Туберкулез в западной сибири

Разорение экономики и обострение социальной обстановки в регионах Сибири очень сильно проявилось в резком ухудшении эпидемиологической обстановки по туберкулезу. Всемирная ассоциация здравоохранения в 1993 году провозгласила "возвращение" туберкулеза глобальным чрезвычайным событием в мире. Заболеваемость, начиная с 1992 года, повысилась с 42 до 109 человек на сто тысяч жителей и оказалась в Западной Сибири 1,6 раза выше, чем в среднем по стране. Но даже эти цифры не отражают реальной картины заболеваемости, потому что с каждым годом увеличивается число лиц со своевременно невыявленными заболеваниями, а также тех, у кого этот диагноз устанавливался посмертно. У 30 процентов заболевших отмечены остропрогрессивные формы туберкулеза, распространенные поликаверные процессы с массивным бактериовыделением. Это связано со вторичными иммунодефицитами вследствие белково-витаминного голодания, дистрофии и кахексии. В связи с этим очень осложняются купирование и лечение процесса, особенно, если учесть ухудшение обеспечения тубучреждений медикаментами и возможностей госпитализации.

Смертность от туберкулеза в Западной Сибири повысилась с 9,3 случаев в 1990 г. на каждые 100 тыс. жителей до 23,3 -- в 1996 г. В частности, непомерно большой стала доля "тюремного" туберкулеза.

Цифры отражают следующую картину: с 1990 года заболеваемость выросла в 2,2 раза, среди детей -- в 5,6 раза; смертность в целом -- в 2 раза. Эффективность лечения снизилась на 30-40 процентов.

Если говорить о прогнозе по Новосибирску, то он особенно неблагоприятен в отношении роста заболеваемости среди детей.

Очень напряженная обстановка по туберкулезу в НСО. Анализ динамики показателей за 1991-1997 гг. свидетельствует о том, что процесс перешагнул эпидемический порог (103,7 случаев заболевания на 100 тыс. населения в 1995 году и 131 -- в 1997 году).

Показатель смертности от туберкулеза в 1991 г. составил 11,5, в 1997 г. -- 26,3 случаев на 100 тыс. населения. При этом каждый третий больной в настоящее время умирает в год наблюдения. Постоянно растет число больных, выявленных несвоевременно, с запущенным туберкулезом легких. И хотя процент выявляемости на профосмотрах имеет тенденцию к росту, флюорографические обследования проходит лишь чуть больше пятидесяти процентов населения. Неблагоприятным эпидемиологическим фактором является увеличение числа случаев летальных исходов у бациллярных больных на дому. Неблагополучие эпидемиологической ситуации по туберкулезу в области подтверждает высокая -- до 60 процентов инфицированность детей и подростков. В этой возрастной группе ежегодно регистрируются случаи смертельных исходов, а также отмечается тенденция к росту внелегочных форм туберкулеза.

У взрослого населения вновь появились такие почти забытые внелегочные формы, как перикардит, туберкулез периферических лимфоузлов, паренхиматозных органов, костно-суставной туберкулез и др.

(По материалам Новосибирского областного противотуберкулезного диспансера).

В мире количество инфицированных достигло 30 миллионов человек. Это означает, что каждый сотый житель планеты сегодня инфицирован. Особенно неблагоприятна обстановка в странах Африки, Индии, Индокитая. В США, в Западной Европе, Австралии наблюдается стабилизация инфекционного процесса и значительно снизился темп его прироста.

Россия уже второй год находится в стадии экспансивного распространения ВИЧ-инфекции. За 11 месяцев 1997 года зарегистрировано более 4-х тысяч новых случаев, что в четыре раза выше в сравнении с 1996 годом. Главным фактором риска заражения стало внутривенное введение наркотиков.

По данным Управления администрации НСО и Новосибирского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями ситуация ухудшается как по группам риска, так и по путям инфицирования ВИЧ. Лидирует Тюменская область -- более 130 случаев, далее Красноярский край -- 20 и Новосибирская область --17 случаев. С принятием соответствующего Закона РФ и Федеральной целевой программы "АНТИ-ВИЧ/СПИД" появились методологические предпосылки для новой концепции профилактики, решен ряд правовых вопросов.

В Новосибирске и области многие годы отмечается довольно высокий процент зараженности описторхозом. Поэтому очевидна необходимость совершенствования и разработки современных методов диагностики и лечения этого заболевания. Среди существующих методов есть достаточно дорогие или сложные и многоэтапные. Институтом общей патологии и экологии человека СО РАМН (Новосибирск) разработан новый способ диагностики описторхоза по методу Р.Фолля с внедрением алгоритма диагностики и на основе этого -- подбор лечения (фактически безлекарственного) для лиц с хроническим рецидивирующим описторхозом и тех, кому противопоказана специфическая терапия. Результаты наблюдений показали правомерность использования этого способа диагностики и эффективность лечения описторхоза с применением лекарственных растений и гомеопатических препаратов.

Природно-очаговый характер этой инфекции на территории страны не вызывает сомнений: плотность инфекции детерминируется показателями плотности расселения лисиц и хищников семейства собачьих. Число случаев бешенства у домашних животных коррелирует с числом случаев бешенства у лисиц.

Число людей, обращающихся за помощью после укусов животных, тем не менее возрастает. Примерно вдвое в этом десятилетии по сравнению с предыдущим десятилетием. Но в целом процент назначений на прививки по отношению к общему числу обратившихся не увеличился, а процент осложнений от вакцинации снизился почти на 50 процентов.

В Сибири и на Дальнем Востоке существуют четыре природных очага бешенства с независимой циркуляцией возбудителя. Для нас представляет интерес Западно-Сибирско-Казахстанский, как близкотерриториальный. В НСО случаи бешенства практически не регистрировались с 1991 года. Но миграция диких плотоядных животных из Алтайского края (волка, лисицы, корсака), а также увеличение численности бродячих собак и кошек привело к осложнению эпизоотической обстановки в НСО. В 1997 году зарегистрировано четыре вспышки бешенства в Кочковском, Красноозерском и Ордынском районах, соседствующих с Алтайским краем, с поражением крупного рогатого скота и лошадей. Источником инфекции оказались лисы.

В связи с предположительным расширением по территории Западной Сибири ареала вируса бешенства, представляющего смертельную опасность для человека и животных, существует настоятельная необходимость мониторинга вируса бешенства диких и сельскохозяйственных животных. В 1994-95 гг. подобные работы велись ГНЦ ВБ "Вектор" совместно с Новосибирской областной ветлабораторией. Были получены референс-сыворотки, начаты работы по созданию иммуно-ферментной тест-системы для диагностики вируса бешенства, которые теперь прекращены из-за отсутствия финансирования.

(По материалам научной конференции СО РАМН "Проблемы инфекционной паталогии в регионах Сибири и Дальнего Востока").

Автореферат диссертации по медицине на тему Алкоголизм среди больных туберкулезом легких в Западной Сибири и пути организации их медицинской реабилитации

р0ш1нсш пщеии9 ведицш1шх наук Научно-исследовательский институт психического здоровья т11ц со рамн

Из правах рукописи

яновй гйдннп влпдинировнй

АЛКОГОЛЮ!! СРЕЛИ БОЛЫШХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В ЗАПАДНОЙ СИБИРИ И ПУТИ ОРГАНИЗАЦИИ ИХ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

14,00.45 - наркология 14.СО.2В - фтизиатрия

Автореферат диссертации па соискание ученой степвни кандидата медицинских наук

Нацчнве руководители: акадвши РПЕй, адеи-корреспоидепт ГГ>!'П, доктор недицкиских наш:. профессор й.к.стршс;

доктор нелициискнх наук, профессор

Официальное оппоненты: доктор исдицикскиа паук, профессор 'Й.О.ПРИЛЕИСШ; кандидат медицинских наук О.Е.ЕВРАБНРОЬА

Ведущее учрездеиие: Государственный чшупшй центр наркологии йинкстерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится г,

на заседании Специализированного Совета (Л.001.32.01) по присун-де-нню ученой степени кандидата медицинских наук при НИ;' психического здоровья ТНЦ СО РАН!! (адрес института: 634014, г.Томск, Сосновый бор). .

С диссертацией иоено ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь Специализированного Соовта. кандидат медицинских наук

>' оедш харастеиютшса работы

Анализ сведений отечеетсешюй и зарубежной литературы за 15- !t чксленнсстн большее активним туберкулезом.

Для освещения попросив организгони и мздицкнекой реабилитации больных туберкулезом легких, страдавших алкоголизмом, наш с 1982 по 1932 гг. проведено комплексное лечение 102 пациенток с сочетании.«! заболеваниями на базе наркологического отделения открытого типа в структура Томской областной туберкулезной больницы. Среди ник выявлена больные с впервые выявленном туберкулезом легких м лица с хроническим точением этого заболеевнид (52 и 50 соответственно),.

На основании т^ате/гьного гшалгаа доннах наблюдения л а указанными &1 больными алкоголизмом иа фоне опорный иыл&тсмюго боркулеза легких установлена клинические, лаборатории н фуин-цномольншз особенности течешин туберкулезе при микст-натологин. Полученные результаты сопоставлялись с данными болмшх (50) контрольной группы, с епвпрыо диагностированным туберкулезом без влкоголкпма.

Ь 1СД-10 приценяется рад признаков ¿гид аЬсгс , частично совпадающих с симптиштикоЙ! принятой п Российской наркологии. Однако не ясно базовый признаком нплявтея синдром лниоиня, Тн ;хе критерия предусматривав? Д М-1У. ■ ;

В свое!! работа ми учитывали облигатный припнок я;цсогол::зм;л, однако обратили внимании и на признаки, относящиеся к ноисдснчос-ким паттерном. социальным и мияросоциалышм характеристикам. Поэтому предпочтение отдало термину "алкогольная проблема". •

' При диагностике туберкулеза неполноовшш физикальнно методы исследования, учитывались субъективные и объективный пролпьенкя , заболевания, начало, исчезновение или степень снижения их интенсивности.

Проводились лабораторные исследования и дшшшпсс (обдай анализ крови и мечи; определении содержания о кропи общего бол-га и его фракций, бклирубша, амннотрансфераз (ДСТ н-АлТ), сахара, остаточного изото; тимоловая и сулемовая пробы. Анализы мокроты ИЛИ ПрОМЫЮМХ вод бронмп иа- наличие миксбактсрий туберку-

Иэуиеипз тфиолопгсзского статуса осуществлено 49 болыим с !,гикст-патологяей (у И 4 из них - и даиакике), 18 пациентам копт-рольней группу, а тскта 20 здороьш лицам Т- и В-дижфсцитн определялись е периферической крови иякреиетодом. Функциональная активность В-сиетеш ¡и 595, Это естественно, т.к. и на наркологическом и фтизиатрическое учетах, преобладав ¡луеткш.

Характеристика специфического процесса в легки;: больных туберкулезом, страдйпи:: алкоголизмом, длна а таблице '¿,

логяоЯ, госпитализировании:; а противотуберкулезную больницу. По

Клинические ф^ш туберкулеза лзглих у больных алкоголизмом

Клинические форж I этап обследования (стгционао, санаторий) Л этап фбследования шэлиядкии-ческкЯ) Всего

абс, число % абе. число /о абе. число %

Очаговая 19 10,8 64 28,8 63 20,9

Инфильтративнэя • 50 28,4 37 16,7

Д ие сеют; про егниая 31 17,о за 17,1 59 17,3

Кавернозная 6 3,4 4 1.8 Ю 2,5

Фибрсзно-кавернозкая 50 28,4 48 21,6 98 ■ 24,6

Туберкулема 9 5,1 20 9,0 29 7,3

Прочиз II ■6, . II V-, и 22 5,5

Итого Г?6 100,0 222 100,0 390 100,0

Распределение большое фибролко-иав зта аз кил туберкулезом легки;; среди обследованных лиц

Отнесение, к алкоголю ' Всего больных Из них с фиброзно-каэерноэ- нкм туберкулезом легких

Абст!кенти 212 25 11,8

Редкие ситуационна , екпивки 602 75 12,5

Алкогольные проблем* 241 55 15,4

Алкоголизм 398 95 23,8

Итоге 1552 251 16,2

данной категории больных выражена профессиональная декомпенсация (52,9%). У представителей интеллектуальных профессий кикст-като-логия редка С5,0й>.

Установлена счень высокая миграционная активность болыщх с микст-патологией: 483 пациентов ум пут о Томской области иенео 10 лет. 5го пьш, чем у больных алкоголизмом и ту^ .риулезс:.; раздельно.

Больные с микст-патологией не только часто меняют г.есто ка-тельства, но и работу: пациентов работали на одном пред-

приятии ыенее двух лет. Соответственно 60,7% больных меняли нес-то работы 3-6 раз. Почти у половины больных оа "оследине три года отмечались нарушения трудовой дисциплины, а у 20,62 - б. говие и производственник траьки.

На одного больного в год приходилось 19/ дней нетрудоспособности, Это подчеркивает высокую социальную значимость мякста алкоголизма и туберкулеза. ■

50 били ранее судишки; причем 21,2!? иыеля несколько суди-* мостей. Это значительно ваге, тем ь популяциях болыцв; алкоголизмом или туберкулезом, .

Естественно, что в наученном контингента лкшь 30,2% лиц имели семью, все остал. .ыс были либо разьсп.енньаа: (32,3%), либо хс-л остам.

Таким образом данные свидетельствуют, что социальные характеристики больных с кикст-пелологьей .¡значительно хуке, нежелч при туберкулез« и алкоголизме как отдельных заболеваний.

Кроме социальных характеристик балч получены также илшшчес-, кие характеристики туберкулеза легких (у впервые шлслышцх боль-них) на фоне алкоголизма.

Как уке указызалось, в оснэ&нуп. группу вопли 52 больных о впервые выявленным туберкулезом легких с сочетании с алкоголизмом, в контрольную - 50 лиц, также с гларша диагностированным -туберкулезом, но без алкоголизма.

В основной группе достаточно ча'де отмечались диссеминированная и фиброзио-каверноанал форш туберкулеза. Фаза распада в основной группе диагностирована у 24, ¿Й пациентов, а с контрольной • у Ш. ■

Рентгенологически у большк оонои'ой группы статистически

чаде отмечались распространенные формы туберкулеза: так болей двух долей было поранено у 38,Л%, а в контрольной - у 14$.

• Б-лимфоцита % г/л 25,4 ¿1,64 0,4в±0,04 24,0 ¿2,2 0,55Ю,04 >0,05 >0,05 30,6 ¿1,7 0,6в±0,4 0,05

Чьи.ГГгЮГЛОбуяИКК Тг/л) . А Ч ' 2,311(1,1 1,1 ±0,09 1,7810,14 0,6510,06 >0,05 >0,05 2^34¿0,15 1,2810,14 >0,05 >0,05

У 9,5 ±0,6 З.ООЮ 94 >0,05 10,3411,09 >0,05

фагоцитарный г.окаг таль V /о 92,3 00,0 V ,8 *1 Больные I группы «зерзз 3 мес. лечен, л Сн=23) Р2

Т-лимфзцкти Я г/л 50, 0 ¿1,2 1.15±С, СЗ 21,2 ±2,1* 0,4 ¿0,07 ' 0,05 23,9 ¿2,8 0,4 ¿0,05 >0,05 >0,05

Имл-ногя обудккн Хг/л) А у ". 1/?8±0Л4 0,ёо±0,Со 2,1Ё-0,18 1,25Ю,20 >0,05 >0,05 2,1 ¿0,17 1,06±0,1 >0,05

фагоцитарий показатьлъ С? го 80,0 ¿1,8 . «ои // 'ктуальные вопросы раконетруктивиой и иосстеиогнтельноа хирургия. - йр;гутог:, 1966. - ЧЛ. - С4БЭ-&9« (Соавт. А.К.Стрелнс. С.И.Иванов, А.И.За-дорозлптй).

6. Реабилитация больных туберкулезом лсп:иг, гтшдадднх &лко-голкзмом, в услозикх наркологического отделения облтубболъницц //

Реабилитация нерЕНо-лсяхически больных, - ТойокГ 1987, - С.1&1-163. (Соавт. А.К.СтрелиаЬ

8. Ультрафиолетовое облучение крови и патогенетической терапии больных чегочньк тубериулеэта // Цульисиологип. Прилойениа £ 4, 1992. - С.Збэ. (Соавт. А.К.Стролис, Л.Н.Лезунова).

9. ДиссеминирсеакньЗ! туберкулез. - Томск, 1992. - 210 с. (Соавт. А.К.Стрелис, В.Р.Лгегберг, Л.Л.РодаопоЕа и др.).

■ 10. АУФСК н гсльЕсзаэацкя пораг:сппоЯ о они легкого при туберкулезе П Сборшк-ргзвыэ XI съезда $рачей-фтазиатроа. - Санкт-Петербург, 1992. - С.294. (СойЕ'х. А.К.Стрглпс, В.а.Е-.иноз- Л.Е. Петрова),

12. ДУФОК и ггльвгодз&цня ?уберцулезной полости в соч&одиш с щутривентм капельным вгеденеш гу5ер:г,,лостате:ссБ Актуальна вопроса теория и практики .физичссхсй кедкцинш Тез.докладов Всероссийской научно-практической конференции. - Планово, 1993. С„48

Противотуберкулёзная служба Сургутского района берёт своё начало с 1950 года, когда в Сургуте (в то время ещё посёлке) было открыто отделение на 10 коек для лечения больных туберкулёзом. С началом освоения нефтегазовых богатств региона и ростом в связи с этим населения Сургутского района и г. Сургута в 1967 году был открыт противотуберкулёзный диспансер на 50 коек.

Представить точные данные о заболеваемости туберкулёзом в 50-х — начале 60-х годов в Сургутском районе не представляется возможным, однако известно, что среди коренных жителей района свирепствовали тяжёлые и быстро прогрессирующие формы туберкулёза, такие как казеозная пневмония, милиарный туберкулёз, туберкулёз периферических лимфатических узлов.

60-е и 70-е годы характеризовались в Сургутском районе бурным развитием нефтяной и газовой промышленности, что привело к громадному жилищному строительству как в городе, так и в районе, последнее дало возможность обеспечивать в первую очередь больных туберкулёзом благоустроенными и изолированными квартирами и, таким образом, оздоровить очаги туберкулёза.

В этих же целях был установлен первоочередной приём в детские ясли, детские сады и школы-интернаты (с постоянным пребыванием) детей, в семьях которых есть больные открытой формой туберкулёза.

Противотуберкулёзная служба получила в своё распоряжение высокоэффективные противотуберкулёзные препараты и антибиотики. Результатом проведённых мероприятий явилось значительное уменьшение заболеваемости и смертности от туберкулёза.

Бурное освоение недр Западной Сибири вызвало приток населения в г. Сургут и Сургутский район, что в свою очередь требовало усиления противотуберкулёзной службы.

В 1975 году вышло Решение областного совета народных депутатов о строительстве противотуберкулёзного диспансера на 300 коек в г. Сургуте, но только в 1980 году Министерство нефтяной и газовой промышленности включило туберкулёзный диспансер в план строительства на 1981 год.

В 1981 году началось возведение нового здания туберкулёзного диспансера. Однако к окончанию строительства показатели заболеваемости и смертности от туберкулёза в Сургутском районе снизились настолько, что фтизиатрам не удалось отстоять диспансер, и решением комитетов городского и районного советов депутатов предназначавшийся для диспансера корпус был передан под травматологическую больницу.

Перестройка и последующие за ней социальные катаклизмы тяжело отразились на заболеваемости туберкулёзом и его распространённости.

В последующие годы в Сургутском регионе, как и в целом в России, продолжали сохраняться все основные причины, вызвавшие ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулёзу.

В состав диспансера входят диспансерное отделение на 200 посещений в смену с 16 фтизиатрическими участками, физиотерапевтический кабинет, ингаляторий, кабинеты функциональной диагностики и стоматологический. Рентгенологическое отделение имеет три рентгенодиагностических кабинета, два флюорографических — стационарный и передвижной, кабинет УЗИ-диагностики, лабораторное отделение, стационар на 210 коек, из них три отделения на 65, 35 и 60 коек для лечения взрослых больных и детское отделение на 50 коек, обслуживающее всё детское население округа.

С 1988 года противотуберкулёзный диспансер размещён в освободившихся зданиях бывшей районной больницы, представляющих собой деревянные однои двухэтажные жилые дома, приспособленные для медицинского учреждения. Стационар для взрослых располагается в капитальном четырёхэтажном здании (проект общежития на 100 мест).

В диспансере работают 40 врачей, 19 из них с высшей категорией. Из 103 средних медработников высшую категорию имеют 50 человек. С 1974 года по настоящее время Сургутский противотуберкулёзный диспансер возглавляет В.К. Жаравин — врач высшей категории, заслуженный работник здравоохранения ХМАО — Югры.

Врачи и средние медработники систематически проходят усовершенствование в ГИДУВах и НИИФП страны. С 1993 года на базе тубдиспансера регулярно проводятся выездные циклы усовершенствования по фтизиатрии для фтизиатров, рентгенологов, участковых врачей общей лечебной сети. Также на базе тубдиспансера проходят обучение по ранней диагностике и прививкам участковые терапевты, педиатры и средние медицинские работники ЛПУ города и района.

В настоящее время значительно улучшилось финансирование противотуберкулёзных мероприятий, особенно обеспечение медикаментами, благодаря чему за последние пять лет заболеваемость туберкулёзом в г. Сургуте снизилась на 32%, количество больных, состоящих на учёте, снизилось почти в два раза. Заболеваемость детского населения — одна из самых низких в РФ. Уровень смертности от туберкулёза на 20% ниже среднероссийского показателя.

Введение

Согласно данным ВОЗ, около трети населения земного шара инфицированы M. tuberculosis (МБТ), но пока не больны и, соответственно, не контагиозны. Инфицированный человек имеет риск развития туберкулёза не выше 10%, однако в случае сочетанных заболеваний, таких как сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, состояние после трансплантации внутренних органов, а также при ряде вредных привычек (табакокурение) и хроническом недоедании это риск существенно возрастает 1. Каждый пятый больной ВИЧ-инфекцией умирает от туберкулёза 1. Урогенитальный туберкулёз в структуре внелёгочных форм наряду с туберкулёзом костей и суставов занимает 2-3 места 5.

Диагностика урогенитального туберкулёза и, в частности, туберкулёза предстательной железы представляет значительные трудности [2, 7]. Для больных туберкулёзом предстательной железы не характерен habitus phtisicus. Достоверно чаще больные туберкулёзом предстательной железы, по сравнению с мужчинами, больными туберкулёзом органов дыхания, имели избыточный вес и увеличенную окружность талии. Среди больных туберкулёзом органов дыхания достоверно чаще были люди невысокого или очень высокого роста, а среди больных туберкулёзом предстательной железы, напротив, лица среднего роста (166-180 см). Усреднённый образ больного туберкулёзом предстательной железы – тучный коренастый мужчина; у 41,6% пациентов был диагностирован метаболический синдром [8].

Возможно, такое строение тела создаёт предпосылки к большей уязвимости предстательной железы. Во всей Японии с 2000 по 2007 гг. было диагностировано 355 случаев УГТ, из них нефротуберкулез – у 242 пациентов, туберкулез мужских половых органов – у 90 [9]. П.И. Степанов [10] обследовал 467 больных туберкулезом половых органов мужчин с 1984 по 2008 гг. У 372 (79,7%) пациентов обнаружил туберкулез скротальных органов, туберкулез простаты диагностировал у 398 больных (85,2%); из них у 27 (5,8%) – изолированный [10]. При анализе структуры полового туберкулеза у мужчин в Западной Сибири также было установлено, что туберкулез простаты до 81% сопровождается поражением других органов мочеполовой системы, хотя у 19% больных был изолированным [11].

Туберкулез предстательной железы считается редким заболеванием [12], выявляемым как случайная находка при выполнении оперативного вмешательства на простате [13]. Однако в действительности правильнее будет назвать его редко диагностируемым заболеванием. Подтверждают это положение факты обнаружения туберкулеза предстательной железы у каждого третьего больного туберкулезом легких, подвергшегося биопсии простаты по тем или иным причинам, и у 77% мужчин, умерших от туберкулеза любых локализаций 15. Туберкулез половых органов может привести к фатальным последствиям [17].

Туберкулезу предстательной железы посвящено не так много исследований. В конце прошлого века И.С. Камышан с соавт. [16,18] много внимания уделили совершенствованию диагностики и лечения больных туберкулезом простаты; авторы полагали необходимым выполнять биопсию простаты для верификации диагноза. T. Donahue & J. Moul [19] также полагали необходимым в диагностически сложных случаях выполнять биопсию простаты, но подчеркивали, что до настоящего времени не существует консенсуса по методике, зонам забора материала, точек вкола.

Вскользь коснулся этой локализации туберкулеза в своем диссертационном исследовании С.И. Шкуратов [20]. В.М. Куксин [21] полагал обнаружение при проведении трансректального ультразвукового исследования кальцинатов предстательной железы веским основанием для проведения фтизиоурологического обследования. Он установил, что показатели васкуляризации линейной пиковой скорости ниже 5,8 см/с, линейной динамической скорости – 2,20 см/с, линейной средней скорости 4,00 см/с, пульсационного индекса выше 1,60 у.е., индекса резистентности выше 0,8 у.е., объемного кровотока – 0,009 л/мин, плотность сосудистого сплетения ниже 0,5 сосуд/см – являются критическими и свидетельствуют о возможном туберкулезном поражении органов половой системы [21].

М.Н. Щербань с соавт. [22] подчеркивал, что каждый третий больной инфильтративным туберкулезом легких и каждый второй пациент с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких имеют признаки активного воспаления предстательной железы; 53,4-46,1% соответственно страдают хроническим простатитом, а у 6,9% больных инфильтративным туберкулезом легких развивается туберкулез простаты. Низкая частота бактериологической верификации туберкулеза простаты объясняется длительным предшествующим приемом противотуберкулезных препаратов. Учитывая преимущественно молодой возраст мужчин, больных туберкулезом легких, столь высокая частота поражения репродуктивных органов подчеркивает актуальность создания методов своевременного распознавания и адекватного лечения заболеваний предстательной железы у этой категории пациентов [22].

Материалы и методы

Нами ретроспективно проанализированы амбулаторные карты пациентов, состоящих на учете в 2010-2015 гг. в Новосибирском областном противотуберкулезном диспансере по поводу туберкулеза предстательной железы на предмет выявления путей диагностики этого заболевания. Статистический анализ данных выполнен с помощью χ2 критерия.

Результаты

Всего на момент проведения исследования на учете по поводу туберкулеза предстательной железы в Новосибирском областном противотуберкулезном диспансере состояли 72 человека.

У 4-х человек (5,6%) заболевание было выявлено при гистологическом исследовании операционного материала, полученного при трансуретральной резекции простаты по поводу доброкачественной гиперплазии. Хирургические пособия оказывали в стационарах общего профиля; при ретроспективном анализе истории болезни очевидно, что все жалобы укладывались в клиническую картину туберкулеза предстательной железы, не отличающуюся, впрочем, специфичностью. Немедленно по получении заключения патоморфолога эти пациенты были переведены в урогенитальную клинику ФГБУ ННИИТ МЗ РФ для проведения комплексной противотуберкулезной терапии

30 пациентов (41,7%) (P = 0.01) в течение длительного времени (от 2-х до 16 лет) наблюдались у уролога поликлиники по поводу непрерывно рецидивирующего хронического простатита, с неполным и кратковременным эффектом от стандартной консервативной терапии. Не удалось установить, что именно служило той каплей, что переполняла чашу терпения амбулаторного уролога и побуждала его направить пациента к фтизиоурологу диспансера, которая, в свою очередь, направляла больного в урогенитальную клинику ФГБУ ННИИТ МЗ РФ. В стационаре проводили комплексное обследование с применением провокационной туберкулиновой пробы, провокационной лазерной пробы, терапии ex juvanƟ bus, выполняли ретроградную уретропростатографию. Пациентам с уровнем простатоспецифического антигена выше 4 нг/мл также выполняли биопсию предстательной железы под ультразвуковым наведением с последующим патоморфологическим и бактериологическим исследованием материала. Совокупность диагностических манипуляций позволила установить верный диагноз.

У 9-и больных туберкулезом органов дыхания (12,5%) поражение простаты было случайной гистологической или бактериологической находкой при полном обследовании по какому-либо поводу (подготовка к операции, включение в клиническое исследование, появление жалоб на нарушение мочеиспускания).

6 человек (8,3%) обратились к врачу по поводу длительно текущего эпидидимита с последующим абсцедированием, либо возникновением свища мошонки, что явилось логичным основанием для направления пациента к фтизиоурологу, ибо в России в настоящее время большинство случаев свищевого орхоэпидидимита имеют туберкулезную этиологию. Еще 9 человек (12,5%) в течение 2-7 лет (в среднем, 5,4) имели часто рецидивирующий орхоэпидидимит без эффекта от консервативной терапии. Таким образом, суммарно туберкулез предстательной железы был диагностирован вторично у больных хроническим эпидидимитом в 20,8% случаев.

У 4-х пациентов (5,6%) с хроническим непрерывно рецидивирующим пиелонефритом, резистентным к стандартной терапии, при рентгенологическом обследовании был выявлен кавернозный нефротуберкулез; в последующем у них также был диагностирован кавернозный туберкулез предстательной железы. У 2-х пациентов (2,8%) с хроническим пиелонефритом, резистентным к стандартной терапии, был заподозрен нефротуберкулез, мочу отправили на бактериологическое исследование - был получен рост M. tuberculosis; позже у них также был диагностирован туберкулез простаты. Еще у двоих пациентов туберкулез был заподозрен на основании повторных эпизодов гематурии; диагноз верифицирован рентгенологически и бактериологически. В ходе дальнейшего обследования был также диагностирован туберкулез предстательной железы.

Таким образом, в целом, у 14,0% превалировало поражение почек и мочевыводящих путей, а туберкулез предстательной железы был выявлен вторично.

Четыре пациента (5,6%) были направлены к фтизиоурологу по поводу гемоспермии. Схематично структура путей выявления представлена на диаграмме

Диаграмма. Пути выявления туберкулеза предстательной железы / Примечание. ХП – хронический простатит, ТОД – туберкулез органов дыхания, НТ – нефротуберкулез, ТУР – трансуретральная резекция.

Таким образом, наиболее частым (41,7%) поводом заподозрить туберкулёз предстательной железы, был хронический простатит, резистентный к стандартной терапии. У 18,1% заболевание было случайной находкой: при гистологическом исследовании ткани после операции по поводу доброкачественной гиперплазиипредстательной железы (5,6%) или при обследовании больных туберкулёзом лёгких (12,5%), который простатоспецифичных жалоб не предъявляли. Больной эпидидимитом, особенно двусторонним и / или осложнённым свищами, высоко подозрителен в отношении туберкулёза предстательной железы.

Заключение

Туберкулез предстательной железы может протекать латентно, и тогда заболевание может быть выявлено случайно, например, при патоморфологическом исследовании операционного или биопсийного материала, полученного по другому поводу. Высока частота верификации диагноза у больных якобы неспецифическими инфекциями урогенитального тракта, резистентными к стандартной терапии. К сожалению, порой неоправданно долго поликлинический уролог пытается добиться эффекта, и все это время больной туберкулезом находится без лечения, представляя собой резервуар инфекции. Достаточно 6-месячного курса безуспешного лечения или 4-х рецидивов в течение года, чтобы заподозрить туберкулёз и направить пациента к фтизиоурологу.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Литература

Global tuberculosis report 2016. WHO/HTM/TB/2016.13. World Health OrganizaƟ on Geneva 2016. Available at: hƩ p://www.who.int/tb/publicaƟ ons/global_report/en/ Accessed March 4, 2017.
Кульчавеня Е.В., Краснов В.А., Мордык А.В. Альманах внелёгочного туберкулёза. Новосибирск: Сибпринт; 2015.
Кульчавеня Е.В., Ковешникова Е.Ю., Жукова И.И. Клинико-эпидемиологические особенности современного туберкулезного спондилита. Туберкулёз и болезни лёгких. 2013;1:41-45.
Kulchavenya E, Zhukova I, Kholtobin D. Spectrum of Urogenital Tuberculosis. J Infect Chemother. 2013;19(5):880- 883. doi: 10.1007/s10156-013-0586-9
Кульчавеня Е.В., Хомяков В.Т. Туберкулез внелегочной локализации в Западной Сибири. Туберкулез и болезни легких. 2003;80(4):13-15.
Кульчавеня Е.В. Контроль внелегочного туберкулеза в Сибири и на Дальнем Востоке. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008;85(9):16-19.
Кульчавеня Е.В. Терапия ex juvanƟ bus в дифференциальной диагностике туберкулеза мочеполовой системы. Туберкулез и болезни легких. 2001;78(2):29-31.
Осадчий А.В., Кульчавеня Е.В., Рейхруд Т.А., Нарышкина С.Л., Кожевникова Е.В., и др. Социально-демографическая характеристика больных туберкулезом легких и внелегочных локализаций. Туберкулез и болезни легких. 2015;(2):46-48.
Nakane K, Yasuda M, Deguchi T, Takahashi S, Tanaka K, et al. Nationwide survey of urogenital tuberculosis in Japan. Int J Urol. 2014;21(11):1171-7. doi: 10.1111/iju.12549.
Степанов П.И. Актуальные вопросы патогенеза туберкулеза половых органов у мужчин. Урология. 2014;(2):36-39.
Kulchavenya E, Khomyakov V. Male Genital Tuberculosis in Siberians. World Journal of Urology. 2006;24(1):74-78. doi: 10.1007/s00345-005-0048-9
Sánchez Sánchez E, Fernández González I, Ruiz Rubio JL, Herrero Payo A, Romero Cajigal I, et al. Transrectal echography in tuberculous prostatitis. Arch Esp Urol. 1994;47(10):1016-8.
Ludwig M, Velcovsky HG, Weidner W. Tuberculous epididymo-orchitis and prostatitis: a case report. Andrologia. 2008;40(2):81-3. doi: 10.1111/j.1439- 0272.2007.00824.x
Brizhatyuk E, Baranchukova A, Kulchavenya E. Transrectal ultrasound guided biopsies in diagnosƟ cs of prostate tuberculosis. Europ Resp J. 2008;52(32):abs. 2446.
Kholtobin D., Kulchavenya E., Brizhatyuk E. Prostate biopsy for diagnosis of prostate tuberculosis. ERS annual Congress, Amsterdam. 2011:496s – P2692.
Камышан И.С. Туберкулез предстательной железы. Урология и нефрология. 1986;(2):65-71.
Miletic B, Morovic M, Tomic Z, Ticac B. Tuberculous orchiepididymitis and CNS complication. Aktuelle Urol. 2006;37(1):67-8.
Камышан И.С., Бязров С.Т., Погребинский В.И. Роль биопсии предстательной железы у больных туберкулезом органов мочеполовой системы. Урология и нефрология. 1988;(2):12-15
Donahue T, Moul J. DiagnosƟ c accuracy of prostate needle biopsy. Curr Urol Rep. 2002;3(3):215-21.
Шкуратов С.И. Диагностика и лечение туберкулеза половых органов у мужчин: Автореф. дисс.к.м.н. – Москва, 1987.
Куксин В.М. Дифференциальная диагностика туберкулеза предстательной железы: Автореф. дисс.к.м.н. – Новосибирск, 2002.
Щербань М.Н., Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В. Диагностика, предупреждение и лечение нарушений репродуктивной функции у мужчин, больных туберкулёзом лёгких. Туберкулёз и болезни лёгких. 2010;87(10):31-36

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии" №2 2017, стр. 28-32

Читайте также: