История болезни по фтизиатрии туберкулема

Место жительства: г. Томск

Дата поступления: 3 марта 1998 года

Порядок поступления: по направлению областного
противотуберкулезного диспансера

Клинический диагноз: Конгломеративная туберкулома
верхней доли правого легкого (S1-S2),
фаза инфильтрации, БК-.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ ПОСТУПЛЕНИЯ

Периодический кашель, чаще беспокоящий по ночам, приступообразный, с отхождением небольшого количества мокроты (до 1 столовой ложки за одно откашливание). Цвет и характер мокроты больной описать не может.
Головная боль, возникающая по вечерам или после значительных нагрузок, проходит после приема анальгина, цитрамона, иногда исчезает самостоятельно.
Общая слабость, появляющаяся беспричинно, в любое время суток, чаще утром, снижение работоспособности, быстрая утомляемость.
Головокружение системного характера, возникающее при резкой перемене положения тела.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Родился в Томске. Рос и развивался нормально, о перенесенных в детстве заболеваниях не помнит. Травм, операций не было.
Окончил 8 классов средней школы и ПТУ. В 18 лет был призван в армию, служил в войсках связи.
Курит 5 лет, по 10 сигарет в день.
В 1993 году попал в места заключения, откуда был освобожден в июне 1996 года.
Проживает с родителями в благоустроенной квартире. Отец страдает хроническим алкоголозмом, у матери имеется онкологическое заболевание, какое – больной не знает.
Был женат, имеет ребенка 3 лет. Семья обследована, заболевших туберкулезом не выявлено.
Флюорографию проходил сразу после освобождения из мест заключения, патологии не было.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Вес: 85 кг
Рост: 184 см
Тип телосложения: нормостенический
Эпигастральный угол: 90°
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Выражение лица: осмысленное
Температура тела: 36.7 °С
ЧСС: 84 уд/мин
ЧДД: 18 в мин

Исследование кожных покровов.
Цвет: бледный, на обоих плечах – татуировки.
Влажность и температура : влажность кожи несколько понижена, на симметричных участках одинакова, температура на симметричных участках одинакова.
Эластичность: сохранена.
Кожные покровы чистые, высыпаний и расчесов не обнаружено.
Придатки кожи: без особенностей, ногти овальные, не исчерченные.

Исследование видимых слизистых оболочек
Коньюнктива: розовая, гладкая, блестящая, умеренно влажная, кровоизлияний нет.
Слизистая носа: носовые ходы свободны, слизистая носа чистая, влажная, розовая, не истонченная, отделяемого из носовых ходов нет.
Осмотр полости рта.
Язык: величина нормальная, окраска розовая, влажность умеренная, на средних отделах языка – незначительное количество белого налета. Глоссита, трещин и язв не найдено.
Подвижности зубов не обнаружено. Кариеса и пародонтоза нет.
Десны: окраска розовая, язв, гнойных выделений и болезненности нет.
Мягкое и твердое небо: окраска ярко-розовая, желтушного оттенка нет, налетов и геморрагий не обнаружено.
Зев и задняя стенка глотки: слизистая зева не изменена, отеков и гиперемии нет.
Миндалины: не выступают за края небных дужек, болезненности при глотании нет.

Подкожная жировая клетчатка.
Развита умеренно, распределена равномерно.
Отеков не обнаружено.
Тургор тканей не изменен.

Исследование мышечной системы.
Мышечная система развита умеренно, соответственно полу и возрасту. Мимическая мускулатура развита правильно, глазные щели симметричны, одинаковой ширины, носогубный треугольник и надбровные дуги симметричны.
На симметричных участках выраженность мышечного слоя одинакова.
Атрофии или гипертрофии мышц не обнаружено.
Сила мышц достаточная, тонус сохранен.
Двигательная активность сохранена.
Болезненности и судорог нет.

Исследование костной системы.
Походка ровная, хромоты не отмечено.
Треугольники талии несимметричны, правый больше левого.
Ключицы расположены несимметрично : правая больше изогнута кпереди, высота их стояния неодинакова – правая расположена ниже левой на 1 см.
Верхние конечности несимметричны: длина костей обеих рук одинакова, но правая кисть находится на 1 см ниже левой из-за неравного стояния плеч – правое на 1-2 см ниже левого.
Нижние конечности развиты симметрично.
Грудная клетка конической формы, ход ребер косой, межреберные промежутки не расширены, грудина не западает.
Череп развит пропорционально туловищу, мозговой отдел преобладает над лицевым. Расхождения черепных швов нет, надбровные дуги не нависают, лобных и теменных бугров нет.
При пальпации и перкуссии очагов локальной болезненности и размягчения костей не найдено.

Исследование суставов.
Конфигурация мелких и крупных суставов не изменена, симметричность их не нарушена.
Подвижность сохранена, болезненности при активных и пассивных движениях нет.
Хруста и деформаций в суставах не выявлено, патологической подвижности нет.

Исследование лимфатических узлов.
Заушные: не пальпируются
Подчелюстные: пальпируются слева 1-2 узла, величиной до3х3 мм, безболезненные, эластичные, не спаянные с окружающей клетчаткой.
Задние шейные: пальпируются слева 2 узла, величиной до 3х3 мм, эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающей клетчаткой.
Передние шейные, подбородочные, надключичные и подключичные лимфоузлы не пальпируются.
Подмышечные: пальпируются с обеих сторон, по 2 с каждой стороны, мягкие, подвижные, размером до 5х5 мм, не спаянные с окружающей клетчаткой.
Кубитальные и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Паховые: пальпируются с обеих сторон, множественные (по 2-3 с каждой стороны), эластичные, величиной до 6х6 мм, безболезненные, не спаянные с окружающей клетчаткой.

Исследование дыхательной системы.
Осмотр:
Дыхание ритмичное, 18 в минуту, тип дыхания – грудной, носовое дыхание свободно, отделяемого из носа нет, голос низкий, осиплости, афонии и носового произношения нет.
Дыхательные движения равномерные, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, отставания одной из половин нет. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Втяжения или выбухания межреберных промежутков нет, их расширения не отмечено.
Форма грудной клетки – коническая, ход ребер косой, эпигастральный угол – 90°. Грудина не западает, правая ключица имеет больший изгиб кпереди, чем левая.
Окружность грудной клетки при спокойном дыхании – 94 см, при глубоком вдохе – 97 см, при глубоком выдохе – 92 см.
ЧДД – 18 в мин.
Осмотр кистей рук: увеличения и деформации суставов нет, венозный рисунок на тыле кистей выражен значительно.
Пальпация:
Эластичность грудной клетки сохранена.
Голосовое дрожание симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких проводится одинаково.
Болевых точек при пальпации грудной клетки не обнаружено. Хрипов и шума трения плевры при пальпации не определяется.
Перкуссия:
1.Сравнительная:
при сравнительной перкуссии над симметричными участками передних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый – ясный, легочной.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками боковых поверхностей легких перкуторный звук одинаковый – ясный, легочной.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый – ясный, легочной.

Гамма звучности:
спереди – сохранена: с обеих сторон самый громкий звук выслушивается во II межреберье, самый тихий – в моренгеймовской ямке.
Сзади – сохранена: самый громкий звук под лопаткой, самый тихий – на лопатке.

Высота стояния верхушек слева справа
спереди
3см 3см
сзади
На уровне остистого отростка С7 На уровне остистого отростка С7

Подвижность нижнего легочного края:

1-й метод (в ортостатическом положении):
на вдохе 1 см
на выдохе 1.5 см
общая 2.5 см
2-й метод (в клиностатическом положении):
подвижность нижнего легочного края сохранена.

Поля Кренига:
Слева: 5.5 см
Справа: 6 см

Нижняя граница по линиям
справа слева
Окологрудинная
5 межреберье -
Срединноключичная
6 межреберье -
Переднеподмышечная
7 межреберье 7 межреберье
Среднеподмышечная
8 межреберье 8 межреберье
Заднеподмышечная
9 межреберье 9 межреберье
Лопаточная
10 межреберье 10 межреберье
Околопозвоночная
11 ребро 11 ребро

Основной дыхательный шум: жесткое везикулярное дыхание .
Дополнительные дыхательные шумы: не выслушиваются.

Бронхофония: не проводится.

Исследование сердечно-сосудистой системы.

Видимая пульсация верхушки сердца определяется в V межреберье слева от срединноключичной до переднеподмышечной линии, слабая.
Верхушечный толчок: локализован по срединноключичной линии, помещается под 3 пальцами (локализованный), умеренно выраженный, характер его положительный.
Эпигастральная пульсация: не определяется.

Перкуссия сердца:
Границы тупости
относительной абсолютной

правая На 1см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье Совпадает с левым краем грудины

левая Располагается по левой срединноключичной линии Располагается по левой срединноключичной линии
верхняя
III ребро слева IV ребро слева

Поперечник: 13 см
Длинник: 14 см

Конфигурация сердца: обычная
Аускультация сердца:
Ритм правильный.
Тоны сердца ясные, ритмичные.

Видимой пульсации аорты не определяется.
ЧСС-84 уд/мин.
Пульс на обеих руках одинакового наполнения и напряжения. Наполнение пульса несколько ослаблено, напряжение умеренное. Форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный.
Эластичность стенки сосуда сохранена.
АД – 120/80 мм рт ст.
Исследование органов желудочно-кишечного тракта.

Осмотр живота:
При осмотре живот имеет обычную конфигурацию, выпячиваний и неравномерных втяжений не отмечено. Живот симметричен, в клиностатическом положении не выступает за края реберных дуг. Участие брюшной стенки в акте дыхания равномерное. Расширенных подкожных вен нет.
Кожные покровы над передней брюшной стенкой не изменены. Дефектов пупочного кольца и расхождения прямых мышц живота нет.
Свободной жидкости в брюшной полости перкуторно не определяется. Симптом баллотирования отрицательный.
Окружность живота на уровне пупка – 78 см.

Нижний край желудка определяется на 3 см выше пупка, ровный, закругленный, безболезненный.

1.Поверхностная:
при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, без напряжения, видимых грыжевых выпячиваний не обнаружено.

2.Глубокая:
при глубокой пальпации все отделы кишечника пальпируются в виде цилиндрических безболезненных тяжей диаметром от 2.5 до 4 см, эластичных, подвижных.

Размеры печени по Курлову: 10, 9 и 8 см.
Нижний край печени определяется по краю реберной дуги, имеет мягкую консистенцию, эластичен, ровный, закругленный, слегка болезненный.
Симптомы желчного пузыря отрицательны.
Стул регулярный, оформленный, безболезненный, без примесей крови и слизи.

Исследование селезенки.
Селезенка не пальпируется , что соответствует норме.

Исследование мочевыделительной системы.
Область почек при пальпации безболезненна, сами почки не пальпируются, что соответствует норме.
Верхние, средние и нижние мочеточниковые точки при пальпации безболезненны.
Мочевой пузырь пальпируется на 1 см выше лонного сочленения в виде шаровидного образования плотноэластической консистенции, безболезненного, с ровной стенкой.
При перкуссии дно мочевого пузыря определяется на 1 см выше лонного сочленения.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное, видимых изменений в моче больной не отмечает.
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон.

Неврологический статус.
Сознание ясное, выражение лица осмысленное, настроение хорошее. Больной спокоен, уравновешен, в контакт вступает охотно, выражает интерес к собеседнику и к собственному заболеванию. Реакция на вопросы адекватная, больной реально оценивает собственное состояние. Ориентация во времени и пространстве сохранена.
Видит, слышит, запахи различает.
Чувствительность на симметричных участках сохранена, гиперестезий и парестезий не отмечено. Сухожильные, периостальные и брюшные рефлексы сохранены. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.
Повышенной раздражительности, озлобленности, подавленности в течение болезни больной не отмечает.
Тремора рук нет.
В позе Ромберга больной устойчив.
Реакция зрачков на свет сохранена.
Интеллект нормальный.
Дермографизм розовый, появляется через 10 секунд, исчезает через 3 минуты.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови. 4.03.98.

Показатель Значение
Гемоглобин 130 г/л
Эритроциты 4.0х1012/л
СОЭ 7 мм/ч
Лейкоциты 4.9х109/л
Эозинофилы 0%
Палочкоядерные 4%
Сегментоядерные 50%
Лимфоциты 37%
Моноциты 9%

Заключение: патологии нет.

Общий анализ мочи. 4.03.98.

Цвет Соломенно-желтый
Прозрачность Прозрачная
Удельный вес 1018
Белок Не обнаружено
Сахар Не обнаружено
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эпителий плоский Единичные клетки

Заключение: патологии нет.

Микроскопическое исследование мокроты. 4.03.98.

Необходимо провести дополнительные исследования:
1.Биохимический анализ крови с определением:
- сахара
- общего белка и его фракций (альбуминов, глобулинов)
- билирубина
- трансаминаз (АЛТ и АСТ)

Патологически измененные параметры данного исследования могут дать подтверждение туберкулезной этиологии процесса.

2.Исследование функции внешнего дыхания.
Это исследование поможет решить вопрос о вовлеченности в процесс бронхиального аппарата.

3.Исследование показателей свертывающей системы крови.
4.Определение групповой принадлежности крови и резус-фактора.
Эти исследования являются обязательными при подготовке больного к оперативному вмешательству.

ДАННЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

При поступлении:
Справа в S1-S2группа бледных очаговых теней.

12.03.98.
Слева без особенностей.
Справа в S1-S2 определяется группа очаговых теней средней интенсивности и фокус 2.8х1.3 см, средней интенсивности с нечеткими контурами, медиально – крупный интенсивный очаг.
Корни структурны, видимые синусы свободны.

Заключение:
Конгломеративная туберкулома верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании:
- жалоб больного на кашель с отхождением мокроты, общую слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, головную боль;
- анамнестических данных (постепенное развитие заболевания, контакт с туберкулезными больными);
- скудных клинических и физикальных данных;
- данных рентгенологического обследования (обнаружен фокус затемнения с окружающими его очагами и кальцинатом в верхней доле правого легкого)
можно поставить диагноз:
Конгломеративная туберкулома верхней доли правого легкого (S1-S2), фаза инфильтрации, БК-.

1.Ввиду неэффективности предыдущего консервативного лечения, проводимого в течение 7 месяцев, предлагается оперативное лечение: радикальная операция в объеме 2 сегментов правого легкого.

2.После операции необходимо назначение специфической химиотерапии краткосрочным курсом на 2 месяца:
Rp: Tab. Izoniazidi 0.3 № 100
D.S.: по 3 таблетки 1 раз в день

Rp: Rifampicini 0.15
D.t.d. № 30 in caps.
S.: по 4 капсулы 1 раз в день

МЕРОПРИЯТИЯ В ТУБОЧАГЕ

Всех лиц, бывших в контакте с данным больным, необходимо обследовать для выявления заболевших.
Для этого нужно провести взрослым рентгенологическое исследование, детям – пробу Манту.

Мероприятия были проведены, заболевших не выявлено.

ПРОГНОЗ
При условии проведения радикальной операции и протекании послеоперационного периода без осложнений прогноз для жизни и здоровья можно считать благоприятным.
Срок восстановления трудоспособности – от 2 до 4 месяцев.

Больной туберкулемой правого легкого после атипичной резекции верхней доли правого легкого. Жалобы при поступлении, сопутствующие болезни. Клинический диагноз после обследования. Прогноз для жизни благоприятный, положительная динамика выздоровления.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	28.04.2011
Размер файла	28,6 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный медицинский университет

Туберкулема правого легкого

Основной: Туберкулема S II правого легкого. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого (18.11.10). БК - .

Сопутствующий: ИБС: пароксизмы фибрилляции предсердий, транзиторная блокада ПНПГ, НI. Дисметаболическая миокардиодистрофия. Артериальная гипертензия II ст., р 4. Ишемический инсульт в ЛКБ (10.09.10), выраженный правосторонний гемипарез, поздний восстановительный период. ДАЭ II смешанного генеза.

Место жительства: г. Витебск.

Образование, место работы: среднее специальное, пенсионер.

Дата поступления: 07.02.2011.

Дата курации: 22,25.04.2011.

Больной жалоб не предъявляет.

Считает себя больным с сентября 2010 года, когда при проведении обследования в травматологическом отделении ВОКБ были выявлены изменения на флюорограмме (в стационаре находился в связи с подозрением на перелом грудного отдела позвоночника после падения из-за потери сознания). Со слов больного, около двух лет назад появился кашель со скудным выделением серозной мокроты, к врачу по этому поводу не обращался, через год кашель прекратился самостоятельно без лечения. Был направлен на консультацию в ВОКОБ.18.11.2010 произведена атипичная резекция верхней доли правого легкого, гистологический ответ: "Туберкулема". В прошлом туберкулезом не болел. До выявления заболевания последнее Rtg-обследование в 2001 году (N). Направлен в ВГКПД для дальнейшего обследования и лечения.

Резюме: продолжительный кашель (около года) со скудным выделением серозной мокроты, прекратившийся самостоятельно без лечения может свидетельствовать о специфической природе заболевания легких. Последнее Rtg-обследование было проведено в 2001 году (N), что объясняет позднюю диагностику туберкулемы.

Родился в 1955 году в Витебске, единственный ребенок в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Перенесенные детские болезни не помнит. Учеба в школе давалась нормально. С 19 лет проходил службу в армии на Кавказе (ВДВ). Образование среднее специальное. Работая в милиции (патрульная служба), имел постоянные контакты с группой социального риска по заболеванию туберкулезом (лица БОМЖ). В 1996-1997гг работал в Гомельской области (в зоне, пострадавшей от аварии на Чернобыльской АЭС).

Семейный анамнез: женат с 1977 года, имеет сына (25 лет) и дочь (22 года). Состояние здоровья членов семьи удовлетворительное.

Наследственность не отягощена.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, на данной площади проживает еще 2 человека.

Питается регулярно 3 раза в день, горячей пищей в достаточном количестве.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает. Гепатит, венерические заболевания, онкологию у себя и родственников отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 18 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), спиртные напитки употреблял до начала заболевания в большом количестве, употребление наркотиков отрицает.

Непереносимость каких - либо бытовых веществ, медикаментов не отмечает.

Гемотрансфузии не проводились.

Данные о результатах туберкулиновых проб (Манту) не помнит.

Резюме. Факторы, способствующие развитию заражения и заболевания туберкулезом у данного больного:

ь в прошлом постоянные контакты с группой социального риска по заболеванию туберкулезом (лица БОМЖ);

ь работа в 1996-1997гг в Гомельской области (в зоне, пострадавшей от аварии на Чернобыльской АЭС);

ь курение с 18 лет по одной пачке сигарет в день;

ь злоупотребление спиртными напитками в большом количестве.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Осанка сутулая. Походка нормальная. Рост 180см. Вес 83кг. T-36,8С.

Количество постпрививочных рубчиков на левом плече - 2.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над - и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Костная система без патологии. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, чистые.

Система органов дыхания: Дыхание свободное, ритмичное, умеренной глубины. ЧДД - 18 минуту. Грудная клетка симметричная, в акте дыхания обе половины участвуют равномерно. При пальпации эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный легочный звук, симметричен по всем полям.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный медицинский университет

Туберкулема правого легкого

Основной: Туберкулема S II правого легкого. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого (18.11.10). БК - .

Сопутствующий: ИБС: пароксизмы фибрилляции предсердий, транзиторная блокада ПНПГ, Н I . Дисметаболическая миокардиодистрофия. Артериальная гипертензия II ст., р 4. Ишемический инсульт в ЛКБ (10.09.10), выраженный правосторонний гемипарез, поздний восстановительный период. ДАЭ II смешанного генеза.

Место жительства: г. Витебск.

Образование, место работы: среднее специальное, пенсионер.

Дата поступления: 07.02.2011.

Дата курации: 22,25.04.2011.

Жалобы на момент курации:

Больной жалоб не предъявляет.

Считает себя больным с сентября 2010 года, когда при проведении обследования в травматологическом отделении ВОКБ были выявлены изменения на флюорограмме (в стационаре находился в связи с подозрением на перелом грудного отдела позвоночника после падения из-за потери сознания). Со слов больного, около двух лет назад появился кашель со скудным выделением серозной мокроты, к врачу по этому поводу не обращался, через год кашель прекратился самостоятельно без лечения. Был направлен на консультацию в ВОКОБ.18.11.2010 произведена атипичная резекция верхней доли правого легкого, гистологический ответ: "Туберкулема". В прошлом туберкулезом не болел. До выявления заболевания последнее Rtg -обследование в 2001 году ( N ). Направлен в ВГКПД для дальнейшего обследования и лечения.

Резюме: продолжительный кашель (около года) со скудным выделением серозной мокроты, прекратившийся самостоятельно без лечения может свидетельствовать о специфической природе заболевания легких. Последнее Rtg -обследование было проведено в 2001 году ( N ), что объясняет позднюю диагностику туберкулемы.

Наследственность не отягощена.

Питается регулярно 3 раза в день, горячей пищей в достаточном количестве.

Непереносимость каких - либо бытовых веществ, медикаментов не отмечает.

Гемотрансфузии не проводились.

Данные о результатах туберкулиновых проб (Манту) не помнит.

Резюме. Факторы, способствующие развитию заражения и заболевания туберкулезом у данного больного:

в прошлом постоянные контакты с группой социального риска по заболеванию туберкулезом (лица БОМЖ);

работа в 1996-1997гг в Гомельской области (в зоне, пострадавшей от аварии на Чернобыльской АЭС);

курение с 18 лет по одной пачке сигарет в день;

злоупотребление спиртными напитками в большом количестве.

Количество постпрививочных рубчиков на левом плече - 2.

Костная система без патологии. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, чистые.

Туберкулемы легких – это инкапсулированные фокусы специфического воспаления в легочной ткани более 1 см в диаметре.

Туберкулемы формируются на почве более ранних форм туберкулеза вторичного или, реже, первичного периода в результате их частичной инволюции под влиянием лечения, а также без предшествующей терапии.

Наиболее частым источником туберкулем является инфильтративный туберкулез. Динамическое наблюдение таких больных дает возможность проследить, как происходит рассасывание перифокального воспаления вокруг казеозного центра инфильтрата; тень инфильтративного фокуса становится интенсивной, приобретает четкие контуры и округлую форму. Реже источниками бывают очаговый, диссеминированный туберкулез, первичный туберкулезный комплекс и другие формы. Срок, необходимый для образования туберкулемы, обычно составляет 1–3 года.

Различают пять анатомических вариантов туберкулем (М. М. Авербах).

1. Инфильтративно-пневмоническая – результат инволюции инфильтративного туберкулеза, характеризуется продуктивно-казеозной тканевой реакцией.

2. Слоистая туберкулема – состоит из концентрических слоев казеозно измененной ткани, отграниченных один от другого слоями циркулярно расположенных коллагеновых волокон.

3. Гомогенная туберкулема – характеризуется наличием осумкованного казеоза. При наличии одного казеозно-некротического фокуса такую туберкулему называют солитарной.

4. Конгломератная туберкулема – имеет округлую или неправильную полициклическую форму. Она образуется в результате слияния нескольких близко расположенных очагов и формирования общей капсулы вокруг них.

5. Псевдотуберкулема (заполненная каверна) – результат нарушения проходимости бронхов, дренирующих каверну, и как следствие заполнения ее казеозом.

В зависимости от размеров выделяют мелкие туберкулемы – диаметром до 2 см, средние – 2–4, крупные – более 4 см.

Клиника. Туберкулемы характеризуются малосимптомным течением и как впервые выявленные формы обычно обнаруживаются при профилактическом обследовании. У некоторых больных отмечаются слабовыраженные симптомы интоксикации, боли в грудной клетке, реже наблюдается кашель, сухой или со скудной мокротой.

Данные обследования . Клинические и лабораторные изменения не выражены. Могут быть небольшие симптомы интоксикации, притупление перкуторного звука, непостоянные сухие хрипы.

Изменения в анализах крови и МБТ в мокроте (промывных водах бронхов) обнаруживаются редко. Проба Манту часто бывает гиперергической.

Дифференциальная диагностика туберкулем

Проводится дифференциальная диагностика с округлыми образованиями различной природы: доброкачественными и злокачественными опухолями, кистами, грибковыми поражениями легких и др.

Раком легкого поражаются люди старшего возраста. Основным симптомом является боль интенсивного характера в грудной клетке, не связанная с актом дыхания. Опухоль чаще локализуется в I и III сегментах и нижних долях легких. Рентгенонологически определяется тень округлой или овальной формы с нечеткими контурами, бугристыми очертаниями, распад отмечается редко. В окружающей ткани нет туберкулезных изменений. Туберкулиновые пробы отрицательные или слабоположительные. При бронхоскопии отмечаются признаки опухолевого роста. В мокроте и промывных водах бронхов обнаруживаются атипичные клетки. Окончательный диагноз устанавливается путем гистологического исследования биопсированного материала.

Округлый туберкулезный инфильтрат (инфильтрат Ассмана) имеет относительно очерченные контуры, что затрудняет его разграничение с туберкулемой легкого. Инфильтрат характеризуется более выраженной клинической симптоматикой. Распад инфильтрата возникает в центре его. Инфильтраты отличаются большей склонностью к рассасыванию под влиянием специфической терапии.

Гамартохондрома (доброкачественная опухоль). При гамартохондромах встречается тотальное и беспорядочное обызвествление, а также единичные включения извести, что вызывает трудности при дифференциальной диагностике с туберкулемами. В отличие от туберкулем для гамартохондром характерно отсутствие распада, контуры более четкие, расположены эти образования на неизмененном фоне (отсутствие фиброза, туберкулезных очагов).

Ретенционные кисты имеют вид растянутого бронха, в них нет полостей распада.

Эхинококковая киста характеризуется очень тонкими стенками и просветлением по верхнему полюсу, а также симптомом двойной арки, обусловленным отслоением хитиновой оболочки от фиброзной с наличием воздуха по обе стороны.

Аспергиллома (грибковое поражение) характеризуется наличием серповидного просветления у верхнего полюса затемнения (симптом серпа или полумесяца). На томограммах, сделанных в горизонтальном положении пациента, удается получить свойственную аспергилломе картину почти полной воздушной окантовки грибкового шарика.

Течение и исход . По клиническому течению туберкулемы делятся на стационарные, прогрессирующие и регрессирующие. Типичной для туберкулем является фаза стабилизации, которая может длиться годами, при этом наблюдается стационарная клинико-рентгенологическая картина.

При неблагоприятных условиях туберкулема переходит в фазу прогрессирования, которое может развиваться по двум вариантам:

• появление перифокальной реакции с увеличением размеров туберкулемы;

• распад туберкулемы (выкрашивание казеоза или кавернизация) с последующим образованием незаживающей каверны, бронхогенным обсеменением.

Распад в туберкулеме обычно имеет краевое расположение. Полость распада приобретает серповидную форму со стенкой неодинаковой ширины, может содержать секвестроподобные включения. При обострении туберкулемы появляются более выраженные симптомы интоксикации, кашель, укорочение перкуторного звука, влажные хрипы и МБТ+ в мокроте.

Регрессия туберкулем при благоприятном течении процесса происходит следующими путями:

• уменьшение размеров туберкулемы;

• фрагментация на более мелкие очаги с их последующим рассасыванием и уплотнением;

• опорожнение казеозных масс через бронхи с последующим заживлением полости, образовавшейся на месте туберкулемы.

Следует отметить, что консервативными методами лечения нечасто удается добиться регрессии туберкулемы и излечения больного. Предотвратить образование туберкулем позволяет своевременное выявление туберкулеза и использование интенсивных методов этиопатогенетического лечения на ранних сроках заболевания с использованием рассасывающей терапии, физиотерапии. Лечение туберкулем чаще хирургическое, особенно при их больших размерах.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читайте также: