Новые технологии с больными туберкулезом

Т. Ю. Салина, Т. И. Морозова Государственный медицинский университет, областной противотуберкулёзный диспансер, Саратов.

Важной проблемой фтизиатрии остаётся диаг­ностика и верификация диагноза туберкулёза у больных без выделения микобактерии. Туберкулёз без бактериовыделения часто труден для диагно­стики и дифференциальной диагностики [4]. До настоящего времени, несмотря на внедрение таких современных технологий, как компьютерная и маг­нитно-резонансная томография, и целый ряд ин­струментальных и инвазивных методов, диагноз туберкулёза и рака лёгких нередко ставится методом проб и ошибок. По-прежнему высок (34-40%) удельный вес ошибочной диагностики туберкулёза [3, 5]. Кроме того, существует определённая категория больных, у которых морфологическая вери­фикация диагноза невозможна из-за возраста, тяжёлых сопутствующих заболеваний или отказа па­циентов от применения инвазивных методов об­следования. Разработка и внедрение в практику относительно простых, преимущественно нелучевых методов диагностики туберкулёза и его дифференциальной диагностики с другой лёгочной патоло­гией позволяют обосновать реальные пути сниже­ния смертности от этих заболеваний.
Целью исследования является изучение диагностической информативности прямых (молекулярно-генетических) и непрямых (серологических) методов в дифференциальной диагностике туберкулёза и других заболеваний лёгких, особенно он­кологической природы.
Обследовано 96 больных с трудностями дифференциальной диагностики туберкулёза и другой лёгочной патологии, находившихся на стационарном обследовании и лечении в Саратовском областном противотуберкулёзном диспансере. Пациенты бы­ли в возрасте от 18 до 75 лет. Из них было 50 муж­чин, 46 женщин. Отбор пациентов проводили сле­пым методом с последующей ретроспективной оценкой результатов обследования по окончатель­ному диагнозу.
Для верификации диагноза применяли ком­плекс обследований, включающий микробиологи­ческие, рентгенотомографические и в ряде случаев инструментальные методы (фибробронхоскопию, компьютерную томографию органов грудной клет­ки, УЗИ внутренних органов, диагностическую торакотомию, плевроскопию с биопсией и последующим гистологическим и цитологическим исследо­ванием материала).

Т. Ю. Салина, Т. И. Морозова Государственный медицинский университет, областной противотуберкулёзный диспансер, Саратов.

После комплексного клинико-рентгенологиче­ского и инструментального обследования диагноз активного туберкулёза установлен у 52 пациентов, онкологические заболевания - у 28, другие лёгочные заболевания - у 16. Морфологически при ди­агностической торакотомии и оперативном лече­нии диагноз верифицирован у 12 (12,5%) пациен­тов, посмертно по результатам патолого-анатомического вскрытия — у 2 (2,1%). В группе больных активным туберкулёзом у 25 пациентов установлен диагноз туберкуломы, у 21 больного - инфильтративного туберкулёза лёгких и у 6 - диссеминиро­ванного туберкулёза лёгких.
Среди онкологических больных перифериче­ский рак лёгкого установлен у 19 (67,9%) пациен­тов, центральный рак лёгкого - у 5 (17,9%), доброкачественные опухоли лёгких - у 3 (10,7%), метастатические поражения лёгких - у 1 (3,6%) пациента. Другие лёгочные заболевания были пред­ставлены пневмониями у 3 (18,8%) пациентов, саркоидозом у 2 (12,5%), паразитарными кистами лёгких у 2 (12,5%), хронической обструктивной болезнью лёгких у 8 (50%), лимфогранулематозом у 1 (6,3%) больного.
Всем пациентам проводили однократное исследование мокроты молекулярно-генетическим методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР Real Time ) и параллельное исследование сыворотки крови на антитела к микобактериям туберкулёза методом иммуноферментного анализа (ИФА). Забор материала для ис­следования проводили на догоспитальном этапе.
Базовая методология ПЦР в режиме реального времени основана на выделении очищенных нуклеиновых кислот, проведении ПЦР и гибридиза­ции с высокоспецифичными ДНК-зондами, ме­ченными флуорохромами, совмещении этапов ам­плификации и детекции результатов исследования.
Реакцию проводили с использованием ДНК- амплификатора с оптическим блоком iCycler Q ("BioRad", США). Исключение в данной методике этапа гель-электрофореза для детекции результатов позволило значительно снизить риск внутрилабораторной контаминации продуктами реакции. Ис­пользовали отечественные наборы реагентов ("ДНК-технология", Москва). Для детекции специ­фического продукта применяли краситель FAM, для внутреннего контроля - HEX. Результаты оце­нивали в соответствии с числом циклов, после которых детектировался подъем флюоресценции от изолинии.
Специфические антитела к М. tuberculosis в сыворотке крови определяли методом твердофазного ИФА (тест-система "АТ-ТУБ-Бест-стрип" ЗАО "Вектор-Бест", Новосибирск). Учет результатов проводили на многоканальном оптическом компа­раторе марки "Линкей" (НПО "Научные приборы", Санкт- Петербург).
Для оценки диагностической значимости ука­занных выше методов проводили вычисление их операционных характеристик: диагностической чувствительности, диагностической специфично­сти, диагностической эффективности, прогности­ческой ценности положительного результата и прогностической ценности отрицательного резуль­тата.
Статистическую обработку результатов исследо­вания проводили с помощью компьютерных про­грамм " Microsoft Excel " для Windows и " Statistica ". Использовали специальные статистические мето­дики - критерий соответствия % 2 на основе табли­цы взаимной сопряженности ("четырехпольной таблицы"), для оценки достоверности разности от­носительных величин рассчитывали величину р, указывающую вероятность безошибочного про­гноза.
Сравнительный анализ эффективности ПЦР ( Real Time ) и метода ИФА показал, что ПЦР отли­чается большей чувствительностью и специфично­стью получаемых результатов. Так, методом ПЦР ( Real Time ) было обнаружено 40 (76,9%) положи­тельных результатов в группе из 52 больных актив­ным туберкулезом, в то время как методом ИФА антитела к М. tuberculosis были выявлены только у 29 (55,8%) из 52 пациентов (р = 0,0254). Из них при туберкулемах (п = 25) методом ПЦР обнаружено 20 (80%) положительных результатов, методом ИФА — 13 (52%) (р = 0,420) Не получены досто­верные различия при обследовании пациентов с инфильтративным туберкулёзом (п = 21), чувстви­тельность ПЦР составила 16 (76,2%) из 21, ИФА - 13 (61,9%) из 21 (р = 0,3325). Ложноположитель­ные результаты ПЦР ( Real Time ) получены у 1 (3,6%) из 28 пациентов с онкологическими заболе­ваниями лёгких, методом ИФА - у 4 (14,3%) боль­ных (у 2 пациентов с центральным раком лёгкого и у 2 - с периферическим раком лёгкого). Среди па­циентов с неспецифическими заболеваниями лёгких получен 1 (6,3%) ложноположительный резуль­тат методом ПЦР у пациентки с лимфогранулема­тозом и 1 (6,3%) - методом ИФА у больного с эхи­нококковой кистой. Совпадение результатов ис­следования при использовании обоих методов на­блюдалось у 31 (59,6%) из 52 больных активным туберкулёзом, у 21 (75%) из 28 больных с онкологи­ческими заболеваниями лёгких и у 15 (93,8%) из 16 больных с неспецифическими заболеваниями лёгких, всего у 67 (69,8%) из 96 диагностированных больных. Обращает на себя внимание высокий удельный вес (14,3%) ложноположительных ре­зультатов, полученных методом ИФА, у больных с онкологическими заболеваниями лёгких.
По данным литературы [2], при постановке лю­бых серологических проб у некоторых лиц, не больных туберкулёзом, могут определяться антите­ла к М. tuberculosis, что связано с возможностью перекрестных реакций на антигены других бактерий, общих с микобактериями туберкулёза, про­дукции антител в результате контакта с микобакте­риями окружающей среды, увеличением фонового уровня антител в результате поликлональной сти­муляции и неспецифического связывания других сывороточных факторов. Кроме того, существуют некоторые виды опухолей (эпидермоидный рак лёгкого), которые, вероятно, обладают способно­стью экспрессировать антигены, сходные с антиге­нами микобактерий туберкулёза [1].
Сравнительная операционная характеристика ИФА и ПЦР ( Real Time ) представлена в таблице. Как следует из таблицы, метод ПЦР обладает боль­шей чувствительностью (76,9%) и специфичностью (95,5%), чем метод ИФА (соответственно 55,8 и 88,6%). При обследовании онкологических боль­ных специфичность метода ПЦР достигает 96,4%, тогда как специфичность ИФА на 10,7% ниже.

В результате исследования установлено, что использование новой молекулярно-генетиче­ской технологии ПЦР ( Real Time ) позволяет улучшить качество диагностики туберкулёза за счёт увеличения прогностической ценности по­ложительного результата до 95,2% против 85,3% в ИФА (р = 0,0220) и прогностической ценности отрицательного результата до 77,7% против 62,9% соответственно (р = 0,0238), что особенно важно при обследовании дифференциально-ди­агностических больных. Однако методы сероло­гической диагностики туберкулёза очень важны при обследовании пациентов, не выделяющих мокроту.

1. Кноринг Б. Е., Ариель Б. М. Оценка клинической значимо­сти туберкулиновой сенсибилизации у больных раком лег­кого // Пробл. туб. - 1996. -№ 2. - С. 26-30.
2. Литвинов В. И., Гергерт В. Я., Мороз А. М. и др. Иммуно­логия туберкулеза: современное состояние проблемы // Вестн. РАМН. -1999. - № 7. - С. 8-11.
3. Мишин В. Ю., Дейкина О. Н., Назарова Н. В. Дифференци­альная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Consilium Medicum . -2004. -Т. 6, № 4. - С. 232-238.
4. Хоменко А. Г. Туберкулез вчера, сегодня, завтра // Пробл. туб. — 1997. -№ 5. - С. 9-11.
5. ЮкелисЛ. И., Садиков П. В., Евфимьевский Л. В. Проблема раннего выявления и диагностики туберкулеза // Рус. мед. журн. - 2002. - Т. 10, № 16 (160). -С. 699-700.

- Почти всех пациентов с впервые выявленным туберкулезом можно вылечить, главное - делать это правильно. С какими проблемами приходится сталкиваться в лечении такого социально-значимого заболевания, как туберкулез?
- Лечение туберкулеза является целым научным и практическим направлением. Осложняется лечение тем, что особую опасность стало представлять высокое распространение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
Возбудитель мутирует и адаптируется к новым условиям значительно быстрее, чем мы успеваем разработать новый противотуберкулезный препарат. Безусловно, есть эффективные зарубежные препараты, которые в значительной степени помогают бороться с заболеванием. Нужно отметить, что несмотря на то, что эпидемиологическая ситуация с туберкулезом в последнее время стабилизировалась, показатели заболеваемости во всех регионах России остаются высокими. Растет число осложненных форм туберкулеза. Зачастую население трудоспособного возраста, даже несмотря на недомогание, продолжает работать. А ведь известно, при осложненных формах лечение туберкулеза дорожает. Специалисты института лечат все сложные формы туберкулеза с лекарственной устойчивостью, используют методы лечения, которые уже давно применяются в борьбе с туберкулезом. В комплекс методов лечения туберкулеза входит также коллапсотерапия, т.е. лечебный пневмоторакс и пневмоперитонеум. В настоящее время ее применяют как дополнение к химиотерапии при ее возможной неэффективности. Метод лечебного пневматорокса заключается во введении воздуха в плевральную полость с помощью специального аппарата для создания коллапса легкого. Этот метод используют для лечения больных со свежими деструктивными формами. Пневмоперитонеум - метод коллапсотерапии, заключающийся во введении в брюшную полость воздуха через прокол брюшной стенки. Его также применяют тогда, когда невозможна полноценная химиотерапия. В практике лечения больных туберкулезом широко используются также средства патогенетической терапии. После проведения химиотерапии, используются оперативные вмешательства, как основной метод лечения деструктивного туберкулеза с наличием фиброзной каверны, с крупными туберкулемами, эмпиемой и др. Нам удается добиваться результата даже при трудноизлечимых формах заболевания.

- Дмитрий Николаевич, каков алгоритм действий при обнаружении микобактерии с лекарственной устойчивостью?
- В сложных случаях больным подбирается индивидуальная терапия. У нас в институте таких пациентов достаточно много. В основном к нам и попадают больные с трудноизлечимыми формами туберкулеза. Наши высококвалифицированные врачи лечат людей с такой патологией как ВИЧ-ассоциированный туберкулез и туберкулез с лекарственной устойчивостью. Там где микобактерия чувствительна к противотуберкулезным препаратам, фтизиатры справляются и на местах. А если туберкулез возник вследствие ВИЧ-инфекции, применять приходится сразу несколько препаратов. Данная проблема существует, имеет высокую актуальность и до сих пор полностью не решена.

- Существуют ли альтернативные способы лечения туберкулеза?
- В данное время существуют и появляются новые направления в лечебной и профилактической медицине. В основе своей их использование дает результаты на начальной стадии заболевания. Так как, в конечном счете, все эти методики сводятся к стимулированию защитных свойств самого организма, повышению его иммунитета. Ведь известно, что здоровый организм с крепким иммунитетом способен противостоять любым вирусам и микроорганизмам, - в таком случае и антибиотики не нужны. Поэтому сохранение защитных иммунных сил организма - очень важная задача. И здесь большое значение имеет здоровый образ жизни, окружающая человека среда, экология, сбалансированный режим труда и отдыха. Большим фактором риска развития туберкулеза является алкогольная болезнь, наркомания и токсикомания. Здесь важно самому человеку понять, что туберкулез можно предупредить.

Коллектив редакции журнала "Медицина и здоровье" поздравляет директора ФГУ "УНИИФ Росмедтехнологий" Дмитрия Николаевича ГОЛУБЕВА с Юбилеем!

Глубокоуважаемый Дмитрий Николаевич, желаем Вам крепкого здоровья, творческих озарений, благополучия и удачи во всем!

Туберкулез остается сложной социально-экономической и медико-биологической проблемой во всем мире, в том числе и в России. В современных условиях эпидемиологическая ситуация по туберкулезу обусловлена комплексом взаимосвязанных проблем, в частности сочетание туберкулеза легких с другими заболеваниями. Каждое сопутствующее заболевание вносит особую специфику в течение туберкулезного процесса, что затрудняет его своевременную диагностику, влияет на качество и исход лечения. Среди фоновых заболеваний у больных туберкулезом легких определенное место занимает алкоголизм и наркомании. Пациенты с аддикцией к алкоголю и наркомании представляют серьезную угрозу для состояния здоровья общества. Это особый контингент больных, которые часто являются социально дезадаптированными, в ряде случаев неоднократно и длительно находившиеся в пенитенциарных учреждениях. В результате имеет место высокий риск заражения туберкулезом большого числа людей, общающихся с ними. Осуществить контроль за состоянием здоровья алкоголиков и наркоманов довольно сложно, так как они не своевременно обращаются за медицинской помощью и становятся источником заражения окружающих.

Цель исследования. Изучить проблему туберкулеза легких у больных с аддикцией к алкоголизму и наркомании.

Методы и результаты исследования. Для реализации поставленной цели были изучены медицинские материалы 382 больных с впервые выявленными формами туберкулеза легких. Больные были разделены на две группы: 1-я - больные с сопутствующими заболеваниями, не употребляющие алкоголь и наркотики (288 больных), вторая группа - больные, употребляющие алкоголь и наркотики (94 больных). Все пациенты были обследованы по единой методике. Во всех случаях диагноз активного туберкулеза легких был подтвержден клинико-анамнестическими, лабораторными и инструментальными методами. При необходимости выполнялась компьютерная томография, бронхоскопия с биопсией.

Из 382 больных женщин было 22,5%, причем в 1-й группе женщины составили 33,8%, во 2-й - 10,5%. Анализ возрастных данных показал, что в 1-й группе преимущественно были лица в возрасте старше 50 лет (56,9%), из них 69,6% - в возрасте старше 60 лет. Среди пациентов 2-й группы наибольшее количество больных зарегистрировано в возрасте 30-50 лет (64,9%). Причем во 2-й группе пациенты в возрасте от 18 до 30 лет составили 20,7%, в 1-й группе - 9,8%. Таким образом, среди больных 2-й группы преобладают лица молодого, трудоспособного возраста, имеющие большие контакты с окружающими и являются источником их заражения микобактериями туберкулеза (МБТ).

Из всех наблюдаемых больных 52,9% выявлены при обращении в лечебные учреждения, остальные (47,1%) - при флюорографическом обследовании. Частота выявления туберкулеза по обращаемости в 1-й и 2-й группах сопоставима и составила 55,9 и 54,7% соответственно. Это можно объяснить тем, что в 1-й группе у пациентов преобладали симптомы сопутствующей патологии, которые маскировали проявления туберкулеза легких и это затрудняло его раннее выявление. Во 2-й группе - неадекватным отношением к своему здоровью лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Изучение клинических форм туберкулеза легких у впервые выявленных больных в обеих группах показало идентичность частоты очагового, инфильтративного туберкулеза и казеозной пневмонии. Существенные отличия установлены в частоте встречаемости диссеминированного, фиброзно-кавернозного туберкулеза легких: 45,1% в 1-й группе, 51,1% - во 2-й; 2,7 и 6,4% соответственно. Из 382 обследованных у 238 (62,3%) в мокроте (промывных водах бронхов) обнаружены МБТ. При рентгенотомографическом обследовании, в том числе компьютерная томография, деструктивные изменения в легких выявлены у 213 больных (55,7%). Анализ результатов исследования по группам наблюдения показал, что у 59,2% больных первой группы обнаружены МБТ, во второй группе - у 74,2% больных. Деструктивные изменения в легких установлены у 148 больных 1-й группы (51,3%), во 2-й группе - у 65 больных (69,2%). При этом у пациентов 2-й группы наблюдения патологические изменения в легких характеризовались обширным поражением легочной ткани. Патологический процесс в легких в большинстве случаев носил характер полисегментарного поражения, с полостями распада, в том числе множественными, и очагами обсеменения. В 8,5% случаев имела место генерализация туберкулезного процесса - туберкулезное поражение глотки, гортани. У одного больного диссеминированный туберкулез легких осложнился туберкулезным поражением центральной нервной системы. Таким образом, у больных туберкулезом легких в сочетании с алкоголизмом и наркоманией зарегистрированы более тяжелые, распространенные формы туберкулеза, сопровождающиеся массивным бактериовыделением, имеющие тенденцию к генерализации туберкулезного процесса.

Во время лечения данной категории больных у фтизиатров возникали определенные трудности. Анализ длительности и регулярности приема противотуберкулезных препаратов показал, что больные с аддикцией к алкоголизму и наркомании чаще выписывались из специализированного противотуберкулезного стационара в сроки до 1,5-2 месяцев (41,5%) по сравнению с пациентами 1-й группы (10,1%). При переходе на амбулаторное лечение они нерегулярно принимали противотуберкулезные препараты и посещали диспансер. У больных 2-й группы частота побочных реакций на препараты при лечении туберкулеза была существенно выше, чем в 1-й группе. Больные туберкулезом с алкоголизмом и наркоманией имели алкогольные поражения печени, гепатит В и С, что создавало существенные проблемы для полноценной и адекватной терапии.

Эффективность лечения больных оценивали по основным критериям: закрытие полостей распада в легких и прекращение бактериовыделения. У больных туберкулезом легких с аддикцией к алкоголизму и наркомании закрытие полостей распада подтверждено рентгенотомографическими исследованиями в 37,9% случаев, прекращение бактериовыделения - в 59,8%. В 1-й группе показатели были значительно выше и составили 61,3 и 87,7% соответственно.

Выводы. Туберкулез легких у пациентов с алкогольной и наркотической аддикцией выявляется преимущественно при обращении в лечебные учреждения, в основном это лица молодого, трудоспособного возраста. У этой категории больных диагностируются тяжелые по течению, распространенные формы туберкулеза с множественными полостями распада и очагами обсеменения. Туберкулезный процесса у пациентов 2-й группы сопровождается массивным бактериовыделением, что создает определенную эпидемиологическую угрозу для лиц, находящихся в контакте. Из-за неадекватного поведения, трудностей привлечения к контролируемой противотуберкулезной терапии этих пациентов установлены недостаточно эффективные результаты лечения. Полученные данные свидетельствуют о необходимости оптимизации стратегии выявления туберкулеза легких у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Учитывая социальную дезадаптированность этой категории нашего общества, отсутствие в большинстве случаев у них приверженности к лечению как туберкулеза, так алкоголизма и наркомании, создается угроза заражения населения микобактериями туберкулеза, прежде всего детей и подростков. В результате формируется устойчивый резервуар туберкулезной инфекции, в том числе с лекарственно устойчивыми штаммами микобактерий к противотуберкулезным препаратам.

Нами изучена клиника инфарктов миокарда у 42 больных туберкулезом легких мужчин. Возрастной состав больных: 7 человек оказалось моложе 50 лет, остальные 35 больных - старше 50 лет, самому пожилому больному - 82 года. Социальный статус больных: работают 20 человек, 14 человек пенсионеры, инвалиды по болезни 8 человек. В профессиональном отношении: 22 больных занималось физическим трудом, 20 - были лица умственного труда.

Клинические формы туберкулеза, согласно классификации, на фоне которых развился инфаркт миокарда у исследуемых больных были: очаговый туберкулез легких - 14 человек, диссеминированный туберкулез - 2 человека, 17 больных имели фиброзно-кавернозный туберкулез легких; у 5 пациентов - цирротический процесс и 3 больных страдали силикотуберкулезом.

Длительность заболевания до момента возникновения сердечной катастрофы составила от 1 года до 39 лет, но в основном, больные имели в анамнезе 5-7 лет заболевания туберкулезом, лечились в стационарах, периодически принимали химиопрепараты.

Туберкулезный процесс расценивался как прогрессирующий (фазы инфильтрации, обсеминения и распада) у 2/3 больных, как правило, с бацилловыделением. Помимо туберкулеза, у 31 больного установлен диагноз: атеросклероза, кардиосклероза, ишемической болезни сердца имела место у 14 больных, у 12 больных определялась артериальная гипертензия. В единичных случаях наблюдались другие сопутствующие заболевания: ХОБЛ (8 больных), язвенная болезнь желудка и 12 - ти перстной кишки (2 больных), рак желудка (1 больной), рак легкого (1 больной), сахарный диабет (1 больной).

По тяжести состояния в острой фазе инфаркта миокарда, выраженности болевого синдрома, развитии острой сердечной недостаточности - наблюдались 2 группы больных.

В первой группе болевой синдром был не длительным, купировался наркотическими средствами, симптомы сердечной недостаточности нерезко выраженными, в 2 случаях клинические проявления инфаркта миокарда были стерты: характерные для инфаркта миокарда изменения на ЭКГ появились позднее, на серийных ЭКГ.

У второй группы больных: приступы загрудинных болей были длительными, интенсивными, с характерной иррадиацией в левую лопатку и левую руку; у 13 больных развилась острая сердечная недостаточность, отек легких, явления коллапса, кардиогенный шок. Из них 11 случаев с летальным исходом.

Согласно электрокардиографическим данным у 27 больных отмечался обширный трансмуральный инфаркт миокарда. У остальных больных наблюдались мелкоочаговые поражения, у 7 больных инфаркт миокарда был повторным. ЭКГ изменения носили характерные для инфаркта миокарда черты: подъем сегментов ST, появление уширенных зубцов Q, снижение зубцов R, или возникновение QS формы желудочкового комплекса. В одном случае ЭКГ не была произведена ввиду внезапной смерти больного от острой сердечной недостаточности. У наблюдаемых нами больных были следующие осложнения инфаркта миокарда: острая сосудистая недостаточность (2), отек легких (4), образование аневризмы сердца (1), сердечная недостаточность (10). Нарушение ритма отмечались у 14 больных (эстросистолы, мерцательная аритмия, блокада ножек пучка Гиса).

Лечение по поводу острого инфаркта миокарда проводилось стационарно, в отделении реанимации, согласно концепции лечения острого инфаркта миокарда. Лечение по поводу туберкулеза легких прекращалось из-за опасения, что антибактериальные препараты отрицательно влияют на коронарное кровообращение. Возобновление химиотерапии по поводу туберкулеза легких стало возможным в постинфарктном периоде, но не ранее чем через 3 месяца.

Течение инфаркта миокарда было тяжелым у больных с фиброзно-кавернозмым туберкулезом и циррозом легких с явлениями обширного пневмосклероза и эмфиземы легких и дыхательной недостаточности. Наблюдая больных туберкулезом легких с тяжелыми формами трансмуративного инфаркта миокарда, мы убедились, что несмотря на наличие туберкулеза и осложнений инфаркта миокарда - более чем в половине случаев - исход был благоприятным.

Вопрос о сочетании инфаркта миокарда и туберкулеза легких важен с точки зрения выработки наиболее правильной тактики лечения подобных больных.

Многочисленные клинические наблюдения, описанные в литературе (Д.Д. Ассев, А.Е. Рабухин, А.Г. Хоменко, Б.П. Ященко) и свой собственный опыт (З.А. Иванова, В.А., В.А. Кошечкин.) показал, что ряд антибактериальных препаратов (стрептомицин, изониазид) могут ухудшать функцию сердечно - сосудистой системы: Стрептомицин - повышает артериальное давление, неблагоприятно действует на коронарное кровообращение, суживает периферические кровеносные сосуды. Препараты группы ГИНК - производные изоникотиновой кислоты вызывают приступы стенокардии, поэтому его не рекомендуют лицам с коронарной патологией (коронаросклерозом), лицам перенесшим инфаркт миокарда. Они уменьшают сократительную функцию миокарда, снижают коронарное кровообращение и могут вызвать боли в области сердца, провоцировать возникновение инфаркта миокарда.

Поэтому практически все врачи фтизиатры не назначают эти препараты лицам пожилого возраста, страдающим артериальной гипертензией, ИБС, атеросклерозом. При подозрении на инфаркт миокарда отменяются все антибактериальные препараты. Отбор химиопрепаратов должен быть строго индивидуальным, вопрос о сроках возобновления химиотерапии в постинфарктном периоде остается дискутабильным так как больные предпочитают не принимать антибактериальные препараты из-за боязни возникновения приступов стенокардии.

Флюорография как основной метод раннего выявления туберкулёза.

В течение последних лет в России стабилизировалась заболеваемость туберкулезом с уменьшением темпов ее роста. Тем не менее, в структуре заболеваемости нередко встречаются распространенные деструктивные формы туберкулеза легких, все чаще встречается лекарственная, в том числе множественная устойчивость микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ) к основным противотуберкулезным препаратам. Сложившаяся ситуация обусловлена особенностями патоморфоза туберкулеза в современных социально-экономических условиях. Результаты анализа эпидемической ситуации по данным мониторинга свидетельствует о позднем выявлении, в первую очередь, больных легочным туберкулезом.

В настоящее время преобладающим направлением в системе противотуберкулезных мероприятий является пассивное выявление источника инфекции учреждениями здравоохранения среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. В меньшей степени используется активное привлечение населения, и в первую очередь неорганизованного (значительную часть которого составляют т.н. социально-дезадаптированные лица), к обследованию доступными методами. Причина заключается в том, что, вследствие особенностей течения туберкулеза, уже заболевшие считают себя "здоровыми", не обращая внимания на имеющиеся клинические признаки, а также зачастую из-за крайне небрежного отношения населения к своему здоровью. Своевременное и последовательное применение методов диагностики при выявлении туберкулеза в различных ЛПУ требует четкой организации планирования и сбора данных, формирования информационных массивов и их обработку, анализа получаемой информации и контроля исполнения корректирующих решений.

Некоторые факты о туберкулезе в мире.

По данным Всемирной организации здравоохранения: Туберкулез занимает девятое место среди ведущих причин смертности в мире и является ведущей причиной смерти от какого-либо одного возбудителя инфекции, опережая ВИЧ/СПИД. В 2016 г. от ТБ, согласно оценкам, умерли 1,3 миллиона ВИЧ-негативных лиц (это меньше, чем 1,7 миллиона умерших в 2000 г.), кроме того, 374 000 случаев смерти было зарегистрировано среди ВИЧ-позитивных лиц. Число заболевших ТБ в 2016 г. оценивается на уровне 10,4 миллиона человек: из них 90% составляли взрослые, 65% – мужчины, 10% – люди, живущие с ВИЧ (в Африке 74%), и 56% – жители пяти стран: Индии, Индонезии, Китая, Филиппин и Пакистана.

Сохраняется угроза лекарственно-устойчивого ТБ. В 2016 г. произошло 600 000 новых случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину (РУ-ТБ), самому эффективному препарату первой линии, из которых 490 000 были случаями ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Почти половина (47%) этих случаев произошла в Индии, Китае и Российской Федерации.

Выявление больных — составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев этой болезни в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом лечебных учреждений общей медицинской сети (ЛУ ОМС) при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.

Выявление больных туберкулезом должно быть ранним или, по крайней мере, своевременным (выявление больных с ограниченным поражением легочной ткани без деструкции и выделения МБТ в окружающую среду). Выявление пациентов с запущенными формами туберкулезного процесса создает большие трудности в лечении, так как добиться заживления туберкулезного очага трудно даже при современных методах лечения. Длительное течение туберкулеза у больных, не учтенных противотуберкулезным диспансером, представляет большую эпидемиологическую опасность для окружающего населения, особенно при массивном и обильном выделении МБТ.

Ответственность за работу по своевременному активному выявлению больных туберкулёзом несут руководители медицинских учреждений. Контроль за выявлением больных туберкулёзом осуществляют руководители муниципальных органов здравоохранения и Роспотребнадзора. Организационно-методическую помощь оказывают работники противотуберкулёзных учреждений.

В течение многих лет основу активного выявления туберкулёза органов дыхания у взрослых в России составлял флюорографический метод исследования, проводимый у всего населения каждые 1-2 года. Массовые флюорографические обследования охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулёзом органов дыхания на сравнительно ранних этапах заболевания, в основном с ограниченными процессами, незначительно выраженными клиническими проявлениями заболевания или с полным их отсутствием.

Система активного выявления больных туберкулёзом в настоящее время претерпевает период модернизации и перехода на новые организационные технологии и методики исследования.

В современных условиях приоритетным признано активное выявление туберкулёза среди тех групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулёз, — в так называемых группах повышенного риска заболевания туберкулёзом. При этом могут быть использованы все имеющиеся методы выявления туберкулёза.

Для активного выявления больных туберкулёзом используют три метода исследования:

• лучевой (в основном флюорографический метод, предпочтительно с применением цифровой рентгеновской аппаратуры). Этот метод используют для выявления туберкулёза у взрослого населения и подростков;
• микробиологический (исследования мокроты и мочи у лиц с симптомами заболевания органов дыхания и почек). Применяют для обследования взрослых, подростков и реже детей;
• туберкулинодиагностику. Используют как скрининговый метод обследования детей и, отчасти, подростков.

Основным при выявлении туберкулёза является флюорографический метод обследования. При проверочных флюорографических обследованиях выявляют лёгочные формы туберкулёза на ранних стадиях, когда симптомы болезни (субъективные и объективные) отсутствуют или мало выражены. Без применения флюорографического метода около половины впервые выявленных больных туберкулёзом остались бы неизвестными, и лечебно-профилактические мероприятия по отношению к ним и окружающим их лицам не были бы проведены.

При проверочных флюорографических обследованиях, кроме туберкулёза, выявляют посттуберкулёзные изменения, рак лёгкого, метастатические поражения лёгких, доброкачественные опухоли, саркоидоз, пневмокониозы, эмфизему лёгких, пневмофиброз, плевральные наслоения, спайки, обызвествления, патологию средостения, кардиальную патологию, сколиоз позвоночника, варианты развития и патологические изменения рёбер и др.

Бурное развитие цифровых технологий в рентгенодиагностике за последние 10 лет позволило многократно снизить дозу облучения пациента и использовать все преиму¬щества компьютерной обработки изображения. Активное внедрение в практическое здравоохранение цифровой рентгенографической техники резко изменило отношение к статусу флюорографических обследований и повысило диагностические возможности метода для выявления туберкулёза и других заболеваний лёгких.

В целях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения профилактическим медицинским осмотрам подлежат граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства.

Профилактические медицинские осмотры населения проводят в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических организациях по месту жительства, работы, службы, учебы. или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.

Профилактические медицинские флюорографические осмотры делятся на плановые (очередные) и внеплановые (внеочередные).

При профилактических медицинских осмотрах населения используют методы, методики и технологии проведения медицинского обследования, утверждаемые Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Население проходит плановые профилактические медицинские осмотры не реже 1 раза в год.

Плановые по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры проводят 2 раза в год:

1. военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
2. работники родильных домов (отделений);
3. лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции;
4. лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение первых 3 лет после снятия с учета;
5. лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;
6. ВИЧ-инфицированные;
7. пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;
8. лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, - в течение первых 2 лет после освобождения;
9. подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.

По эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры проходят 1 раз в год:

• больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;
• больные сахарным диабетом;
• больные, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
• лица без определенного места жительства;
• мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
• лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;
• работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков;
• работники лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.

Во внеочередном порядке профилактические медицинские осмотры проходят:

1. лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
2. лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;
3. граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
4. лица, у которых диагноз - ВИЧ-инфекция ? установлен впервые.

Лечащий врач в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом осмотре у обследуемого признаков, подозрительных на заболевание туберкулезом, направляет его в лечебно-профилактическое специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования.

Планирование, организацию и учет профилактических медицинских осмотров по данным индивидуального учета населения обеспечивают руководители медицинских организаций.

Диагноз туберкулеза подтверждает комиссия врачей противотуберкулезного учреждения и принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения (в том числе госпитализации, наблюдении и лечении в условиях стационара) за больным туберкулезом. О принятом решении больного информируют письменно в 3-дневиый срок со дня постановки на диспансерный учет.