевых путей (острый пиелонефрит).
Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже – у 1-2,5%. Однако у 20-40% беременных с бессимптомной бактериурией во II и III триместре развивается острый пиелонефрит (13). Острый пиелонефрит развивается в III триместре в 60-75% случаев (7). Примерно у 1/3 больных, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности развивается обострение (8).
Инфекции мочевых путей могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов: анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела ( 3 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном цистите у женщин;
Бессимптомная бактериурия беременных – это микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий. Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 10 5 КОЕ/мл (B-II) одного штамма бактерий в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов при отсутствии клинических проявлений инфекций мочевых путей.
Учитывая высокую вероятность развития восходящей инфекции мочевых путей у беременных с бессимптомной бактериурией, возможность развития осложнений во время беременности с риском летального исхода для матери и плода, всем пациенткам показано проведение скринингового обследования и лечения бессимптомной бактериурии беременных. Алгоритм представлен на рисунке 2.
Клиническая симптоматика острого цистита у беременных проявляется дизурией, частыми императивными позывами к мочеиспусканию, болями над лоном. При проведении лабораторных исследований выявляется пиурия (10 и более лейкоцитов в 1 мкл центрифугированной мочи) и бактериурия: 10 2 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и 10 5 КОЕ/мл для других уропатогенов.
При остром пиелонефрите появляются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области. Сохраняется пиурия и бактериурия более 10 4 КОЕ/мл. При этом в 75% – поражается правая почка, в 10-15% – левая почка, в 10-15% имеет место двусторонний процесс (1).
Особое внимание следует уделять диагностике часто рецидивирующих циститов, так как они могут протекать на фоне урогенитальных инфекций, и в таких случаях ни в посеве мочи, ни в клиническом анализе мочи изменений может быть не выявлено. Таким больным необходимо проводить обследование, направленное на исключение инфекций, передающихся половым путем: соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости применение серологических методов диагностики.
Алгоритм диагностики инфекций мочевых путей у беременных представлен в таблице 2.
В выборе антимикробного препарата (АМП) для лечения ИМП беременных, кроме микробиологической активности, уровня резистентности, фармакокинетического профиля, доказанной эффективности препарата, мы должны учитывать его безопасность и переносимость.
Рациональное и эффективное применение антимикробных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий:
- необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
- при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробного препарата до 5 мес. беременности;
- в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.
Если нет объективной информации, подтверждающей безопасность применения лекарственного средства, включая антимикробные препараты, при беременности или грудном вскармливании, назначать их данным категориям пациентов не следует.
Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций 2007 г., для лечения неосложненных инфекций мочевых путей у беременных возможно применение следующих групп препаратов:
- аминопенициллины/BLI;
- цефалоспорины I-II-III поколения;
- фосфомицина трометамол.
Во всем мире широко пользуются следующими категориями риска применения ЛС при беременности, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами – FDA (Food and Drug Administration):
- А – в результате адекватных, строго контролируемых исследований, не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах);
- B – изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено;
- C – изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск;
- D – имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование несмотря на возможный риск.
Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках с 28% до уровня менее 3% (9). Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является фосфомицина трометамол (Монурал) в стандартной дозировке 3 г однократно, так как в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, Монурал приводит к гибели всех патогенов, вызывающих острый цистит в течение 5 часов, активность Монурала против E. coli превосходит активность норфлоксацина и ко-тримоксазола (4). Кроме того, концентрация препарата в моче в дозах, превышающих МПК, поддерживается в течение 24-80 часов.
Фосфомицин трометамол является идеальным препаратом первой линии в лечении острого цистита беременных. Он обладает необходимым спектром антимикробной активности, минимальной резистентностью первичных уропатогенов, резистентные клоны микробов повреждаются. Он преодолевает приобретенную резистентность к антибактериальным препаратам других групп, обладает бактерицидной активностью. По данным Zinner, при применении фосфомицина трометамола (n=153) 3 г однократно – показатель излеченности бессимптомной бактериурии через 1 месяц составлял 93%.
Таким образом, для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии – фосфомицина трометамол в дозе 3 г; цефалоспоринов в течение 3 дней – цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов\ BLI в течение 7-10 дней (амоксициллина\клавуланата 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов – нитрофурантоин 100 мг 4 р/сут – 7 дней (только II триместр).
В России проведено исследование по применению различных препаратов для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей у беременных, данные представлены в таблице 4. При этом, частота неправильных назначений составляла 48% .
В таблице 5 представлены основные нежелательные явления при назначении ряда препаратов во время беременности.
При выявлении атипичных возбудителей (уреа-микоплазменной инфекции, хламидийной инфекции) у больных с часто рецидивирующим циститом, показано применение макролидов (джозамицина, азитромицина в стандартных дозировках) во II-III триместре беременности.
Больным острым пиелонефритом показана экстренная госпитализация. В комплекс лабораторно-диагностических методов необходимо включить: общий анализ мочи, крови, бактериологическое исследование мочи; УЗИ почек, мочевого пузыря. Проводить мониторинг жизненно важных функций. Краеугольным камнем лечения больных гестационным пиелонефритом является решение вопроса о необходимости дренирования мочевых путей и выборе метода дренирования.
Показанием к дренированию мочевых путей во время беременности является наличие у больной острого пиелонефрита на фоне нарушенной уродинамики.
Выбор метода дренирования мочевых путей во время беременности зависит от: причин нарушения уродинамики (МКБ, снижение тонуса мочевых путей, сдавление маткой, рефлюкс); сроков беременности; стадии пиелонефрита (серозный, гнойный).
В таблице 6 мы приводим методы дренирования мочевых путей в зависимости от стадии пиелонефрита.
Антибактериальная терапия проводится только парентерально с последующим контролем эффективности лечения через 48-72 часа. Впоследствии коррекция антибактериальной терапии осуществляется по результатам бактериологического исследования. Длительность терапии серозной стадии воспаления – 14 дней: 5 дней – парентерально, далее – переход на пероральный режим. К препаратам, разрешенным к применению у беременных для лечения острого пиелонефрита, относятся:
- Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3-4 р/сут;
- Цефуроксим натрия 0,75-1,5 г в/в 3 р/сут;
- Цефтриаксон 1-2 г в/в 1 р/сут;
- Цефотаксим 1-2 г в/в 3-4 р/сут.
Преимущества применения амоксициллин/клавуланата заключаются в его высокой активности в отношении ключевого возбудителя ИМП – E.coli (уровень резистентности ниже, чем к фторхинолонам), препарат обладает доказанной эффективностью при неосложненных и осложненных инфекциях мочевых путей, а также является препаратом выбора при лечении инфекций мочевых путей у детей. Следует подчеркнуть, что амоксициллина/клавуланат не увеличивает риск возникновения врожденных аномалий и уродств, что делает возможным его применение в I триместре беременности.
Подобное исследование применения антимикробных препаратов проведено по поводу лечения больных острым пиелонефритом во время беременности и выявлено, что частота неправильных назначений антибактериальных препаратов составила 78%. Данные представлены в таблице 7.
В России выявлен высокий уровень резистентности кишечной палочки к ампициллину, амоксициллину и ко-тримоксазолу, в связи с чем применять эти препараты нецелесообразно. Данные по уровню резистентности кишечной палочки в России представлены в таблице 8.
В настоящее время инфекционные заболевания мочеполовой системы у женщин отличаются полиэтиологичностью, стертой клинической картиной, высокой частотой микст-инфекции и склонностью к рецидивированию, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Решению проблемы антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии могут способствовать: создание государственных стандартов и строгое их соблюдение; создание экспертного совета по пересмотру стандартов; осознание врачами принципов доказательной медицины (1).
| Артикул (SKU) | 9704 |
|---|---|
| Форма товара | Пакет |
| Производитель | Zambon Switzerland (Швейцария) |
| Регистрационное удостоверение | UA/9833/01/01 |
| Условия отпуска | по рецепту |
| Температура хранения | специальных условий хранения нет |
| код мориона | 41122 |
Инструкция монурал (monural) 3 г пакетик
действующее вещество монурал: fosfomycin;
1 пакет содержит фосфомицина трометамол 5,631 г, что эквивалентно 3,0 г фосфомицина;
вспомогательные вещества монурал: ароматизатор мандариновый, ароматизатор апельсиновый, сахарин, сахароза.
Гранулы для орального раствора.
Основные физико-химические свойства:
гранулированный порошок монурал белого цвета с характерным запахом ароматизатора мандаринового. Можно приобрести монурал по выгодной цене.
Противомикробные средства для системного применения. Другие противомикробные средства. Фосфомицин.
Код АТХ J01X X01.
Монурал содержит действующее вещество фосфомицин в виде соли фосфомицина трометамола. Фосфомицин является антибиотиком бактерицидного действия (производное фосфоновой кислоты). Он ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, блокируя один из первых этапов синтеза пептидогликана.
Фармакологические. Монурал содержит фосфомицин [моно (2-амино-2-гидроксиметил-1,3-пропандиол) (2R-цис) - (3-метилоксиранiл) фосфонаты] - антибиотик, получаемый из фосфоновой кислоты и применяют для лечения инфекций мочевыводящих путей.
Фосфомицин влияет на первый этап синтеза клеточной стенки бактерий.
Структура фосфомицина аналогична структуре фосфоэнолпируват. Именно поэтому он инактивирует фермент енолпiрувiл-трансферазу, тем самым необратимо блокируя конденсацию уридиндифосфат-N-ацетилглюкозамина с фосфоенолпiруватом, одну из первых стадий синтеза клеточной стенки бактерий. Фосфомицин может также снижать адгезию бактерий на эпителии слизистой оболочки мочевого пузыря, которая может быть провоцирующим фактором развития рецидивирующих инфекций.
В таблице ниже представлены данные активности фосфомицина трометамолу in vitro против клинически изолированных микроорганизмов. Минимальная ингибирующая концентрация (МПК) была определена диско-диффузным методом с использованием дисков фосфомицина трометамолу 200 мкг. Микроорганизмы с диаметром зоны полного подавления> 16 мм (на среде Мюллера - Хинтона) классифицировались как чувствительные (что соответствует 200 мкг/мл).
МПК 90 (мкг / мл)
диапазон
Устойчивые микроорганизмы (диаметр зоны
полного угнетение> 16 мм)
Фосфомицин сохраняет свою эффективность в отношении наиболее распространенных бактерий, обнаруженных при инфекциях мочевыводящих путей.
Лишь некоторые бактерий могут приобрести резистентности. Показатель резистентности E. coli , которая вызывает развитие неосложненных инфекций мочевыводящих путей, является крайне низким.
Большая часть мультирезистентных E. coli и других энтеробактерий, продуцирующих БЛРС (бета-лактамазы расширенного спектра), чувствительные к фосфомицина. Так же, большинство типов резистентного к метициллину золотистого стафилококка чувствительны к фосфомицина.
До сих пор не было зарегистрировано случаев перекрестной резистентности с другими антибактериальными веществами. Перекрестная резистентность маловероятна, поскольку фосфомицин отличается от любого другого антибиотика по химической структуре и имеет уникальный механизм действия.
Фосфомицин обладает широким спектром антибактериального действия, в том числе на большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих инфекции мочевыводящих путей, а также пенiцилiназопродукуючi штаммы.
In vivo наблюдается резистентность к Enterobacter spp., Klebsiella spp., Enterococci, Proteus mirabilis, Staph. aureus и Staph. saprophyticus .
Кроме того, монурала снижает адгезию бактерий на эпителии слизистой оболочки мочевого пузыря, которая может быть провоцирующим фактором развития рецидивирующих инфекций.
После приема внутрь около 50% фосфомицина трометамолу быстро всасывается. После приема 50 мг/кг массы тела, t max составляет 2-2,5 часа и C rnax составляет 20-30 мкг/мл
Связывание фосфомицина с белками плазмы очень низкое (менее 5%). Объем распределения составляет 1,5-2,4 л / кг массы тела.
Фосфомицин проникает через плацентарный барьер и выделяется в грудное молоко.
Фосфомицин не метаболизируется.
Период полувыведения составляет около 4:00. После однократного приема 3 г фосфомицина трометамолу концентрация в моче 1800-3000 мкг/мл достигается через
2-4 часа. Терапевтически эффективные концентрации (200-300 мкг/мл) храниться до 48 часов после введения. 40-50% дозы монурал выводится с мочой в течение первых 48 часов в неизмененном виде.
Кинетика в особых групп пациентов
У пациентов с почечной недостаточностью выведение препарата монурал замедляется в соответствии со степенью функционального нарушения, тогда как период полувыведения увеличивается (t 1/2 до 50 часов при КК 10 мл / мин).
Лечение острых неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей, вызванных чувствительными к фосфомiцину микроорганизмами, у мужчин и у женщин старше 12 лет и взрослых женщин. Профилактика во время диагностических процедур и хирургических вмешательств у взрослых пациентов.
Повышенная чувствительность к компонентам препарата монурал, тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий
Одновременный прием с метоклопрамидом и с другими препаратами, повышающими моторику ЖКТ, снижает всасывание Монурала, что приводит к снижению концентрации Монурала в сыворотке и моче.
При приеме препарата монурал во время иди уровне фосфомицина в плазме и моче снижаются. Поэтому рекомендуется принимать препарат натощак или через 2-3 часа после еды или приема других препаратов.
Специфические проблемы при колебаниях МНО (международного нормированного отношения, INR). Сообщалось о многочисленных случаях повышенной антагонистической активности антивитаминов К у пациентов, принимающих антибиотики. К факторам риска относятся: серьезные инфекции или воспаления, пожилой возраст и плохое общее состояние здоровья. В этих случаях трудно определить, связано изменение МНО с инфекционным заболеванием или она вызвана приемом препарата монурал. Однако существуют определенные классы антибиотиков, применение которых чаще связывают с колебаниями МНО, в частности: фторхинолоны, макролиды, циклiны, тримоксазол и некоторые цефалоспорины.
Исследование взаимодействия проводились только с участием взрослых.
Нет достаточных доказательств эффективности применения Монурала детям, поскольку дозировка 3 г не предназначено для детей в возрасте до 12 лет, то монурала не следует применять этой возрастной группе.
При развитии этих реакции применения фосфомицина следует прекратить, возобновление применения этим пациентам фосфомицина недопустимо. Нужно провести адекватные лечебные мероприятия.
Применение антибиотиков, в том числе фосфомiцину трометамолу, может привести к возникновению ассоциированной с антибиотиком диареи. Степень тяжести может варьироваться от легкой диареи до колита с летальным исходом. Возникновение тяжелой, устойчивой и / или кровяной диареи во время или после (в том числе через несколько недель) окончания лечения антибиотиками может представлять собой симптом диареи, вызванной Clostridium difficile (CDAD). Поэтому необходимо учитывать вероятность этого диагноза у пациентов при возникновении сильной диареи во время или после приема фосфомицина трометамолу. В случае подозрения или подтверждения диагноза необходимо немедленно начать соответствующее лечение. В данном случае препараты, ингибирующие перистальтику, противопоказаны.
Почечная недостаточность: концентрация фосфомицина в моче остается терапевтически эффективной в течение 48 часов, если клиренс креатинина 10 мл / мин.
Монурал содержит сахарозу. Больным сахарным диабетом и тем, кто должен соблюдать диету, следует учитывать, что в 1 пакете Монурала содержится 2,213 г сахарозы. Монурал не следует применять пациентам с непереносимостью фруктозы, глюкозо-галактозы мальабсорбцийним синдромом или дефицитом сахарозы-изомальтазы.
Применение в период беременности или кормления грудью
Применение разовых доз монурал для лечения инфекций мочевыводящих путей у беременных женщин нельзя считать целесообразным.
Исследования на животных не выявили прямого или косвенного токсичности, влияет на беременность, эмбриональное развитие, развитие плода и / или постнатальное развитие.
Есть лишь ограниченные данные о безопасности применения фосфомицина беременными женщинами. Эти данные не указывают на развитие врожденных пороков или фетальной / неонатальной токсичности фосфомицина.
В период беременности применение лекарственного средства возможно в случае необходимости, когда ожидаемый эффект терапии для беременной превышает потенциальный риск для плода.
Монурал выделяется в грудное молоко даже после приема разовой дозы монурал. В период кормления грудью применение препарата монурал следует прекратить.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами
Монурал может вызвать головокружение, что может повлиять на способность управлять транспортными средствами или способность работать с механизмами.
Способ применения и дозы
Монурал принимают внутрь натощак, желательно перед сном, после опорожнения мочевого пузыря. Содержание пакета растворяют в 1 стакана воды и сразу же выпивают приготовленный раствор.
Одновременный прием пищи замедляет всасывание фосфомицина. Поэтому желательно применять препарат монурал натощак или через 2-3 часа после еды.
Лекарственное средство монурал в данной дозировке (3 г) применяют по показаниям пациентам с массой тела от 50 кг.
Лечение
Взрослым и подросткам с массой тела от 50 кг по 1 пакету Монурала 3 г 1 раз в сутки.
Взрослым с массой тела от 50 кг по 1 пакету Монурала 3 г в 3:00 до и через 24 часа после вмешательства.
Возможно применение для лечения острых неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин старше 12 лет.
Нет достаточных данных относительно применения препарата монурал с терапевтической целью ребятам в возрасте от 12 лет, как и достаточных данных относительно применения препарата монурал с профилактической целью как мальчикам, так и девушкам.
Данные о передозировке фосфомицина при пероральном применении ограничены.
Симптомы: вестибулярные нарушения, ухудшение слуха, металлический привкус во рту и общее снижение вкусового восприятия.
Случаи гипотензии, тяжелой сонливость, электролитные нарушения, тромбоцитопения, а также гипопротромбинемия были зарегистрированы при парентеральном введении фосфомицина.
Лечение: симптоматическая и поддерживающая терапия. Рекомендуется принять много жидкости для увеличения диуреза.
К наиболее частым побочным реакциям при однократном приеме фосфомицина трометамолу относятся нарушения работы ЖКТ, в основном диарея. Эти явления чаще всего непродолжительны и проходят самостоятельно.
В таблице ниже приведены непредвиденные побочные реакции, которые были зарегистрированы с клинических испытаниях или известные из постмаркетингового опыта.
Частота побочных эффектов определяется следующим образом:
неизвестно (нельзя определить по имеющимся данным).
В каждой частотной группе побочные реакции представлены в порядке уменьшения их тяжести.
Классы систем органов
Побочные реакции и частота их развития
Читайте также:
