Туберкулезный мезаденит у ребенка

Туберкулезный мезаденит — длительное, хроническое заболевание, протекающее с периодическими обострениями (Г. С. Клочкова, 1959; А. И. Юркина, 1959; Н. А. Подгородникова, 1961, и др.) В очень редких случаях оно протекает бессимптомно и заканчивается обызвествлением мезентериальных лимфатических узлов.

Клиническая картина заболевания весьма разнообразна и имеет много общих черт с другими заболеваниями органов брюшной полости, поэтому часто ставят ошибочный диагноз (острый аппендицит, холецистит, гастрит, колит). Диагностика туберкулезных мезаденитов трудна еще и потому, что пораженные мезентериальные лимфатические узлы обычно пальпируются при значительных увеличениях.

Н. А. Аванесян (1970) различает три формы туберкулезного мезаденита:

При I форме туберкулезный процесс в лимфоузлах брюшной полости ограничен, поражены лишь отдельные лимфоузлы с наличием в них, воспалительных туберкулезных очагов.

II форма харак, теризуется более обширным поражением нескольких групп лимфоузлов брюшной полости с частичным казеозным перерождением туберкулезных очагов в лимфоузлах.

Клиническая симптоматология, течение и лечение туберкулезного мезаденита подробно и хорошо изучены советскими авторами (И. В. Цимблер, 1955; А. И. Юркина, 1959; Н. А. Подгородникова, 1961; Т. А. Иванова, 1961; Д. Д. Асеев, 1968; Н. А. Аванесян, 1970).

Клиника туберкулезных мезаденитов складывается из симптомов, связанных с туберкулезной интоксикацией и исходящих из пораженных мезентериальных лимфатических узлов.

В диагностике мезаденитов туберкулезной этиологии большое значение имеют:

анамнез (в прошлом плевриты, наличие других заболеваний туберкулезной этиологии, контакта с больными туберкулезом);
положительные туберкулиновые пробы;
наличие болей в животе, как правило, приступообразного характера, не связанных с приемом пищи;
наличие классических пальпаторно определяемых локальных точек Штернберга. На основании топографического расположения мезентериальных лимфатических узлов А. Я. Штернберг (1927) описал локализацию болезненных точек при наличии процесса в лимфатических узлах брюшной полости. В остром периоде периаденитов определяется болезненность при пальпации по ходу всего корня брыжейки, то есть по линии от правой подвздошной области до II поясничного позвонка слева. В период затихания процесса пальпаторно определяется сохранение чувствительности брюшной полости в двух точках: в правой подвздошной области и слева от пупка на уровне II поясничного позвонка;
состояние брюшной стенки. В. В. Пучков описал следующее явление: пораженные лимфатические узлы брюшной полости давят на брюшную аорту или рецепторные зоны вокруг, являясь причиной напряженной пульсации брюшной аорты, которая становится заметной на глаз или при легком прикосновении руки в области эпигастрия (цит. по С. Д. Полетаеву, 1964).

П. Г. Крюков (1958) отметил более легкую доступность и болезненность при пальпации над брюшной аортой:

наличие прощупываемых в брюшной полости опухолевых образований;
данные обзорных рентгенограмм грудной и брюшной полостей;
поэтапное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта в целом;
данные лапароскопии, торакоскопии с прямой и боковой оптикой;
диагностическая лапароскопия для целей распознавания болезней и уточнения форм туберкулезного поражения (Д. Д. Асеев, 1968; Н. А. Аванесян, 1970, и др.).

В. А. Цейтлин (1935), А. Шлимович (1975), Urech (1950), Sigwart (1970) и другие для рентгенодиагностики туберкулезного мезаденита рекомендуют делать обзорные рентгенограммы брюшной полости. Наличие петрифицированных или еще не полностью обызвествленных мезентериальных лимфатических узлов дают основание для диагноза туберкулезного мезаденита. Локализация их соответствует положению брыжейки.

На рентгенограмме обызвествленные мезентериальные лимфатические узлы представляются множественными, негомогенными, крапчатыми тенями. Они смещаются при пальпации и на рентгенограммах, произведенных в разное время и при различном положении больного.

Рентгенограмма брюшной полости

Определяются множественные обызвествленные мезентериальные лимфатические узлы.

В некоторых случаях обызвествленные мезентериальные лимфоузлы претерпевают обратное развитие вплоть до полной потери извести.

Диагностика мезаденита облегчается в тех случаях, когда мезаденит сочетается со специфическим поражением кишечника, обнаружение которого в свою очередь заставляет предполагать возможность вовлечения в процесс мезентериальных лимфатических узлов.

Поражение мезентериальных лимфатических узлов сопровождается функциональными и органическими нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта. Причем выраженность и количество органических изменений не оказывает влияния на степень функциональных нарушений, которые зависят только от степени интоксикации.

Поэтапное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта имеет большое диагностическое значение, дает очень ценную информацию об органических и функциональных изменениях со стороны этой системы организма.

Туберкулез лимфатических узлов брюшной полости (мезаденит)

Специфическое поражение лимфоузлов брюшной полости ограничивается преимущественно брыжеечными (мезентериальными) узлами и называется мезаденитом. Возникает вследствие лимфогематогенного распространения МБТ из ВГЛУ, реже – алиментарно и относится к хронически текущему первичному туберкулезу. Заболевание начинается постепенно, протекает волнообразно и длительно. Отмечаются общие симптомы интоксикации и местные проявления болезни. Наиболее постоянными симптомами мезаденита являются боли в животе и диспептические расстройства. Боли локализуются чаще в околопупочной и правой подвздошной областях. Увеличенные лимфатические узлы пальпируются менее чем у половины больных. Диспептические расстройства: тошнота, реже – отрыжка, редко – рвота, у трети больных – запоры.

Туберкулез органов дыхания встречается у 20% больных мезаденитом, преимущественно первичный и диссеминированный. Нередко мезаденит осложняется аллергическим или специфическим перитонитом, у женщин сочетается с туберкулезом половых органов, развитием вторичного бесплодия. Туберкулиновые пробы либо гиперергические, нормергические, либо отрицательные.

Наиболее достоверным признаком туберкулезного мезаденита является обнаружение на рентгенограмме органов брюшной полости кальцинированных лимфоузлов по ходу брыжейки кишечника. Нередко правильный диагноз устанавливается при лапоротомии, лапароскопии, гистологическом и бактериологическом исследованиях удаленного лимфоузла. Необходим поиск МБТ в испражнениях методом посева (3–5 посевов). Терапия туберкулезного мезаденита – 12–18 мес.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Что такое мезаденит?

Мезаденит – воспаление лимфатических узлов брыжейки кишечника, сопровождающееся интоксикационным синдромом и болезненными ощущениями в области живота.

Причины возникновения мезаденита

аденовирус и энтеровирус, вызывающие развитие острой респираторной инфекции (ОРИ)
вирус Эпштейна-Барр (возбудитель инфекционного мононуклеоза) и цитомегаловирус
иерсинии (возбудители кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза), являющиеся самой частой причиной возникновения мезаденита в ряде регионов мира
бета-гемолитический и зеленящий стрептококки, стафилококк и т.д.
кампилобактер и прочие возбудители острых кишечных инфекций (сальмонелла, кишечная палочка и т.п.)
микобактерия туберкулеза

В брюшной полости человека находится около 600 лимфатических узлов, каждый из которых служит серьезным барьером на пути возможной инфекции из кишечника и внутренних органов. Чаще всего возбудители мезаденита попадают в лимфатические узлы брыжейки прямо из просвета кишечника (энтерогенный путь) либо с током лимфы и крови (лимфогематогенный путь) из различных первичных очагов инфекции, расположенных, к примеру, в кишечнике и червеобразном отростке, верхних дыхательных путях, легких и т.д.

Большинство случаев мезаденита проходит самостоятельно и не требует какого-либо лечения, однако если воспалительный процесс в лимфатических узлах достаточно выражен, возможно их нагноение с дальнейшим распространением инфекции. Наиболее часто мезаденит возникает у детей и подростков, при этом мальчики болеют чаще девочек.

Признаки и симптомы мезаденита

Достаточно часто клиническая картина мезаденита напоминает таковую при аппендиците. Заболевание начинается с появления приступообразных (реже постоянных) болей в животе в проекции брыжеечных лимфатических узлов. При этом обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на достаточно острый характер болей, общее состояние больного страдает незначительно. Развитие мезаденита может сопровождаться лихорадкой, тошнотой и рвотой, а также расстройствами стула в виде диареи или, наоборот, запора. В целом же общая длительность болевого синдрома (болей в животе) при мезадените обычно составляет от нескольких часов до нескольких дней (редко свыше трех). Иногда вместе с перечисленными симптомами у больного имеются признаки поражения верхних дыхательных путей в виде насморка, першения в горле и кашля.

Клинические проявления мезаденита, вызванного микобактерией туберкулеза, несколько отличаются от таковых при мезадените иного происхождения. Как правило, для него характерны непродолжительные боли в животе без четкой локализации на фоне субфебрильной температуры, общей слабости и похудания. Со временем пораженные лимфатические узлы уплотняются и становятся доступными при пальпации живота. Клиническая картина туберкулезного мезаденита во многом зависит от имеющихся поражений других органов. К возможным осложнениям мезаденита относятся нагноение и некроз брыжеечных лимфатических узлов с развитием абсцессов, перитонита и сепсиса, спаечная болезнь органов брюшной полости с кишечной непроходимостью и т.д.

Диагностика мезаденита

Как правило, диагностика мезаденита осуществляется на основании характерной клинической картины заболевания. Однако в затруднительных случаях для постановки точного диагноза может потребоваться выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости и диагностической лапароскопии, а иногда даже и компьютерной томографии. Эти методы позволяют не только установить наличие или отсутствие мезаденита, но и исключить возможные осложнения данного заболевания.

Среди лабораторных методов исследования в диагностике мезаденита особенно важным является общий анализ крови, позволяющий предположить причину инфекции и провести дифференциальную диагностику данного заболевания. В пользу туберкулезного мезаденита могут свидетельствовать анамнестические данные о ранее перенесенном туберкулезе, а также положительные результаты туберкулиновой диагностики.

Достаточно часто мезаденит приходится дифференцировать с целым комплексом хирургических и терапевтических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включая аппендицит и воспаление меккелева дивертикула, холецистит и хроническую мезентериальную ишемию, эктопическую (внематочную) беременность и сальпингит, болезнь Крона и пиелонефрит, лимфогранулематоз, а также другие лимфомы и васкулиты.

Лечение и профилактика мезаденита

Лечение неспецифического мезаденита осуществляется консервативными методами и, как правило, проводится в условиях хирургического стационара. Основным компонентом терапии данного заболевания являются антибактериальные препараты широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны II поколения и т.д.), применяемые с целью подавления возбудителей инфекции. Для купирования болей при мезадените используются спазмолитики (дротаверин, папаверин и т.д.) и анальгетики (анальгин и кеторолак), а в особо тяжелых случаях выполняются паранефральные блокады. С целью дезинтоксикации организма при мезадените проводится неспецифическая патогенетическая терапия путем введения различных инфузионных растворов. Достаточно неплохие результаты в лечении данного заболевания позволяет достичь использование различных физиотерапевтических процедур.

При подозрении на мезаденит ни в коем случае нельзя принимать лекарственные препараты без предварительной консультации врача, так как некоторые из них (анальгетики и спазмолитики) могут исказить клиническую картину заболевания и тем самым затруднить его диагностику. Лечение туберкулезного мезаденита осуществляется с применением нескольких противотуберкулезных препаратов одновременно, а его сроки определяются врачом-фтизиатром. Одним из важнейших методов профилактики мезаденита является санация и контроль очагов хронической инфекции в организме (хронический тонзиллит и хронический холецистит, Helicobacter-ассоциированный гастродуоденит и т.д.).

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Классификация

В клинической классификации различают следующие виды мезаденита:

Выделяют следующие формы данного заболевания:

Неспецифический мезаденит, который может быть простым и гнойным;
Псевдотуберкулезный мезаденит;
Туберкулезный мезаденит

По клиническому течению выделяют:

Острый мезаденит;
Хронический мезаденит

Этиология и патогенез

Этиология. Причиной неспецифического воспаления мезентериальных лимфоузлов являются бактерии (стафилококк, стрептококк, энтерококк, кишечная палочка) и их токсины.

Патогенез. Бактерии и их токсины поступают в организм энтерогенным путем. Из пищевого канала в мезентериальные лимфоузлы они проникают через слизистую оболочку кишки при условии нарушения ее целостности такими патологическими состояниями, как дизентерия, энтероколиты, пищевая токсикоинфекция, гельминтозы. Известно, что в конечном отделе подвздошной кишки чаще, чем в других ее сегментах, отмечаются стазы, механические повреждения слизистой оболочки, медленный пассаж пищевых масс. Это ведет к возникновению катаральных состояний, способствующих проникновению инфекции в мезентериальные лимфоузлы. Нередко в подвздошную кишку происходит обратный заброс содержимого толстой кишки вследствие несовершенства илеоцекального клапана, что приводит к аутоинфекции и аутоинтоксикации. Этим объясняют более частое поражение лимфоузлов илеоцекальной группы и конечной части подвздошной кишки.

Патоморфология. Средние размеры неизменных лимфатических узлов колеблются от 0,4 до 1 см. При остром неспецифическом мезадените размеры лимфоузлов заметно увеличиваются. В них появляются характерные патоморфологические изменения: расширение синусов, сопровождаемое простым или гнойным катаром; десквамация эндотелия, инфильтрация его лейкоцитами; гиперплазия фолликулов и мякотных тяжей. При хроническом воспалительном процессе ткань лимфоузлов подвергается склеротическим и атрофическим изменениям.

Эпидемиология

Клиническая картина

Как правило, заболевание носит острый характер. Начинается с незначительных болей в животе в области пупка, что дает повод больным подозревать у себя несварение или легкое отравление и не обращаться к врачу. Буквально через пару часов болевой синдром усиливается и принимает схваткообразный или ноющий интенсивный характер. Продолжительность колеблется от 3 – 4 часов до 2 - 3 дней, что встречается довольно редко. Несмотря на лихорадку, сопровождающую буквально с первых часов данное заболевание, общее состояние больного остается удовлетворительным. Больные часто отмечают появление тошноты, периодически рвоты. Характерно для данного заболевания расстройство кишечника, проявляющегося диареями или запорами. Не редко при осмотре таких больных обнаруживаются симптомы поражения верхних дыхательных путей, представленные в виде гиперемии (покраснении) зева, лица, или проявления простого герпеса. Как правило, такие больные отмечают недавно перенесшую ангину или грипп.

При осмотре пациента обращает на себя внимание болезненность при пальпации живота в области пупка или чуть правее от него (зависит от анатомических особенностей). Но не редко мезаденит может проявляться болевым синдромом в правой подвздошной или паховой области в купе с симптомом раздражения брюшины, что часто дает повод ошибиться и выставить диагноз острого аппендицита. В таких случаях диагноз мезаденита устанавливается уже в ходе аппендэктомии (удалении аппендикса) на операционном столе. В таком случае удаляется червеобразный отросток и 1-2 брыжеечных лимфатических узла для проведения биопсии, а живот ушивается послойно без дренирования.

Для более точной диагностики данного заболевания существуют дополнительные физикальные методы исследования, такие как: проверка симптома Мак-Фаддена – это появление болезненности по краю прямой мышцы живота на 3-5 см ниже пупка, проверка симптома Клейна – при перевороте больного со спины на левый бок, происходит миграция болевой точки в ту же сторону. Показательной является болезненности при надавливании по ходу воображаемой линии соединяющей правую подвздошную область с левым подреберьем – симптом Штернберга.

Острый простой неспецифический мезаденит - наиболее частая форма заболевания (80 %). В этом случае боль в животе появляется внезапно, носит интенсивный, схваткообразный характер, никуда не иррадиирует и не имеет определенной локализации. Приступы длятся от 10-15 мин до 2 ч и более. Иногда боль может быть постоянной. Боль в животе часто сопровождается диспепсическими явлениями - тошнотой, рвотой, запорами. Субфебрильная температура наблюдается у половины больных. Наличие аппендикулярных симптомов (Ровзинга, Ситковского, Воскресенского) нехарактерно для данной формы.

Острый деструктивный неспецифический мезаденит имеет свои особенности. При данной форме заболевания приступы боли бывают продолжительностью 5-7 ч и возникают чаще, чем при простом мезадените. У ряда больных боль носит постоянный характер. Более часто наблюдаются и диспепсические расстройства. Температура тела всегда повышена, нередко выше 38"С. Определяется симптом Блюмберга и напряжение мышц передней стенки живота. Диагноз затруднен. Заболевание выявляют во время операции. При остром гнойном мезадените в брюшной полости содержится около 100 мл серозно-гнойного или гнойного выпота. Брыжейка тонкой кишки в области илеоцекального угла отечна, лимфоузлы увеличены до 2-3 см в диаметре, инъецированы, рыхлые, покрыты фибринозным налетом. При остром гнойно-некротическом мезадените в брюшной полости содержится гнойный выпот, отек брыжейки еще более выражен, мезентериальные лимфоузлы достигают 3-4 см в диаметре, отмечается их расплавление, видны участки некроза. Фибринозный налет, покрывающий брыжейку, распространяется на петли тонкой и толстой кишок, брюшину.

Хронический неспецифический мезаденит встречается чаще, чем острый. В ряде случаев он служит основой для развития острого мезаденита. Общие симптомы отсутствуют или нерезко выражены. Температура тела чаще бывает нормальной. Обычно больные вялые, бледные, пониженного питания. У них .нередко обнаруживаются хронические инфекции: тонзиллит, гайморит, кариес зубов. Беспокоит боль в животе, которая преимущественно локализуется в правой подвздошной области. Часто боль возникает внезапно и носит схваткообразный характер, длится от 3 до 20 мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области.

Диагностика

Диагноз устанавливают при наличии характерных клинических признаков признаков.
Диагноз подтверждают с помощью лапароскопии. Большое диагностическое значение имеют ультразвуковое исследование органов брюшной полости и компьютерная томография. Однако чаще правильный диагноз устанавливают только в результате интраоперационной биопсии мезентериальных лимфатических узлов.

Подтверждается диагноз при лапароскопии или во время оперативного вмешательства.

лимфогенный. В патогенезе туберкулезного мезаденита нельзя исключать и алиментарный путь заражения МБТ с дальнейшим лимфогенным продвижением инфекции в брыжеечные узлы. Туберкулезный процесс часто не ограничивается только брыжеечными узлами, а распространяется на другие группы лимфатических узлов брюшной полости, брюшину, кишечник, органы малого таза.

С морфологических позиций различают инфильтративный, фиброзный и фиброзно*казеозный мезаденит. При инфильт* ративном мезадените определяются гиперплазия лимфоидных элементов с немногочисленными туберкулезными очагами, при фиброзном — бугорковые высыпания среди фиброзной ткани, при фиброзно*казеозном — преимущественно казеоз* но*некротические массы с фиброзной капсулой и фиброзом окружающих тканей.

Хронический туберкулезный мезаденит протекает волнообразно, периоды обострений сменяются ремиссиями. Боли в области живота обычно локализуются соответственно проекции корня брыжейки тонкой кишки. Аппетит снижен, эпизодически возникают тошнота, рвота, нарушения стула.

При осмотре выявляют вздутие живота, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в области пораженных лимфатических узлов. При глубокой пальпации отмечают болезненность в пупочной области, особенно слева от пупка. Иногда удается пальпировать опухолевидные болезненные образования — конгломераты брыжеечных лимфатических узлов.

При рентгенологическом исследовании желудочно*кишечного тракта выявляются нарушения моторики желудка и кишечника.

Увеличенные лимфатические узлы в брюшной полости можно обнаружить при рентгенологическом исследовании, лимфографии, но лучше с помощью ультразвукового сканирования или КТ. Характерно наличие плотных образований — отложений солей кальция в лимфатических узлах.

В диагностически неясных случаях поражения брыжеечных лимфатических узлов показана лапароскопия. При осмотре обнаруживают высыпания туберкулезных бугорков, внутри* брюшные сращения и для верификации диагноза производят

биопсию лимфатических узлов и брюшины.

Изменения гемограммы при мезадените не

В период обострения заболевания обнаруживают

числа палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитоз, повышение СОЭ. С диагностической целью используют пробу с подкожным введением туберкулина. Сдвиги показателей крови, повышение температуры тела, появление или усиление болей в брюшной полости после введения туберкулина, как правило, указывают на активный туберкулез брыжеечных лимфатических узлов.

20.8. Туберкулезный перитонит

Туберкулезный перитонит — редкая форма туберкулеза, наблюдается в основном у женщин молодого возраста.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулезное воспаление брюшины возникает как осложнение внутрибрюшно* го туберкулеза (например, мезаденита) или как проявление ге* матогенно*диссеминированного туберкулеза. В редких случаях туберкулезный перитонит может протекать как самостоятельное заболевание.

Различают экссудативную, слипчивую (пластическую) и язвенную формы перитонита. При экссудативной форме в брюшной полости содержится серозная, серозно*гнойная или геморрагическая жидкость. В осадке серозного выпота преобладают лимфоциты. Брюшина утолщена, гиперемирована, покрыта множеством бугорков или казеозных бляшек. В тяжелых случаях на брюшине появляются изъязвления. При куль* туральном исследовании жидкости иногда удается получить рост МБТ.

Возникновение слипчивой формы перитонита связано с распространением воспаления на брюшину в результате про* грессирования мезаденита или туберкулеза кишечника. При этой форме в брюшной полости скапливается экссудат с повышенным содержанием фибриногена, организация которого приводит к обширным внутрибрюшным сращениям. Между сращениями может сохраняться осумкованный экссудат.

Клиническая картина. На фоне признаков умеренно выраженной интоксикации больных беспокоят боли в области живота, диспепсические расстройства, метеоризм, усиленная перистальтика (симптомы частичной непроходимости кишечника). При экссудативной форме перитонита живот увеличен в объеме за счет скопления жидкости. При слипчивой форме живот умеренно вздут, асимметричен, иногда втянут. Пальпация живота и перкуссия вызывают напряжение брюшной стенки и боль. Участки притупления при перемене положения больного изменяются, выявляется симптом ундуляции.

Диагностика. В перитонеальном экссудате МБТ обнаруживают редко. Однако иммуноферментным методом у большинства больных можно выявить в экссудате антитела к МБТ.

Информативна лапароскопия с биопсией брюшины. Для выяснения этиологии заболевания имеет значение и реакция на туберкулин — у больных туберкулезным перитонитом она обычно выраженная. При подкожном введении туберкулина возможна очаговая реакция в виде появления или усиления боли в брюшной полости.

20.9. Туберкулез кишечника

Туберкулез кишечника обычно возникает в результате про* грессирования туберкулеза легких, внутрибрюшных лимфатических узлов или других органов. Иногда туберкулез кишечника обнаруживают как изолированное поражение. В этих случаях клинический диагноз туберкулеза вызывает большие затруднения.

Патогенез и патологическая анатомия. Патогенез туберкулеза кишечника при первичном туберкулезе связан с лимфо* генной диссеминацией МБТ из мезентериальных лимфатических узлов. У больных деструктивным туберкулезом легких микобактерии могут проникать в кишечник при заглатывании инфицированной мокроты. Не менее важное значение при вторичном туберкулезе имеют гематогенный и лимфогемато* генный пути попадания МБТ в стенку кишечника.

Клиническая картина. Туберкулез кишечника не имеет характерных клинических симптомов. На ранних стадиях заболевания он может протекать бессимптомно. Часто ему сопутствуют различные неспецифические поражения, вызывающие большие трудности в диагностике. У больных отмечают общие симптомы, обусловленные туберкулезной интоксикацией. Боли в области живота — частый, но малоспецифичный симптом туберкулеза кишечника. Вначале они не имеют определенной локализации, но в дальнейшем сосредоточиваются в правой подвздошной области. Тошнота и рвота бывают непостоянно и обычно в период обострения. Больных беспокоит неустойчивый стул: чаще запоры, реже поносы.

В начале заболевания при пальпации живота можно не выявить каких*либо изменений кишечника. В период обострения живот несколько вздут, при пальпации мягкий, прощупывается болезненная, спастически сокращенная петля подвздошной кишки. При поражении слепой кишки она бывает болезненной и уплотненной.

Туберкулезные язвы могут захватывать все слои кишечной стенки, вызывать ее прободение и как следствие острый перитонит. После заживления туберкулезных язв остаются рубцы.

В ряде случаев они могут быть циркулярными и вызывать рубцовый стеноз кишки.

Гемограмма при туберкулезе кишечника обычно не изменена, во время обострения воспалительного процесса увеличивается СОЭ.

В кале можно обнаружить слизь и лейкоциты, которые скорее свидетельствуют о неспецифическом воспалении кишечника. Выявление МБТ имеет значение для диагноза туберкулеза кишечника, если у больного отсутствует туберкулезный процесс в легких с бактериовыделением.

Диагностика. В диагностике используют рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудочно*кишечного тракта. При туберкулезном поражении тонкой кишки отмечаются дефекты наполнения, атоническое расширение петель.

В области инфильтрированного и изъязвленного участка толстой кишки наблюдается дефект наполнения, выявляются симптомы частичной кишечной непроходимости.

При туберкулезе желудка и двенадцатиперстной кишки высокоинформативным диагностическим методом является гаст* родуоденоскопия с биопсией, а при туберкулезе толстой кишки — колоноскопия с биопсией. Гистологическое исследование биоптатов позволяет верифицировать диагноз туберкулеза.

20.10. Туберкулез глаз

Туберкулез глаз встречается у больных всех возрастных групп.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез глаз возникает вторично у больных с хронически текущим первичным, диссеминированным и очаговым туберкулезом легких, туберкулезным менингитом и другими формами внелегочного туберкулеза.

Различают туберкулезно*аллергическую и гематогенную формы туберкулезного поражения глаз. При туберкулезно*ал* лергической форме воспаление бывает диффузным, без образования гранулем. Поражаются наружные оболочки глазных яблок. Гематогенная форма возникает в результате реактивации остаточных посттуберкулезных изменений во внутригруд* ных лимфатических узлах или легких. Поражается в основном сосудистая сеть, другие отделы глаза вовлекаются в воспалительный процесс редко.

Клиническая картина. Туберкулезно*аллергическая форма поражения глаз встречается у детей и подростков с активным

первичным туберкулезом. Более часто наблюдаются кератиты, конъюнктивиты, кератоконъюнктивиты. Заболевание начинается остро, с появления светобоязни, слезотечения. У больных по лимбу или на роговице появляются гиперемия сосудов, отек конъюнктивы. Отмечается образование фликтен — мелких сероватых полупрозрачных узелков. При благоприятном течении фликтены через несколько дней рассасываются. Воспаление обычно быстро регрессирует, но склонно к рецидивам.

Гематогенная форма поражения оболочек глазного яблока наблюдается чаще и преимущественно у взрослых. Начало заболевания может быть бессимптомным. Затем оно проявляется в виде переднего увеита, периферического увеита, хориоре* тинита или генерализованного увеита. Характерны бугорковые и более крупные высыпания на сосудистой оболочке и сетчатке. Обнаруживаются до 10—12 серо*белых или желтоватых очагов от 0,5 до 2 мм в диаметре. Иногда число очагов значительно больше. Они имеют нечеткие границы и могут сливаться. При диффузных формах обычно наблюдаются острая воспалительная реакция, отек, помутнение стекловидного тела при наличии единичных бугорков.

Диагностика. Диагностика туберкулеза глаз часто затруднена. При туберкулезно*аллергической форме следует учитывать наличие туберкулеза другой локализации и положительную, часто резко выраженную реакцию на туберкулин при проведении внутрикожной пробы. Имеет значение и проба с подкожным введением туберкулина: при активном туберкулезе глаз можно визуально отметить появление очаговой реакции. Наличие туберкулеза других локализаций или остаточных посттуберкулезных изменений может свидетельствовать в пользу туберкулезной этиологии увеита. Решающее значение имеет специализированное аппаратное и инструментальное офтальмологическое исследование.

20.11. Туберкулез кожи

Туберкулезные заболевания кожи — редкая форма туберкулеза. К ней относят различные по патогенезу, морфологии и клинической картине кожные поражения, вызванные МБТ.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез кожи является одним из проявлений туберкулезной инфекции и поэтому нередко сопутствует туберкулезу легких, лимфатических узлов и других локализаций. В кожу МБТ проникают гематогенным или лимфогенным путем, реже экзогенно, через поврежденную поверхность кожи.

Изменения кожи при туберкулезе проявляются в виде вос*

палительных реакций двух типов: специфической и неспецифической. Специфическая реакция представлена высыпаниями и скоплениями бугорков и инфильтратами с казеозным некрозом, а неспецифическая — отеком, клеточной инфильтрацией и фиброзными изменениями.

Среди туберкулезных поражений кожи выделяют туберкулезную волчанку, скрофулодерму, индуративную эритему, язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек, а также бородавчатый, лихеноидный и папулонекротический туберкулез кожи.

В клинической практике более часто встречаются волчанка

Люпомные бляшки могут подвергаться обратному развитию, оставляя поверхностные рубцы. Рубцевание может происходить на фоне свежих люпомных высыпаний. Иногда лю* помы сливаются в выступающие над поверхностью кожи инфильтраты. Такие инфильтраты могут изъязвляться вплоть до глубоких слоев кожи, подкожной клетчатки и фасции, разрушать мышцы, сухожилия, хрящи и кости. Рубцевание язвенных поражений происходит со значительными дефектами и деформацией тканей. Нередко остаются обезображивающие больного рубцы.

Скрофулодермой болеют главным образом дети и подростки, страдающие хронически текущим первичным туберкулезом. Поражение обычно локализуется в области шеи, грудины и подмышечных ямок. Начальным симптомом скрофулодермы является образование в глубоких слоях кожи плотных, безболезненных узелков или узлов. Узлы увеличиваются и спаиваются между собой. Цвет кожи над узлом становится красным с синюшным оттенком, кожа истончается. В течение недель и месяцев инфильтраты могут не вызывать болезненных ощущений, однако со временем узлы постепенно размягчаются и вскрываются. Через образовавшиеся свищи выделяется жидкий гной. Отверстия свищей преобразуются в язвенные поверхности различной величины и формы. При заживлении язв остаются рубцы неправильной формы, с неровны*

ми границами и сосочками по краю. Нередко рубцы бывают келоидного типа.

Диагностика. Диагноз туберкулеза при волчанке и скрофулодерме подтверждают биопсией и гистологическим исследованием участка кожи.

Для лечения всех форм туберкулеза кожи применяют комбинированную противотуберкулезную химиотерапию с включением стрептомицина. Дополнительно назначают комплекс витаминов группы В. После излечения волчанки и некоторых других форм туберкулеза кожи могут оставаться уродующие рубцы, для устранения которых необходимы пластические операции.

Туберкулез является проблемой социальной и медицинской. Это означает, что для профилактики туберкулеза необходим комплекс мероприятий социальной и медицинской направленности.

Мероприятия социальной направленности должны минимизировать и по возможности устранять условия и факторы социального риска, которые создают предпосылки для распространения туберкулезной инфекции и возникновения болезни.

Медицинские профилактические мероприятия призваны уменьшить риск инфицирования здоровых людей и ограничить распространение туберкулезной инфекции (противоэпидемическая работа, санитарное просвещение, своевременное выявление и лечение больных), а также предупредить заболевание туберкулезом (вакцинация, химиопрофилактика). Они предполагают активное воздействие на все звенья эпидемического процесса — источник МБТ, условия распространения и передачи инфекции, восприимчивого к туберкулезному возбудителю человека.

Такой подход позволяет координировать различные профилактические мероприятия и условно выделить социальную, санитарную и специфическую профилактику туберкулеза.

21.1. Социальная профилактика

Социальная профилактика регламентирует организацию и повсеместное осуществление широкого комплекса оздоровительных мер, которые помогают предотвратить не только туберкулез, но и многие другие болезни. Эти меры имеют универсальный и, по сути, неспецифический характер, однако их значение в профилактике туберкулеза весьма велико. Они направлены на улучшение экологии, борьбу с бедностью, повышение материального благосостояния, общей культуры и грамотности граждан. Профилактические меры социальной направленности создают условия, необходимые для укрепления здоровья и утверждения приоритета здорового образа жизни. Осуществление этих мер тесно связано с общей социально* экономической ситуацией в стране и зависит от политической воли государства и его идеологии.

Социальная профилактика туберкулеза влияет на все звенья эпидемического процесса. Она создает фундамент, необходимый для осуществления необходимых профилактических мероприятий, и в значительной степени определяет их общую результативность.

21.2. Санитарная профилактика

Непосредственной целью санитарной профилактики является предупреждение инфицирования МБТ здоровых людей и создание условий, при которых их контакт с источником туберкулезной инфекции в быту и на работе становится наименее опасным. Санитарная профилактика направлена прежде всего на источник бактериовыделения и пути передачи возбудителя туберкулеза.

Источниками МБТ являются выделяющие во внешнюю среду возбудителя туберкулеза больные люди ( антропоноз ный туберкулез) и животные (зоонозный туберкулез).

Наибольшую эпидемическую опасность представляют бак* териовыделители — больные активным туберкулезом люди и животные, выделяющие в окружающую среду значительное количество МБТ. В этом случае микобактерии обнаруживают при бактериологическом исследовании патологического материала или ряда биологических субстратов, полученных от больного.

Самым опасным источником туберкулезной инфекции являются больные, у которых поражены органы дыхания и в зоне туберкулезного воспаления имеется деструкция. Такие больные выделяют большое количество МБТ с мельчайшими частицами мокроты при кашле, чиханье, громком эмоциональном разговоре. Воздух, окружающий бактериовыделителя,

Читайте также: