Александрова а в рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания

Гусаров Ю.В., Гусаров В.В.
Научный руководитель: к.м.н., доцент Илясова Е.Б.
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии им. профессора Н.Е. Штерна

Резюме

С помощью рентгенологического исследования и компьютерной томографии проводился анализ патологических симптомов туберкулеза легких при типичной и нетипичной его локализации.

Ключевые слова

Статья

Введение. Туберкулез легких (ТБЛ) имеет преимущественную локализацию в легких и является одним из тяжелых инфекционных заболеваний. В Саратовской области ежегодно регистрируется более 1000 вновь выявленных больных туберкулезом, из которых до 50,0% являются бациллярными (заразными) больными. В 2017 году больные туберкулезом органов дыхания составили 95,4% от числа всех зарегистрированных больных туберкулезом. Типичными для туберкулеза легких являются следующие локализации: S1, S2, S6. Значительно реже туберкулезный процесс поражает сегменты средней, нижних и добавочной долей. Современным методом диагностики туберкулеза легких остается рентгенологическое исследование, которое играет большую роль на всех этапах заболевания туберкулезом.

Цель исследования: выявление особенностей рентгенологического исследования при диагностике ТБЛ типичной и нетипичной локализации.

Результаты. Анализ проведенных методов рентгенологического исследования при ТБЛ показал следующее. Отмечено, что выявлению дополнительных признаков ТБЛ в области верхушках легких способствует дополнительное использование рентгенография в наклонном положении по Флейшнеру. Во всех случаях расположения патологического процесса в средних и нижних легочных полях уточнению изменений, полученных при рентгенографии, способствовало дополнительное применение линейной томографии в прямой и боковой проекциях, а также на срединном срезе. Определение глубины срезов для линейных томограмм производилось после рентгенографии в боковой проекции для уточнения локализации патологического процесса. При локализации патологических изменений кзади от срединной фронтальной плоскости (S1,2,6,10) томографическое исследование проводилось в положении больного лежа на спине. При локализации изменений кпереди (S3,5,7,8), лучшие результаты были получены при обследовании больного в положении на животе. Также для отсеивания мешающих теней скелета грудной клетки при локализации изменений в верхушечно-задних сегментах (S1,2) использовалось положение лордоза лежа на спине.

При уточнении локализации ТБЛ оказалось, что типичное расположение в S1,2,6 наблюдалось в 71 случае (89,9%). Среди ТВС легких нетипичной локализации наиболее часто отмечалось расположение в S8,9,10 – в 3 случаях (3,8%). С одинаковой частотой ТБЛ локализовался в Sax – в 2 случаях (2,5%) и S4,5 – в 2 случаях (2,5%). В 1 случае (1,2%) патологический процесс располагался в дополнительной доле v. azygos.

При уточнении формы ТБЛ нетипичного расположения чаще всего встречался инфильтративный туберкулез ‑ в 5 случаях из 8 (62,5%). Наиболее часто данная форма ТВС легких локализовалась в Sax – 2 случая (40%), с одинаковой частотой в дополнительной доле v. azygos – 1 случай (20%), в S4,5 – 1 случай (20%), в S8,9,10 – 1 случай (20%). Очаговый туберкулез встречается реже – в 2 случаях из 8 (25%). С одинаковой частотой данная форма ТБЛ локализовалась в S4,5 – 1 случай (50%) и в S8,9,10 – 1 случай (50%). При ТБЛ нетипичного расположения туберкулема встретилась реже всего – 1 случай из 8 (12,5%) – с локализацией в S8,9,10 – 1 случай (100%) (Рис. 1). При установлении формы ТБЛ типичной локализации в S1,2,6 были выявлены: 28 случаев инфильтративного туберкулеза (40%), 12 случаев очагового туберкулеза (17%), 1 случай туберкулемы (1%) (Рис. 2), 30 случаев других форм туберкулеза (42%).

Оказалось, что общая рентгеносемиотика при нетипичной локализации ТБЛ без существенной разницы показателей не отличалась от типичной.

При анализе историй болезни пациентов с ТВС легких нетипичной локализации длительность лечения чаще всего составляла более 24 месяцев – 7 случаев из 8 (87,5%). Реже длительность лечения составляла менее 24 месяцев – 1 случай из 8 (12,5%). Для пациентов с ТБЛ типичной локализации в S1,2,6 чаще всего длительность лечения составляла менее 24 месяцев – 45 случаев из 71 (63%). В 26 случае из 71 (37%) наблюдался переход в другие формы туберкулеза.

Выводы:

1.При выявлении ТБЛ нетипичной локализации необходимо использование комплексного рентгенологического исследования.

2.Комплексное рентгенологическое исследование является высокоинформативным методом, позволяющим уточнить локализацию ТБЛ, позволяет оценить протяженность, форму и фазу заболевания в соответствии с принятой классификацией.

3.Нетипичная локализация ТБЛ вызывает трудности дифференциальной диагностики.

4.Наиболее часто при нетипичном расположении встречалась инфильтративная форма ТБЛ.

5.Общая рентгеносемиотика при нетипичной локализации ТБЛ без существенной разницы показателей не отличалась от признаков ТБЛ типичного расположения.

6.Выявление ТБЛ нетипичной локализации влияет на длительность лечения, которое при этом более продолжительно и составляет чаще более 24 месяцев.

Литература

1. Александрова А.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. – М.: "Медицина", 1983. – 20 с.

2. Джазыбекова П.М. Особенности туберкулеза легких нижнедолевой локализации (обзор литературы). Вестник КазНМУ, 2012 – №3 – 176 с.

3. Соколов В. А. Томография легких и средостения: методические рекомендации для интернов, специализирующихся по рентгенологии фтизиатрии. – Свердловск: Издательство СГМИ, 1987. – 11 с.

4. Соколов В.А. Рентгеноанатомия бронхиального дерева, сосудов и сегментов легких: учебно-методическое пособие для врачей. / В. А. Соколов, В. М. Карташов, А. И. Пивень, А. В. Савельев. – Екатеринбург, 1996. – 9 с.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сметанина Екатерина Александровна, Сметанин Александр Георгиевич, Стаханов В.А., Роменский В.В.

The specifics of radiologic characteristic of clinical forms of tuberculosis

The article presents the results of analysis of medical histories and roentgenologic archive (rontgenograms, linear tomograms, photofluorograms, multispiral computer tomography data) of 85 patients with tuberculosis of organs of thoracic cavity from one of departments of hospital of anti-tuberculosis dispensary of Barnaul. To specify roentgenologic characteristics of clinical forms of tuberculosis the comparative analysis was implemented concerning description of results of roentgenologic analysis comprised by roentgenologists and authors of article. The hyper-diagnostic of clinical forms “disseminated tuberculosis of lungs” and “infiltrative tuberculosis of lungs” was established. The discrepancy between roentgenologic syndromes and clinical forms of tuberculosis was revealed. The underestimation of significance of emphasis of leading roentgenologic syndrome for formulation of clinical form of tuberculosis is emphasized.

Сметанина Е.А.1, Сметанин А.Г.1, Стаханов В.А.2, Роменский В.В.3 ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА

1Алтайский государственный медицинский университет, 656038, г. Барнаул; 2ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 117437, г. Москва; 3Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер, 656002, г. Барнаул. Россия

Ключевые слова: клинические формы туберкулеза; рентгенологические синдромы.

Для цитирования: Сметанина Е.А., Сметанин А.Г., Стаханов В.А., Роменский В.В. Особенности рентгенологической характеристики клинических форм туберкулеза. Российский медицинский журнал. 2016; 22(4): 198—202. DOI 10.18821/0869-2106-2016-22-4-198-202.

SmetaninaE.A.1, SmetaninA.G.2, Stakhanov V.A.1, Romenskiy V.V.3

The specifics of radiological characteristic of clinical forms of tuberculosis 'The Altaiiskii state medical university, 656038, Barnaul, Russia; 2The N.I. Pirogov Russian national research medical university, 117997, Moscow, Russia; 3The Altaiiskii Kraii anti-tuberculosis dispensary, 656002, Barnaul, Russia

♦ The article presents the results of analysis of medical histories and roentgenologic archive (rontgenograms, linear tomograms, photofluorograms, multispiral computer tomography data) of 85 patients with tuberculosis of organs of thoracic cavity from one of departments of hospital of anti-tuberculosis dispensary of Barnaul. To specify roentgenologic characteristics of clinical forms of tuberculosis the comparative analysis was implemented concerning description of results of roentgenologic analysis comprised by roentgenologists and authors of article. The hyper-diagnostic of clinical forms "disseminated tuberculosis of lungs" and "infiltrative tuberculosis of lungs" was established. The discrepancy between roentgenologic syndromes and clinical forms of tuberculosis was revealed. The underestimation of significance of emphasis of leading roentgenologic syndrome for formulation of clinical form of tuberculosis is emphasized.

Keywords: clinical forms of tuberculosis; roentgenologic syndromes.

For citation: Smetanina E.A., Smetanin A.G., Stakhanov V.A., Romenskiy V.V. The specifics of radiologic characteristic of clinical forms of tuberculosis. Rossiiskii meditsinskii zhurnal (Medical Journal of the Russian Federation, Russian journal). 2016; 22(4): 198—202 (In Russ.) DOI 10.18821/0869-2106-2016-22-4-198-202.

For correspondence: Elena A. Smetanina, candidate of medical sciences, associate professor of chair of phthisiology. E-mail: smekals@mail.ru

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship.

Received 15.03.16 Accepted 22.03.16

Л.С. Розенштраух указывает, что рентгенологическое исследование играет ведущую роль в определении туберкулезного процесса (клинической формы) [1].

Лукомский Г.И. и соавт. в масштабном исследовании (16 121 пациент) описали основные рентгенологические синдромы заболеваний легких, плевры и внутригрудных лимфатических узлов: долевые и сегментарные затенения, шаровидные и округлые тени, тонкостенные полости, диссеминации, изменения легочного рисунка, расширение тени средостения и корней легких, экссудативный плеврит [2]. Кроме того, на основе анализа этих рентге-

нологических синдромов болезней легких и средостения авторы определили их нозологическую принадлежность.

На практике рентгенологические симптомы и синдромы нередко сочетаются — у одного и того же больного может оказаться несколько синдромов, поэтому приходится выделять ведущий из них для формулирования диагноза в соответствии с действующей клинической классификацией. В историях болезни пациентов имеется лист рентгенологического исследования с описанием рентгенологических симптомов и синдромов, на основании которых рентгенолог формулирует заключение с указанием конкретной нозологической формы туберкулеза, локализации и фазы процесса. Заключение рентгенолога — основа для формулирования клинического диагноза, который утверждается решением Центральной врачебной контрольной комиссии (ЦВКК) [3].

Цель исследования — уточнить рентгенологические характеристики клинических форм туберкулеза у пациентов на стационарном этапе лечения.

Материал и методы

Методы исследования: клинический, лучевой (рентгенологический), статистический.

Всего обследовано 85 больных (п = 85). Проанализированы истории болезни и рентгенологический архив (рентгенограммы, линейные томограммы, флюорограм-мы, данные МСКТ).

В этот период контингент больных отделения составляли 58 мужчин и 27 женщин (68,2 и 31,7% соответственно). Возрастные группы мужчин: 25—34 года — 18 человек (31%), 35—44 лет — 22 (37,9%); 45—54 года — 5 (8,6%); 55—64 года — 8 (13,8%); старше 65 лет — 4 человека (6,9%). Возрастные группы женщин: 18—24 года — 2 человека (7,4%); 25—34 года — 8 (29,6%), 35—44 года — 6 (22,2%); 45—54 года — 6 (22,2%); 55—64 года — 2 (7,4%); старше 65 лет — 3 человека (11,1%). Таким образом, среди пациентов легочного туберкулезного отделения преобладали мужчины, среди мужчин преобладали больные в возрасте 25—44 лет, среди женщин — 25—54 лет.

Из них жителями Барнаула являются 37 человек (43,5%); 8 пациентов (9,4%) проживают в других городах Алтайского края; 34 человека (40%) — сельские жители разных районов Алтайского края; 6 больных (7,1%) не имеют определенного места жительства.

Большинство пациентов не имеют работы (70 человек — 82,4%), работают 17 (20%), и 11 человек (12,9%) являются пенсионерами.

Решением ЦВКК пациентам установлены следующие клинические диагнозы:

Из 85 пациентов у 35 (41,2%) туберкулез сочетается с ВИЧ-инфекцией.

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма пациента А. — а; слайсы МСКТ — б—ж.

Рис. 2. Слайсы МСКТ пациента Г. — а, б.

Рис. 3. Цилиндрический бронхоэктаз.

Рис. 4. Цилиндрический бронхоэктаз.

Туберкулема легких диагностирована у 1 больного, диагноз верифицирован гистологически.

Цирротический туберкулез легких имелся у 1 больного, диагноз не верифицирован.

Мы самостоятельно изучили рентгенологический архив каждого пациента, составили описание и сформулировали свое заключение.

В качестве клинического примера приводим фото рентгенограмм пациента А., диагноз туберкулеза которого подтвержден методом люминесцентной микроскопии и посевом на жидкую питательную среду (ВАСТЕК-960, среда М1ёё1еЪгоок 7Н9). На обзорной рентгенограмме в нижней доле правого легкого имеется участок затенения, негомогенный, с нечеткими размытыми краями, в левом легком несколько фокусных теней (рис. 1, а). При МСКТ справа в нижней доле имеются фокусы бронхопневмонии, некоторые — продолжение ветвей мелких бронхов (рис. 1, б, в). Слева в верхней доле видна полость, которая является, по сути, ретенционной бронхиаль-

Подтверждением бронхогенного происхождения очагов долькового характера и более мелких очагов, а также

Рис. 5. Обзорная рентгенограмма пациента К. а — в передней проекции; б — в задней проекции.

, Обзорная рентгенограмма легкого пациента Е. — а; томограмма правого легкого — б.

Рис. 7. Обзорная рентгенограмма пациента Б. — а; томограмма левого легкого — б.

Отдельные очаги, фокусы и полости в пределах верхних долей, или 81 2, с обеих сторон описаны у 5 человек.

Скиалогический анализ позволил определить у 4 пациентов фокусы среднего и крупного размеров, очаги, полости и широкие, дренирующие эти полости бронхи, ограниченные сегментами легкого.

У 1 человека на рентгенограммах имеется несколько очагов в пределах одного сегмента.

Увеличение внутригрудных лимфатических узлов без патологических изменений в паренхиме легкого обнаружено у 1 пациента.

Участок инфильтрации и гиповентиляции легочной паренхимы описан нами у 3 пациентов; участок инфильтрации и гиповентиляции легочной паренхимы с полостью деструкции — у 4 человек. На обзорной рентгенограмме пациента Е. нижняя доля правого легкого кажется уменьшенной в объеме. Однако на томограмме этого же легкого визуализируется крупный фокус, вну-

три которого видны эктатически расширенные и слепо заканчивающиеся просветы бронхов (рис. 6, а, б).

На обзорной рентгенограмме пациента Б. (рис. 7, а) виден участок инфильтрации и гиповентиляции сегментарного объема с полостью распада. На томограмме левого легкого (рис. 7, б) хорошо видны просветы расширенных сегментарных бронхов и крупная полость.

У второго пациента с аналогичным диагнозом имеются гиповентиляция и инфильтрация доли левого легкого с наличием полостей распада и тонкостенные полости и очаги в пределах двух сегментов правого легкого.

Рис. 8. Обзорная рентгенограмма пациента Ш.

Рис. 9. Обзорная рентгенограмма пациента Н. — а; боковая рентгенограмма — б;

слайсы МСКТ — в, г.

Таким образом, самой многочисленной оказалась группа пациентов с диссеминированным туберкулезом легких, судя по диагнозам, утвержденным ЦВКК. На деле рентгенологические признаки, соответствующие диссеминированному туберкулезу, оказались только у 12 больных. У остальных пациентов признаков гематогенной диссеминации не было. Чаще всего врачи пренебрегают основным признаком легочной диссемина-ции — наличием многочисленных двусторонних очагов, занимающих все легочные поля.

1. Не всегда клиническая форма туберкулеза, установленная ко -миссионно на основе рентгенологического описания, соответствует рентгенологическим синдромам и симптомам, имеющимся на рентгенограммах.

3. Основная причина несовпадений клинического диагноза и рентгенологического заключения — недооценка значения выделения ведущего рентгенологического синдрома для формулирования клинической формы туберкулеза.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. Руководство для врачей. М.: Медицина; 1987.

2. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А. А. Бронхопульмонология. М.: Медицина; 1982.

3. Приказ №109 от 21.03.2003 г. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации. М.; 2003.

4. Чучалин А.Г., ред. Пульмонология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

1. Rozenshtraukh L.S., Rybakova N.I., Vinner M.G. X-ray Diagnosis of Respiratory Diseases. Guidelines for Doctors [Rentgenodiagnostika zabolevaniy organov dykhaniya. Rukovodstvo dlya vrachey]. Moscow: Meditsina; 1987. (in Russian)

2. Lukomskiy G.I., Shulutko M.L., Vinner M. G., Ovchinnikov A.A. Bronhopulmonology [Bronkhopul'monologiya]. Moscow: Meditsina; 1982. (in Russian)

3. Order from 21.03.2003 J№109. About the improvement of TB control activities in the Russian Federation. Moscow; 2003. (in Russian)

4. Chuchalin A.G., ed. Pulmonology: National Leadership [Pul'mo-nologiya: natsional'noe rukovodstvo]. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. (in Russian)

Поступила 15.03.16 Принята к печати 22.03.16

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Климов С. В., Кравцов А. Я., Kaнтepмaн М. А., Сипухин Я. М.

Компьютерная томография легких использована при обследовании 68 пациентов с различными формами туберкулеза. Сопоставление результатов компьютерной томографии с классическими методами (обзорная рентгенография, линейная томография) позволяет выявить преимущества компьютерной томографии . Они характеризуются детализацией имеющихся изменений (состояние контуров, плотности, структуры очаговых теней и инфильтративных изменений), атакже визуализацией изменений, не различимых при обычном исследовании. Изученный материал дал возможность авторам сделать вывод, что компьютерная томография является информативным дополняющим и уточняющим методом в диагностике туберкулеза легких.

Computer tomography in diagnosis of lung tuberculosis

Computer Tomography (CT) of lungs was used for examination 68 patients with the various forms of tuberculosis. CT gains an advantage in comparison with results of classical methods (roentgenography, linear tomography). They are characterized detailing study of available changes (state of contours, density, structure of local focuses and infiltrative zones), and also visualization of changes, not distinguishable with a usual research. The investigated material allow to the authors to make a conclusion, that CT is informative adding and accurate method in diagnostics of a tuberculosis of lungs.

РОЛЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

СВ. Климов, АЯ. Кравцов, МЛ Кантерман, ЯМ. Сипухин (Главный госпиталь Тихоокеанского флота, г. Владивосток)

Резюме. Компьютерная томография легких использована при обследовании 68 пациентов с различными формами туберкулеза. Сопоставление результатов компьютерной томографии с классическими методами (обзорная рентгенография, линейная томография) позволяет выявить преимущества компьютерной томографии. Они характеризуются детализацией имеющихся изменений (состояние контуров, плотности, структуры очаговых теней и инфильтративных изменений), а также визуализацией изменений, не различимых при обычном исследовании. Изученный материал дал возможность авторам сделать вывод, что компьютерная томография является информативным дополняющим и уточняющим методом в диагностике туберкулеза легких.

В последние годы имеется явная тенденция к активизации туберкулеза во всем мире, не исключая и экономически развитые страны. При этом проявления туберкулезной инфекции в легочной ткани не всегда соответствуют классическим формам ее течения, что создает определенные трудности в диагностике.

Основным методом диагностики туберкулеза легких является рентгенологический, а среди методик рентгенологического исследования основное значение имеют рентгенография в стандартных проекциях и продольная томография.

Однако, при локализации изменений (при условии, что они минимальны) в труднодоступных для традиционных методик отделах легкого (суб-плеврально, на фоне жидкости в плевральной полости, на фоне выраженных фиброзных изменений, за тенью сердца и крупных ветвей легочной артерии), проявляются преимущества метода компьютерной томографии (КТ).

Целью исследования являлось определение возможностей КТ в диагностике туберкулеза легких и проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов дыхания.

Нами проанализировано 68 случаев туберкулеза легких (табл. 1). Методом КТ обследовано 41,7 % больных. Среди обследованных преобладали мужчины. Возраст больных колебался от 18 до 65 лет.

Показаниями к проведению КТ при обследовании больных с патологией органов дыхания служили:

1) дифференциальная диагностика изменений, природу которых традиционными методами не удалось установить;

2) уточнение особенностей проявлений патологического процесса;

3) установление изменений, которые вероятны, но ранее не выявлены;

4) определение распространенности поражения при планировании объема предстоящего оперативного лечения.

Все больные туберкулезом легких обследованы в первые 10 дней от начала специфического лечения. Основной интерес представляли больные, у которых отсутствовали микобактерии туберкулеза (МТ) в мокроте и изменения в легких, выявленные традиционными рентгенологическими методами, имели отрицательную либо незначительную динамику в процессе противовоспалительного лечения.

Среди обследованных преобладали больные с инфильтративным туберкулезом. В большинстве случаев он был представлен бронхолобулярным инфильтратом. Дополнительно к уже полученной

Клинические формы туберкулеза легких у обследованных больных

Клинические формы Лбе. число больных (п) Удельный вес, %

1. Первичный туберкулезный комплекс 2 3,0

2. Диссеминированный туберкулез 4 5,8

3. Очаговый туберкулез 18 26.4

4. Инфильтративиый туберкулез 19 28,0

5. Туберкуломы 13 19.1

6. Фиброзно-кавернозный туберкулез о 3.0

7. Туберкулезный плеврит 10 14.7

методом линейной томографии информации удалось детально изучить структурные особенности инфильтратов, обнаружить мелкие, часто не выявленные ранее очаги и полости деструкции. Независимо от локализации произведен анализ состояния легочной паренхимы, прилежащей к туберкулезному инфильтрату. Выявлены бронхогенные и лимфогенные отсевы. Установлена связь фокуса с плеврой и корнем легкого, то есть выявлены паренхиматозный, корневой и плевральный признаки заболевания.

При очаговом туберкулезе важное преимущество КТ заключается в возможности точной оценки характера очагов, независимо от их локализации и размеров, а выявление мелких участков распада, детальное изучение величины, контуров и структуры позволило сделать правильный вывод о фазе процесса.

Туберкуломы, в отличие от других округлых образований в легких, которые тоже могут иметь мелкие полости деструкции, вкрапления солей кальция, различной степени четкости наружный контур, всегда окружены зоной интерстициальных изменений с очагами в окружающей легочной ткани, что отчетливо определяется методом КТ.

Туберкулезный экссудативный плеврит, не выявленный обычными рентгенологическими

Рис.1. Больная И. Диагноз: Инфилыративный туберкулез в С6 правого легкого с бронхогенной и лимфогенной диссеминацией в С8 д 10 правого легкого, в С4 5.10 левого легкого. Туберкулез Б6слева. Фаза распада.

б) компьютерная томограмма

в) компьютерная томограмма

методами из-за небольшого количества жидкости в полости плевры, может быть установлен при КТ.

Метод позволил установить наличие или отсутствие за тенью жидкости или плевральных наслоений инфильтративных изменений в легочной ткани, что затруднительно при традиционном рентгенологическом исследовании.

При диссеминированном туберкулезе методом КТ были выявлены на фоне распространенных изменений в легких полости деструкции, которые на рентгенограммах и томограммах не могли быть различимы из-за своих малых размеров. В случае острого милиарного туберкулеза определялись мелкие очаговые тени по ходу сосудов диаметром 1-2 мм, местами формирующие группы, не сливающиеся между собой, без склонности к распаду. На обычных рентгенограммах это выглядело как незначительное затемнение легочных полей.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризовался наличием сформированных каверн, выраженным фиброзом легочной ткани со смещением органов средостения, бронхоген-

Рис.2. Больной Д. Диагноз: Очаговый туберкулез в С2 правого легкого. Фаза уплотнения.

в) компьютерная томограмма

ным обсеменением и эмфиземой. Высокая разрешающая способность метода КТ за счет поперечного среза, отсутствие эффекта суммации позволило изучить прогтранственное расположение бронхиальных ветвей, смещение их, изменение просвета. Ателектаз части легкого за счет рубцовой структуры бронха был подтвержден эндоскопически. В перибронхиальной ткани были выявлены локальные обызвествления.

У двух больных с первичным туберкулезным комплексом, при размерах изменений 0,5 мм и менее, линейная томография методом продольного размазывания не позволила точно охарактеризовать контур, структуру и плотность паренхиматозного компонента первичного туберкулезного очага. Только при помощи КТ было установлено, что изменения являются исходом неосложненного процесса.

В качестве иллюстраций приводим следующие наблюдения.

1. Больная И., 1967 г.р., поступила 18.11.97 г. с диагнозом: Инфильтративный туберкулез в С6 правого легкого, в фазе распада и обсеменения верхней доли правого легкого, нижней доли правого и левого легкого.

Жалобы на кашель с мокротой зеленого цвета по утрам и вечерам, потливость. Считает себя больной с середины августа 1997 г., когда после переохлаждения появился кашель. Лечилась самостоятельно. Состояние улучшилось, но с этого времени участились простудные заболевания. В ночное время появились боль в грудной клетке, затруднение вдоха, чувство нехватки воздуха. Состояние постепенно ухудшалось, появился озноб, кашель с мокротой. Изменения в легких выявлены 04.11.97 г., после чего больная госпитализирована.

На рентгенограммах и томограммах легких 12.11.97 определяется инфильтрация легочной ткани в С6 правого легкого с полостью распада и мелкими очагами диссеминации в верхней доле правот го легкого. Полость распада 1,5x1,8 см с четким внутренним контуром и инфильтрированной стенкой. Корень справа расширен, инфильтрирован (рис. 1).

Рис.З. Больная Г. Диагноз: Хроническая пневмония

в С,.2 левого легкого

в) компьютерная томограмма

В анализе крови от 19.11.97 СОЭ -10 мм/час, в остальном без особенностей. В анализе мокроты от 13.11.97, 21.11.97: МТ( + ) 5-6-10 в поле зрения. Посев мокроты на МТ 19.11.97, 20.11.97, 21.11.97 положительный, умеренный рост.

С целью уточнения объема поражения и распространенности диссеминации 02.12.97 проведено КТ-исследование легких. При этом в С6 правого легкого выявлена инфильтрация легочной ткани с полостью деструкции 1,5x1,7 см. Субплев^ально в С6 правого легкого определялись два крупных фокуса инфильтрации размером до 1,5 см, как результат бронхогенной диссеминации, вСВ9|0 по ходу сосудов -множественные, мелкие, однотипные очаговые тени. В правом корне - пакет увеличенных лимфатических узлов бронхопульмональной группы. От полости деструкции хорошо прослеживался дренирующий бронх с утолщенной, инфильтрированной стенкой. Слева по ходу бронхов язычковых сегментов - перибронхиальная инфильтрация, в С10 слева очаги диссеминации, справа в С2 — плотный суб-плеврально расположенный очаг.

Заключение: Инфильтративный туберкулез в С6 справа с бронхогенной и лимфогенной диссемина-цией в С89 )0 правого легкого, вС45|„левого легкого. Туберкулез Б6 слева. Фаза распада.

Проведено противотуберкулезное лечение. Прооперирована. Гистологическое подтверждение.

2. Больной Д., 1969 г. р. Поступил 24.11.97 с диагнозом: Очаговый туберкулез в С, 2 правоголегкого, фаза инфильтрации. Изменения в легких выявлены при профилактической флюорографии 14.11.97. До

этого не обследовался в течение 4 лет. Контакт с больным туберкулезом отрицает.

На рентгенограммах и томограммах от 03.12.97 в С, 2 правого легкого на фоне ограниченного пневмосклероза определяется группа очагов с нечеткими неровными контурами (рис 2). Исследование мокроты на МТ отрицательное.

С целью уточнения характера изменений в легочной ткани проведено КТ исследование 04.12.97. В С2 правого легкого субплеврально определяется группа из 4 очагов с неровными, четкими контурами размером от 5 до 10 мм. В окружающей ткани легкого - явления интерстициального фиброза. Костальная плевра на уровне поражения уплотнена, утолщена.

Заключение: очаговый туберкулез в С2 правого легкого в фазе уплотнения.

В порядке дифференциальной диагностики поражения легких при туберкулезе и неспецифической пневмонии приводим следующее наблюдение.

3. Больная Г., 1962 г. р., поступила 04.04.97 с диагнозом: Очаговая пневмония в С12 левого легкого.

Жалобы на сухой кашель, субфебрилитет во второй половине дня, повышенную утомляемость.

В марте 1997 года перенесла ОРЗ, сопровождавшееся высокой температурой тела, кашлем со слизистой мокротой, колющей болью в верхних отделах левой половины грудной клетки, усиливавшейся при выдохе. Лечилась самостоятельно, состояние улучшилось.

Во второй половине марта 1997 года вновь появились сухой кашель, повышение температуры тела к вечеру, непостоянная боль в левой половине грудной клетки.

На рентгенограммах и томограммах грудной клетки от 06.04.97 определяется инфильтрация легочной ткани в С,.2 левого легкого. Легочный рисунок усилен, сгущен за счет интерстициального фиброза. Левый корень малоструктурен (рис.З).

Исследование мокроты от 07.04.97: МТ, АК не обнаружено. Анализ периферической крови от 21.04.97: СОЭ 22 мм в час. При бронхоскопии выявлена аденома верхнедолевого бронха слева. С целью уточнения состояния главных бронхов и изменения в легочной ткани 23.04.97 проведена КТ. При этом объемных патологических образований бронхов и легких не обнаружено. В С, 2 верхней доли левого легкого, задних его отделов участок неравномерного уплотнения легочной ткани неправильной формы, связанный с утолщенной плеврой тяжами. По периферии - явления интерстициального пневмосклероза.

Заключение: КТ признаки хронической пневмонии в С, , левого легкого.

1. Габуния Р.И., Колесникова Е. К. Компьютерная томография в клинической диагностике,- М.,1995,-С.53-131.

2. РозенштраухЛ.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания.-М.,1991.-Т.1.-С. 116-147.

3. РозенштраухЛ.С., Виннер М.Г. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыха-ния.-М., 1991.-Т.1.-С.116-147.

Таким образом, чувствительность метода КТ, по нашим наблюдениям, составила 95,5%. Метод компьютерной томографии легких является дополняющим и уточняющим традиционные рентгенографию и линейную томографию. Возможности уточнения фазы туберкулезного процесса, определения мелких полостей деструкции, оценка окружающей легочной ткани, возможность разграничения мелких полостей деструкции от буллезных изменений, определение бронхогенных и лимфогенных отсевов позволяет успешно применять метод КТ в диагностике туберкулезного поражения и в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями легких.

COMPUTER TOMOGRAPHY IN DIAGNOSIS OF LUNG TUBERCULOSIS

S.V. Klimov, A.Ya. Kravtsov, M.A. Kanterman, Ya.M. Sipuhin

(The Leading Hospital POF)

4. Черемисин B.M., Сигина O.A., Тюрин И.Е. //Вестн. Рентгенол.- 1993.- №1- С. 19-24

5. Тюрин И.Е., Нейштадт А.С., Сигина О. А. // Вестн. Рентгенол,- 1996.- №4,- С.53-54

6. Тюрин И.Е., Иванищак Б.Е., Ильина Н.А., Маценко Н.Е. // Вестн. Рентгенол.-1997.-№2.-С.4-10

Читайте также:

Александрова а в рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания

Резюме

Ключевые слова

Статья

Литература

The specifics of radiologic characteristic of clinical forms of tuberculosis

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Климов С. В., Кравцов А. Я., Kaнтepмaн М. А., Сипухин Я. М.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Климов С. В., Кравцов А. Я., Kaнтepмaн М. А., Сипухин Я. М.

Computer tomography in diagnosis of lung tuberculosis