У кого был туберкулез мочевого пузыря
Введение : [1]Туберкулез продолжает оставаться актуальной медико-социальной проблемой и на современном этапе развития общества. Туберкулезное поражение мочеполовой системы стоит на втором месте в общей структуре заболеваемости после туберкулеза органов дыхания и является наиболее часто встречающейся формой внелегочного туберкулеза. Специфический процесс распространяется на нижние мочевые пути у 10 – 45,6% больных туберкулезом мочеполовой системы, причем проведение целенаправленных диагностических мероприятий, включающих биопсию стенки мочевого пузыря, значительно повышает частоту выявления осложнения – до 80%.
[2]Туберкулез мочевого пузыря – одно из самых тяжелых осложнений нефротуберкулеза, причиняющее пациенту наибольшие страдания, резко снижающее качество его жизни и плохо поддающееся терапии.
Приводим пример клинического случая туберкулеза мочеполовой системы в сочетании с сопутствующей урологической патологией.
Из анамнеза известно, что в 1994 г. пациенту был установлен диагноз саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов, по поводу которого получал гормональную терапию. В результате лечения глюкокортикостероидами у пациента развилось гломерулярное поражение почек – проявлялось повышением артериального давления, отеками век, изменениями анализа мочи. Так же в 1994 г. пациенту был выставлен диагноз мочекаменной болезни (МКБ). По поводу данного заболевания пациент Н. проходил лечение в урологическом отделении 1 РКБ г. Ижевска и был взят на диспансерный учет с периодическими госпитализациями (до 4-6 раз в год) для контроля состояния и проведения лечения. Камни имели тенденцию к самостоятельному отхождению, но дважды проходил дистанционную литотрипсию (в 2008 и 2014 гг.).
Жалобы при поступлении были на ноющие боли в поясничной области, дизурические явления (частое мочеиспускание малыми порциями до 20-30 раз в сутки), частые до 2-х раз в неделю приступы почечных колик без отхождения конкрементов, на общую слабость, выраженную утомляемость.
Со дня поступления, до 13 июня 2016 г., пациент получил курс специфической химиотерапии с учетом выявленной устойчивости к антибактериальным препаратам, патогенетическую и дезинтоксикационнаую терапию.
При выписке (13.06.2016) боли в поясничной области и внизу живота несколько уменьшились, появились жалобы на частое, императивное мочеиспускание днем и ночью, боли над лоном при наполнении мочевого пузыря и в поясничной области, сохранялась гематурия и лейкоцитурия.
28 июня 2016 г. проведено определение анестетической ёмкости и биопсия стенки мочевого пузыря. При гистологическом исследовании выявлены фокусы казеозного некроза, окруженные эпителиоидно – клеточным валом с наличием гигантских клеток типа Пирогова – Лангханса. Заключение: морфологическая картина соответствует туберкулезному поражению.
Пациенту был выставлен диагноз: основной – туберкулез мочеполовой системы: двухсторонний туберкулезный папиллит, устойчивость к H, S, Pt, O; туберкулез мочевого пузыря с развитием микроцистиса;
сопутствующий – малый мочевой пузырь, синдром болезненного мочевого пузыря. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Нефросклероз справа. Двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс и гидроуретеронефроз II степени.
Было принято решение об оперативном лечении и 06 июля 2016 пациенту была проведена уретероилеокутанеостомия по [3] Bricker (удаление мочевого пузыря, резекция подвздошной кишки, мобилизация дистальных отделов мочеточников к изолированному сегменту подвздошной кишки и выведение кишечно-кожного соустья и установка мочеприемника).
Послеоперационный период протекал без осложнений, уростома функционировала удовлетворительно и больной был выписан под наблюдение участкового фтизиатра по месту жительства.
Вывод
Данный клинический случай описывает пациента с туберкулезом мочеполовой системы, с наиболее грозным осложнением нефротуберкулеза – туберкулезом мочевого пузыря, развившийся, по видимому, в результате поздней диагностики заболевания. Отягощением данного состояния является к тому же выявленная лекарственная устойчивость МБТ к H, S, Pt, O, что значительно затрудняет терапию пациента. Данный клинический случай подтверждает необходимость иметь настороженность в отношении туберкулеза у больных с воспалительными изменениями мочеполовой системы и уменьшением ёмкости мочевого пузыря. Своевременная диагностика болезни и раннее начало лечения – залог успешной терапии туберкулеза и профилактики его осложнений.
Проникновение микобактерии туберкулеза (МБТ) в органы мочеполовой системы происходит за счет гематогенного заноса, возможны также лимфогенный, уриногенный пути распространения инфекции. Все авторы, описывающие патогенез, считают его вторичным процессом, возникающим вследствие заноса микобактерий из первичных очагов, расположенных в легких, кишечнике, лимфоузлах. Развитие процесса в основном происходит в результате диссеминации микобактерии туберкулеза при обострении туберкулеза легких и реже спондилитах. Принято считать, что развитие ТБ мочеполовой системы (МПС) проявляется через 3 и более лет после первичной инфекции [4]. ТБ инфекция может повреждать почки, как функционально сложный орган, нарушая не только какую-нибудь одну функцию, а одновременно несколько, находящихся между собой в тесной взаимосвязи и взаимообусловленности. Функциональные изменения почек при ТБ легких встречаются при всех его клинических формах и находятся в прямой зависимости от степени интоксикации и распространения процесса в легких [1, 3, 8].
При ТБ легких почки всегда вовлекаются в патологический процесс, и в них происходят как специфические, так и неспецифические воспалительные и дистрофические изменения. Специфические изменения в почках наиболее часто встречаются при первичном и гематогенно-диссеминированном ТБ, а при фиброзно-кавернозном преобладают дистрофические и склеротические процессы. Так, при первичном ТБ в 57–60,4 % случаев обнаружены ТБ бугорки в почках, при гематогенно-диссеминированном в 33 % случаев и фиброзно-кавернозном – в 13 % случаев [5, 7].
По этой причине мы задались целью провести анализ сочетанных форм мочеполового туберкулеза (МПТ) с другими локализациями.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены больные с туберкулезом мочеполовой системы, получавшие лечение в отделении урогенительного туберкулеза Национального центра фтизиатрии в 2001–2014 гг. Из 597 больных у 178 (29,8 %) человек специфический процесс диагностирован как сочетанные формы туберкулеза (легочные и внелегочные локализации) и проведен анализ наличия остаточных изменений туберкулеза (рис. 1). Среди больных преобладали лица мужского пола – 99 (55,6 %). Средний возраст был 39 – 45 лет.
Наличие сочетаний мочеполового туберкулеза с другими локализациями, как легочного, так и внелегочного туберкулеза (рис.1). При анализе определен мочеполовой туберкулез, где имелись сочетания с легочными формами различной активности из 178 у 111 (62,4 %) больных. Активный мочеполовой туберкулез с активным костно-суставным туберкулезом были диагностированы у 35 (19,6 %) пациентов, с другими локализациями внелегочного туберкулеза (плеврит, периферические лимфоузлы и др.) встречались у 15 (8,4 %) лиц, туберкулез гениталий – у 8 (4,5 %) женщин, абдоминальный туберкулез – у 5 (2,8 %) и туберкулезный менингит – у 4 (2,2 %).
О частоте сочетания туберкулеза костей с туберкулезом почек существуют различные мнения. Некоторые авторы считают это редким явлением, однако это сочетание колеблется от 8 % и достигает 29 % [2].
Рис. 1. Особенности клинической структуры активных форм мочеполового туберкулеза в сочетании с другими локализациями внелегочного туберкулеза ( %)
Результаты исследования и их обсуждение
Опыт нашей работы показывает, что установление клинического диагноза нефротуберкулеза у больных в сочетании с костно-суставным туберкулезом и абдоминальным ТБ – непростая задача. Наблюдаются случаи, при которых дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита, мезаденита и туберкулеза почек оказывается очень сложной задачей. Возможны ошибки, когда нефротуберкулез принимается за натечные абсцессы или увеличение мезентериальных лимфоузлов и наоборот. Тем более трудной оказывается задача определения начальной стадии туберкулеза почек у больных при мало выраженной симптоматике. Следует критически отнестись к таким диагнозам, как хронический пиелонефрит и др.
А на рис. 2 приведено сочетание активного туберкулеза с другими локализациями различной активности. Активный мочеполовой туберкулез с активным легочным туберкулезом – 67 (37,2 %), а с утратившим активность легочного процесса – у 45 (2,5 %). Активный нефротуберкулез в сочетании половым туберкулезом имел место у 35 (19,8 %) пациентов, а активный туберкулез с поражением трех локализаций (легочным, костно-суставным и мочеполовым) – у 13 (7,3 %). Утративший активность внелегочный туберкулез другой локализации (костно-суставной) в сочетании с активным мочеполовым туберкулезом был диагностирован у 11 (6,2 %) больных, изолированный нефротуберкулез – у 8 (4,3 %).
Рис. 2. Сочетание активного мочеполового туберкулеза с другими локализациями различной активности ( %)
Следует отметить, что после установления мочеполового туберкулеза верификации диагнозов активного легочного ТБ и других локализаций были выставлены при общеплановом обследовании – 53 % больных. В последнее время публикуются единичные случаи о полиорганном ТБ поражении [6]. В нашем случае выявлено несколько локализаций ТБ процесса в легочной, мочевой и костной системах.
Приводим клинический пример: Б-й, Г-ов Д., 1986 г. р., ист. б-ни № 1735, житель Чуйской области. Поступил повторно 20.09.2016 г.
Жалобы при поступлении на ноющие боли в пояснице справа, болезненное мочеиспускание и макрогематурию.
Из анамнеза: впервые в 2008 г. перенес операцию – аппендэктомию, во время операции обнаружен забрюшинный абсцесс, но какого генеза, больной не знает. В том же году в мае месяца выявлен ТБ правого легкого, БК (+). Принимал АБП по 1 категории ДОТS, выписан через 3 мес. с улучшением. В 2015 г. выявлен ТБ почек, лечился 2 месяца. В последнее время состояние больного резко ухудшилось, стали беспокоить учащенное, болезненное мочеиспускание и макрогематурия.
Об-но: поясничная область симметричная, почки не пальпируются, симптом поколачивания по косто-вертебральному углу положительный справа, болезненность при пальпации в проекции мочевого пузыря, ректальное пальцевое исследование – простата умеренно увеличена, отмечается резкая болезненность.
Из лабораторных исследований: ОАК в пределах нормы, ОАМ: белок – 0,033 г/л, лейкоциты – 15–18 в поле зрения; мочевина крови 5,4 ммоль /л, креатинин крови – 67 мкмоль/л.
На обзорной рентгенограмме орг. грудной клетки и томограмме (рис. 2 и 3) от декабря 2015 г. слева в верхней доле на верхушке легкого определяются сливные очаговые тени инфильтрации, фокусы с деструкцией на томограмме (срез 6,5 см) четко видны очаги распада и инфильтрации в нижней доле плевры справа.
Рис. 3. Обз. рент-ма легких б-го Г.
Рис. 4. Томограмма легких(срез 6,5 см)
Рис. 5. ЭУ – 15 мин б-го Г., 30 л
Рис. 6. КТ поз-ка L4–5 б-го Г., 30 л
Рис. 7. КТ п-аTh 8–9 б-го Г., 30 л
После повторной госпитализации сделаны в/в экскреторная урография и компьютерная томография (КТ) (От 22.04.2016 г., рис. 4, 5 и 6). На внутривенной урограмме на 15 минуте резкое снижение функции правой почки с поражением лоханки и мочевого пузыря. Слева секреторно-выделительная функция сохранена, чашечно-лоханочные системы без изменений, мочеточник прослеживается на всем протяжении хорошо. Мочевой пузырь заполнен контрастом хорошо, контуры ровные и четкие.
В смежных отделах тел L3–4 позвонков выявляются очаги деструкции от 5 до 25 мм с множественными мелкими костными секвестрами, сохранные отделы тел позвонков склерозированы. Также отмечается небольшой очаг краевой остеодеструкции по передней поверхности тел до 6–7 мм. Паравертебральные мягкие ткани отечны, инфильтрированы, толщиной до 5–8 мм; по ходу левой пояснично-подвздошной мышцы выявляется псоас-абсцесс толщиной до 47–68 мм длиной до 200 мм, с множественными мелкими кальцинатами.
Выставлен клинический диагноз: ТБ мочевой системы. Кавернозный ТБ правой почки с резким снижением ее функции. ТБ мочевого пузыря, микроцистис, БК(+). ТБ позвоночника Th8–9, L3–4. Инфильтративный ТБ в/доли левого легкого в фазе инфильтрации и распада БК(+).
Больному начато лечение АБП, через 1,5 мес. состояние ухудшилось, стали беспокоить боли в правой поясничной области. После консилиума больной взят на операцию 5.10.2016 г. Произведена операция – нефрэктомия справа, одномоментно 2-м этапом произведена задне-боковая торакотомия в 6 межреберье справа. После вскрытия плевры на уровне Th7–9 позвонков обнаружена казеома плевры. Удалена казеома и некрэктомия тел Th7–8, санация полости.
Гистологическое заключение: от 05.10.2016 г. № 1174–7– активный кавернозный ТБ почки, позвоночника, плевры. Из операционного материала обнаружена ДНК МБТ комплекса, при Хайн-тесте от 06.10.2016 г. устойчивая к Н, R и Z. Пациенту было назначено лечение препаратами второго ряда. В результате данного лечения у больного улучшилось самочувствие, симптомы интоксикации сняты полностью, включая боли в поясничной области. В связи с этим он был переведен на амбулаторное лечение по месту жительства.
ТБ почек у них протекает скрытно и атипично, а в настоящее время, под влиянием широкого применения различных химиопрепаратов, клиника ТБ почек приобрела еще более скрытные, стертые формы. Должны насторожить внимание врача симптомы общей интоксикации: недомогание, общая слабость, потеря аппетита, субфебрилитет, потеря в весе, упорные боли в пояснице. Гипотензия или гипертензия в равной мере, а также дизурические явления уже не являются ранними признаками туберкулеза, так как возникают при вовлечении в процесс мочевого пузыря, поражение которого всегда вторично.
Из 178 больных, находившихся в урогенитальном отделении НЦФ, у 111 (62,4 %) больных отмечено сочетание туберкулеза МПС и активного туберкулеза органов дыхания различной активности и формы.
Выводы
Для мочеполового туберкулеза характерно стертое, часто бессимптомное и торпидное течение, особенно в начальных стадиях заболевания, в 35 % случаев протекает бессимптомно, в 48 % – под маской хронических заболеваний мочеполовых органов и в 15,7 % – выявлен случайно, у 20 % отмечается субфебрилитет, у 18 % больных – АГ, у 35,5 % – дизурия, и только 49,6 % отметили боли в поясничной области.
Основной пик проявлений болезни отмечается в сроке от 3 до 5 лет – 199 (33,3 %) больных.
Заключение
Опыт нашей работы показывает, что установление клинического диагноза МПТ в сочетании с другими локализациями – непростая задача. Наблюдаются случаи, при которых дифференциальная диагностика ТБ спондилита, мезаденита и ТБ почек оказывается очень сложной. Возможны ошибки, когда нефротуберкулез принимается за натечные абсцессы или увеличение мезентериальных лимфоузлов и наоборот. Тем более трудной оказывается задача определения начальной стадии ТБ почек у больных при маловыраженной симптоматике.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: урология, нефрология, мочеполовой туберкулез, конференция, урогенитальные инфекции
В 2012 г. на ежегодном конгрессе Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU) было принято решение о проведении в 2013 г. в Новосибирске международной конференции по проблеме мочеполового туберкулеза. Новосибирск был выбран не случайно: работы сотрудников Новосибирского научно-исследовательского института туберкулеза и кафедры туберкулеза Новосибирского государственного медицинского университета широко известны за рубежом. Идею организации конференции поддержали Российское общество урологов, Российская национальная ассоциация фтизиатров, секция урогенитальных инфекций Европейской ассоциации урологов (EAU Section of Infections in Urology, ESIU), Международное общество по химиотерапии (International Society of Chemotherapy, ISC) и Международное общество урологов (Societe Internationale d'Urologie, SIU). Ожидается, что в мероприятии примут участие около 600 специалистов со всего мира.
Туберкулез мочеполовой системы остается актуальной медико-социальной проблемой. Длительное время туберкулез мочеполовой системы был второй по частоте локализацией туберкулеза после туберкулеза легких в эпидемически неблагополучных регионах (в развитых странах с низкой заболеваемостью туберкулезом преобладал лимфожелезистый), только в 2010 г. на второе место вышел костно-суставный туберкулез.
Напомним, что туберкулез – это системное заболевание всего организма, вызываемое Mycobacterium tuberculosis или Mycobacterium bovis (в африканских странах выявляется еще один патоген – Mycobacterium africanum). Туберкулез в основном передается воздушно-капельным путем (до 90%), однако имеют место также алиментарный (преимущественно через молоко больных коров или при заглатывании инфицированной мокроты), контактный (в том числе половой), ятрогенный (при инстилляции взвеси вакцины БЦЖ больным раком мочевого пузыря) пути передачи. Независимо от пути попадания микобактерия распространяется гематогенно и лимфогенно по всему организму, оседает первоначально в лимфатических узлах, а затем, при вторичной диссеминации, в различных органах.
В 2007 г. съезд Российского общества урологов принял специальную резолюцию, согласно которой любой случай активного воспаления органов мочеполовой системы должен рассматриваться как воспаление потенциально туберкулезной этиологии. Для уточнения диагноза прежде всего необходимо проведение исследований осадка мочи, секрета простаты и эякулята на микобактерию туберкулеза. До получения результатов рекомендуется воздерживаться от назначения антибактериальных препаратов, влияющих на рост микобактерии туберкулеза (в первую очередь рифампицин, амикацин, фторхинолоны).
В настоящее время не существует единой классификации туберкулеза мочеполовой системы, фтизиоурологи используют классификацию, рекомендованную приказом № 109 Минздравсоцразвития от 2003 г., кодируя заболевание по МКБ-10. К сожалению, официальная классификация недостаточно структурирована, не отражает некоторые виды осложнений нефротуберкулеза, а также не обязывает указывать сторону поражения. Кроме того, нецелесообразно объединены в одно понятие туберкулез мочевой системы, туберкулез мужских половых органов и туберкулез женских половых органов. На предстоящей конференции будет обсуждаться классификация туберкулеза мочеполовой системы, согласно которой предлагается выделять:
- туберкулез паренхимы почек (I стадия);
- туберкулезный папиллит (II стадия);
- кавернозный нефротуберкулез (III стадия);
- поликавернозный нефротуберкулез (IV стадия);
- туберкулез мочевыводящих путей (лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры), который всегда вторичен по отношению к туберкулезу почек.
Туберкулезный папиллит (II стадия, ограниченно-деструктивная форма). Выделяют одно- и двусторонний, единичный и множественный туберкулезный папиллит. Микобактериурия определяется не всегда. Туберкулезный папиллит осложняется, как правило, туберкулезом мочевых путей. Туберкулезный папиллит лечится консервативными методами. При неадекватной этиопатогенетической терапии могут сформироваться стриктуры мочеточника, что потребует оперативного вмешательства. Прогноз благоприятный.
Кавернозный туберкулез почки (III стадия, деструктивная форма). Патогенетически кавернозный туберкулез почки развивается двумя путями – из туберкулеза паренхимы или туберкулезного папиллита. В первом случае формируется субкортикальная каверна, не сообщающаяся с чашечно-лоханочной системой; клиническая картина аналогична таковой при карбункуле почки. Диагностируется такая каверна, как правило, патоморфологически после операции. Во втором случае каверна формируется за счет распространения, увеличения деструкции сосочка. Кавернозный нефротуберкулез может быть одно- и двусторонним. Возможна ситуация, когда в одной почке диагностируют туберкулезный папиллит, а в другой – каверну. Осложнения развиваются более чем у половины больных. Как правило, кавернозный нефротуберкулез требует хирургического лечения. Полного выздоровления добиться невозможно, только применение методик комплексной этиопатогенетической терапии позволяет в некоторых случаях трансформировать каверну почки в санированную кисту. Обычный исход – формирование посттуберкулезного пиелонефрита.
Туберкулез мочевого пузыря. В начальной стадии проявляется параспецифическими изменениями слизистой в области устья наиболее пораженной почки. Туберкулез мочевого пузыря – одно из самых тяжелых осложнений нефротуберкулеза, причиняющее пациенту наибольшие страдания, резко снижающее качество его жизни и плохо поддающееся терапии. Специфический процесс распространяется на нижние мочевые пути у 10–45,6% больных туберкулезом мочеполовой системы, причем проведение целенаправленных диагностических мероприятий, включающих биопсию стенки мочевого пузыря, значительно повышает частоту выявления осложнения – до 80%. Выделяют следующие стадии туберкулеза мочевого пузыря:
- 1-я стадия – бугорково-инфильтративная;
- 2-я стадия – эрозивно-язвенная;
- 3-я стадия – спастический цистит (ложный микроцистис), по сути гиперактивный мочевой пузырь;
- 4-я стадия – истинное сморщивание мочевого пузыря вплоть до полной облитерации;
- 5-я стадия – ятрогенный мочевой пузырь, развивающийся вследствие инстилляции взвеси вакцины БЦЖ больным поверхностным раком мочевого пузыря.
Туберкулез мочеполовой системы – вторая по распространенности форма внелегочного туберкулеза. Она обнаруживается примерно в 30-40 % всех случаев туберкулеза. Ею одинаково часто страдают и мужчины и женщины. Обычно эта форма заболевания – вторичный процесс.
На ранних стадиях туберкулез мочеполовой системы протекает бессимптомно. Единственное, что может навести на мысль об этом заболевании – макрогематурия (много крови в моче), но болей при этом нет. Однако потом болезнь заявляет о себе.
Если поражены верхние мочевые пути, пациент испытывает чувство тяжести в пояснице. Часто бывают почечные колики и субфебрильная температура. Иногда проявляются симптомы почечной недостаточности.
Если туберкулез проник в мочевой пузырь, пациент постоянно хочет в туалет, однако количество выделяемой мочи остается прежним (поллакиурия). Мочеиспускание обычно затруднено и болезненно.
При туберкулезе мужских половых органов пациенты обычно жалуются на дискомфорт в яичках. Придатки яичек становятся плотными, бугристыми и болят.
Туберкулез женских половых органов проявляется болью внизу живота, нарушением менструального цикла (в некоторых случаях возможна даже аменорея). Часто при туберкулезе развивается бесплодие.
Как и все остальные виды туберкулеза, туберкулез мочеполовой системы вызывает палочка Коха (Mycobacterium tuberculosis). Это слегка изогнутая или прямая палочка, очень устойчивая в окружающей среде (в почве она сохраняется до шести месяцев, а во влажном теплом месте при температуре 23° С – до семи лет), ей не страшно нагревание. При кипячении она погибает в течение 5 минут. Чувствительна она к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам и перекиси водорода.
Обычно сначала у человека развивается туберкулез легких. А после этого микобактерия гематогенным путем попадает в мочевую систему. Страдают от микобактерии обычно почки, мочевой пузырь и мочеточник. Но возможно и поражение простаты, уретры, маточных труб, эндометрия, яичников, шейки матки и влагалища.
Инфекция может поражать как отдельные сегменты почки, так и всю почку. Туберкулез почек разделяют на:
- туберкулез почечной паренхимы;
- туберкулез почечного сосочка;
- кавернозный туберкулез;
- туберкулезный пионефроз;
- посттуберкулезный пионефроз.
Стадии почечного туберкулеза:
- открытый процесс;
- выключение почки;
- рубцевание (может быть сегментарным, одной чашечки или тотальным);
- обызвествление;
- сморщивание.
Работа почки при этом сначала остается неизменной, потом ее функции снижаются, а вскоре почка совсем прекращает работать.
Возможны и осложнения этого заболевания, и довольно серьезные – пиелонефрит, камни в почках, амилоидоз.
Туберкулез мочевого пузыря и мочеточника как правило – следствие туберкулеза почек.
Туберкулез мочеточника может быть язвенным или рубцовым. Также возможен периуретрит (воспаление рыхлой соединительной ткани, окружающей мочеиспускательный канал).
Сначала нужно внимательно опросить пациента и выяснить, не страдает ли он туберкулезом легких. Подозревать туберкулез мочеполовой системы можно и в том случае, если пациент долго контактировал со страдающими туберкулезом.
Необходимо сделать общий анализ мочи, а также посев мочи. Если в посеве обнаружена микобактерия, делают рентгенографию, с помощью которой выясняют, насколько распространен патологический процесс. Для выяснения состояния почек проводят экскреторную урографию и ангиографию. Также степень сохранности почек можно определить по результатам компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Для выяснения состояния делают цистоскопию.
Лечение туберкулеза мочеполовой системы зависит от стадии заболевания. Так, на ранних стадиях (I-II) достаточно медикаментозной терапии. Обычно для лечения в этом случае назначают несколько противотуберкулезных препаратов. Часто противотуберкулезные препараты сочетают с антибиотиками. Принимать их нужно долго – 9-12 месяцев.
Однако в процессе излечения очаги туберкулеза замещаются рубцовой тканью. Поэтому при лечении туберкулеза мочеточника важно дренирование специальным внутренним катетером.
Процесс лечения контролируется анализами. Излеченным считается человек, чьи анализы в норме и не показывают признаков прогрессирования патологического процесса в течение трех лет.
На поздних стадиях туберкулез мочеполовой системы лечится хирургическим путем. Проводят резекцию почки, каверэктомию (иссечение каверны), кавернотомию (рассечение каверн).
Если мочевой пузырь сморщен, делают пластику – увеличивают его объем. Иначе очень сильно страдает качество жизни пациента.
Прогноз зависит от стадии, на которой обнаружено заболевание и начато лечение. Так, на ранних стадиях возможно полное излечение, а если почечная паренхима нарушена, то орган перестает выполнять свои функции даже если микобактерии будут уничтожены.
Профилактика туберкулеза мочеполовой системы заключается в выявлении страдающих туберкулезом. Особенно внимательно нужно выявлять страдающих туберкулезом мочеполовой системы среди пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы (цистит, пиелонефрит), мочекаменной болезнью, почечной коликой. Также в группе риска находятся те, кто работает с крупным рогатым скотом, контактирует со страдающими туберкулезом, пациенты, состоящие на учете в тубдиспансерах.
Индивидуальная профилактика заключается в укреплении иммунитета и своевременном прохождении диспансеризации.
Ключевые слова: туберкулез, классификация, урогенитальный.
Согласно МКБ-10, туберкулёз мочеполовой системы классифицируется следующим образом:
А18.1 — Туберкулёз мочевых, половых органов (МКБ-9-016.0, 017.0)
*мочевого пузыря (N33.0*)
*шейки матки (N74.0*)
*мужских половых органов (N51.-)
— поражения простаты (N51.0)
— поражения яичка и его придатка (N51.1)
— другие поражения мужских половых органов (N51.8)
*туберкулёзное воспаление органов и тканей малого таза у женщин (N74.1*)
5-й знак со значениями:
0 — множественные поражения
1 — туберкулёз паренхимы почек
2 — деструктивные формы туберкулёза почек
3 — кавернозные формы туберкулёза почек
4 — туберкулёз мочевого пузыря
5 — туберкулёз мужских половых органов
6 — туберкулёз женских половых органов
6-й знак со значениями:
1 — подтверждено бактериологическим методом
2 — подтверждено гистологическим методом
3 — без упоминания метода
7-й знак со значениями:
0 — неосложнённое течение
1 — свищи
2 — хроническая почечная недостаточность
8-й знак со значениями:
0 — одна локализация (А18.1)
1 — А18.1 и туберкулёз органов дыхания
2 — А18.1 и туберкулёз костно-суставной системы
3 — А18.1 и туберкулёз центральной нервной системы
4 — А18.1 и туберкулёз кишечника, брюшины
5 — А18.1 и туберкулёз других локализаций
6 — А18.1 и туберкулёз множественных локализаций
А18.1.3.1.0.0 — кавернозный туберкулёз почки МБТ+ (N29.1*)
А18.1.5.1.1.0 — туберкулёзный орхоэпидидимит с наличием свища МБТ+ (N51.1)
В отличие от туберкулёза легких фазы рассасывания, уплотнения, обсеменения при туберкулёзе мочеполовой системы не указываются.
Как мы видим, официальная классификация не указывает сторону поражения, упускает некоторые виды осложнений нефротуберкулеза, недостаточно структурирована. Туберкулез мочевой системы, мужской половой и женских гениталий также требуют дифференцированного подхода.
Материал и методы. Мы предложили свой вариант клинической классификации туберкулеза почек, а также апробировали ее функциональность в определении патоморфоза клинической картины туберкулеза мочевой системы, для чего было проведено сравнение проявления нефротуберкулеза на примере двух групп. Первая группа — 168 впервые выявленных больных туберкулёзом почек, находившихся на стационарном лечении в урогенитальной клинике Новосибирского НИИ туберкулеза в 1989–90 годах, и вторая — 109 пациентов урогенитальной клиники, у которых нефротуберкулёз был диагностирован в 1999–2000 годах. Все пациенты в данном исследовании — жители Западной Сибири.
Разработанная нами клиническая классификация нефротуберкулеза включает следующие формы:
- Туберкулез паренхимы почек (сторона поражения не указывается — a priori двустороннее заболевание).
- Туберкулезный папиллит (одно- и двусторонний).
- Кавернозный нефротуберкулез (одно- и двусторонний).
- Поликавернозный нефротуберкулез (одно- и двусторонний).
- Туберкулез мочевыводящих путей (лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры) — всегда вторичен по отношению к туберкулезу почек, по сути, может рассматриваться как его осложнение.
Осложнения: хроническая почечная недостаточность (ХПН). К редким осложнениям относится формирование свища поясничной области вследствие прорыва каверны почки в паранефральное пространство. Нечастым осложнением является развитие нефрогенной артериальной гипертензии.
Туберкулез паренхимы почек — минимальная, начальная бездеструктивная форма нефротуберкулеза (I стадия), когда возможно не только клиническое, но и анатомическое излечение. При туберкулезе паренхимы почек на урограммах строение чашечно-лоханочной системы обычное, ни деструкция, ни ретенция не определяются. В анализах мочи у детей патологических изменений может не быть, хотя у взрослых, как правило, обнаруживают умеренную лейкоцитурию.
Микобактериурия при здоровых почках, даже во время первичной или вторичной бактериемии, невозможна — возбудитель туберкулеза не фильтруется через здоровые клубочки, поэтому обнаружение микобактерии туберкулеза (МБТ) в моче всегда является признаком заболевания. Обязательна бактериологическая верификация туберкулеза паренхимы почек любым методом — положительный результат посева мочи, обнаружение МБТ методом люминесцентной микроскопии или выделение ДНК микобактерии туберкулеза методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Определить сторону поражения при туберкулезе паренхимы почек невозможно, поэтому это заболевание всегда считается двусторонним. Осложнения развиваются крайне редко. Прогноз благоприятный.
Туберкулезный папиллит (II стадия, ограниченно-деструктивная форма) может быть одно- и двусторонним, единичным и множественным. Микобактериурию удается зафиксировать не всегда; осложняется, как правило, туберкулезом мочевых путей. Подлежит консервативному излечению; при неадекватной этиопатогенетической терапии возможно формирование стриктуры мочеточника, что требует оперативной коррекции. Прогноз благоприятный.
Кавернозный туберкулез почки (III стадия, деструктивная форма) — патогенетически развивается двумя путями — из туберкулеза паренхимы или из папиллита. В первом случае формируется субкортикальная каверна, не сообщающаяся с чашечно-лоханочной системой; клиническая картина аналогична таковой при карбункуле почки. Диагностируется такая каверна, как правило, патоморфологически после операции в общей лечебной сети. Во втором случае формирование каверны идет за счет распространения, увеличения деструкции сосочка.
Кавернозный нефротуберкулез может быть одно- и двусторонним; возможна ситуация, когда в одной почке диагностируют туберкулезный папиллит, а в другой — каверну. В этом случае пациент наблюдается по более тяжелой форме заболевания. Осложнения развиваются более чем у половины больных. Как правило, кавернозный нефротуберкулез требует хирургического пособия. Полного излечения добиться невозможно, только применение методик комплексной этиопатогенетической терапии [3] позволяет в некоторых случаях трансформировать каверну почки в санированную кисту. Обычный исход — формирование посттуберкулезного пиелонефрита.
Поликавернозный туберкулез почки (IV стадия, распространенно-деструктивная форма) предполагает наличие нескольких каверн, что ведет к резкому снижению функции органа. Как крайний случай возможен пионефроз с формированием свища. Вместе с тем возможно и самоизлечение, так называемая аутоампутация почки — имбибирование каверн солями кальция и полная облитерация мочеточника. Осложнения развиваются почти всегда, поэтому, несмотря на удаление пораженной почки, пациент может продолжать страдать от посттуберкулезной цисталгии; вероятно наличие туберкулезного очага в контрлатеральной почке. Как правило, излечивается органоуносящей операцией.
Туберкулез мочевого пузыря в начальной стадии проявляется параспецифическими изменениями слизистой в области устья наиболее пораженной почки. Туберкулез мочевого пузыря — одно из самых тяжелых осложнений нефротуберкулеза, причиняющее пациенту наибольшие страдания, резко снижающее качество его жизни и плохо поддающееся терапии. Специфический процесс распространяется на нижние мочевые пути у 10–45,6 % больных туберкулезом мочеполовой системы, причем проведение целенаправленных диагностических мероприятий, включающих биопсию стенки мочевого пузыря, значительно повышает частоту выявления осложнения — до 80 % [4]. Туберкулез мочевого пузыря подразделяют на следующие стадии:
1 стадия — бугорково-инфильтративная;
2 стадия — эрозивно-язвенная;
3 стадия — спастический цистит (ложный микроцистис) — по сути гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП);
4 стадия — истинное сморщивание мочевого пузыря вплоть до полной облитерации;
5 стадия — ятрогенный мочевой пузырь, развивающийся вследствие инстилляции взвеси вакцины БЦЖ больным поверхностным раком мочевого пузыря.
Указанные выше формы могут переходить в более тяжелую последовательно или минуя промежуточную ступень. Если 1-я и 2-я формы могут быть излечены консервативно, то 4-я требует хирургического вмешательства — создания артифициального мочевого пузыря. Спастический микроцистис является пограничным состоянием, весьма склонным к трансформации в истинный микроцистис, означающий инвалидизацию пациента.
Микобактериурия обязательна при туберкулезе паренхимы почек и возможна при других формах нефротуберкулеза.
Таким образом, заключительный диагноз может звучать, например, так: А18.1 Туберкулёз паренхимы почек, МБТ+. Или: А18.1.2. Поликавернозный туберкулёз правой почки с отсутствием функции, туберкулёзный папиллит слева. Туберкулёз правого мочеточника, туберкулёз мочевого пузыря. ХПН-1. МБТ+.
Также в конце диагноза указывается группа диспансерного учёта, по которой наблюдается пациент.
Результаты. Клиническая картина нефротуберкулеза отличается полиморфизмом. При туберкулезе паренхимы обычно нет урологических симптомов; заболевание выявляется всегда активно при обследовании лиц из групп риска, имеющих туберкулез других локализаций или контакт с больными туберкулезом. Прочие формы туберкулеза почек могут протекать асимптомно с нечеткими клиническими признаками или бурно — независимо от степени поражения мочевой системы. Порой папиллит единственной чашечки интенсивностью боли и дизурии, повторной коликой, макрогематурией вынуждает пациента рано обратиться к врачу, а иногда 2-сторонний кавернозный туберкулез почек проявляется лишь незначительной болью, с которой пациент мирится годами, и заболевание выявляется случайно во время обследования по какому-либо другому поводу. И для туберкулезного папиллита, и для кавернозного нефротуберкулеза, по сути, характерна одна субъективная жалоба — постоянная тупая ноющая боль в поясничной области умеренной интенсивности, не требующая приема анальгетиков. Этот симптом отмечают до 70 % пациентов. Остальные клинические проявления (дизурия, почечная колика) обусловлены развитием осложнений. Выраженная интоксикация, лихорадка характерны для острого течения туберкулеза мочеполовой системы.
Диагностика кавернозного и, тем более, поликавернозного туберкулеза почек больших трудностей не представляет, поскольку характерные изменения рентгенологической картины сомнений не оставляют, — но наша задача — распознать нефротуберкулез в стадии туберкулеза паренхимы или папиллита, когда возможно излечение пациента без больших остаточных изменений.
Чтобы подтвердить патоморфоз клинической картины туберкулеза мочевой системы, мы сравнили проявления нефротуберкулеза на примере двух групп. Первая группа — 168 впервые выявленных больных туберкулёзом почек, находившихся на стационарном лечении в урогенитальной клинике Новосибирского НИИ туберкулеза в 1989–90 годах, и вторая — 109 пациентов урогенитальной клиники, у которых нефротуберкулёз был диагностирован в 1999–2000 годах. Клиническая симптоматика туберкулеза почек представлена в табл. 1.
Клиническая картина нефротуберкулеза
| Симптомы/ частота проявления | 1-я группа n = 168 % | 2-я группа n = 109 % | Р |
|---|---|---|---|
| Боль в поясничной области | 58,9 ± 2,8 | 72,8 ± 2,3 | 0,05 |
| Почечная колика | 16,1 ± 2,2 | 12,3 ± 2,6 | > 0,05 |
| Гематурия | 30,4 ± 1,5 | 48,1 ± 1,8 | 0,05 |
| Микобактериурия | 84,5 ± 2,8 | 44,0 ± 3,7 | 0,05 |
Как в 1-й, так и во 2-й группе почти у всех больных регистрировалась пиурия, у половины из них были дизурические явления. Почечная колика наблюдалась примерно с равной частотой. Как правило, у больных выявляли одновременно несколько симптомов. Обращает на себя внимание двукратное уменьшение частоты обнаружения бактериовыделения: если в 1-й группе микобактериурия была отмечена у 84,5 % пациентов, то в последующие годы частота открытой формы нефротуберкулеза снизилась до 44,0 %. Мы полагаем, основными причинами этого являются как существенное уменьшение бактериологических исследований на доклиническом этапе, так и неоправданно широкое применение в общей лечебной сети антибиотиков, являющихся туберкулостатиками (рифампицин, некоторые аминогликозиды и препараты фторхинолонового ряда).
Средний возраст пациентов существенно не изменился: 40,5 ± 8,3 года в 1-й группе и 43,8 ± 7,4 года во 2-й. Примерно равным сохранялось соотношение между мужчинами и женщинами (2:3). Преобладание женщин закономерно, как и при других заболеваниях почек, и обусловлено анатомо-функциональными особенностями женского организма. Основные формы туберкулеза мочевой системы представлены в табл. 2.
Сравнительная структура нефротуберкулеза
| Формы заболевания/ количество больных | 1-я группа n = 168 | 2-я группа n = 109 | Р | ||
|---|---|---|---|---|---|
| абс. | % | абс. | % | ||
| Туберкулез почек: паренхиматозный | 13 | 7,7 | 2 | 1,8 | > 0,05 |
| туберкулезный папиллит | 45 | 26,8 | 40 | 36,7 | > 0,05 |
| кавернозный нефротуберкулез | 43 | 25,6 | 31 | 28,4 | > 0,05 |
| поликавернозный нефротуберкулез | 67 | 39,9 | 36 | 33,1 | > 0,05 |
| В том числе | 168 | 100 | 109 | 100 | |
| двусторонний нефротуберкулез | 34 | 20,2 | 24 | 22,0 | > 0,05 |
| Среди них осложнения: | |||||
| туберкулез мочеточника | 69 | 41,1 | 22 | 20,2 | 0,05 |
Как следует из табл. 2, в структуре нефротуберкулеза не произошло статистически значимых изменений. Как в 1-й, так и во 2-й группах более чем у половины больных были выявлены кавернозные формы заболевания: у 65,5 и у 61,5 % соответственно. Однако частота туберкулезного уретерита во 2-й группе достоверно снизилась.
Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно
Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года
Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru
Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.
 |
|
08.02.2016 11.01.2016 28.12.2015 Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|