Критерии эффективности лечения больных туберкулезом легких

Целью лечения больных туберкулезом является ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больного.

Критерии эффективности лечения больных туберкулезом :

· исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;

· стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями;

· регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);

· восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

Основные принципы лечения туберкулеза легких

· эффективные режимы химиотерапии

· учет особенностей макро- и микроорганизмов

· контроль за лечением.

Основные методы лечения туберкулеза легких

1 - методы этиотропной терапии

2 - методы патогенетической терапии;

3 - методы симптоматического лечения;

4 - методы лечения непосредственного воздействия на пораженный орган (инструментального характера).

Питание больного туберкулезом

· Калорийность питания 3000-3600 ккал. На 1 кг веса:

· Виды режимов больных туберкулезом

· Режим полного покоя.

· Щадящий или относительного покоя.

· Режим адаптации к труду.

· Классификация противотуберкулезных препаратов

Основные препараты (первого ряда):

Классификация противотуберкулезных препаратов

Резервные препараты (второго ряда):

· Активно размножающаяся популяция МБТ;

· Популяция МБТ содержащаяся в кислой рН среде;

· Популяция МБТ содержащаяся в твердом творожистом содержимом;

· Популяция МБТ активность которых отсутствует.

· Предупреждение селекции лекарственно-устойчивых мутантов;

· I фаза – интенсивной насыщенной химиотерапии. Цель – подавить размножение бактериальной популяции.

· II фаза – продолжения химиотерапии. Цель – воздействовать на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно.

Основные положения по АБТ туберкулеза

· Самые эффективные ПТП – изониазид, рифампицин, пиразинамид.

· Наиболее эффективен однократный прием ПТП.

· Учет лекарственной чувствительности и клинической эффективности лечения.

· Устранять побочные реакции на ПТП изменением режима химиотерапии и медикаментозными средствами.

· Раннее начало, оптимальная длительность, эффективный режим и преемственность – залог эффективного лечения.

· Основной режим в/в туберкулеза – 2-4 месяца интенсивной терапии и 4.6 месяцев продолжающая терапия.

· АБТ надо контролировать клинически, лабораторно и рентгенологически.

· АБТ хронического и рецидивирующего туберкулеза должна быть строго индивидуализированной.

Группы больных туберкулезом

· эпидемическая опасность больного (микроскопическое исследование и посев мокроты или иного диагностического материалы);

· сведения об истории заболевания (впервые установленный диагноз или ранее лечившийся больной);

· форма, распространенность, тяжесть туберкулезного процесса.

Категории больных туберкулезом

· Первая – впервые выявленные с БК+, и/или с распространенным туберкулезом.

· Вторая – лица с рецидивом болезни и те, у кого лечение на I этапе не дало ожидаемого эффекта, сохраняется бактериовыделение.

· Третья – больные с ограниченными формами туберкулеза БК-.

· Четвертая - больные с хроническими формами туберкулеза.

Стандартные режимы химиотерапии

· микробиологические (уменьшение массивности бактериовыделения по данным количественной ее оценке);

· рентгенологические (уменьшение инфильтративно-воспалительных изменений в легких и заживление каверн).

Виды лекарственной устойчивости МБТ (ВОЗ)

· Монорезистентность – к 1 ПТП;

· Полирезистентность – к 2 ПТП и более, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;

· Множественная лекарственная резистентность – как минимум

УТВЕРЖДЕНЫ
Министерством
здравоохранения РСФСР
10 сентября 1990 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КРИТЕРИИ КЛИНИЧЕСКОГО ИЗЛЕЧЕНИЯ И ОЦЕНКА
РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Методические рекомендации составил проф. В.С.Гавриленко.
Введение
В настоящее время приобретает актуальное значение вопрос о возможности определения клинического излечения туберкулеза органов дыхания и сроков его установления.
В ныне действующих методических указаниях по группировке контингентов, учтенных противотуберкулезными диспансерными учреждениями (приказ Минздрава СССР от 05.07.88 г. N 527) и другими инструкциями, предписывается диагноз клинического излечения туберкулеза органов дыхания устанавливать при переводе пациентов в III группу диспансерного учета, т.е. спустя 1-3 года после законченного эффективного курса комплексного лечения. Это объясняется тем, что нет достоверных критериев, позволяющих определить состояние клинического излечения. Поэтому только "фактор времени" считается убедительным критерием клинического излечения туберкулеза легких. С этой целью больные задерживаются в I-А группе диспансерного учета, особенно после применения хирургических методов лечения, и во II группе диспансерного учета.
Продолжительность основного эффективного курса комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания определяется в основном "фактором времени", т.е. после наступления состояния стабилизации процесса при деструктивном туберкулезе легких (после прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада в легких лечение рекомендуется продолжать еще 9-12 месяцев, а в случаях выявления больных без деструкции в легких пациента следует лечить не менее 9 месяцев).
В настоящее время считается общепризнанным, что оценка эффективности комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания производится, главным образом, по двум критериям: закрытию полости распада в легких и прекращению бактериовыделения с мокротой в промывочных водах бронхов.
Однако научные работы последних лет (начиная с 1965 года и по настоящее время), клиническая и диспансерная практика вносят существенные коррективы в сроки определения продолжительности основного законченного эффективного курса комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания и критерии оценки эффективности лечения и сроков определения клинического излечения туберкулеза органов дыхания у взрослых.
Это обусловлено тем, что в последние годы изменилась клиническая структура туберкулеза легких. Среди впервые выявленных взрослых стали преобладать больные очаговым, инфильтративным и ограниченным диссеминированным туберкулезом легких. В практику противотуберкулезных учреждений внедрены эффективные методы лечения больных туберкулезом легких, такие как различные варианты химиотерапии, сочетания ее с патогенетическими средствами и хирургическими вмешательствами. В связи с этим имеются значительные резервы, использовав которые, можно в значительной степени повысить эффективность деятельности противотуберкулезных учреждений за счет определения оптимальных и дифференцированных сроков продолжительности основного законченного эффективного курса комплексного лечения больных туберкулезом легких, сокращения этих сроков, правильной оценки эффективности лечения, сокращения сроков установления состояния клинического излечения туберкулеза органов дыхания у взрослых. Для определения эффективности лечения и состояния клинического излечения туберкулеза легких необходимо:
а) выявить основные критерии, позволяющие признать факт завершения инволюции туберкулезных изменений в легких;
б) установить сроки исчезновения признаков заболевания;
в) определить характер и распространенность остаточных посттуберкулезных изменений в легких и плевре;
г) учесть стойкость достигнутого лечебного эффекта.
Основные критерии клинического излечения туберкулеза
легких и методы их выявления
Под критериями клинического излечения туберкулеза легких понимают совокупность основных признаков инволюции туберкулеза легких, определяемых клиническими, рентгенологическими, лабораторными, биологическими и функциональными методами исследования.
Для своевременного и правильного установления факта исчезновения признаков активного туберкулеза легких необходимо пользоваться следующим комплексом клинических критериев:
а) отсутствие клинических признаков туберкулезной интоксикации;
б) нормализация гемограммы и СОЭ;
в) исчезновение локальных признаков активного туберкулеза легких, определяемых на основании жалоб больного и физических методов обследования;
г) стойкое прекращение бактериовыделения с мокротой или в промывных водах бронхов, определяемое комплексом бактериоскопических, бактериологических и при показаниях биологических (заражение морской свинки) методов исследования;
д) отсутствие рентгенологических признаков активности туберкулеза легких;
е) отсутствие общей и очаговой реакции организма на подкожное введение туберкулина;
ж) восстановление трудоспособности с учетом остаточных посттуберкулезных изменений и функциональных нарушений.
При этом недостаточно ориентироваться на какой-либо один или два признака, указывающие на исчезновение туберкулезного процесса, даже если они основные (прекращение бактериовыделения или закрытие полости распада). Каждый из перечисленных выше признаков выявляется параллельно и в тесной зависимости от других. Поэтому только при наличии совокупности критериев можно сделать заключение о том, что проведенное лечение было эффективным и признаки активного туберкулеза легких исчезли. Перечисленные критерии выявляются путем динамического наблюдения за больными в период основного курса лечения.
Клинические признаки туберкулезной интоксикации
Клинические признаки интоксикации при туберкулезе легких весьма разнообразны и не отличаются специфичностью. Различают слабовыраженные клинические признаки туберкулезной интоксикации. К больным со слабо выраженными признаками интоксикации относятся те, у которых отмечается ухудшение самочувствия, недомогание, общая слабость, ускоренная утомляемость, понижение аппетита, постоянное или периодическое повышение температуры до 37,5 град., умеренно выраженная потливость, небольшие сдвиги в гемограмме (лейкоцитоз, лимфопения), увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов, ускорение СОЭ в пределах от 15 до 20 мм в час (по Панченкову).
В группу с выраженными клиническими признаками туберкулезной интоксикации относят больных, у которых наблюдается выраженная слабость, недомогание, плохое самочувствие, повышенная температура тела более 37,5 град., потливость, резко выраженные изменения в гемограмме, ускоренная СОЭ более 20 мм в час.
Под влиянием лечения, прежде всего антибактериальными препаратами, клинические признаки туберкулезной интоксикации исчезают постепенно, в сроки от 1 до 3 месяцев. Исключить наличие туберкулезной интоксикации можно на основании следующих признаков: устойчивого хорошего самочувствия больного, стойко нормальной температуры тела, нормальной гемограммы и СОЭ.
Исчезновение клинических признаков туберкулезной интоксикации является одним из ранних показателей эффективного лечения и начала инволюции туберкулеза легких.
Гемограмма и СОЭ
Данные анализа крови и СОЭ широко используются в клинической медицине, в том числе и при туберкулезе легких. Гемограмма и СОЭ в основном отражают общее состояние больного туберкулезом, эволютивную и инволютивную фазу процесса, но не дают четкого представления об анатомических изменениях, наступающих в результате местного процесса. Значение гемограммы и СОЭ выявляется, главным образом, при определении качества туберкулезного процесса, его активности и реакции на него организма.
Изменения в гемограмме и СОЭ не являются специфичными для туберкулеза легких. Однако динамика этих изменений при различных формах туберкулеза легких в большинстве случаев соответствует клиническому статусу больного.
При туберкулезе легких больше всего привлекает внимание изменение в лейкограмме, так как она изменяется чаще, чем картина красной крови.
При эффективном лечении туберкулеза легких происходит замедление СОЭ и нормализация лейкограммы: уменьшение количества лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов и увеличение количества лимфоцитов. Содержание эозинофилов и моноцитов в крови изменяется незначительно и не отражает активности туберкулезных изменений в легких. Нормализация лейкограммы и СОЭ при эффективном лечении больных туберкулезом легких является постоянным признаком клинического излечения.
Локальные признаки туберкулеза легких, определяемые
на основании жалоб и физических методов обследования
При физических методах обследования (наружный осмотр обследуемого, перкуссия и аускультация грудной клетки) выявляются разнообразные локальные признаки болезни: кашель, отделение мокроты, асимметрия и деформация грудной клетки, изменения перкуторного звука, типа и характера дыхания, разнообразные сухие и влажные хрипы.
Из многочисленных локальных признаков туберкулеза легких, определяемых физическими методами, наиболее динамичны четыре признака: кашель, отделение мокроты, влажные и сухие хрипы, измененное дыхание. Эти признаки наглядны, их легко учитывать, они исчезают при эффективном лечении и у большинства излеченных не обнаруживаются.
Локальные признаки активного туберкулеза легких чаще всего выявляются у больных фиброзно - кавернозным, инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких в фазе инфильтрации и распада. При других формах туберкулеза легких они обнаруживаются реже.
Под влиянием эффективного лечения отмеченные нами локальные косвенные признаки туберкулеза легких исчезают постепенно, в сроки от 1 до 8 месяцев. Однако у преобладающего числа больных (от 90 до 98%) они перестают определяться к концу 4 месяца лечения. Физические методы обследования при туберкулезе легких до настоящего времени не утратили своего значения. Исчезновение локальных признаков активного туберкулеза легких характерно для обратного развития легочного процесса и поэтому их следует относить к категории критериев клинического излечения туберкулеза легких.
Прекращение бактериовыделения с мокротой как
критерий эффективности лечения туберкулеза легких
Одним из основных критериев эффективности лечения туберкулеза легких является прекращение бактериовыделения. Для доказательства абациллирования применяется комплекс исследований, включающих бактериоскопические, бактериологические и биологические методы.
Каждый из названных методов имеет пределы своих возможностей и различную ценность для клиники. Поэтому судить об абациллировании больных туберкулезом легких можно только на основании комплекса бактериоскопических, бактериологических и при показаниях биологических исследований.
В результате эффективного комплексного лечения больных туберкулезом легких прекращение бактериовыделения наступает у большинства больных до истечения четырех месяцев лечения. Стойкое абациллирование мокроты наступает в период обратного развития туберкулезного процесса, когда исчезает источник бактериовыделения в легких.
Комплекс бактериоскопических и бактериологических исследований осуществляется при выявлении туберкулеза легких, в период активного его лечения и в период последующего контрольного наблюдения. В период активного лечения туберкулеза легких исследование мокроты, промывных вод бронхов или методом раздражающих ингаляций следует производить один раз в месяц до прекращения бактериовыделения. Прекращение бактериовыделения в этот период необходимо подтвердить повторными исследованиями мокроты или промывных вод бронхов методом флотации или люминесцентной микроскопии (5-6 раз) и методом посева (4-6 раз): 2-3 дня ежедневно, спустя 7-10 еще 2-3 дня ежедневно.
После законченного эффективного лечения пациентам, у которых выявляются малые остаточные посттуберкулезные изменения в легких и плевре в виде отдельных мелких плотных или обызвествленных очагов и ограниченного фиброза, лабораторные исследования мокроты для выявления микобактерий туберкулеза следует производить не реже двух раз в год в течение 1-2 лет при условии сохраняющегося в этот период клинического благополучия. Забор материала производится ежедневно в течение 2-3 дней, лучше методом раздражающих ингаляций.
Если у пациентов после законченного эффективного лечения определяются большие остаточные изменения в легких и плевре (сохраняются буллезно - дистрофические изменения, крупные плотные фокусы, многочисленные мелкие или обызвествленные очаги и распространенный фиброз, изменения после обширных хирургических вмешательств по поводу распространенного туберкулеза легких), то исследования мокроты следует в течение 2-3 лет повторять через 3-4 месяца, используя для этого метод люминесцентной микроскопии, флотации и посева мокроты, полученной методом раздражающих ингаляций.
Рентгенологические критерии
клинического излечения туберкулеза легких
Для оценки эффективности лечения и при определении клинического излечения туберкулеза легких рентгенологические исследования имеют большое значение, поскольку они позволяют судить об основных этапах инволюции легочного процесса, характере остаточных посттуберкулезных изменений и о дальнейших репаративных преобразованиях в них.
Из рентгенологических методов исследования наибольшее значение имеют обзорные рентгенограммы в стандартных (прямой и боковой) проекциях и томографические исследования при идентичных условиях в оптимальных слоях прицельно. Из дополнительных методов исследования при необходимости применяются задние снимки, жесткие рентгенограммы, бронхография. При этом весьма важно сопоставить рентгенограммы, сделанные при выявлении туберкулезного заболевания, в процессе лечения, к концу основного курса лечения и во время последующего контрольного наблюдения. Только методичный рентгенологический контроль за динамикой туберкулезного процесса позволяет своевременно и правильно выявить основные рентгенологические признаки излечения туберкулезного заболевания, установить сроки завершения инволюционных процессов, выявить характер и распространенность остаточных патоморфологических изменений в легких и плевре.
Для того, чтобы своевременно выявить характер и темпы инволюции туберкулезных изменений, особенно в момент завершения обратного развития процесса, по рентгенологическим данным необходимо сопоставлять результаты предыдущего и последующего рентгенологических исследований с интервалом в 2-3 месяца.
Рентгенологическими критериями клинического излечения туберкулеза легких следует считать завершение инволюции легочного процесса, выражающегося в прекращении процесса рассасывания туберкулезных изменений в легких и экссудата в плевральной полости, окончании процессов фиброзирования,

Aннотация

Больные запущенными формами туберкулёза легких являются основным резервуаром инфекции и результаты их реабилитации являются одним из важнейших показателей эффективности противоэпидемических мероприятий. Изучена их эффективность в регионе в условиях проведения комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, включая повышение приверженности больных лечению и отдельные препараты в терапии сопровождения. Перспективно использовать наряду с этиотропной терапией иммуномодулирующие препараты, что повышает приверженность больных лечению. Применение препарата циклоферон позволило сократить сроки бактериовыделения возбудителя (в том числе МЛУ-МБТ) у 94,1±3,33% больных с сопутствующими заболеваниями. Возможно, выраженный эффект терапии циклофероном обусловлен как прямым иммунопротективным действием, так и опосредовано за счёт повышения приверженности пациентов лечению.

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России еще далека от прогнозируемой и даже при достижении ее стабилизации необходима интенсификация лечения, как основного противоэпидемического мероприятия [3,6]. Эффективность стандартизованной этиотропной терапии (ЭТ) в течение последних лет, несмотря на внедрение новых режимов и препаратов, повышается крайне медленно. Между тем именно интенсификация лечения позволит снизить экономическое бремя туберкулеза. Однако лишь к концу выполнения Федеральной целевой программы закрытие полостей распада на фоне применения стандартных режимов химиотерапии составляло среди впервые выявленных больных не более чем 61,5% (в 2005 г. - в 37,2%), у больных с рецидивом туберкулеза этот показатель еще ниже (у 41,7%) [1,5]. Особую тревогу вызывает эффективность ЭТ больных с запущенными формами туберкулеза, которые являются основным источником инфекции [2,10].

Цель работы. Определение факторов эффективности этиотропной терапии больных запущенными формами туберкулеза в условиях стационара для ее дальнейшей интенсификации.

Материалы и методы исследования. Приведены результаты обследования и эффективности ЭТ 6034 больных с различными формами туберкулеза, находившихся на стационарном лечении в клинической базе (КБ) ГБОУ ВПО КГМУ. При ЭТ использованы стандартные режимы этиотропной терапии, ориентированные на рекомендации ВОЗ (программа DOTS и DOTS+), для оценки эффективности приоритетно использовали следующие критерии:

- исчезновение или значительное уменьшение симптомов интоксикации, проявлений грудного синдрома, нормализация показателей периферической крови (по данным клинического исследования крови);

- динамика морфологических изменений по данным лучевых (R- рентгенологических) методов исследования - уменьшение количества очагов, участков инфильтративных изменений, размеров деструктивных изменений (полостей), рубцевание полостей;

- прекращение бактериовыделения по данным микроскопии мокроты или посева, на 2, 3 и 5 месяцы интенсивной фазы основного курса лечения (ИФ ОКЛ).

С целью выяснения факторов, влияющих на эффективность ЭТ и терапии сопровождения в условиях стационара, методом рандомизации сформированы и наблюдались четыре группы больных запущенными формами, преимущественно фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (ФКТЛ).

3-я– пациенты ФКТЛ, которые получали этиотропную терапию, а также комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий (КЛРМ);

4-я – пациенты ФКТЛ, получающие только этиотропную терапию.

У всех пациентов были проведены стандартные общеклинические, рентгенологические и лабораторные исследования. Применяемый в терапии сопровождения иммуномодулятор препарат ЦФ разрешен к использованию при лечении туберкулеза с 2006 и ранее при апробации оказался достаточно эффективным [4].

При использовании ЦФ, являющегося индуктором интерферона (IFN), эндогенно синтезируется собственный IFN (преимущественно γ), в отличие от рекомбинантных не обладающий антигенными свойствами [9]. Путем повышения выработки IFN ЦФ способствует восстановлению Т - клеточного звена иммунитета: нормализует уровни субпопуляций СD4+, а также количество СD16+ (естественных киллеров), CD8+, CD72+ -(Т-лимфоцитов). Следовательно, используя препарат ЦФ на этапе ИФОКЛ путем повышения уровня цитокинов Th1- ответа и снижения уровня цитокинов Th2 - ответа возможно ожидать ускоренную ликвидацию клинических симптомов заболевания, снижение массивности или прекращения бактериовыделения, положительную динамику экссудативных проявлений, инволюцию очагово-инфильтративных проявлений и закрытие полостей распада [7].

Если применение ЦФ позволяет корректировать адаптационные реакции организма [8], то его применение может сказываться и на формировании приверженности больного лечению, что тем самим будет способствовать повышению эффективности ОКЛ. Приверженность лечению больных туберкулёзом (ПБЛ) определяли (количественно) по авторской методике (заявка №2013148315 от 29.10.2013 г.). Больному предлагалась специальная анкета, составленная таким образом, чтобы выявить не только объективные факторы, мешающие лечению (побочное действие лекарств или не сложившийся профессиональный контакт с медперсоналом), но и дать оценку таких субъективных факторов, как стресс, фрустрация, стигматизация, легкая внушаемость и пристрастие к алкоголю. Язык анкеты доступен и свободен, респондент не решает при анкетировании сложных задач, количество вопросов ограничено (80).

Степень ПБЛ определяется путем подсчёта положительных и отрицательных "сырых" баллов и перевода их в стены. Благодаря индивидуальному характеру анкеты возможно оценивать результаты тестирования в сопоставлении с другими данными истории болезни и создавшуюся психофизиологическую ситуацию конкретного больного. В дальнейшем, оценив степень ПБЛ и основные предопределяющие факторы, можно назначить и использовать различные методы, направленные на их нейтрализацию, следовательно, повышение ПБЛ и, соответственно, качества лечения и реабилитации. В их проведении должны участвовать весь медицинский персонал, а также психологи и социальные работники, это могут быть индивидуальные тренинги, психологическое консультирование, медикаментозная терапия и меры социальной поддержки.

Статистическая обработка материалов исследования проводилась с вычислением степени достоверности различий между математическими ожиданиями в сравниваемых группах, которые считались достоверными при величине уровня вероятности менее 0,05 (5%). Обработка данных проводилась с использованием современных программных комплексов Microsoft Windows-XP, применением стандартных пакетов статистических программ MS Excel, SPSS (версия 13.0), Prizm 5.0 (GraphPad Software Inc.).

Результаты исследования и их обсуждение. В течение 6 лет ИФОКЛ применили 3419 впервые выявленным (В/В), 340 больным с рецидивом (БР) и 2275 с хроническим течением процесса (длительно болеющим – ДБ). Эффективность ЭТ оценивали после интенсивной фазы основного курса лечения (ИФ ОКЛ) длительностью не более 3 месяцев, но при лекарственноустойчивых формах и других отягощающих факторов - в течение 5 месяцев.

В течение наблюдаемого периода произошли изменения в структуре больных, принимавших ИФ ОКЛ в условиях стационара в соответствии с рекомендациями Приказа МЗ РФ №109 [11]. Так, среди в/в больных хотя количество страдающих деструктивными формами и бактериовыделителей существенно не изменилось (на уровне 51,5-55,4% и 54,7-58,4%), но существенно увеличилось количество выделяющих лекарственноустойчивые, преимущественно с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ МБТ), МБТ больных - с 16,1% до 30,1% (р 0,05

Основное место в лечении больных туберкулезом занимает химиотерапия, проведение которой, к сожалению, чревато возникновением нежелательных лекарственных реакций (НЛР). Развитие побочных реакций на противотуберкулезные препараты (ПТП) создает угрозу для проведения полноценного курса химиотерапии [1]. Перерывы в приеме противотуберкулезных препаратов приводят к снижению эффективности лечения больных туберкулезом, формированию мультирезистентного туберкулеза и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью [2, 3], а также к увеличению резервуара туберкулезной инфекции [1, 4]. В связи с этим часто возникает необходимость применения средств, которые способствуют нормализации реактивности организма, стимулируют процессы заживления, позволяют предупредить и устранить НЛР химиопрепаратов [5].

Целью настоящей работы было оценить влияние основных составляющих комплексной терапии и ее последствий на исход инфильтративного туберкулеза легких у впервые выявленных больных.

Сравнение по полу и возрасту в подгруппах, разделенных в зависимости от исхода основного заболевания, выявило следующие данные. В основной группе доля мужчин составила 65,0%, с наибольшим количеством лиц молодого возраста от 25 до 34 лет — 16,3% и от 35 до 44 лет — 15,0%, а доля женщин — 35,0%, из них почти третья часть была этой же возрастной категории — 26,3%. В группе сравнения лиц мужского пола было 54,0% (р > 0,05), с наибольшим количеством больных в старшей возрастной категории от 55 до 78 лет — 26,0%. Женщин в группе сравнения было 46,0% (р > 0,05), от 45 до 64 лет — 26,0% (р > 0,05). Вместе с тем в группе неэффективного лечения туберкулеза четверо мужчин были в возрасте до 24 лет, против отсутствия таких в группе сравнения (р 2 = 4,6; р = 0,03). Таким образом, сравниваемые группы были сопоставимы по полу.

Выполненная работа не ущемляла права, не подвергала опасности обследованных пациентов и осуществлялась с их информированного предварительного согласия на использование медицинской документации в научно-исследовательской работе, на основании приказа Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003 г. Работа одобрена локальным этическим комитетом ОмГМА.

Полученные данные обработаны с помощью программного средства Microsoft Excel (функция Автофильтр). Для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных в независимых группах использовали хи-квадрат (χ2) Пирсона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным χ 2 = 4,8, число степеней свободы df = 1, р 2 = 0,02; р = 0,8). Большинству пациентов лечение было начато по I режиму — 75,0% и 86,0% в группах соответственно; IV режим назначен 16,3% и 6,0% на основании выявленной устойчивости к рифампицину по результатам ускоренных молекулярно-генетических методов определения лекарственной устойчивости (GeneXpert). В некоторых случаях назначался IIБ режим химиотерапии при наличии контакта с известным больным бактериовыделителем у 8,8% и 8,0% (χ 2 = 0,02; р = 0,8). По III режиму пациенты вообще не лечились, что говорит об отсутствии ограниченных форм специфического процесса.

Изменение режима химиотерапии в связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения происходило в обеих группах — у 7,5% в основной и у 2,0% в контрольной (χ 2 = 0,9; р = 0,3), в связи с новыми данными по лекарственной устойчивости у 18,8% и у 20,0% больных (χ 2 = 0,003; р = 0,9) в группах исследования соответственно. В связи с выявленными или подтвержденными сопутствующими заболеваниями изменение режима было сделано у 6,3% и 8,0% (χ 2 = 0,001; р = 0,9), а в связи с развитием некорригируемых НЛР на противотуберкулезные препараты — у 2,5% и 4,0% больных в группах соответственно (χ 2 = 0,002; р = 0,9).

После выявления множественной лекарственной устойчивости в 18,8% и 20,0% (p > 0,05) случаях, пациенты в группах сравнения были переведены на IV режим, а всего по данному режиму в основной группе лечилось 35,0%, в группе сравнения 26,0% (p > 0,05). По IIБ режиму химиотерапии продолжили лечиться 8,8% и 4,0% (p > 0,05) пациентов в группах при неэффективности лечения в течение 60–90 доз и отсутствии множественной лекарственной устойчивости или неполучении данных об устойчивости. Индивидуальный режим химиотерапии использовался при непереносимости ПТП и сопутствующей патологии, приводящей к непереносимости ПТП у 16,3% и 20,0% (p > 0,05) в группах сравнения соответственно. Однако в группе контроля лечение по I режиму было продолжено у 36,0%, а в основной группе только у 11,3% больных (χ 2 = 11,4; р = 0,001) (табл. 1).

Длительность интенсивной фазы лечения 90 доз в основной группе была у 37,5%, а в группе сравнения — у 58,0% пациентов (χ 2 = 5,2; р = 0,01), 120 доз — у 12,5% и 8,0% (χ 2 = 0,6; р = 0,5) в группах соответственно. Длительность интенсивной фазы 150 и 210 доз наблюдалась только в основной группе у 6,3% и 2,5% пациентов соответственно. Интенсивная фаза по IV режиму в количестве 180 доз была проведена у 41,3% и 34,0% (p > 0,05) в группах сравнения. Отрывы от лечения чаще встречались в основной группе — у 22,5% больных, в отличие от 6,0% пациентов в группе сравнения (χ 2 = 5,02; р = 0,02).

При оценке переносимости противотуберкулезных препаратов были получены следующие данные. Различного рода НЛР были зарегистрированы у 56,2% больных в основной группе и у 22,0% в группе сравнения (χ 2 = 11,6; р = 0,001). Аллергические реакции на ПТП в виде сыпи на коже и зуда развивались одинаково часто у пациентов обеих групп: в основной — в 8,8% случаев, в группе сравнения — в 8,0 (χ 2 = 0,03; р = 0,8). Желудочно-кишечные расстройства у больных туберкулезом проявлялись тошнотой либо после приема ПТП, либо в течение дня, ближе к вечеру, болью и тяжестью в эпигастральной области, изжогой и тяжестью в правом подреберье и развитием дисбактериоза кишечника. Данные расстройства возникали в основной группе у 35,0% больных, в группе сравнения — у 10,0% (χ 2 = 6,1; р = 0,008).

Кардиотоксическое действие ПТП проявлялось ощущением сердцебиения, признаками ишемии миокарда на ЭКГ в динамике, чувством жжения в области сердца и за грудиной, которые купировались после отмены препаратов. В основной группе токсическое действие на миокард было выявлено у 3,8%, в группе сравнения — у 4,0% пациентов (χ 2 = 0,1; р = 0,7).

Побочное нейротоксическое действие ПТП развивалось обычно в течение первых месяцев лечения и проявлялось головной болью, головокружением, чувством легкого опьянения, раздражительностью, бессонницей, парестезией, онемением конечностей, при правильной и своевременной терапии симптомы нейротоксического действия исчезали или значительно уменьшались по интенсивности. НЛР со стороны нервной системы были зарегистрированы у 26,3% больных, составивших основную группу, а в группе сравнения — у 14,0% (χ 2 = 2,05; р = 0,1). При этом сочетание нейротоксических реакций с желудочно-кишечными расстройствами чаще наблюдалось среди больных с неэффективно леченым туберкулезом легких — в 28,8% случаев, против 10,0% в группе сравнения (χ 2 = 5,3; р = 0,02).

Срок развития НЛР со стороны ЖКТ от начало приема ПТП у больных с неблагоприятным исходом инфильтративного туберкулеза составлял первые 4 недели лечения у 5,0% больных, а в группе сравнения — только у 2,0% (χ 2 = 0,1; р = 0,6). У 12,5% пациентов в группе сравнения данные реакции возникали спустя 1–2 месяца лечения, в основной группе — у 8,0% пациентов (χ 2 = 0,2; р = 0,6). НЛР на ПТП со стороны сердечно-сосудистой системы развивались через 2 месяца после начала лечения в стационаре в 3,8% и 4,0% случаев в группах сравнения соответственно (χ 2 = 0,1; р = 0,7).

Нейротоксические реакции на ПТП в группе больных с эффективно пролеченным инфильтративным туберкулезом развивались в первые два месяца химиотерапии в 14,0% случаев, при проведении корригирующей терапии симптомы реакций купировались. В группе пациентов с неэффективностью курса химиотерапии нейротоксические реакции в первые 2 месяца развились в 13,8% случаев (χ 2 = 0,04; р = 0,8), на 3–4 месяце химиотерапии — в 12,5% (χ 2 = 5,1; р = 0,02) и плохо поддавались коррекции.

Лимфотропная терапия в последнее время используется в комплексной химиотерапии туберкулеза. Преимуществом региональной лимфотропной терапии является приближение зоны введения лекарственных веществ к очагу воспаления, что обеспечивает проникновение препаратов в пораженные легкие по лимфатическим путям и создает благоприятные условия для достижения эффекта в лечении туберкулеза. В два одноразовых шприца набирается: 1,0 (5 тыс.) гепарина и 4,0–0,25% раствора новокаина; в другой шприц 10% раствор изониазида — 5,0 и 10,0–0,5% раствора Новокаина [7, 8]. Лимфотропная терапия в группе больных с неэффективно леченым туберкулезом легких проводилась в 10,0% случаев, против 22,0% в группе сравнения (χ 2 = 2,6; р = 0,1).

Лечение антиоксидантами, как препаратами, регулирующими процессы перекисного окисления липидов, в том числе в биологических мембранах [8], у больных в группах исследования проводилось редко — в 20,0% случаев в основной и в 24,0% в группе сравнения (χ 2 = 0,1; р = 0,7). Полиоксидоний, как иммуномодулирующее, детоксицирующее, антиоксидантное лекарственное средство, гораздо чаще использовался в группе с благоприятным исходом инфильтративного туберкулеза — в 20,0% случаев, против 2,5% в основной группе (χ 2 = 9,2; р = 0,002). Применение Ронколейкина наблюдалось еще реже: в основной группе у 6,3%, в группе сравнения у 4,0% и не повлияло на исход заболевания (χ 2 = 0,02; р = 0,8). Более чем у половины пациентов применение иммуномодуляторов не проводилось: в основной группе — у 91,3% и группе сравнения — у 76,0% (χ 2 = 4,5; р = 0,03), что вероятно связано с невозможностью противотуберкулезного диспансера обеспечить всех пациентов дорогостоящими препаратами из группы сопровождения и отсутствием платежеспособности самих больных.

Из гепатопротекторов у больных инфильтративным туберкулезом легких преимущественно использовался Карсил — в 83,8% и 84,0% случаев, редко Эссенциале форте Н в капсулированной форме — в 16,3% и 16,0% в основной группе и группе сравнения соответственно (χ 2 = 0,04; р = 0,8). Лечение кардиопротекторами проводилось у небольшого количества пациентов, исключительно в случае наличия жалоб — у 15,0% больных в основной группе и 16,0% в группе сравнения (χ 2 = 0,009; р = 0,9).

Витамины группы В в виде чередования инъекций тиамина бромида и пиридоксина получили все пациенты в обеих группах. Дезинтоксикационная терапия была проведена растворами кристаллоидов у 58,8% пациентов в основной группе и у 50,0% в группе сравнения (χ 2 = 0,6, р = 0,4). Энтеросорбенты чаще использовались в основной группе — в 47,5% случаев в связи с частым развитием желудочно-кишечных расстройств на фоне противотуберкулезной терапии, в группе сравнения — в 22,0% (χ 2 = 8,9; р = 0,001).

Физиотерапия проводилась в основной группе у 63,8% больных, против 24,0% в группе сравнения (χ 2 = 17,9; р = 0,000), с выполнением в основной группе ингаляций с изониазидом у 61,3% пациентов, а в группе сравнения — у 78,0% (χ 2 = 3,2; р = 0,07), электрофореза в основной группе — у 2,5%, в группе сравнения — у 12,0% (χ 2 = 3,3; р = 0,06).

Для выявления тесноты (силы) и направления корреляционной связи между двумя варьирующими признаками был произведен корреляционный анализ Спирмена, по результатам которого были получены следующие данные. Непереносимость химиотерапии, развитие НЛР на ПТП (р

Правильное назначение режима химиотерапии не повлекло за собой неблагоприятных исходов заболевания, о чем свидетельствует одинаково частое использование IV режима химиотерапии у пациентов с разным исходом заболевания, основанное на определении лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Но изменение способа доставки ПТП уже определяло исход, частое использование лимфотропных путей введения препаратов способствовало повышению эффективности лечения впервые выявленных пациентов. Отрывы от лечения с последующим возобновлением курса являлись значимым предиктором неблагоприятного исхода туберкулеза у впервые выявленных больных. Последствия химиотерапии, осложнение ее проведения развитием НЛР, наиболее частыми и значимыми из которых явились реакции со стороны нервной системы и ЖКТ (лекарственные гастриты, дискинезии желчевыводящих путей, лекарственные панкреатиты и гепатиты), также служили одним из предикторов неблагоприятного исхода инфильтративного туберкулеза у впервые выявленных пациентов. Не вызывает сомнений факт в необходимости назначения терапии сопровождения впервые выявленным больным туберкулезом, направленной на устранение интоксикации, восстановление нарушенной реактивности, профилактику НЛР химиотерапии. В нашем исследовании доказана необходимость использования иммуномодуляторов для повышения эффективности лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом.

Литература

А. В. Мордык* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Т. Л. Батищева**
Л. В. Пузырёва*, кандидат медицинских наук