Терапия ex juvantibus туберкулез

Новая стратегия заключается в выявлении эпидемиологически наиболее опасных больных, выделяющих с мокротой микобактерии туберкулеза (МБТ), и экономически оправдана. В соответствии с приказом Минздрава РФ № 8 от 19.09.95 г. “О развитии и совершенствовании деятельности лабораторий клинической микробиологии (бактериологии) лечебно-профилактических учреждений” всем пациентам с длительным продуктивным кашлем необходимо исследовать мокроту методом прямой бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю–Нильсену, причем проведение исследования обеспечивают лаборатории поликлиник и общесоматических стационаров [2, 5]. Своевременная изоляция бактериовыделителей, проведение противоэпидемических мероприятий позволяют снизить риск распространения инфекции среди пациентов и персонала медицинских учреждений.

Туберкулинодиагностика сохраняет важное значение для выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков.

Обследование пациента начинается с проведения стандартного комплекса исследований (обязательного диагностического минимума). Он включает изучение анамнеза, жалоб, врачебный осмотр, рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях, трехкратное бактериоскопическое исследование мокроты, собранной за сутки, на МБТ с одновременным ее посевом на питательные среды, гемограмму и туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ. При знакомстве с пациентом следует уточнить, не болел ли он туберкулезом ранее, узнать о возможных контактах с больными туберкулезом, наличии туберкулеза у родственников, сопутствующих заболеваниях, повышающих риск развития туберкулеза. Клинический симптомокомплекс, характерный для туберкулеза, представлен синдромом воспалительной интоксикации (повышением температуры тела, ознобом, потливостью, учащенным сердцебиением, слабостью, повышенной утомляемостью, ухудшением аппетита, похуданием) и бронхолегочными симптомами (кашлем, выделением мокроты, кровохарканьем, болью в груди, одышкой). Выраженность клинических проявлений туберкулеза может варьировать от полного отсутствия до максимальной. Обычно наблюдается соответствие клинической картины распространенности легочного процесса.

Рентгенологическое исследование традиционно занимает важное место в диагностике туберкулеза органов дыхания, его результаты обычно позволяют установить предварительный диагноз. Все многообразие специфических изменений, выявляемых у больных, складывается из элементов, схематично представленных на рис. 1.

Перечисленные элементы могут быть единичными или множественными, заметно варьировать по размерам, морфологии, интенсивности и встречаться в самых разных сочетаниях (например, 1+2, 1+3, 2+4, 4+5+6, 5+7, 6+7 и т.д.). При длительном течении туберкулеза рентгенологическая картина может также дополняться признаками пневмофиброза, эмфиземы, бронхоэктазов. Важным для диагностики является наличие остаточных изменений перенесенного туберкулеза: кальцинированных очагов в легких или внутригрудных лимфатических узлах. Большую помощь в правильной трактовке заболевания может оказать анализ рентгенофлюорографического архива, поисками которого не нужно пренебрегать.

Клинический анализ крови

Изменения гемограммы обычно отражают наличие активного воспалительного процесса (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ), они также весьма вариабельны и могут отсутствовать у пациентов в начальной фазе ограниченного легочного процесса.

Результаты пробы Манту с 2 ТЕ оценивают через 48–72 ч после внутрикожного введения туберкулина. Они в первую очередь дают информацию об инфицированности обследуемого туберкулезом и состоянии противотуберкулезного иммунитета. Отрицательный и сомнительный результаты пробы (при размере папулы менее 5 мм) могут свидетельствовать об отсутствии заражения туберкулезом, либо о тяжелом подавлении иммунитета у больного с наличием или отсутствием туберкулеза. Туберкулиновая гиперергия (при размере папулы 21 мм и более у взрослых, 17 мм и более у детей, наличии везикулы, некроза, регионарного лимфангита), а также выраженная положительная реакция (при размере папулы более 14 мм) характерны для больных активным туберкулезом [6].

Положительный результат микроскопии мокроты на МБТ свидетельствует о массивном бактериовыделении. Разрешающая способность метода позволяет обнаружить микобактерии при наличии нескольких сот тысяч их в 1 мл исследуемого материала. Бактериовыделители составляют около 1/3 всех впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания [7].

Пациенты, которым диагноз туберкулеза не удалось подтвердить обнаружением МБТ в мокроте при стандартном исследовании, нуждаются в дополнительном обследовании. Поиск проводят как в направлении бактериологической верификации диагноза, так и морфологического подтверждения туберкулезной природы изменений пораженного органа на основе изучения биопсийного материала. Повторные бактериоскопические и культуральные исследования мокроты, промывных вод, аспирата из бронхов, бронхоальвеолярного смыва, крови, в том числе с использованием системы БАКТЕК, направлены на обнаружение МБТ, L-форм возбудителя; определение лекарственной чувствительности. Присутствие ДНК МБТ можно установить в исследуемом материале с помощью полимеразной цепной реакции, которая в последние годы стала доступной и используется все шире. Метод позволяет обнаруживать возбудитель даже при содержании десятков или сотен микроорганизмов в 1 мл, однако высокая разрешающая способность в ряде случаев может приводить к ложноположительным результатам, что ограничивает достоверность исследования.

Наличие специфических туберкулезных изменений в материале, полученном при эндобронхиальной, трансторакальной биопсиях, биопсии плевры, торакоскопии, медиастиноскопии/томии, открытой биопсии легкого также является основанием для верификации диагноза туберкулеза.

Уточнение распространенности, морфологических особенностей поражения органов дыхания осуществляется с помощью методов лучевой диагностики: рентгенотомографии, компьютерной томографии, радиоизотопных исследований, сонографии изменений в плевральных полостях и субплеврально расположенных образований в легких.

Установление активности туберкулезного процесса

Установление активности туберкулезного процесса после проведения стандартного обследования может потребоваться у пациентов без бактериовыделения и достоверных признаков активного воспаления:

• с ограниченными впервые выявленными изменениями в легких;

• с остаточными изменениями перенесенного ранее туберкулеза и подозрением на рецидив болезни;

• при хроническом торпидном течении туберкулеза.

Активность воспалительного процесса при туберкулезе можно уточнить на основании оценки изменений протеинограммы (С-реактивного протеина, церулоплазмина, гаптоглобина); уровня противотуберкулезных антител и антигенов МБТ в крови; состояния клеточного иммунитета; углубленной туберкулинодиагностики с постановкой градуированной туберкулиновой пробы и подкожным введением 50–100 ТЕ туберкулина (проба Коха).

Разнообразие возможных клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза органов дыхания часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Г.Р. Рубинштейн приводил данные 30–50-х годов о 35–45% расхождения первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе [8]. А.Г. Хоменко в 1996 г. указывал на аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза [7]. Имеет место как гипер-, так и гиподиагностика.

Необходимость дифференциальной диагностики возникает, когда:

• имеет место атипичное проявление заболевания;

• полученные результаты обследования характерны для нескольких альтернативных заболеваний;

• имеется сочетание нескольких заболеваний бронхолегочной системы туберкулезной и нетуберкулезной природы (например, туберкулез+пневмония, туберкулез+рак и др.) ;

• допущена неправильная трактовка результатов обследования;

• отсутствует адекватный ответ на лечение.

Проведение дифференциальной диагностики подразумевает получение дополнительной информации, которая используется не только для подтверждения или исключения туберкулезной этиологии процесса, но и для диагностики альтернативного заболевания.

Перечень заболеваний, с которыми приходится дифференцировать туберкулез органов дыхания, велик. При формировании дифференциально-диагностического ряда в каждом конкретном случае целесообразно учитывать характер изменений в легких, выявляемых рентгенологически (см. табл. 1).

Проведение всех дополнительных исследований должно быть строго обосновано, при этом не следует откладывать любые инвазивные исследования вплоть до открытой биопсии легких, если их ожидаемая диагностическая ценность велика. Наряду с оценкой бронхолегочной сиптоматики и изменений в легких необходимо обращать внимание на экстрапульмональные проявления заболевания, которые могут играть ключевую роль в установлении диагноза.

В некоторых случаях, когда после проведения всех доступных дополнительных исследований не удается верифицировать диагноз, назначают терапию ex juvantibus. Иногда потребность в срочном начале лечения до получения результатов обследования бывает обусловлена тяжестью состояния больного. Алгоритм назначения обследования и тест-терапии во многом определяется характеристикой процесса, тем не менее можно говорить о некоторых общих правилах проведения пробного лечения при подозрении на туберкулез [7, 9].

• При неустановленной этиологии инфекционного поражения легких первоначально назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия, не оказывающие влияния на МБТ. Если после 1–2 нед лечения сохраняется необходимость противотуберкулезного лечения ex juvantibus, целесообразно применение селективных противотуберкулезных препаратов, исключив аминогликозиды, фторхинолоны и производные рифампицина.

• Пробное противотуберкулезное лечение подразумевает одновременное назначение 2–3 препаратов на 1–2 мес с последующей оценкой динамики процесса. Монотерапия недопустима.

• Пробную терапию нельзя рассматривать как альтернативу дополнительным инвазивным методам диагностики, особенно при малейшем подозрении на новообразование. В крайнем случае дообследование можно проводить одновременно с тест-терапией.

Своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания является важной совместной задачей фтизиатров и врачей многих других специальностей, от успешного выполнения которой во многом зависят здоровье и благополучие нашего общества. В то же время грамотное использование современных диагностических возможностей в условиях всеобщей вполне оправданной фтизиатрической настороженности будет способствовать сокращению случаев гипердиагностики туберкулеза и возможных ятрогенных последствий неоправданной противотуберкулезной терапии.

1. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России // Пробл. туб. 1999; 1: 14–6. 1. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России // Пробл. туб. 1999; 1: 14–6.

2. Капков Л.П. О повышении роли врачей общей практики в выявлении больных туберкулезом // Пробл. туб. 1998; 3: 21–4.

3. Фишер Ю.Я., Моврадин И.М., Терехова Н.Д. Роль общесоматических больниц в пополнении контингентов противотуберкулезных диспансеров // Пробл. туб.1998; 1: 7–10.

4. Шульга И.А., Зносенко В.А., Моврадин И.М. Туберкулез легких по данным общесоматического стационара // Пробл. туб. 1998; 6: 4–7.

5. Мишин В.Ю. Диагностика туберкулеза органов дыхания // Рус. мед. журн. 1998; 6 (17): 1135–7.

6. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. М.: Медицина, 1976.

7. Туберкулез. Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Хоменко. – М.: Медицина, 1996.

8. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. Пособие для врачей. М.: Медгиз, 1954.

9. Ивановский В.Б., Нейштадт А.С. Значение тест-терапии в диагностике и определении активности туберкулеза с учетом различных вариантов исходной рентгенологической картины легких // Пробл. туб. 1998; 2: 51–3.

Полный текст:

Резюме. Впервые проведено ретроспективное клиническое исследование применения неспецифических антимикробных препаратов (амоксициллин / клавунат – Amx / Clv, кларитромицин – Clr и имипенем / циластин – Imp / Cln) в качестве терапии ex juvantibus в алгоритме дифференциальной диагностики туберкулеза легких (ТЛ) и внебольничной пневмонии (ВП). Установлено, что применение данных препаратов у больных с подтвержденным диагнозом ТЛ (n - 162) ведет к существенному увеличению инфильтративно-воспалительных изменений (ИВИ), развитию каверн и очагов бронхогенного обсеменения в легочной ткани, появление в мокроте кислотоустойчивых микобактерий и нарастание клинических проявлений болезни, в то время как применение данных препаратов у больных ВП (n - 108) ведет к рассасыванию ИВИ в легких и исчезновению клинических проявлений болезни. Доказано, что Amx / Clv, Clr и Imp / Cln не оказывают влияния на микобактерии туберкулеза, в т. ч. у больных с множественной лекарственной устойчивостью, и никакого отношения к группе противотуберкулезных препаратов не имеют.

д. м. н., профессор, зав. кафедрой фтизиопульмонологии

124473, Москва, ул. Делегатская, 20 / 1. Тел.: (910) 436-56-88.

к. м. н.; доцент кафедры фтизиопульмонологии

124473, Москва, ул. Делегатская, 20 / 1. Тел.: (903) 561-99-52.

аспирант кафедры фтизиопульмонологии

124473, Москва, ул. Делегатская, 20 / 1. Тел.: (905) 740-44-63.

аспирант кафедры фтизиопульмонологии

124473, Москва, ул. Делегатская, 20 / 1. Тел.: (960) 480-18-07.

1. Guidelines for the programmatic management of dragresistant tuberculosis: emergency update. Geneva: WHO / HTM / TB; 2008.

2. Treatment of tuberculosis guidelines. 4th ed. Geneva: WHO / HTM / TB; 2009.

3. Пузанов В.А., Попов С.А., Мишин В.Ю., Владимирский М.А. Микобактерии – возбудители туберкулеза. В кн.: Лобинская А.С., Костюкова Н.Н., Иванова С.М. (ред.). Руководство по медицинской микробиологии. Кн. 2. М.: Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностика инфекций. БИНОМ; 2010. 234–269.

4. Бастиан И., Порталс Ф. (ред.). Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (Пер. с англ.). М.: Издательство "Медицина и жизнь"; 2003.

5. Bloom D. Tuberculosis: pathogenesis, protections and control. Washington: ATS Press; 1998.

6. Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Методические материалы Американского Международного союза здравоохранения и Центрального НИИ туберкулеза РАМН к проведению циклов тематического усовершенствования врачей / И.А.Васильева, А.Г.Самойлова, А.Э.Эргешов и др. М.; 2012.

7. Чучалин А.Г. (ред.). Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М.; 2010.

8. Клочков О.Н. Внебольничная пневмония у лиц молодого возраста в организованных коллективах (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 2005.

9. Чучалин А.Г. (ред.). Пульмонология: Национальное руководство. М.; 2013.

10. Чучалин А.Г. (ред.). Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Руководство для практикующих врачей. М.; 2004.

11. Чучалин А.Г. (ред.).Респираторная медицина: Руководство. М.; 2007. Т. 1.

12. Синопальников А.И., Зайцева А.А. "Трудная" пневмония: Пособие для врачей. М.; 2010.

13. Фесенко О.В. Тяжелая внебольничная пневмония у лиц молодого возраста (диагностика, клиника, лечение): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 2005.

14. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Пневмония. М.; 2006.

15. Машковский М.Д. Лекарственные препараты: Пособие для врачей. 15-е изд. М.; 2005..

16. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М.; 2011.

17. Чучалин А.Г. (ред.). Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. М.; 2013; вып. XIV.

18. Налиткина А.А. Туберкулез легких в клинике внутренних болезней (особенности современного течения и диагностики в условиях многопрофильного стационара): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2009.

19. Перельман М.И. (ред.). Фтизиатрия: Национальное руководство. М.; 2007.

20. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н. Туберкулез и пневмония. В кн.: А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников, Л.С.Страчунский (ред.). Пневмония. М.; 2006. 229–267.

21. Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2005.

22. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Демихова О.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. Пробл. туб. и бол. легких 2007; 11: 47–63.

23. Егорова Н.А., Мишин В.Ю., Кононец А.С. Особенности выявления и клинические проявления туберкулеза в СИЗО. В кн.: Всероссийская науч.-практ. конф. "Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом". СПб.; 2011. 55–57.

24. Ерохин В.В., Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Гиллер Д.Б. Казеозная пневмония. М.: Медицина; 2008.

25. Назарова Н.В. Клинические проявления и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2005.

26. Мишин В.Ю. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. Врач 2002; 3: 6–9.

27. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назарова Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. Consilium Medicum 2004; 6 (4): 232–238.

28. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Егорова Н.А. Влияние неспецифических антимикробных препаратов: амоксициллин / клавунат, кларитромицин и имипенем / циластин на течение туберкулеза легких. В кн.: XX Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов. М.; 2013. 110.

Вакцина BCG (Bacille bilie’ Calmette-Gue’rin) названа по имени ее создателей Альбера Кальметта (Albert Calmett) и Камилла Герена (C. Gue’rin). На базе экспериментальных данных ими была создана собственная концепция первичного инфицирования и противотуберкулезного иммунитета. В 1976 году Morales впервые применил инстилляцию 100 мг вакцины BCG больному раком мочевого пузыря, и с тех пор этот метод лечения получил широкое распространение. Однако BCG-терапия имеет ограниченные показания. В случае опухоли с низкой вероятностью прогрессии и рецидива риск развития осложнений превышает возможную пользу. Напротив, у пациентов с опухолью, имеющей тенденцию к прогрессированию, и при невозможности выполнения им радикальной цистэктомии, следует после курса внутрипузырной химиотерапии начать поддерживающую BCG-терапию. Побочные реакции могут быть местными, со стороны мочевого пузыря, и системными. Высокий уровень осложнений является фактором, сдерживающим широкое применение BCG-терапии. Было зарегистрировано 10 случаев смертельного исхода от сепсиса или анафилактической реакции после применения вакцины BCG. Эти случаи были обусловлены массивной бактериемией, связанной с травматической катетеризацией или недавней резекцией мочевого пузыря. Нами описан случай развития туберкулёза мочевого пузыря после курса инстилляций BCG.

Ключевые слова: туберкулез, мочевой пузырь, БЦЖ.

Введение. Туберкулез внелегочных локализаций, несмотря на редкость, играет существенную роль во фтизиатрии. Это обусловлено большей частотой фатальных осложнений при некоторых формах внелегочного туберкулеза, отрицательным влиянием на качество жизни, а также высокой ассоциацией со СПИДом.

Туберкулез мочеполовой системы стоит на месте в структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом в странах с высоким уровнем заболеваемости, и на в странах, благополучных по туберкулезу [1]. На первый взгляд, уротуберкулез — довольно-таки редкое и малозначимое заболевание. Однако 77 % мужчин, умирающих от туберкулеза любых локализаций, имеют туберкулез предстательной железы, не диагностированный прижизненно, — в России это более 10 000 человек ежегодно [2]. Учитывая, что туберкулез передается половым путем и является одной из причиной бесплодия (как мужского, так и женского) [3], становится очевидным недостаток внимания, уделяемого этой проблеме.

Диагностика туберкулеза мочеполовой системы происходит, как правило, по обращаемости; в структуре впервые выявленных форм преобладают запущенные и осложненные процессы. Так, М. Ф. Бабенко [4] наблюдал 68 больных кавернозным туберкулезом почек. Среди них 54 (79,4 %) регулярно проходили формальное медицинское обследование, при этом (36,2 %) из них не выполнялся даже общий анализ мочи. Лишь 11 (32,4 %) пациентов с явными лабораторными проявлениями заболевания (пиурия, макрогематурия, протеинурия) подверглись глубокому клиническому обследованию. Из больных 18 лечились в терапевтических отделениях с диагнозами хронический пиелонефрит, эпидидимит, цистит, мочекаменная болезнь, пояснично-крестцовый радикулит, простатит и др. Тенденцию мочеполового туберкулеза протекать под маской других заболеваний отмечают и другие авторы [5].

Основополагающий в прежних условиях симптом — асептическая пиурия — в настоящее время встречается не более чем у 25 % больных [6], наличие характерных рентгенологических признаков свидетельствует о поздней диагностике, так как их появление знаменует стадию выраженной деструкции.

Цель настоящего исследования: провести анализ структуры мочеполового туберкулеза, выявить особенности клинического течения заболевания на современном этапе.

Материалы и методы. Ретроспективному анализу подвергнуты амбулаторные карты впервые выявленного больного мочеполовым туберкулезом (туберкулез мочевых и мужских половых органов; гинекологический туберкулез в данном исследовании не принимался во внимание), находившегося на диспансерном учете в Новосибирском областном противотуберкулезном диспансере с 2009 по 2011 год.

Результаты и обсуждение. У (67,2 %) больных был диагностирован изолированный туберкулез почек, у (25,2 %) мужчин — туберкулез половых органов, еще у (7,6 %) мужчин отмечалось сочетание полового туберкулеза с нефротуберкулезом (у всех — поликавернозный туберкулез почек).

Таким образом, ведущей формой уротуберкулеза является туберкулез почек. В целом в когорте больных мочеполовым туберкулезом преобладали мужчины — 81 (61,8 %) человек. Однако изолированным нефротуберкулезом закономерно чаще болели женщины — 50 (56,8 %) человек из

В период с 1990 по 2008 год на долю женщин стабильно приходилось более 60 %, однако с 2008 года наметилась тенденция к смещению гендерных долей, и к 2011 году пропорция достигла значений, отмеченных в зарубежной литературе (м : ж = 2 : 1). Объективных и очевидных причин данного факта сформулировать не представляется возможным.

В структуре нефротуберкулеза, включая 10 наблюдений сочетанного поражения почек и мужских половых органов, более половины приходилось на распространенные деструктивные формы заболевания. Изолированный кавернозный туберкулез почек был диагностирован у (22,4 %) пациентов, изолированный поликавернозный — у (21,4 %). Однако, учитывая, что у (10,2 %) мужчин с генерализованным поражением мочеполовой системы также имелся поликавернозный нефротуберкулез, доля запущенного процесса возрастает до 54 %. Туберкулез паренхимы почек был выявлен у (10,2 %) человек, по поводу туберкулезного папиллита наблюдались 35 (39,8 %) человек. Таким образом, тенденция к преобладанию доли больных с распространенными деструктивными формами туберкулеза сохраняется.

При анализе клинико-возрастной структуры больных в зависимости от диагноза было установлено, что туберкулезом паренхимы почек страдали 6 мужчин и 4 женщины. Среди заболевших было двое детей в возрасте трех и шести лет, 1 подросток 17 лет, 4 больных в возрасте от 21 года до 39 лет, 3 больных — Пациентов старше 60 лет не было. Все дети с туберкулезом паренхимы почек были выявлены при обследовании туберкулезных контактов; жалоб со стороны мочеполовой системы они не предъявляли, т. е. течение заболевания у них было бессимптомным. девушка на протяжении 5 лет наблюдалась и лечилась по поводу хронического пиелонефрита (были изменения в анализах мочи, боль в области почки). Поскольку такие больные являются группой риска, им в плановом порядке было проведено бактериологическое исследование мочи, выявившее микобактериурию. Среди остальных семи взрослых пациентов у трех также было бессимптомное течение заболевания (их обследовали как контактных). У двух других отмечались симптомы интоксикации, у одного была макрогематурия, еще у одной пациентки в анамнезе — рецидивирующая почечная колика. Таким образом, среди больных туберкулезом паренхимы почек только 3 человека имели специфические урологические жалобы (почечная колика, макрогематурия, боль в поясничной области). У двух отмечались неспецифические симптомы интоксикации, не позволявшие заподозрить поражение почек, а 5 человек не предъявляли вообще никаких жалоб со стороны мочеполовой системы. Бактериологическая верификация диагноза получена у всех больных.

Среди больных туберкулезным папиллитом большинство составили женщины — 22 (62,9 %) человека, мужчин было 13 (37,1 %). Ни одного пациента моложе 20 лет среди больных данной формой туберкулеза не было. В возрасте и лет было по 13 (37,1 %) человек, старше 50 лет — 9 (25,8 %). Чаще всего больные туберкулезным папиллитом отмечали боль в поясничной области — 16 (45,7 %) человек, с такой же частотой встречались жалобы на учащенное болезненное мочеиспускание. Симптомы интоксикации (субфебрилитет, слабость, общее недомогание) имелись у девяти (25,7 %) пациентов, макрогематурия — у пяти (14,3 %). Бессимптомное течение заболевания зарегистрировано в пяти наблюдениях. Почти у всех больных зафиксировано два и более симптома. Бактериологическая верификация получена лишь у семи (20 %) больных. У остальных диагноз основывался на результатах оценки эпидемического анамнеза, клинических данных, неэффективности предшествующего неспецифического лечения, результатах провокационных проб и терапии ex juvantibus.

По поводу кавернозного туберкулеза почек на учете состояли 22 человека. Женщин было в 2 раза больше, чем мужчин, — 15 (68,2%) и 7 (31,3 %) человек соответственно. Все пациенты были старше 20 лет: в возрасте лет — 3 человека, лет — 11. Старшую возрастную группу (более 60 лет) составили 8 больных. Смещение пропорции в сторону пациентов старшего возраста по сравнению с группой больных туберкулезным папиллитом подчеркивает несвоевременность диагностики. Вероятно, в более молодом возрасте у этих пациентов уже был туберкулез почек, но заболевание своевременно не распознали, и лишь с течением времени, когда пациенты стали старше, а процесс более выраженным, диагноз нефротуберкулеза был установлен. Бессимптомное течение при кавернозном туберкулезе почек отмечалось лишь у трех (13,6 %) человек. Заболевание было заподозрено, а потом и выявлено по изменениям в анализе мочи, сделанном по какому-либо другому поводу. Четверо (18,2 %) больных жаловались на почечную колику, 7 (31,8 %) — на дизурию, 15 (68,2%) — на боль в поясничной области. Микобактериурия выявлена у четырех (18,2 %) больных. Диагноз был верифицирован преимущественно патоморфологически или рентгенологически.

По поводу поликавернозного нефротуберкулеза на учете находился 21 больной с изолированным туберкулезом почек и 10 мужчин с генерализованным поражением мочевой и половой системы, всего 31 пациент. В данном разделе мы проанализировали гендерно-возрастную структуру изолированного поликавернозного туберкулеза почек. Мужчин в этой группе было 12 (57,1 %), женщин — 9 (42,9%). Все больные — старше 20 лет: в возрасте лет — 1 (4,8%) человек, лет — 12 (47,6 %), в возрасте 60 лет и старше — 8 (38,1%). Наиболее характерным симптомом в этой группе больных была дизурия — 12 (57,1%) больных. Боль в поясничной области отмечали 9 (42,9%) больных, почечную колику — 3 (14,3 %), макрогематурию — 1 (4,8%). У одного больного туберкулезом легких поражение почек никак себя не проявляло и было выявлено в процессе наблюдения и лечения основного заболевания случайно, методом ультразвуковой диагностики. Симптомы интоксикации встречались у четырех (19 %) больных, микобактериурия — у семи (33,3 %). Возрастная структура больных изолированным туберкулезом представлена на рис. 1.

Рис. 1. Распределение больных изолированным туберкулезом почек по возрасту (туб. паренхимы — туберкулез паренхимы почек, КТ — кавернозный туберкулез почек, ПКТ — поликавернозный туберкулез почек)

Налицо закономерное преобладание среди больных с распространенными деструктивными формами нефротуберкулеза лиц старше 40 лет, что отражает патогенез туберкулеза почек — медленно прогрессирующее течение заболевания.

Нами также проанализирована структура клинических проявлений нефротуберкулеза (рис. 2).

Рис. 2. Встречаемость жалоб у больных туберкулезом почек (туб. паренхимы — туберкулез паренхимы почек, КТ — кавернозный туберкулез почек, ПКТ — поликавернозный туберкулез почек, НТ — нефротуберкулез)

Как видно из представленных на рис. 2 данных, даже распространенный деструктивный процесс может не вызывать у больного никаких жалоб; напротив, минимальная форма заболевания — туберкулез паренхимы почек — у ряда больных является причиной обращения к врачу. Не установлено ни одной специфичной для нефротуберкулеза жалобы, все выявленные симптомы могут наблюдаться при других урологических заболеваниях.

Туберкулез предстательной железы был диагностирован у человек, среди которых не было ни одного моложе 20 лет. В возрасте лет было 4 (21 %) человека, лет — 8 (42,1 %), 60 лет и старше — 7 (36,8 %). Основные жалобы, которые предъявляли больные туберкулезом простаты, — боль в промежности, учащенное болезненное мочеиспускание (по 6 (31,6 %) человек), — также не отличались специфичностью. Гемоспермия послужила поводом для обращения к врачу у пяти (26,3 %) больных, эректильная дисфункция — у двух (10,5 %). Симптомы интоксикации присутствовали у одного (5,3 %) пациента. Бессимптомное течение заболевания отмечено у двух больных туберкулезом легких (диагноз верифицирован патоморфологически после биопсии простаты по поводу сопутствующей аденомы простаты). Микобактерия туберкулеза в секрете простаты/эякуляте выявлена в двух случаях.

Туберкулезный орхоэпидидимит диагностирован у мужчин, все старше 20 лет. В возрасте лет было 3 (21,4 %) человека, лет — 7 (50 %), 60 лет и старше — 4 (28,6 %). У восьми (57,1 %) пациентов заболевание дебютировало увеличением яичка, что сопровождалось болью в мошонке у пяти (35,7 %) из них. Гемоспермия отмечена у одного (7,1 %) пациента, дизурия — у пяти (35,7 %). Острое начало зарегистрировано у пяти больных. Микобактерия в моче или дериватах половых желёз не выявлена ни в одном случае.

Генерализованный мочеполовой туберкулез (одновременное поражение органов мочевой и мужской половой системы) был у больных, среди которых также не было ни одного моложе 20 лет. В возрасте лет на учет взяты 2 человека, лет — 7, старше 60 — 1 пациент. Половина больных жаловались на расстройство мочеиспускания. Боль в поясничной области отмечали 3 пациента, гематурию — 2. По одному больному предъявляли жалобы на кровь в эякуляте и боль в промежности, еще у одного имелись симптомы интоксикации. У двух человек заболевание началось с острого орхоэпидидимита, у одного основной жалобой было безболевое увеличение придатка яичка. Микобактериурия выявлена у четырех больных.

Возрастная структура группы пациентов с туберкулезом почек и половых органов представлена на рис. 3.

Рис. 3. Распределение больных уротуберкулезом по возрасту (НТ — нефротуберкулез, ТПЖ — туберкулез предстательной железы, ТЭ — туберкулезный эпидидимит, МПТ — мочеполовой туберкулез)

Таким образом, у лиц младшего возраста диагностируют преимущественно малые формы нефротуберкулеза, что можно объяснить более пристальным вниманием фтизиопедиатров к своим пациентам, обязательным бактериологическим обследованием детей из эпидемического очага. Напротив, запущенные распространенные процессы чаще выявляют у пациентов среднего и старшего возраста, что косвенно свидетельствует о длительном хроническом течении мочеполового туберкулеза с постепенным прогрессированием деструктивного процесса.

Проведённый анализ позволил сделать следующие выводы:

1. Ведущей формой в структуре уротуберкулёза является туберкулёз почек, который был выявлен у 75 % пациентов (из них у 8 % в процесс были вовлечены также и половые органы). В структуре нефротуберкулёза, включая сочетанное поражение почек и мужских половых органов, более половины приходилось на распространённые деструктивные формы заболевания. Изолированным нефротуберкулёзом закономерно чаще болели женщины — 56,8 %.
2. Закономерное преобладание среди больных с распространенными деструктивными формами нефротуберкулёза лиц старше 40 лет отражает патогенез туберкулёза почек — медленное прогрессирующее течение заболевания.
3. У 15,9 % пациентов отмечено бессимптомное течение нефротуберкулёза, каждый третий предъявлял жалобы на боль в поясничной области и учащённое болезненное мочеиспускание (соответственно 35,2 и 39,8 %), у 17 % присутствовали симптомы интоксикации, у 9,1 % — почечная колика, у 7,9 % — макрогематурия. Микобактериурия при изолированном нефротуберкулёзе выявлена в 31,8 %.
4. Туберкулёзный орхоэпидидимит развился остро у 35,7 % больных, гемоспермия отмечена у 7,1 %, дизурия — у 35,7 %. Основные жалобы при туберкулёзе простаты — боль в промежности (31,6 %), учащённое болезненное мочеиспускание (также 31,6 %), гемоспермия (26,3 %). Микобактерия обнаружена в 10,5 % случаев.
5. Урогенитальный туберкулёз не имеет патогномоничных симптомов; наиболее настораживающим является длительное расстройство мочеиспускания, гематурия, гемоспермия.

1. Kulchavenya E. Some aspects of Urogenital Tuberculosis / E. Kulchavenya // Int. J. Nephrol. Urol. — 2010. — Vol. 2 (2). — Р.
2. Кульчавеня Е. В. Избранные вопросы фтизиоурологии / Е. В. Кульчавеня, В. А. Краснов. — Новосибирск : Наука, 2010. — 142 с., [0,25] л. вкл.
3. Щербань М. Н. Диагностика, предупреждение и лечение нарушений репродуктивной функции у мужчин, больных туберкулёзом лёгких / М. Н. Щербань, Е. В. Кульчавеня, Е. В. Брижатюк // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2010. — № 10. — С.
4. Бабенко М. Ф. Современные проблемы диагностики туберкулёза почек у военнослужащих / М. Ф. Бабенко // Туберкулез и болезни лёгких. — 2011. — № 4. — С.
5. Muttarak M. Tuberculosis of the genitourinary tract: imaging features with pathological correlation / М. Muttarak, W. N. ChiangMai, В. Lojanapiwat // Singapore Med. J. — 2005. — Vol. 46 (10). — P.
6. Кульчавеня Е. В. Трудности диагностики туберкулеза мочеполовой системы / Е. В. Кульчавеня. — Новосибирск, 2004.

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.