Скрининг на туберкулез путем постановки диаскинтест что это

У детей младше 14 лет для диагностики туберкулеза большую ценность представляют внутрикожные туберкулиновые пробы (реакция Манту, Диаскинтест), которые являются основным методом выявления туберкулеза у детей младше 14 лет. Данный метод считается наиболее безопасным.

Проба Манту заключается во введении внутрикожно туберкулина – туберкулезного аллергена.

Пробу Манту производит по назначению врача специально обученная медицинская сестра.

Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу спустя 72 часа после проведения пробы путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах.

Положительная реакция Манту возможна у тех людей, в чьем организме присутствуют микробактерии туберкулеза.

Кому необходимо проводить реакцию Манту:

• всем здоровым детям, привитым БЦЖ, реакцию Манту проводят 1 раз в год.
• детям из групп риска (не привитые БЦЖ, страдающие сахарным диабетом, язвенной болезнью, заболеваниями крови, системными заболеваниями, получающие гормональную терапию больше 1 месяца, ВИЧ-инфицированные, часто болеющие, страдающие хроническими заболеваниями почек и органов дыхания).
• при необходимости (обследование ребенка на туберкулез, подготовка к прививке БЦЖ).

Существуют некоторые противопоказания к проведению пробы Манту, которые могут дать ложноположительный результат:

• кожные заболевания
• аллергические заболевания
• карантин в детском саду
• противопоказанием к проведению реакции Манту является эпилепсия.

Перед проведением пробы ребенку необходимо исключить из рациона высокоаллергенные продукты (шоколад, какао, сладости, цитрусовые, клубнику, персики, яйца, блюда из курицы), а также другие продукты, которые вызывали у ребенка аллергическую реакцию.

Оценку результатов проводит врач через 72 часа.

Почему пробу Манту необходимо проводить ежегодно?

Ответ прост: если проба Манту проводится ежегодно, врач, имея данные прошлогодней пробы, увидит разницу и своевременно заподозрит инфицирование, благодаря чему заболевание можно будет победить в кратчайшие сроки.

Проба Манту безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с соматическими заболеваниями.

Помимо реакции Манту в диагностике туберкулеза используют диаскинтест – инновационный

препарат, используемый для диагностики туберкулезной инфекции.

Диаскинтест рекомендован для использования в качестве скрининга с 8-летнего возраста, а также по показаниям у детей до 7 лет.

Диаскинтест предназначен для постановки внутрикожной пробы, которая проводится по тем же правилам что и проба Манту с туберкулином. Оценка результатов проводится также через 72 часа.

В состав препарата входит аллерген – белок, состоящий из двух антигенов, являющихся специфическими для микобактерии туберкулеза.

Т-спот и квантифероновый тест – два теста, в основе которых лежит иммунологический способ диагностики туберкулеза по крови. Этот способ определения носительства туберкулеза очень информативен. Он позволяет исключить ложноположительные реакции. Для проведения исследований осуществляется забор крови из вены.

Существует ряд показаний к проведению данных исследований, среди которых ложноположительные или положительные результаты пробы Манту, контакты с людьми, болеющими активной формой туберкулеза, наличие ВИЧ-инфекции и другие.

Противопоказаний к применению не имеет, так как является абсолютно безопасным и не имеет побочных реакций. Ограничений по возрасту также не имеет.

У подростков старше 14 лет и взрослых основным методом определения ранних форм туберкулеза является флюорография. Массовая флюорография является традиционным методом выявления туберкулеза. Ее проводят гражданам 1 раз в 2 года.

Если после флюорографии или других методов исследования возникло подозрение на туберкулез, – проводят рентгенографию органов грудной клетки.

Для диагностики туберкулеза проводят бактериологическое исследование (микроскопия мазков мокроты от кашляющих больных).

Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специального противотуберкулезного учреждения.

Основными компонентами стратегии являются комплексное лечение и профилактика ориентированные на пациента (ранняя диагностика, скрининг контактных лиц, лечение всех больных туберкулезом, включая больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью).

В рамках этой стратегии планируется к 2035 году снизить вероятность летального исхода от туберкулеза на 95%.

Профилактика туберкулеза у детей

Профилактика туберкулеза – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также его выявление.

Наиболее эффективным мероприятием является предупреждение контакта с больным активной формой туберкулеза.

Во многих странах туберкулез встречается чаще, чем в нашей стране. Это говорит о том, что во время поездок за границу необходимо избегать опасных и продолжительных контактов с вероятно инфицированными людьми.

Основным способом профилактики туберкулеза у детей является прививка БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена) и БЦЖ-м (для щадящей первичной иммунизации).

Вакцина БЦЖ была создана в 1919 году на основе ослабленного штамма микобактерии.

Вакцинация БЦЖ высокоэффективна для профилактики тяжелых форм туберкулеза у детей.

В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок вакцинацию проводят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка.

Если ребенок не был привит в роддоме при отсутствии противопоказаний, прививка проводится в поликлинике после снятия противопоказаний. После прививки иммунитет вырабатывается через 2 месяца. Если ребенок не привит до 6-месячного возраста, то в 6 месяцев необходимо ему провести туберкулиновую пробу Манту. Если она положительная – ребенка направляют к фтизиатру.

Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно на границе средней и верхней трети наружной поверхности левого плеча.

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре. У новорожденных нормальная прививочная реакция развивается спустя 4-6 недель. Обратному развитию реакция подвергается в течение 2-3 месяцев.

У 90-95% вакцинированных на месте образуется поверхностный рубчик.

Иммунитет, приобретенный после прививки БЦЖ, сохраняется в среднем 5 лет. Для поддержания приобретенного иммунитета повторные прививки проводятся в 7 и 14 лет при отрицательной пробе Манту.

Дети, привитые от туберкулеза, болеют в 15 раз реже и значительно легче, чем непривитые.

В случае, если ребенок имеет медицинский отвод, и в роддоме ему не провели вакцинацию БЦЖ, перед тем, как он будет выписан, – вся семья должна быть обследована флюорографически.

Существуют противопоказания к вакцинации БЦЖ, среди которых недоношенность (масса тела при рождении менее 2500 г.), первичное иммунодефицитное состояние, туберкулез в семье и др.).

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-м. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту.

Профилактика туберкулеза у взрослых

Профилактикой туберкулеза у взрослых является ежегодное диспансерное наблюдение и выявление заболеваний на ранних стадиях (флюорография).

В целях выявления туберкулеза периодически проводятся медицинские осмотры.

Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан установлены законодательно.

В семье, где проживает беременная женщина , все лица должны быть обследованы флюорографически на туберкулез.

Очень важно в профилактике туберкулеза соблюдать правила ведения здорового образа жизни,

• отказ от вредных привычек,
• полноценное питание,
• физическая активность,
• пребывание на свежем воздухе
• своевременное лечение любых заболеваний
• борьба со стрессами
• соблюдение правил личной гигиены.

Мероприятия в очаге

Больной туберкулезом (бактериовыделитель) должен быть госпитализирован для проведения курса противотуберкулезной терапии до прекращения выделения им бактерий. После изоляции больного проводят заключительную дезинфекцию.

Лица, находящиеся или находившиеся в контакте с больным туберкулезом, в соответствии с законодательством Российской Федерации проходят обследование в целях выявления туберкулеза.

При кашле больной должен отворачиваться и соблюдать правила личной гигиены. Мокроту сплевывать в отдельную плевательницу.

Помещение, где находится больной, должно подвергаться ежедневной влажной уборке с дезинфицирующими средствами.

Благодаря вакцинопрофилактике и наличию эффективных противотуберкулезных препаратов, можно контролировать данное заболевание.

От туберкулеза не застрахован никто, особенно ребенок.

Берегите себя, своих детей и близких от туберкулеза!

Письмо Минздрава России от 07.04.2017 n 15-2/10/2-2343 "о направлении клинических рекомендаций "выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях"" (вместе с "клиническими рекомендациями "выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях", утв. Российским обществом фтизиатров 07.03.2017.

Рассказывает педиатр, к.м.н. Юлия Климова

В дополнение к реакции Манту, которую используют для ежегодной массовой скрининговой диагностики туберкулеза, с 2008 года начали использовать Диаскинтест. Этот препарат является разработкой Российских специалистов НИИ молекулярной медицины Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова. Диаскинтест, в отличие от реакции Манту, обладает почти 100% чувствительностью и специфичностью, что позволяет уменьшить вероятность развития ложноположительных реакций, имеющих место в 40-60% случаев проведения реакции Манту.

Хотя этот вид диагностики является разработкой российский ученых, научный интерес к ней высок и за рубежом. В Дании, Китае и Индонезии, Великобритании и Новой Зеландии ученые изучают свойства белка, входящего в состав Диаскинтест, ищут новые пути улучшения диагностики туберкулеза.

Проба подобна любым другим аллергопробам с аллергенами животного или растительного происхождения, с помощью которых диагностируют поллинозы, бронхиальную астму и другие аллергические заболевания.

О туберкулезе

В повседневной жизни нас окружает множество болезнетворных микроорганизмов. С одними мы способны легко и быстро справляться самостоятельно, против других разработана вакцинация, а третьи представляют реальную угрозу.

Несмотря на многочисленные профилактические меры, туберкулез все еще представляет угрозу здоровью людей и на территории Российской Федерации, и за ее пределами. А для людей, не вакцинированных от туберкулеза, и пациентов с первичным или приобретенным иммунодефицитом может представлять смертельную опасность.

Эта болезнь неразрывно связана с различными социальными проблемами: вооруженными конфликтами, бедностью, недоступностью медицинской помощи, с наркоманией, алкоголизмом, а также болезнью, вызываемой ВИЧ. Активная миграция населения способствует повышению риска распространения инфекции даже на благополучные по этому заболеванию районы.

Несмотря на снижение заболеваемости туберкулезом в России за последние годы, ситуацию все еще сложно назвать благополучной. Для начального периода болезни характерно отсутствие ярких клинических проявлений, либо они очень слабы. Это могут быть слабость, повышенная утомляемость, нарушение аппетита, раздражительность. Словом, такие состояния, которые легко недооценить и отнести к причинам, не связанным с такой грозной болезнью. Врачи называют эти проявления неспецифическими, а в случае туберкулеза - симптомами интоксикации. В этот момент особенно важно вовремя начать лечение, не допустить, чтобы болезнетворная бактерия одержала верх.

Мнение эксперта

Колпакова Людмила, врач-фтизиатр:

Процесс проведения теста

В Детской клинике ЕМС диагностика туберкулеза с использованием Диаскинтеста проводится ежедневно, не требует специальной подготовки. Она не займет много времени, но позволит удостовериться в отсутствии опасной болезни.

Можно ли мочить манту?

Место введения как пробы манту, так и диаскинтеста, можно мочить, но нельзя тереть, чесать и применять моющие средства, такие как мыло, гель для душа и пр.

Различия реакции манту и диаскинтеста

Реакция Манту, как и Диаскинтест, является внутрикожной диагностической пробой для выявления туберкулеза. Различия состоят в составе препарата. При проведении реакции Манту используют туберкулин, который содержит частицы микобактерий человечьего и бычьего видов. В состав Диаскинтеста входит рекомбинантный белок с двумя связанными между собой антигенами — ESAT6 и CFP10, которые характерны лишь для патогенных штаммов микобактерий туберкулеза и которые отсутствуют в вакцинальных штаммах.

За счет чего достигается такая точность?

Диаскинтест содержит белок, включающий два антигена, характерные именно для тех видов микобактерий туберкулеза, которые могут вызывать заражение и болезнь. Важно, что этих антигенов нет в вакцинном штамме БЦЖ, который используют для вакцинации. Таким образом, результат реакции будет положительным только в том случае, если в организме имеет место размножение возбудителей туберкулеза, и будет отсутствовать ложноположительная реакция, связанная с вакцинальном штаммом микобактерий.

Показания к тесту

Согласно Приказу Минздрава России №124н от 21 марта 2017 года, Диаскинтест нужно выполнять ежегодно всем детям от 8 до 17 лет включительно. Дети из групп высокого риска, в том числе не вакцинированные против туберкулеза, нуждаются в таком обследовании дважды в год. Врач может порекомендовать проведение пробы, если ребенок, например, долго кашляет без видимых причин или жалуется на боли в ногах, чувствует слабость, много потеет, имеются нарушения сна, аппетита, внимания, снижение успеваемости в школе. Диаскинтест требуется в случае длительного повышения температуры тела без видимых причин, особенно сопровождающегося снижением веса. Эту современную диагностическую пробу проводят не только детям, но и взрослым для того, чтобы быстро и вовремя выявить причину длительного недомогания. Кроме того, Диаскинтест используют в качестве дополнительной диагностики при необходимости уточнения результатов пробы Манту, причем его можно проводить одновременно (на разных руках) или последовательно с туберкулиновой пробой.

Противопоказания к тесту

Проведение Диаскинтеста противопоказано в период обострения любых заболеваний, в течение месяца после любой вакцинации, при эпилепсии, выраженных кожных заболеваниях, во время карантина, а также при повышенной чувствительности к любым компонентам препарата.

Результаты теста и их оценка

Побочные действия

Редко после введения препарата наблюдаются кратковременные реакции: повышение температуры, слабость, головная боль.

Диаскинтест – цена в Москве

Консультация педиатра оплачивается отдельно.

Наши специалисты

Список литературы

2. Приказ Минздрава РФ от 21.03.2017 N 124н

"Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза"

3. Слогоцкая Л.В., Сенчихина О.Ю., Никитина Г.В., Богородская Е.М. Эффективность кожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным при выявлении туберкулеза у детей и подростков Москвы в 2013 г. // Педиатрическая фармакология, 2015. – N 1. – С.99-103

Диаскинтест® (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении) — инновационный внутрикожный диагностический тест, который представляет собой рекомбинантный белок, содержащий два связанных между собой антигена — ESAT6 и CFP10, характерных для патогенных штаммов микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) [1] . Данные антигены отсутствуют в вакцинном штамме Mycobacterium bovis BCG и у большинства нетуберкулезных микобактерий, поэтому Диаскинтест® вызывает иммунную реакцию только на микобактерии туберкулеза и не дает реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ. Благодаря данным качествам, Диаскинтест® обладает практически 100% чувствительностью и специфичностью [2] , сводя к минимуму вероятность развития ложноположительных реакций, которые в 40–60% случаев наблюдаются при использовании традиционного внутрикожного туберкулинового теста (проба Манту) [3] . Техника постановки Диаскинтеста и учета результатов идентичны пробе Манту с туберкулином [4] .

В России использование Диаскинтеста утверждено в 2009 году Приказом МЗ РФ 855 от 29 октября 2009 г. 4

С 2017 года применение Диаскинтеста в скрининге туберкулеза у детей старше 7 лет и подростков регламентировано Приказом №124н от 21 марта 2017 года[5].

Диаскинтест очень чувствителен и информативен, он позволяет исключить ложноположительные реакции, которые могут быть при проведении пробы Манту у вакцинированных лиц (поствакцинальный иммунитет). По разным оценкам и в разных регионах России чувствительность Диаскинтеста оценивается около 96%.

КАК ДОСТИГАЕТСЯ ВЫСОКАЯ ТОЧНОСТЬ ДИАСКИНТЕСТА

Диаскинтест является диагностическим тестом, основанным на формировании реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ), проявляющейся в виде уплотнения (папулы) в месте введения при наличии в организме патогенной для организма человека микобактерии туберкулеза с наличием в своей структуре двух антигенов ESAT6 и CFP 10. Этих антигенов нет у вакцинных микобактерий (БЦЖ) и нетуберкулезных бактерий.

Если человек болен туберкулезом (активная или латентная (скрытая) туберкулезная инфекция), то в месте введения Диаскинтеста формируется уплотнение (папула) – положительный тест. В данном случае необходимо тщательное обследование для исключения активного туберкулезного поражения. При отсутствии достоверных признаков болезни положительный тест свидетельствует о том, что у человека латентная (скрытая) туберкулезная инфекция и существует высокий риск перехода болезни в активную форму в ближайшее время. Поэтому необходимо проведение специального профилактического лечения противотуберкулезными препаратами.

Если человек здоров, при этом имеет иммунитет от туберкулеза после вакцинации БЦЖ (поствакцинальный иммунитет), то Диаскинтест будет отрицательный.

Для оценки эффективности любой тестовой пробы учитывают две основные характеристики: чувствительность и специфичность. Чем выше эти показатели, тем более качественно тест выявляет инфекцию.

Чувствительность теста – это наличие положительных реакций у лиц с достоверно подтвержденным диагнозом.

Чувствительность Диаскинтеста 96,5% [6] .

Специфичность же теста – это отрицательная реакция на пробу у абсолютно здоровых людей.

Специфичность Диаскинтеста 99,0% 6 .

Все это позволило Диаскинтесту стать надежным и высокоинформативным методом диагностики как латентного, так и активного туберкулеза. Высокая точность диагностики позволяет избежать ненужных и зачастую вредных лечебных курсов и исследований.

ПРЕИМУЩЕСТВА ДИАСКИНТЕСТА ПЕРЕД ДРУГИМИ ТЕСТАМИ

• Высокая специфичность и высокая чувствительность
• Отсутствие ложноположительных результатов в случае вакцинации БЦЖ
• Не требуется специального лабораторного оборудования
• Малотравматичен для детей любого возраста
• Эффективен в любом возрасте: дети, подростки, взрослые

КОГДА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДИАСКИНТЕСТ

Диаскинтест® предназначен для постановки внутрикожной пробы во всех возрастных группах с целью:

• диагностики туберкулеза в сочетании с другими методами;
• выявления лиц с высоким риском развития активного туберкулеза (латентная туберкулезная инфекция)*;
• дифференциальной диагностики поствакцинальной (БЦЖ) и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);
• оценки эффективности противотуберкулезного лечения в сочетании с другими методами.

Внимание! Вакцинация БЦЖ не влияет на результаты Диаскинтеста.

КАК ПОДГОТОВИТЬСЯ К ПОСТАНОВКЕ ДИАСКИНТЕСТА

Проба проводится по назначению врача детям, подросткам и взрослым специально обученной медицинской сестрой, имеющей допуск к проведению внутрикожных тестов.

Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).

УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАСКИНТЕСТА

Внимание! Лица с сомнительной и положительной реакцией на Диаскинтест® подлежат комплекс­ному обследованию на туберкулез.

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩАЯ ПРИМЕНЕНИЕ ДИАСКИНТЕСТА В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ:

Для раннего выявления туберкулезной инфекции Диаскинтест следует проводить:

• Ежегодно детям в возрасте от 8 до 17 лет из групп риска
• Детям с подозрением на туберкулез по клинико-лабораторным и/или рентгенологическим признакам
• Детям, направленным к фтизиатру по результатам пробы Манту для проведения дополнительной медицинской диагностики

[1] Киселев В.И., Барановский П.М., Пупышев С.А. и др. Новый кожный тест для диагностики туберкулеза на основе рекомбинантного белка ESAT-CFP. Мол. мед. -2008. — № 4. — С. 28–34

[3] Лебедева Л.В., Грачева С. Г. Чувствительность к туберкулину и инфицированность микобактериями туберкулеза у детей. Пробл. туб. и болезней легких. — 2007. — № 1.- С. 43–49

[5] Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017 г. № 124н “Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза”

[6] Слогоцкая Л.В., Сенчихина О.Ю., Никитина Г.В., Богородская Е.М. Эффективность кожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным при выявлении туберкулеза у детей и подростков Москвы в 2013 г. // Педиатрическая фармакология, 2015. – N 1. – С.99-103

Туберкулёз – болезнь коварная. Его возбудитель очень быстро приспосабливается к антибиотикам. Лечение в этом случае стоит дорого и не всегда помогает. Поэтому так важно вовремя выявлять заражённых людей. С этой задачей более 100 лет справлялась проба Манту. Ей на смену пришёл Диаскинтест. Учёные спорят: равноценна ли замена и не станет ли она источником новой эпидемии туберкулёза среди детей?

100 лет в обед

Туберкулёз объявлен социальной болезнью. Если человек хорошо питается, живёт в благоприятных условиях, то болеть он не должен – палочке Коха (так по традиции называется микобактерия туберкулёза) не прижиться в сильном организме. Однако проблемы с иммунитетом и тесный контакт с человеком-бактериовыделителем может сыграть роковую роль. Например, в 2013 году Батайский железнодорожный техникум в Ростовской области был закрыт в связи с эпидемией туберкулёза среди студентов. Источником заражения оказался студент с активной формой заболевания. Он долго болел и кашлял, пока не зара­зил более двух десятков своих однокашников. Похожий случай произошёл буквально несколько месяцев назад в Ярославском железнодорожном техникуме. Ситуацию обсуждают в блогах, матери заболевших детей возмущаются, но случай удалось замять.

Невольные соперники

Пришедший вторым

Однако есть и противоположные мнения, причём весьма аргументированные. По словам профессора, заведующей лабораторией иммунопрофилактики Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Ирины Михеевой, чувствительность пробы Манту при выявлении активного туберкулёза у детей достоверно выше, чем Диаскинтеста. Поэтому при переходе на скрининг с использованием ДСТ количество пропущенных случаев активного туберкулёза у детей в целом по Российской Федерации может составить более 300 случаев в год. А это уже начало эпидемии.

Не вместо, но вместе

Может быть, в России завелись противники научного прогресса, которые ставят палки в колёса внедрения инновационного диагностического метода? Вовсе нет. Проблема диагностики туберкулёза не решена и на мировом уровне. Заведующий лабораторией иммунологических методов и молекулярной диагностики туберкулёза НИИ фтизиопульмонологии, д. м.н., профессор Михаил Владимирский провёл сравнительный анализ зарубежных публикаций. Вывод однозначен: методы, использующие специфические пептиды микобактерии туберкулёза, при их высокой специфичности недостаточно чувствительны. Прошлогодние исследования, проведённые в Дании с полным аналогом российского Диаскинтеста, чётко это показали. Так что российских противников полного перехода на ДСТ обвинить в предвзятости нельзя. А Минздрав, поспешивший поставить точку в дискуссии, как минимум поспешил.

Сейчас на официальном портале правовой информации висит Приказ о порядке проведения профосмотров для выявления туберкулёза. В соответствии с ним пробы с Диаскинтестом заменят на пробу Манту во всех группах населения, кроме детей до 7 лет, уже этой осенью. Это противоречит действующему СанПиН, который имеет форму закона.

Его предположения оправдываются: по данным официальной статистики, на фоне снижения в 2015 году по сравнению с 2014‑м общего показателя заболеваемости населения туберкулёзом на 3,0% отмечался рост заболеваемости у подростков в 48 из 85 субъектов Федерации (56,5%), а среди детей – в 35 (41,2%) регионах. В 2015 году увеличение заболеваемости детей и подростков произошло в 64 из 85 субъектов Федерации, что составляет 75,3%. Этот рост произошёл на фоне применения ДСТ.

Безопасность – под вопросом

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Бородулина Елена Александровна

В настоящее время вопрос раннего выявления туберкулезной инфекции у детей с использованием различных диагностических тестов является чрезвычайно актуальным. Представлены современные подходы по выявлению и диагностике туберкулеза у детей и подростков при проведении скрининговых обследований.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Бородулина Елена Александровна

SCREENING FOR TB INFECTION. MODERN RECOMMENDATIONS

The problem of early detection of tuberculosis infection in children using various diagnostic tests is extremely urgent at the present time. Approaches to detect and diagnose tuberculosis in children and adolescents in screening surveys are presented.

СКРИНИНГ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ. СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В настоящее время вопрос раннего выявления туберкулезной инфекции у детей с использованием различных диагностических тестов является чрезвычайно актуальным. Представлены современные подходы по выявлению и диагностике туберкулеза у детей и подростков при проведении скрининговых обследований.

Ключевые слова: аллерген туберкулезный рекомбинантный, диаскинтест, иммунодиагностика, кожные пробы, проба Манту, микобактерия туберкулеза, туберкулинодиагностика, туберкулезная инфекция, туберкулез.

SCREENING FOR TB INFECTION. MODERN RECOMMENDATIONS

Samara State Medical University, Department of Tuberculosis and Pulmonology, Samara, Russia

The problem of early detection of tuberculosis infection in children using various diagnostic tests is extremely urgent at the present time. Approaches to detect and diagnose tuberculosis in children and adolescents in screening surveys are presented.

Keywords: immunodiagnostics, skin test, TB Mantoux test, skin prick test, Mycobacterium tuberculosis, tuberculin, immunodiagnostics, TB-infection.

За последнее десятилетие ситуация с туберкулезом, после заметного ухудшения в 1990-е и 2000-е годы, заметно стабилизировалась и появилась четкая тенденция к улучшению [1]. Заболеваемость туберкулезом детей и подростков на фоне улучшения эпидемиологических показателей у взрослых и разработанных противотуберкулезных мероприятий во фтизиатрии уменьшается [1, 2]. За более чем столетний период сложилась четкая система по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков с помощью массового обследования детского населения (скрининг) [3, 4]. Скрининг является определенной стратегией в организации здравоохранения, направленной на выявление заболеваний у клинически бессимптомных лиц в популяции. Скрининговые тесты позволяют выделить из среды кажущихся здоровыми людей тех, кто, вероятно, имеет заболевание. С понятием скрининга (от англ. screening - отбор, сортировка) тесно связано применение кожных иммунологических тестов во фтизиатрии детского возраста [5, 6].

За последнее десятилетие отмечается прорыв в области научных исследований во фтизиатрии. В педиатрическую сеть поступало много новых диагностических тестов на туберкулезную инфекцию 8. Но, несмотря на появление методов in vitro, в основе которых лежит определение количества высвобождающегося INF-y при контакте эффекторных Т-лимфоцитов со специфическими антигенами ESAT-6, это не привело к принципиальным изменениям в алгоритме диагностики инфицирования микобактериями туберкулеза (МБТ), в связи с чем для скрининга по-прежнему используются кожные диагностические пробы [4].

В настоящее время к использованию рекомендованы два туберкулиновых теста (проба Манту с 2 ТЕ PPD-Л и проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным -АТР). До 7 лет для скрининга используется проба Манту с 2ТЕ PPD-Л, с 8-летнего возраста для массовых обследований используют пробу с АТР. В результате проводимого скрининга выявляются лица с повышенной сенсибилизацией (ГЧЗТ) к микобактериям ту-

беркулеза. По показаниям, прежде всего для дифференциальной диагностики вакцинальной и инфекционной аллергии, до 7 лет ставят пробу с АТР, так как он не реагирует на вакцинный штамм БЦЖ. Допустима постановка двух проб на разных руках одновременно [4].

Первоочередной задачей туберкулинодиагно-стики как скринингового метода обследования на туберкулез детского населения является формирование групп повышенного риска по заболеванию туберкулезом с последующим комплексным и, в том числе, рентгеновским обследованием с целью выявления туберкулеза [10].

По результатам скрининга по пробе Манту, положительный тест на пробу не всегда (и даже редко) приводит к выявлению клинически обозначенной в классификации форме туберкулеза.

Но в результате проводимого обследования у родителей появляется новая забота: после положительного теста обследоваться у фтизиатра.

Как правило, в большинстве случаев дети, отобранные по скринингу пробы Манту, не имеют жалоб, родители считают их здоровыми, и этот факт зачастую является поводом не только для длительного дополнительного обследования, но и для конфликтов. Дети, родители которых не хотят повторно обследовать ребенка, не допускаются в школу без справки от фтизиатра [11].

Для обеспечения прохождения данного обследования на туберкулез в санитарно-эпидемиологических правилах (СЭП) предусматривается:

• лица в возрасте до 14 лет, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации (пункт 5.7);

• лица в возрасте от 15 лет до 18 лет, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер и не представившие руководителю организации в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются к работе и/или учебе (пункт 6.8) [11].

цательного результата дается справка, что ребенок здоров. Данный алгоритм является удобным и легко выполнимым, что значительно упрощает принятие решений на этапе первичного звена здравоохранения [1].

Детям и подросткам с 8 до 18 лет в качестве скрининга проводится проба с АТР (Диаскин-тест®). По данным исследований, количество лиц, которым при таком подходе требуется обследование у фтизиатра, значительно уменьшилось, что связано с простотой трактовки результатов и исключением необходимости трактовать положительные результаты пробы Манту. К фтизиатру направляются все лица с сомнительным и положительным результатом пробы с АТР.

Работа в первичном звене значительно упрощается, нет необходимости проводить дифференциальную диагностику вакцинальной и инфекционной аллергии. Во всех случаях подозрения на туберкулезную инфекцию необходимо провести флюорографию всем взрослым, проживающим в окружении ребенка, для поиска возможного контакта. Также на этапе первичного звена для выявления малых форм туберкулеза, на основании положительного результата пробы с АТР, проводится компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Ребенок направляется к фтизиатру для обследования на туберкулез и назначения профилактического лечения.

Учитывая, что проба показывает активно размножающуюся микобактериальную популяцию, все лица с положительными результатами на пробу с АТР в обязательном порядке направляются к фтизиатру для дообследования. Всем лицам с положительными результатами на пробу с АТР рекомендуется компьютерная томография органов грудной клетки. По результатам КТ описывается состояние средостения и легочной ткани, указываются кальцинированные лимфатические узлы, увеличенные лимфатические узлы, их положение и количество. Компьютерная томография органов грудной

клетки позволяет выявлять туберкулез внутри-грудных лимфатических узлов с малыми формами поражения, такой подход позволяет значительно повысить качество и эффективность лечения [13].

Но практика российского здравоохранения показывает, что в некоторых случаях (не более 20-30%), несмотря на отрицательный результат Диаскинтеста®, у врача сохраняется подозрение на туберкулезную инфекцию. Как правило, для подозрения имеются дополнительные критерии и факторы риска (эпидемиологические - контакт, соматические, медико-биологические), при наличии которых ребенок наблюдается или должен наблюдаться в группе риска по туберкулезу у педиатра и фтизиатра. Наиболее отработанным в практике является наблюдение детей по контакту, это 4-я группа диспансерного наблюдения у фтизиатра, в которой наблюдаются дети и подростки, находящиеся в контакте с источником туберкулезной инфекции, и которая разделяется на две подгруппы: 4А - лица из семейных, родственных и квартирных контактов с бактериовыделителем, а также из контактов с бактериовыделителями в детских и подростковых учреждениях, дети и подростки, проживающие на территориях туберкулезных учреждений; 4Б - лица из контактов с больными активным туберкулезом без бактериовыделения, из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом животных [3]. Ребенок в таких случаях будет наблюдаться независимо от результатов иммунодиагностики.

Длительно и часто болеющие дети, больные сахарным диабетом, системными заболеваниями, должны наблюдаться в группе риска по туберкулезу у врача-педиатра. Наибольшее внимание в настоящее время должно уделяться входящим в группы риска детям, больным ВИЧ-инфекцией, у которых результаты иммунодиагностики могут иметь отрицательный результат [12]. Вопросы раннего выявления туберкулезной инфекции у

Сведения об авторе:

Бородулина Елена Александровна - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, 443099, г. Самара, ул. Степана Разина, д. 51, кв. 1, email: borodulinbe@yandex.ru.

ВИЧ-инфицированных детей требуют совершенствования.

Также в публикациях присутствуют данные исследований, где указано, что активный туберкулез диагностируется при отрицательном результате пробы с АТР или положительная проба появляется отсроченно. В.И. Литвинов отмечает, что сегодня нет метода (комплекса), позволяющего со 100%-ной уверенностью установить диагноз туберкулеза без обнаружения локальных изменений и МБТ [15, 16].

Сложные и нестандартные случаи при массовом скрининге составляют незначительное количество, но требуют изучения и персонализированного подхода. Также нельзя не обратить внимание на данные о нежелательных явлениях и

В зарубежной практике тест T-SPOT.TB используется при проведении скрининга среди пациентов, относящихся к группам риска по развитию туберкулеза. Достоинством методики является ее стандартизация, в организм ничего не вводится, результат не подвергается субъективной оценке. Однако в связи с тем, что тест является коммерческим, требует забора крови из вены, длителен и затратен, для скрининга он не подходит и применяется только по личной инициативе родителей, но результат теста принимается для выдачи справки об обследовании на туберкулез.

По результатам иммунодиагностики можно отметить, что положительные кожные тесты отбирают лиц с повышенной чувствительностью и позволяют заподозрить туберкулез с большей (при наличии факторов риска) или меньшей (при отсутствии факторов риска) вероятностью. Для унификации данного подхода разработаны подходы к назначению профилактического лечения детям с положительными результатами на АТР в зависимости от наличия факторов риска. В настоящее время режимы превентивной химиотерапии латентной туберкулезной инфекции назначаются в зависимости от факторов риска развития туберкулеза и результатов реакции на Диаскинтест® (степень доказательности В).

В высокоразвитых странах профилактические мероприятия по туберкулезу проводятся среди групп медицинского, эпидемического и социального риска, а не в результате массовой диагностики, скрининга.

В настоящее время разработаны клинические рекомендации, представляющие алгоритм веде-

ния детей, поступающих в образовательные учреждения, которые являются руководством к действию, и при соблюдении этих требований можно предположить, что туберкулез у детей станет редким явлением и большая часть работы может быть сосредоточена исключительно в группах риска в практике врача-педиатра или врача общей практики.

1. Нечаева О.Б. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди детей России // Туберкулез и болезни легких. 2013. № 4. С. 62.

2. Аксенова В.А. Актуальные вопросы скрининга детей на туберкулез // Туберкулез и болезни легких. 2013. № 3. С. 7-8.

5. Методы скрининга туберкулезной инфекции у детей и их роль в формировании групп риска и диагностике заболевания/ Е.С.Овсянкина, М.Ф.Губкина, Л.В. Панова и др.// Russian pediatric journal. 2017. № 20(2). С.108-115.

6. Фролова Ю.В., Мякишева Т.В. Скрининговые обследования детского населения на туберкулезную инфекцию и их эффективность // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2017. Т. 16, № 1. С. 148-152.

7. Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е., Амосова Е.А. Сравнительная оценка кожных туберкулиновых проб// Туберкулез и болезни легких. 2010. № 8.С. 18-22.

8. Слогоцкая Л.В. Кожные иммунологические пробы при туберкулезе - история и современность // Туберкулез и болезни легких. 2013. № 5. С. 39-46.

9. Михеева И.В., Бурдова Е.Ю., Мельникова А.А. Сравнительная оценка методов аллергодиаг-ностики туберкулеза у детей // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2016.№ 15 (3). С. 41-44.

10. Лозовская М.Э., Белушков В.В., Гурина О.П. и др. Сравнительная оценка инновационных тестов в диагностике латентной и активной туберкулезной инфекции у детей// Педиатр. 2014. Т. 5, № 3. С. 46-50.

11. Мордык А.В.,Цыганкова, Л.В., Пузырева А.А. Противотуберкулезный иммунитет и механизмы его формирования (обзор литературы) //Дальневосточный медицинский журнал. 2014. № 1. С. 126-130.

12. Романова М.А., Мордык А.В. Современные методы иммунодиагностики для выявления различных форм и локализаций туберкулеза у детей с сопутствующей патологией // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2016. Т. 95,№ 2. С. 77-82.

13. Гюлумян В.Г. О соразмерности массовой ту б еркулино диагностики цели охраны здоровья граждан//Медицинское право. 2017. № 1. С. 16-20.

14. Шепелева Л.П., Кравченко А.Ф. Современная тактика рентгенологического обследования детей на туберкулез // Туберкулез и болезни легких. 2015.№7. С. 155-157.

15. Литвинов В.И. Латентная туберкулезная инфекция. М.:МНПЦБТ-2016. С.12.

16. Шелкова Е.С. Диагностика туберкулеза с использованием кожных иммунологических тестов. Реальность и перспектива // Медицинский алфавит. 2017. № 7.Т. Эпидемиология и гигиена. С.3-7.

17. Кривохиж В.Н., Королюк А.М. Риск развития у детей непредвиденных побочных реакций на аллерген Туберкулезный рекомбинант-ный// Детские инфекции. 2016.Т. 15, № 1.С. 55-59. ■