Лечение свища при туберкулезе легких

Целью хирургического лечения является решение следующих задач:

-ликвидация деструктивных туберкулезных изменений в легких при неэффективности терапевтических методов лечения;

-ликвидация угрожающих жизни осложнений легочного туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры);

-ликвидация больших остаточных специфических поражений легких с целью профилактики рецидивов заболевания;

-улучшение качества жизни и снижение уровня эпидемической опасности у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.

Ни одна из этих задач не может быть решена только хирургическими методами, требуется комплексный подход с применением химиотерапии и патогенетического лечения.

Все фтизиохирургические вмешательства делят на радикальные и паллиативные.

Под радикальными операциями принято понимать удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани. Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургическими методами.

В широкий спектр паллиативных операций входят коллапсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.

Показания к хирургическому лечению могут возникнуть при любых формах туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития угрожающих жизни осложнений.

При первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к операции являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обострения процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лимфатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз бронха с развитием ателектаза или цирроза легкого.

При инфильтративном туберкулезе легких с распадом все более возрастающее значение приобретает лечение искусственным пневмотораксом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.

Казеозная пневмония является в основном хирургическим заболеванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно.

При очаговом туберкулезе легких показания к операции носят относительный характер и возникают при наличии рецидивов и обострений процесса с бактериовыделением и формированием конгломерата очагов.

Показаниями к оперативному лечению туберкулемы легкого служат наличие распада и бактериовыделение, большой размер патологического образования (более 2,5 см в диаметре), а также желание больного обезопасить себя от прогрессирования и рецидивов туберкулеза в будущем или продолжить работу по специальности, на которую имеются ограничения по данному заболеванию. Как и в случае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме относительные.

Кавернозный туберкулез легких считается показанием к хирургическому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологической динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и более месяцев.

Дополнительными факторами в пользу операции являются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости МБТ, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация каверны в нижних долях легких.

При этом раннее хирургическое вмешательство (в сроки 4—6 мес после начала химиотерапии) имеет гораздо больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости МБТ.

Применение хирургического метода у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и отсутствие у них возможности применения противотуберкулезных препаратов создает опасность высокого риска послеоперационных осложнений и рецидивов болезни.

Вместе с тем большинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких или по функциональному состоянию.

Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жизни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациентов делают показания к хирургическому лечению абсолютными.

Цирротический туберкулез является показанием к хирургическому лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интоксикацией.

Таким образом, любая форма туберкулеза органов дыхания может быть показанием к операции на различных этапах лечения, поэтому всех впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности применения хирургического метода лечения.

При возникновении показаний больному особенно важно разъяснить, что оперативное лечение не заканчивает лечебную программу и прием химиопрепаратов следует продолжать под наблюдением фтизиатра не менее 6 мес, включая профилактические курсы лечения весной и осенью в течение 3 лет после операции.

Из широкого спектра фтизиохирургических операций наибольшее значение в современной практике имеют резекции легких и пневмонэктомии, позволяющие сразу же ликвидировать легочные деструкции. Быстрота ликвидации полости особенно важна, поскольку с момента образования каверны именно она становится основным источником инфекции и прогрессирования, а ее ликвидация является главным в излечении туберкулеза.

Пневмонэктомия (удаление легкого) применяется при туберкулезе сравнительно нечасто (3—6% случаев всех фтизиохирургических операций, выполняемых в РФ), однако она является самым рискованным и травматическим вмешательством. Первая успешная пневмонэктомия в нашей стране выполнена J1.K. Богушем в 1947 г.

У самых тяжелых больных, не способных выдержать одноэтапную операцию, плевропневмонэктомию выполняют двухэтапно, с применением предварительной окклюзии главного бронха и легочной артерии трансстернальным транскардиальным доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] или главного бронха, легочной артерии и легочных вен трансстернальным трансмедиастинальным доступом [Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б.].

Наличие очаговых изменений в контралатеральном легком не является абсолютным противопоказанием к выполнению пневмонэктомии, но при деструктивном процессе противоположного легкого показанием может быть лишь развитие угрожающих жизни больного осложнений.

При одностороннем стабильном течении деструктивного туберкулеза пневмонэктомия оказалась эффективной более чем у 90% оперированных больных [Перельман М.И., Наумов В.Н.]. Адаптация больных к условиям жизни с одним легким достаточно сложна.

Факторами, влияющими на возвращение больных к трудовой деятельности, являются характер профессии, возраст, бытовые условия. Резкое смещение органов средостения неблагоприятно сказывается на функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных.

Очень важным при диспансерном наблюдении больных, перенесших пневмонэктомию, является активная профилактика обострений туберкулеза и развития легочно-сердечной недостаточности.

Частичные резекции легких составляют основную массу (свыше 80%) фтизиохирургических операций. Их эффективность у впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза достигает 99% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Стрельцов В.П.].

К частичным резекциям легких относятся: лобэктомия, сегментэктомия, бисегментэктомии и полисегментэктомии, краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции.

Лобэктомия (удаление доли легкого) показана чаще всего при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с поражением одной доли. Реже ее выполняют по поводу казеозной пневмонии, туберкулемы и цирротического туберкулеза.

Комбинированную резекцию легких применяют при поражении деструктивным или казеозным процессом смежных долей легкого или сегментов разных долей легкого.

Билобэктомия, наиболее обширная из комбинированных резекций, применяется сравнительно редко. Верхняя билобэктомия (удаление верхней и средней доли) чаще других резекций требует коррекции объема гемоторакса интраплевральной торакопластикой. Нижняя билобэктомия (удаление нижней и средней доли) требует обязательной коррекции объема гемоторакса. Большинство хирургов применяют в этом случае френикотрипсию или пневмоперитонеум, некоторые — перемещение диафрагмы.

Резекции большого объема (лобэктомия, комбинированная резекция) при туберкулезе сопровождаются интраплевральной торакопластикой в 20—25% случаев. Одномоментное с резекцией легкого удаление двух-трех верхних ребер позволяет выполнить коррекцию объема гемоторакса и предупредить формирование остаточной плевральной полости после обширной резекции.

Интраплевральная торакопластика позволяет также избежать перенапряжения оставшейся части легкого и прогрессирования в зоне оставшихся очагов.

Сегментарную и полисегментарную резекцию легких применяют чаще при хирургическом лечении туберкулем и кавернозном туберкулезе. Их выполняют атипично и с раздельной обработкой элементов корня.

При атипичной сегментэктомии весь массив легочной ткани по линии предполагаемой резекции одним блоком с бронхами и сосудами удаляемой части легкого прошивают скобочными швами с помощью сшивающего аппарата.

В случаях когда патологический процесс занимает объем менее одного сегмента, применяют краевую и клиновидную или прецизионную резекцию легкого.

Значительная часть резекций легких по поводу туберкулеза может быть выполнена с применением видеоторакоскопии из малоинвазивных доступов.

В настоящее время в связи с увеличением частоты распространенного, лекарственно-устойчивого туберкулеза роль коллапсохирургических операции, и особенно экстраплевральной торакопластики, значительно возрастает.

Показанием к экстраплевральной торакопластике является чаще фиброзно-кавернозный туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссеминированный деструктивный туберкулез.

Проводят торакопластику, как правило, при невозможности применения резекционной хирургии из-за распространенности процесса. Эффективность операции составляет, по данным отечественных авторов, 60—90% случаев.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в отделении легкого со сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и последующем поддержании коллапса части пораженной части легкого путем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или каким-либо пломбировочным материалом.

Наибольшее распространение на практике получил в 40—60 годы XX в. экстраплевральный пневмоторакс, который поддерживался введением 300—400 см3 воздуха в экстраплевральную полость с интервалом 7—10 дней, а также экстраплевральный олеоторакс, при котором в качестве пломбировочного материала применялось стерильное вазелиновое масло.

Первыми в нашей стране экстраплевральный пневмоторакс применили Н.Г. Стойко и Т.Н. Хрущева в 1937 г. Показанием к его применению считался ограниченный кавернозный туберкулез при облитерации плевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз сопровождается значительным количеством осложнений при сравнительно низкой эффективности, что сделало это коллапсохирургическое вмешательство к концу XX в. редко выполняемым. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз применяют у ослабленных больных с распространенными деструктивным туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным операциям.

Торакокаустика — пережигание спаек при неэффективности лечения искусственным пневмотораксом вследствие плевропульмональных сращений в зоне каверны. В современных условиях применяется с использованием видеоторакоскопической техники.

Методы местного лечения каверны включают широкий спектр хирургических манипуляций. Наиболее часто применяют пункцию каверны с промыванием полости антисептиками или противотуберкулезными препаратами, одновременно возможно облучение стенок каверны лазером через пункционную иглу.

Дренирование каверны микродренажем позволяет проводить длительную аспирацию содержимого с созданием отрицательного давления, способствующего спадению каверны; применяют фракционное введение в полость концентрированных растворов или напыление порошков противотуберкулезных препаратов.

Каверноскопия и видеокаверноскопия делают возможными направленную местную санацию каверны, обработку ее стенок лазером, диатермокоагуляцию стенок полости и устьев дренирующих бронхов [Добкин В.Г.].

Вскрытие каверны — кавернотомия — травматичный, но более эффективный метод местного лечения; чаще выполняется как первый этап хирургического лечения для подготовки к кавернопластике или удалению легкого. Хирургический риск кавернотомии невысок, а эффективность в сочетании с кавенопластикой достигает 80% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П.].

Плевроэктомия (иссечение патологически измененной париетальной и висцеральной плевры) используется как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с резекцией легкого. Показаниями к выполнению операции служат эмпиема плевры и хронический плеврит.

Открытая торакомиопластика применяется прилечении ограниченных эмпием плевры без распространенного поражения легочной ткани, включая послеоперационные эмпиемы. После поднадкостничной резекции ребер над полостью эмпиемы и иссечения или выскабливания пиогенного слоя, полость тампонируют мышцами грудной клетки. При обнаружении легочно-плеврального или бронхоплеврального свища, последний ушивают с фиксацией к зоне шва мышечной ткани.

Резекции, реампутации и окклюзии крупных бронхов выполняют по поводу бронхостенозов и бронхиальных свищей, осложняющих легочный процесс или ранее произведенную операцию.

Легочно-диагностические операции. Торакоскопия и видеоторакоскопия при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии или эмпиеме позволяет произвести визуальную оценку поражения и прицельную биопсию плевры для морфологической верификации процесса и местную санацию плевральной полости (вскрытие отдельных осумкований, удаление экссудата, фибрина, промывание полости растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов, обработка плевры ультразвуком, лазером, частичная плевоэктомия, дренирование плевральной полости).

Медиастиноскопия, плевромедиастиноскопия позволяют верифицировать диагноз туберкулеза средостенных лимфатических узлов и в ряде случаев выполнить удаление казеозноизмененных узлов.

Широкий спектр вышеперечисленных фтизиохирургических операций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим лечением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или излечения у подавляющего большинства оперированных больных.

Особенно важно, чтобы хирургическое вмешательства было своевременным, и в первую очередь у большинства впервые выявленных больных. Такой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резервуар туберкулезной инфекции.

Владельцы патента RU 2369336:

Изобретение относится к области медицины, а именно фтизиохирургии, и предназначено для лечения бронхоплевроторакальных свищей при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких пациентов.

Известна тканевая инженерия как направление, в задачи которой входит реконструкция тканей и восстановление их функции путем трансплантации выращенных вне организма клеток. Это новое направление биомедицинских исследований, окончательно сложившееся за последние 10-12 лет, однако работы в этом направлении были начаты значительно ранее. Тканевая инженерия - это направление, которое объединяет клеточные технологии по созданию живых эквивалентов тканей in vitro с последующей их трансплантацией in vivo.

Первые сведения о создании живого эквивалента кожи были опубликованы в 1981 году. Разработанная группой исследователей из Массачусетского технологического института и Гарвардской медицинской школы конструкция представляла собой коллагеновый гель, включающий культивируемые фибробласты, а сверху покрытый культурой кератиноцитов (Е.Bell, H.P.Ehrlich ct al 1981). Последующие публикации о клиническом применении живого эквивалента кожи свидетельствовали о перспективности его применения для лечения ран и ожогов (J.Nanchahal, R.Dover et al. 1989, Е.Bell, M.Rosenberg, 1990).

Известны способы оперативного лечения свищей и медикаментозные методы, основанные на общем и локальном воздействии лекарственных средств. До настоящего времени результаты лечения бронхоплевроторакальных свищей были неудовлетворительными: остается высокий процент рецидивов, часто встречаются осложнения, приводящие к инвалидности.

Известна также цитотерапия как одно из перспективных клинических направлений, представляющих собой применение выращенных in vitro клеток и тканевых конструкций для лечения нарушенного эпителиального покрова человека [1]. Значительные перспективы при ожогах, лечении длительно незаживающих ран и трофических язв открылись и в России при использовании выращенных аллогенных клеток кожи - кератиноцитов и фибробластов. Данное направление нашло применение и в гинекологической практике для закрытия эрозий шейки матки (Ермолинский и др., 1997).

Наиболее близким техническим решением, выбранным в качестве аналога, является способ использования культивированных аллогенных фибробластов на микроносителях при восстановлении целостности кожного покрова [2] за счет резкого усиления краевой эпителизации у пациентов с гранулирующими ранами. Основным недостатком известного способа-аналога является то, что использование фибробластов на микроносителях для лечения мочевых свищей ранее не применялось.

Авторами были предприняты несколько попыток заживления мочевых свищей с использованием фибробластов по методике известного способа-аналога [2]. Несмотря на приживление фибробластов по ходу мочевых свищей, достичь их закрытия не удалось, что объясняется постоянным наличием в свищевых ходах агрессивной жидкости - мочи. При условии отведения мочи из мочевого пузыря результаты стали лучше - длительность заживления свищей несколько уменьшилась, но и это не удовлетворяло практических урологов.

Задача изобретения - повышение эффективности хирургического лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких при поздней несостоятельности культи, особенно главного бронха, с формированием бронхоплевроторакальных свищей, путем выращивания вне организма клеток - аллогенных фибробластов человека и трансплантации живого дермального-стромального эквивалента в бронхиальные свищевые ходы, за счет оказания влияния на заживление свищей и восстановления кожного покрова, благодаря продукции большого числа факторов роста и микромолекул вне клеточного матрикса.

Заявляемый способ лечения бронхоплевроторакальных свищей при туберкулезе легких (фиг.2) работает следующим образом.

Авторами исследовано применение трансплантатов - живого дермального-стромального эквивалента, подготовленных в различных видах, для лечения бронхоплевроторакальных свищей у пяти больных. Установлено, что бронхоплевроторакальные свищи диаметром до 0,5 см, имеющие длину не менее 1 см, после трех-четырехкратной трансплантации живого дермального эквивалента закрываются без оперативного вмешательства. В контрольной группе у 15 пациентов потребовалось оперативное пособие - ушивание несостоятельности культи бронха по одному из известных методов. У двух больных с наличием бронхоплевроторакальных свищей, диаметр которых был более 10 мм и длина свищевого хода не менее 10 мм, отмечено уменьшение свищевого хода за счет бурного роста грануляционных тканей, но закрыть их в течение 2-х месяцев не удалось. Поэтому они были оперированы, произведена известная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха в обоих случаях, с благоприятным исходом.

Главным преимуществом разработанного и заявленного способа лечения бронхоплевроторакальных свищей является возможность использования трансплантата через 3-5 суток после его приготовления. При наличие всех компонентов приготовление трансплантата размер живого дермального-стромального эквивалента не имеет значения, занимает около 4 часов при выведении кератиноцитов из кожи при помощи диспазы или 1 сутки при выделении с помощью трипсина. Другим важным преимуществом является широкий спектр показаний для его использования: лечение ран, ожогов, возможность доставки в любую полость организма и одномоментного закрытия трехмерных дефектов, например бронхиальных свищевых ходов. Принципиальным отличием является также выращивание клеток на микроносителях - коллагеновых микросферах диаметром 200-300 микрон, что позволяет интенсифицировать и масштабировать процесс культивирования и снизить затраты на реактивы и материалы. Общим подходом, лежащим в основе заявляемого способа лечения, является использование клеток кожи человека - кератиноцитов и фибробластов. Исследования авторов показали, что трансплантаты кератиноцитов и фибробластов позволяют повысить эффективность лечения не только таких заболеваний как ожоги, трофические язвы, длительно не заживающие раны, свищи различного генеза, некоторое гинекологические, отолярингологические, офтальмологические, урологические, но и других заболеваний пациентов.

1. Васильев А.В., Логинов Л.П., Смирнов С.В., Малахов С.Ф. и др. Применение выращенных аллогенных фибробластов для лечения обожженных // Травматология и ортопедия России. - 1994. - №4. - С.34-39.

2. Саркизов Д.С., Алексеев А.А., Глущенко Е.В. и др. Теоретические и практические аспекты использования культивируемых фибробластов при восстановлении целостности кожного покрова // Вести. РАМН. - 1994. - т.6. - С.6-11 (аналог).

3. Девятов А.С., Литвинов A.M., Шаплыгин Л.В. Способ лечения мочевых свищей. Патент Роспатента RU №2162001 С2. - Бюл. №2, 20.01.2001. - ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко. - С.1-17 (прототип).

Клиника №2 круглосуточный стационар, специализирующийся на оказании плановой и экстренной медицинской помощи больным с легочным и внелегочным туберкулезом (хирургической, урологической, нефрологической, акушерско-гинекологической, офтальмологической), в том числе при сочетании туберкулеза с ВИЧ-инфекцией.

1. Коечный фонд Клиники №2 Центра имеет следующую специализацию. Диагностическое отделение, специализируется на проведении дифференциальной диагностики болезней органов дыхания. Дифференциальная диагностика проводится с использованием рентгенологических, эндоскопических и хирургических методов. Выполняется исследование бронхо-альвеолярного секрета на выявление возбудителя туберкулеза различными методами в т.ч. ПЦР, биопсия бронхов, чрезбронхиальная биопсия легкого под двойной визуализацией, трансторакальная тонкоигловая биопсия образований в легких под контролем КТ, торакоскопическая биопсия легкого и лимфоузлов средостения, медиастиноскопия. Кроме стандартного рентгенологического исследования выполняется компьютерная томография (КТ) с контрастированием. Так же проводятся исследования функции внешнего дыхания, Эхо-кардиография, холтеровское мониторирование. Приемное отделение производит госпитализацию больных в отделения Клиники.

2. При необходимости происходит госпитализация в боксы приемного отделения, для динамического наблюдения и проведения диагностических мероприятий. Функции отделения: прием и регистрация больных, оказание экстренной медицинской помощи. В штате приемного отделения 5 врачей имеют высшую квалификационную категорию, во главе с зав. отделением Кузнецовой Л.М. В Туберкулезном легочном отделении проводится интенсивное лечение больных туберкулезом легких с применением современных схем противотуберкулезной химиотерапии.

3. В хирургическом отделении выполняются операции на органах грудной клетки и брюшной полости. Оказывается весь объем плановой и экстренной хирургической помощи при различных заболеваниях легких, пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника, печени, селезенки, желчного пузыря, поджелудочной железы, заболеваниях артерий и вен, а так же при грыжах брюшной стенки. Хирургическое лечение проводится у больных с различной локализацией туберкулёзных изменений, в том числе ВИЧ-инфицированным лицам.

4. Выполняется в полном объеме плановая и экстренная хирургическая помощь при туберкулезе легких, сочетании туберкулеза и опухолевого поражения, плевритах, пневмотораксе. Операции выполняются с использованием торакоскопического оборудования, т.н. видеоассистированные операции (VATS): резекции легких различного объема от сегментарных до пневмонэктомии, удаление образований с применением прецизионной техники (электронож, лазер), плеврэктомии, органосохраняющие операции по созданию коллапса легкого (экстраплевральная торакопластика и экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой).

5. Проводится эндоскопическое лечение туберкулеза бронхов, посттуберкулезных рубцовых стенозов бронхов, бронхиальных, пищеводных и бронхо-пищеводных свищей с применением самораскрывающихся стентов, Выполняется клапанная бронхоблокация для лечения туберкулеза, т.ч. осложненного кровохарканьем и эмпиемой плевры с бронхо-плевральными свищами. 6. Диагностика и оперативное лечение больных туберкулезом почек, половых органов; проводятся также онкоурологические операции (радикальная нефрэктомия, резекция почки, простатэктомия, цистопростатвезикулэктомия); лапароскопические нефрэктомии, иссечение кист почки, уретеролиз, пластика лоханочно-мочеточникового сегмента; пункционные технологии в лечении урологических заболеваний; реконструктивно-пластические операции на нижних и верхних мочевыводящих путях, в т.ч. кишечная реконструкция мочеточника и мочевого пузыря; восстановление проходимости мочевыводящих путей с применением стентов из никелид титана с памятью формы; пластика мочеиспускательного канала при рецидивных протяженных сужениях лоскутами слизистой ротовой полости.

6. Нефрологическая помощь пациентам со следующими заболеваниями: острый и хронический гломерулонефрит, необструктивный пиелонефрит; интерстициальные заболевания почек; амилоидоз; острое почечное повреждение; хроническая болезнь почек (хроническая почечная недостаточность). Осуществляется совместное ведение с фтизиатрами пациентов с трансплантированной почкой и туберкулезом легких получающих сочетанную иммуносупресивную и туберкулостатическую терапию.

7. Фтизиоофтальмологическая помощь лицам, страдающим туберкулезом органа зрения и другими глазными заболеваниями, сочетающиеся с туберкулезом других органов и систем.

8. Родильный дом с гинекологическим отделением оказывает специализированную медицинскую помощь больным туберкулёзом, в том числе при сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулеза; В гинекологическом отделении проводится дифференциальная диагностика туберкулеза с неспецифическими воспалительными заболеваниями женских половых органов. Диагностическое обследование и хирургическое лечение выполняется с использованием эндоскопической аппаратуры. Выполняется весь спектр операций от диагностической лапароскопии до экстирпации матки с придатками.

9. Детское отделение оказывает фтизиатрическую помощь детям, имеются палаты интенсивной терапии.

10. Лечение сочетанной ВИЧ/туберкулез инфекции проводится в специализированном отделении. Применяются современные схемы химиотерапии туберкулеза в комплексе с антиретровирусной терапией, проводится лечение других вторичных заболеваний. Используются экстракорпоральные методы дезинтоксикации и лечения, нутритивная поддержка. Оказывается психологическая помощь.

А. В. Левин, Е. А. Цеймах, П. Е. Зимонин (г. Барнаул)

В России, как и во многих странах мира, увеличилось число тяжёлых, быстро прогрессирующих и нередко приводящих к летальному исходу форм туберкулёза лёгких. Одной из причин сложившейся ситуации является нарастание частоты случаев, вызванных лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза. Лечение больных туберкулёзом, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы, затруднено и недостаточно эффективно, больные длительное время остаются бактериовыделителями с сохранением деструктивных изменений в лёгких. В этих условиях существенно возрастает роль немедикаментозных малоинвазивных методов лечения, в частности, искусственного пневмоторакса. Однако противопоказаниями для лечения искусственным пневмотораксом являются остропрогрессирующие формы туберкулеза легких (казеозная пневмония и фиброзно-кавернозный туберкулез легких), туберкулез бронхов, экссудативный плеврит, эмпиема плевры, полная облитерация плевральной полости, нарушение свертываемости крови, острая коронарная патология. По данным некоторых авторов, неэффективный искусственный пневмоторакс нередко осложняется эмпиемой плевры у больных туберкулезом легких. Легочное кровотечение является тяжелым, нередко смертельным осложнением ряда заболеваний. Одни клиницисты являются сторонниками консервативной терапии легочных кровотечений, другие — приверженцами хирургических методов лечения. Существует мнение, что общепринятая гемостатическая терапия эффективна лишь при кровотечениях диапедезного характера (кровохарканьях) и малых кровотечениях. Эффективность же гемостатической терапии при средних и больших рецидивирующих кровотечениях вызывает серьезные сомнения. Одним из принципиальных и важных моментов, значительно утяжеляющих состояние больных с легочным кровотечением, а нередко являющихся и причиной их смерти, является асфиксия кровью с развитием гемоаспирационной пневмонии. При этом в подавляющем большинстве случаев асфиксическое кровотечение не возникает моментально, а является, как правило, завершающим этапом продолжающихся многие часы и сутки других вариантов легочных кровотечений. В то же время эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий остается недоступным для большинства клиник методом лечения в силу высокой стоимости оборудования. По единодушному мнению всех исследователей, наиболее тяжелыми и частыми осложнениями в торакальной хирургии, отражающимися на исходах операций и отдалённых результатах, а зачастую и на самой жизни больного, остаются бронхиальные свищи и послеоперационные эмпиемы плевры. Наличие бронхиального свища затрудняет лечение эмпиемы, препятствуя созданию вакуума, необходимого для расправления лёгкого, и делает невозможной санацию полости эмпиемы. Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию полости эмпиемы, характеризуются травматичностью, высокой частотой послеоперационных осложнений, реканализацией бронхоплеврального свища и реактивацией туберкулёза. Раннее и надёжное закрытие бронхоплеврального свища является непременным условием успешного лечения эмпиемы плевры, полного расправления лёгкого и позволяет обойтись без повторного оперативного вмешательства. Устройство клапанного бронхоблокатора Нами разработан и успешно применяется с 2000 года метод лечения заболеваний легких и их осложнений путем применения эндобронхиального обратного клапана. Принципиально новым в предлагаемом нами методе лечения туберкулеза легких, включая лекарственно-устойчивые формы, является создание лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. Клапан сделан из резиновой смеси (регистрационное удостоверение № ФС 01032006/5025-06 от 21.12.2006 г.), индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой — выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого он изготовлен. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как ригидным бронхоскопом, так и бронхофиброскопом. Размер клапана зависит от локализации туберкулезного процесса и диаметра дренирующего бронха, куда он устанавливается (долевой, сегментарный, субсегментарный), и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза. Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз легочной ткани. Методика клапанной бронхоблокации Установка эндобронхиального клапана выполняется под общей или местной анестезией. После осмотра и санации бронхиального дерева оценивают диаметр устья бронха, куда будет устанавливаться клапан. Бронхоскоп извлекают и на его дистальный конец нанизывают клапан нужного диаметра, предварительно смазав головку бронхоскопа глицерином. Клапан устанавливается в наиболее удобное положение, соответствующее максимальному обзору. Если используется комбинированная бронхоскопия, то клапан, предварительно смазанный глицерином, через тубус ригидного бронхоскопа сразу проводится к месту установки. Если используется местная анестезия, то клапан, установленный на бронхофиброскоп, проводится через ротоблокатор, полость рта, полость глотки. Во время глубокого вдоха клапан, установленный на головке фиброскопа, проводится через голосовую щель в трахею и в блокируемый бронх. Важно установить клапан так, чтобы были видны просветы устьев дистальных бронхов для того, чтобы не обтурировать их. Затем, удерживая клапан в бронхе биопсийными щипцами, фиброскоп выводят из клапана. Щипцы открывают и удаляют из клапана под контролем зрения. Эндоскопист просит больного покашлять, оценивая при этом надежность крепления клапана в бронхе и его функцию. Во время кашля видно как лепесток клапана открывается и выпускает воздух. На этом процедура установки клапана заканчивается и фиброскоп извлекают. Для контроля эффективности клапанной бронхоблокации больному выполняется рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях на следующие сутки, а в дальнейшем — по показаниям. Удаление эндобронхиального клапана проводится под местной анестезией или под наркозом штатными эндоскопическими инструментами (биопсийными щипцами или полипэктомической петлёй). Показания и противопоказания для клапанной бронхоблокации Наиболее частые патологии лёгких, в комплексном лечении которых целесообразно применение клапанной бронхоблокации: Туберкулёз лёгких. Эмпиема плевры и остаточные плевральные полости с бронхоплевральными свищами. Острые абсцессы лёгких, осложнённые кровотечением пиопневмотораксом Рак лёгкого, осложнённый кровотечением. Эмфизема лёгких. Кисты лёгких. Длительно нерасправляющийся спонтанный пневмоторакс. Показания для лечения туберкулёза лёгких Инфильтративный туберкулёз. Фиброзно-кавернозный туберкулёз. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза. Остропрогрессирующий туберкулёз. Рецидивы и обострения туберкулёзного процесса. Стойкое бактериовыделение. Плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов. Пожилой возраст. Сопутствующая патология (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция). Недисциплинированные больные. Показания для лечения осложнённого туберкулёза лёгких Лёгочное кровотечение. Бронхоплевральные свищи. Спонтанный пневмоторакс. Относительные противопоказания при туберкулёзе лёгких Гнойный бронхит. Экспираторный стеноз бронха. Применение эндобронхиального клапана является эффективным средством остановки лёгочного кровотечения при туберкулёзе лёгких. Создание длительных лечебных гиповентиляции и ателектаза в поражённом участке лёгкого при использовании эндобронхиального клапана способствует стабилизации и регрессу туберкулёзного процесса, профилактике асфиксии кровью и рецидивов лёгочного кровотечения.