С чем связано многообразие клинических форм дифтерии

Дифтерия — острая инфекционная болезнь, характеризующаяся токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем, местным воспалительным процессом с образованием фиброзной пленки на месте внедрения возбудителя.

Этиология и патогенез. Возбудитель — токсигенная (дифтерийная палочка Carynebacterium diphtheriae ), продуцирующая экзотоксин. По характеру роста и некоторым биохимическим свойствам различают 3 типа дифтерийной палочки: gravis , mitis , intermedius . Нетоксигенные типы каринебактерий заболевания не вызывают.

Источником и резервуаром инфекции является только человек — больной или здоровый носитель токсигенной дифтерийной палочки. Передача инфекции осуществляется преимущественно воздушно-капельным путем. Входными воротами служат слизистые оболочки ротоглотки, носа, верхних дыхательных путей, реже — половых органов, кожных покровов, глаз. Заболевание возникает только при наличии восприимчивости, которая определяется уровнем антитоксического иммунитета.

На месте входных ворот дифтерийная палочка размножается и выделяет экзотоксин, оказывающий местное и общетоксическое действие. Следствием местного воздействия токсина являются коагуляционный некроз эпителия, паралитическое расширение сосудов с повышением проницаемости их стенок и пропотеванием экссудата, богатого фибриногеном, который под влиянием тромбокиназы, высвобождающейся из некротизированной ткани, превращается в фибрин, образуя фибринозную пленку.

В организме в результате повреждающего действия дифтерийного токсина наблюдаются общая интоксикация, ранние и поздние осложнения.

Клиническая картина. Инкубационный период при дифтерии длится от 2 до 10 дней. Различают дифтерию ротоглотки, носа, дыхательных путей, глаза, уха, половых органов, кожи. Возможны комбинированные формы дифтерии.

Дифтерия ротоглотки. Встречается у 60-65% непривитых детей. Различают следующие ее клинические формы: локализованная (легкая), распространенная (средней тяжести), тяжелые — субтоксическая, токсическая, гипертоксическая. Геморрагическая форма представляет собой токсическую или гипертоксическую дифтерию, осложненную инфекционно-токсическим шоком и геморрагической пурпурой.

Локализованная форма дифтерии ротоглотки протекает легко. Температура тела редко превышает 38°С, отмечаются небольшие нарушения самочувствия. Отечность миндалин, дужек едва выражена. Налет не выходит за пределы миндалин и имеет вид отдельных островков разной величины или сливается в более крупные участки, покрывающие значительную часть миндалин (рис. 69, см. цв. вклейку). Речь идет соответственно об островчатой и пленчатой формах локализованной дифтерии ротоглотки.

Распространенная форма дифтерии ротоглотки характеризуется появлением фибринозного налета не только на миндалинах, но и на нёбных дужках, язычке, стенках глотки. При этой форме больше, чем при локализованной, выражены симптомы интоксикации (недомогание, головная боль, расстройство сна, анорексия, рвота, лихорадка) и реакция регионарных лимфатических узлов.

При субтоксической дифтерии нарастают явления интоксикации, отек достигает поднижнечелюстных лимфатических узлов.

Токсическая форма дифтерии ротоглотки характеризуется в первую очередь отеком подкожной основы. Всегда имеются отек миндалин, язычка, края мягкого нёба и обширный налет, сплошь покрывающий миндалины и язычок, нередко распространяясь на мягкое нёбо. Отечность мягких тканей стенок зева может быть выражена настолько резко, что миндалины соприкасаются между собой, отодвигая язычок назад.

При токсической дифтерии I степени отек поднижнечелюстных лимфатических узлов доходит до середины щеки, при II степени — до ключицы, при III степени — ниже ключицы. Общие симптомы интоксикации выражены резко: температура тела 39,5—40 наблюдаются повторная рвота, вялость, отсутствие аппетита. Характерны бледность кожи, цианоз губ, тахикардия, понижение АД.

Гипертоксическая форма дифтерии ротоглотки проявляется внезапным бурным началом, повышением температуры тела до 40°С и выше, многократной рвотой, расстройством сознания, судорогами. У некоторых больных уже в течение 1 сут быстро прогрессируют местные изменения в ротоглотке и отек шейной клетчатки. Летальный исход наступает в результате инфекционно- токсическою шока.

Дифтерия гортани. Чаще возникает у детей раннего возраста в комбинации с дифтерией ротоглотки, но может быть и первичным поражением. Для дифтерии гортани характерно постепенное развитие в определенной последовательности основных симптомов крупа: лающий кашель, осиплость голоса, инспираторная одышка.

Выделяют 3 стадии дифтерии гортани: катаральную, стенотическую и асфиксическую.

Катаральная стадия. Развивается исподволь. Повышается температура тела до 37,5-38°С, появляются кашель, небольшая осиплость голоса, которая прогрессирующе нарастает. Эта стадия длится 1-3 сут (локализованный круп).

Асфиксическая стадия. В результате кислородного голодания ребенок становится сонливым и адинамичным. отмечаются адинамия мыши, акроцианоз, похолодание конечностей, нитевидный пульс, глухость сердечных гонов.

Дифтерия глаз, кожи, наружных половых органов, пупка наблюдается редко.

Осложнения разнообразны. Инфекционно-токсический шок может развиваться в начальном периоде гипертоксической и токсиче ской дифтерии ротоглотки III степени. Характеризируется очень тяжелым состоянием, адинамией, бледностью кожных покровов с землистым оттенком, акроиианозом, заторможенностью, одышкой. тахикардией, глухостью тонов сердца, снижением АД. олигурией. Летальный исход наступает от последствий инфекционнотоксического шока и ДВС-синдрома.

Миокардит возникает в конце 1-й — начале 2-й недели болезни. Появляются приглушенность тонов сердца и расширение его границ, систолический шум. иногда экстрасистолия. Пульс учащен. Дети жалуются на слабость, ухудшение самочувствия. В тяжелых случаях признаки миокардита развиваются бурно. Нарастают бледность, цианоз губ, адинамия. Характерна триада симптомов: рвота, боли в животе, стойкий ритм галопа (триада Молчанова). Наблюдаются падение АД, нарушение периферической гемодинамики. Летальные исходы при тяжелом миокардите отмечаются более чем у половины больных.

Токсическая почка — осложнение токсической дифтерии. Выявляется рано, уже в остром периоде болезни. В анализах мочи: альбуминурия, гиалиновые и зернистые цилиндры, умеренное количество эритроцитов и лейкоцитов. Относительная плотность мочи высокая. Выраженность и продолжительность нефротических изменений соответствуют тяжести дифтерии. Явления нефрита исчезают самостоятельно на протяжении 2-3 нед.

Полирадикулоневрит обнаруживается позже других осложнений токсической дифтерии. Наблюдается при токсической дифтерии III степени более чем у половины больных. Дифтерийный полирадикулоневрит — результат токсического поражения периферических нервов и корешков. Он характеризуется появлением вялых парезов с атрофией мышц, ослаблением сухожильных рефлексов, расстройством чувствительности и корешковыми болями. Чаше отмечается паралич мягкого нёба, конечностей, III пары черепных нервов, мышц шеи, голосовых связок, мышц глотки, дыхательных мышц, лицевого нерва. В тяжелых случаях возможен распространенный полирадикулоневрит с поражением многих нервов и развитием выраженного пареза мыши глотки, гортани, шеи, спины, і рудной клетки и диафрагмы с нарушением функции глотания и дыхания.

Больной не может держать голову, сидеть, самостоятельно принимать пишу: отмечаются афония и беззвучный слабый кашель, ослабленное дыхание, парадоксальное втягивание брюшной стенки в момент вдоха. Это наиболее опасный период, когда может наступить паралич дыхания.

Легкие парезы выявляю гея с 4—5-й недели болезни, тяжелый полирадикулоневрит может появиться уже с 3-й педели.

Длительность их — до 4-6 мес: легкий мононеврит проходит в течение 2-4 нед.

Диагноз дифтерии ставят на основании характерної! клинической картины, данных о наличии контактов с больными или носителями дифтерийной палочки и результатов лабораторных исследований: бактериологических, токсикологических, серологических. Специфические антитела в сыворотке крови можно выявить с помощью РПГА. ИФА.

Лечение. Главное в лечении всех форм дифтерии — нейтрализация дифтерийного токсина антитоксической противодифтерийной сывороткой. Доза сыворотки зависит от формы и тяжести дифтерии (табл. 27). Перед введением лечебной дозы делят внутрикожную пробу с 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки, через 30 мин 0.1 мл неразведенной сыворотки вводят подкожно с целью гипосенсибилизации и через 1 ч — остальное количество внутримышечно. При наиболее тяжелых токсических формах допустим внутривенный способ введения. При локализованных формах дифтерии обычно сыворотку вводят однократно, а при необходимости — повторно через 8—12 ч.

Таблица 27. Дозы сыворотки при различных формах дифтерии, тыс. мЕ

Для уменьшения интоксикации и улучшения гемодинамики больному с токсической дифтерией ІІ-І II степени показано внутривенное введение плазмы крови человека (50-150 мл), Реополиглюкина, Гемодеза-Н (50-150 мл) в сочетании с капельным введением 10% раствора Глюкозы из расчета 20-50 мл на 1 кг массы тела ребенка в сутки. При токсических формах показаны гормональные препараты: преднизолон. гидрокортизон. Для профилактики ДВС- синдрома назначают гепарин натрия (Гепарин).

При лечении больных с дифтерийным миокардитом требуется строгое соблюдение постельного и охранительного режима. В случае тяжелого миокардита применяют глюкокортикоидные гормоны. Длительность курса определяется терапевтическим эффектом. Показаны НПВС. Для поддержания метаболизма миокарда вводят 10% раствор Глюкозы, аскорбиновую кислоту, пиридоксин, кокарбоксилазу. Кроме того, назначают инозин (Рибоксин).

Лечение пациентов с миокардитом проводят совместно с кардиологом и под контролем ЭКГ.

При лечении больных с полирадикулоневритом показаны назначение стрихнина с тиамином и пиридоксином в инъекциях с чередованием их через день, курс галантамина.

У больных крупом одновременно с проведением специфической терапии решается вопрос о необходимости оперативного вмешательства (назофарингеальная интубация пластиковой трубкой, трахеостомия).

Профилактика. Основное значение имеет активная иммунизация. Если уровень привитых детей достигает 97-98%, заболеваемость дифтерией не регистрируется либо отмечаются единичные случаи заболевания. В настоящее время для активной иммунизации используют АКДС-вакцину. АКДС-М-вакцину, АДС анатоксин и АДС-М анатоксин.

Прогноз при тяжелых формах дифтерии и при наличии осложнений неблагоприятный.

Контрольные вопросы

1. Какие типы дифтерийной палочки вызывают развитие болезни?

2. С чем связано многообразие клинических форм дифтерии?

3. В чем заключаются особенности клинических симптомов дифтерии в зависимости от тяжести заболевания?

4. Какие осложнения дифтерии угрожают жизни больных?

5. В чем заключается этиологически направленное лечение детей с дифтерией?

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологические особенности дифтерии у детей в период спорадической заболеваемости

кл акадшия медицинских наук ссср

На правах рукописи

ПЛАТОНОВА Татьяна Владимировна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИФТЕРИИ У ДЕТЕЙ В ПЕРИОД СПОРАДИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Московском научно-псследоватсль: ском институте эпидсмпологнп н микробиологии им. Г. II. Габричевского МЗ РСФСР.

Научный руководитель кандидат медицинских наук Л\. П. Корженкова.

Научный консультант доктор медицинских наук А. В. Новикова.

Официальные оппонент ы:

доктор медицинских наук, профессор В. К. Таточспко, доктор медицинских наук, профессор М. О. Гаспарин.

Ведущая организация — Ленинградский научно-исследовательский институт детских инфекций МЗ РСФСР.

Д 001.24.01 в НИИ педиатрии АМН СССР.

Адрес НИИ педиатрии АМН СССР: 117296, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии АМН СССР.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

¡МОТЕК4 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

I.Я.¡1««Й№ дальность проблемы.Клинические наблюдения за дифтерией

лявтся более 100 лет.За это время мояно выделить 3 основных периода: допрививочный,начала массовойч,ммунизации'и современный.

В допрививочный период,несмотря на болызое число клинических работ,до 1948 года не существовало единой классификации клинических форм дифтерии,поэтому данные по их структуре и характеристике симптомов трудно сопоставимы иеаду собой и с современники данными,на что указывал С.Д.Носов (1380).Некоторые клинические формы дифтерий,а именно комбинированные,особенно у детей иладэего возраста,освещены с этот период недостаточно.

Массовая иммунизация нативныыи препаратами привела к резкому снивению заболеваемости,уменьшению удельного веса больных доиколь-ного возраста,увеличении числа легких форм и сниаениа летальности за счет значительной части привитых среди забояевиих дифтерией. Однако,по свидетельству больного числа клинических работ,у привитых продолаала регистрироваться токсическая дифтерия всех степеней тякести.круп.тяяелые комбинированные формы и наблюдались летальные исходы (К.В.Блюменталь,1966,К.Г.Петрова.1960.Н.Н.Фаернан,1966).

Использование высокоиммуногенных адсорбированных препаратов позволило снизить заболеваемость дифтерией к началу ?0-ых го?ов до единичных случаев.среди клинических форм стала преобладать дифтерия ротоглотки (зева) - более чем у 90И больяых(К.В.Блкшенталь,^ 1972).

В течение последних 10 лет в навей стране происходит активизация эпидпроцесса дифтерии,обусловленная формированием неимыунного контингента взрослых и увеличением удельного веса непривитых детей. В 1989-1990 гг. в Москве отмечается увеличение заболеваемости дифтерией,ее тяяеети и летальности.чему способствуют сошг чьно-обус-

ловленное усиление миграции населения и негативное отношение родителей к прививкам после выступлений прессы против иммунизации.

Длительное отсутствие заболеваний дифтерией или их редкая регистрация в предиествупщие годы привели к утрате насторокенности и практического опыта в распознавании этой инфекции.За последние 25 лет в навей стране не было ни одной обобщающей научной работы,посвященной клинике дифтерии у детей.Относительная редкость дифтерии затрудняла изучение патогенетических особенностей ее тявелых форм. Иммунологические исследования при дифтерии немногочисленны.Они .в основном.ограничивались изучением антитоксического иммунитета без учета прививочного анамнеза н преимущественно в ранние сроки болезни.В связи с вышеизложенный назрела необходимость изучения клиники дифтерии у детей в зависимости от наличия прививок.выявления динамики иммунологических показателей,причин летальных исходов и клини-ко-морфологических особенностей ословненних форм дифтерии.

Цель работ: изучить клинико-иммунологические и морфологические особенности современной дифтерии у детей для совершенствования ее диагностики и подходов к лечению.' .

1.Изучить клинику дифтерии у детей в зависимости от прививочного анамнеза.

. 2.Определить условия,влиявщие на тявесть дифтерии у неп-ривитих и привитых детей.

3.Установить особенности иммунного ответа у непривитых и привитых забсдезгих,

4.Изучить причина летальных исходов и клинико-морфологи-ческие особенности ослоаненных форм дифтерии.

Нацчкзл кзшшна. Впервые на основании большого объема клинических каблздений проведена сравнительная оценка клиники дифтерии у дггоЛ.нолфивйтых и привитых современными высокоиммуногенными

препаратами.При зтон выявлены значительные различия: многообразие локализаций.высокий удельный вес тяиелы* форм и летальных исходов д непривитых детей и преимущественная локализация процесса в ротоглотке, легкое течение,отсутствие тянелых оыоянений и Летальных исходов у привитых.

Установлено влияние возраста на тяяесть дифтерии у непривитых, которое проявляется преобладанием тяяелых комбинированных фори заболевания у детей раннего возраста.

Впервые показана зависимость тяаести дифтерии у непривнтых детей от степени токсигенности возбудителя:прй высокой степени токсигенности - преобладание крайне тявелнх форм,при средней степени токсигенности - разнообразие форы по тяаести (вкличая тяяелые и легкие ),при слабой степени токсигенности -отсутствие тяшелых и преобладание легких форы дифтерии.

У привитых детей независимо от возраста и степени токсигенности возбудителя преобладаит легкие формы дифтерии.

Впервые определены особенности иммуногенеза при дифтерии,к который относятся: длительное отсутствие нарастания уровня антитоксина у непривитых и даве у части привитых детей, монотонность показателей иммуноглобулинов сыворотки крови и слюны.угнетение реакции иммунокомпетентных органов при тяаелых формах с летальным исходом.

Показано.что самопроизвольное выздоровление привитых дегей коррелирует с нарастанием уровня антитоксических 1д6-антител сыворотки крови.тогда как подъем содервания антитоксических 1в й-ан^и-тел наблюдается только у больных с накоплением антитоксина в слюне и более быстрым прекращением бактериовыделения токсигеиных кппике-бактерий дифтерии.

На основании клинико-морфологических сопоставлений установлена структура летальных исходов при современной дифтерии и показано, что одной из причин летального исхода в ранние сроки б> тезни.еце

до развития миокардита,мовет явиться инфекционно-токсический аок (НТВ).а в более поздние сроки на фоне тяяелого миокардита -кардиогенный нок.

Практическая ценность. Выявленные существенные различия дифтерии у непривитых и привитых детей свидетельствуют о высокой клинической эффективности иммунизации современными адсорбированными препаратам и подтвервдант ее необходимость.

Описанный сниптомокомплекс различных форм дифтерии у детей, особенно в начальной периоде токсической дифтерии и при заболевании детей раннего возраста,иогет использоваться при ранней диагностике дифтерии.

Существенные различия клиники дифтерии у непривитых детей при возбудителях разной степени токсигенности свидетельствуют о ее значении для прогноза болезни.

Выявленные нарушения микроциркуляции при тявелых формах дифтерии и их роль в гекезе тяяелого миокардита слуват основанием для применения коиплекса лечебных мероприятий .направленных на восстановление периферической геыодинаиики.

Обнаруаенные иммунологические и морфологические изменения, свидетельствующие об икцуносупрессиэноы действии токсина, целесообразно учитызать при терапии тявелых форм дифтерии.

Диагностические критерия различных фори дифтерии,определение степени токсигенности возбудителя и показателей антитоксического иьшунитета внедрены в дифтерийно-диагносгкческих отделениях ДКБ N2 и ДГБ 1!7 г.Иоскви.

По иатерналак диссертации опубликовано информационное письмо "Оиибка диагностики н лечения дифтерии у детей.Мероприятия по улучшению иедицинской помочи больным и кликичейкой диагностике дифтерии (ИЗ РСФСР,198? г.) и иетодические рекомендации "Клиника,диагностика и лечение дифтерии" (КЗ СССР,1990 г.).

Материалы диссертации обсувдени на I Всесоюзном иммунологическом сгезде (Сочи.1989 г.).конференциях ННИИЭМ им.Г.Н.Габричевского "Клинико-лабораторные аспекты исследований в инфекционной патологии" (1987 г.) и "Современное состол-ие проблем^ дифтерийной инфекции" ( 1988 г. ).заседании инфекционной секции Московского общества детских врачей (1990 г.).

• В детских поликлиниках и больницах для ранней диагностики и прогноза дифтерии необходимо использовать разработанные диагностические критерии и определение степени токсигенности возбудителя дифтерии.

Структура диссертации Диссертация излоаена на 190 страницах машинописного текста , и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы,включающего 155 отечественных и 63 иностранных источников,иллюстрирована 29 таблицами и 29 рисунками.

Материалы и методы исследования Анализ клинических симптомов дифтерии проведен у 299 больных за период с 1980 по 1989 гг. Клиническое наблюдение за 116 больными осуществлялось в базовых отделениях ДКБ Н2 (главный чрач -М.И.Малявина) и ДГБ N7 (главный врач - В.М.Павлов). Остальные больные наблюдались в очагах дифтерии на различных админист]-тив-ных территориях РСФСР. Диагноз дифтерии устанавливался на основании клинических симптомов и бактериологического подтверадения. ^

Среди больных дифтерией 152 ребенка не были привиты против дифтерии, причем у 30,3 У. из них противопоказания к проведен'"1) прививок не документированы. У 19.7 7. детей прививки не проводились из-за заболеваний ЦНС (судороаная готовность, гипертензион-чый синдром, ДЦП), у 8.6 7. - из-за инфекционных. (частые ОРВ'И. антитоксических 1вБ на первой неделе болезни у всех больных дифтерией было ниже.чем у привитых больных ангиной.

' Уровень антитоксических Iей не превышал значения отрицательного контроля. Самопроизвольное выздоровление происходило на фоне нарастания антитоксических ^-антител у всех больных дифтерией, • подъем антитоксических 1вА-антител наблюдался только у пациентов I группы.У детей I группы такие отмечалась тенденция к накоплению антитоксина слюны (в РПГА) в динамике болезни (рис.2). Больные II группы обследованы на второй-третьей неделе болезни и в эти сроки уровень антитоксина в слюне был достоверно ниже,чем у больных I группы.

Сравнение этих групп больных дифтерией по прививочным препаратам, интерзалам после последней прививки, сопутствующим заболевани-

Рис.2. Средние арифметические и .доверительные интервалы титров

антитоксических антител в слюне больных различных групп • в динамике болезни, ям разницы не выявило. Отличие заключалось- в том, "*то у "больных I

группа преимущественно наблюдалось транзиторное и кратковременное

коситедьство, у пациентов II гр^пы - длительное и.затяжное.

Таким образом,у привитых больных дифтерией самопроизвольное выздоровление коррелирует с нарастанием уровня антитоксических 1й6, накопление антитоксических Iей сыворотки и антитоксина в слюне наблюдается у детей с более быстрым освобождением от возбудителя и, -по-видимому.свидетельствует о больней активности 1вА-системы у этих детей.

Исследование уровня иммуноглобулинов сыворотки крови проведено у 49 больных дифтерией (94 сыворотки),в том числе у 29 в возрасте старше 7 лет и 26 больных ангиной старме 7 лет (51 сыворотка).

Анализ показателей проводился с учетом сопутствующего хронического тонзиллита,так как нами установлено,что у больных дифтерией, при этой патологии уровни 1д А,И,Б более высокие.

При сравнении показателей 1в А.М.С в остром периоде и периоде репарации у больных дифтерией и ангиной в возрасте старме 7 лет. среди которых удельный вес детей с хроническим тонзиллитом не различался (58,6И и 53.82 соответственно),обнаружена большая их монотонность при дифтерии.Она проявлялась в меньнем удельном весе показателей .превышающих среднюю геометрическую практически

здоровых детей (Е.В.Чернохвостова.Г.П.Герман.1984):

Дифтерийная инфекция (ДИ) отличается клиническим многообразием от бессимптомного течения (бактерионосительство) до очень тяжелых форм [1–6].

Актуальность проблемы заключается в постоянной циркуляции штаммов в окружающей человека среде. Классическая дифтерия, вызванная C. diphtheria (КБД), ранее рассматривалась как исключительно антропонозная инфекция. Существование естественного резервуара ДИ проявляется клиническими случаями заболевания повсеместно и наличием эндемичных очагов высокой заболеваемости в Африке к югу от Сахары, в Индии и Индонезии. В 2013 г. дифтерия привела к гибели 3300 человек.

До сих пор остается открытым вопрос о наличии связи между массовым одномоментным выводом советских войск в 1990 г. из эндемичного по ДИ Афганистана и началом эпидемии дифтерии в 90-х годов в России и в республиках СССР. По оценкам Красного Креста в СССР в 1991 г. было 2000 случаев заболевания дифтерией, а в 1998 г. эти цифры выросли в 100 (!) раз и число смертельных исходов превысило 6000 [6, 8–11].

В настоящее время заболеваемость дифтерией находится на спорадическом уровне. Например, в 2015 г. в России официально зарегистрировано 2 случая заболевания дифтерией.

Это не дает повода успокоиться, так как наблюдается постоянная трансформация циркулирующих штаммов с изменением степени их патогенности, с одной стороны [12–14].

С другой стороны, родственная по микробиологическим характеристикам C. ulcerans, постоянно циркулирующая в окружающей среде, вызывает сходное по клинике с классической дифтерией заболевание. Описаны случаи экссудативного фарингита и острых респираторных заболеваний, вызванных Corynebacteruium pseudodiphtheria, Nondiphtheriae Corynebacterium species и нетоксигенными штаммами КБД. Клинические проявления заболеваний, вызванных указанной выше группой возбудителей, могут быть различными: поражения кожи, клапанов сердца, урогенитального тракта, верхних и нижних дыхательных путей [15–20].

Ранее в медицинской практике C. ulcerans не рассматривалась как возбудитель болезни, пока в 2000 г. официально не была зарегистрирована смерть пациентки, связанной с C. ulcerans. Почти все случаи инфицирования патогенными штаммами C. ulcerans сопровождались развитием сходных с классической дифтерией симптомов, что объясняется наличием в хромосоме возбудителя генов умеренного β-профага, несущего оперон дифтерийного токсина [21–23].

В настоящее время заболевания, вызванные различными патогенными коринебактериями, постоянно регистрируются среди животных, находящихся рядом с человеком (зоопарки, фермы, охотоведческие хозяйства) с подтвержденной передачей возбудителя от больного животного к человеку [24–32].

Полученные материалы заставляют ученых пересмотреть точку зрения на дифтерию как на исключительно антропонозное заболевание, особенно после того, как Bonnet и Begg (1999) доказали возможность передачи инфекции от животного к человеку.

Эпидемические подъемы дифтерии в мире регистрируются в среднем каждые 25 лет. Хронологическое описание цикличности эпидемий ДИ внутри и за пределами Российской Федерации подробно представлено в монографиях Л. А. Фаворовой с соавт. (1988) и Н. М. Беляевой с соавт. (1996, переизд. 2012) [1–2].

С момента последней эпидемии 90-х годов XX века врачи утратили бдительность в отношении дифтерийной инфекции, не соблюдается требование обязательного исследования мазков из ротоглотки на наличие C. diphtheria при всех случаях лакунарной ангины [12–13, 35].

Последняя эпидемия дифтерии (90-х годов XX века) побудила международное сообщество к созданию в 2000 г. межгосударственного комитета по изучению ДИ в Европе и к принятию новой международной классификации дифтерийной инфекции, которая приводится ниже [2, 8, 10].

Предложенная классификация Н. Бегга удобна, так как позволяет вести эпидемиологический учет клинических форм дифтерии исходя из локализации первичного очага инфекции. Существенным недостатком международной классификации является полное отсутствие в ней упоминания о специфических дифтерийных поражениях внутренних органов (табл. 1).

Хотя кроме классификации ВОЗ существует еще и МКБ-10, в России врачи продолжают пользоваться классификацией дифтерии, сформулированной профессором С. Н. Розановым еще в 1949 г. (!) (табл. 2).

Даже в скорректированном виде эта классификация сохранила устаревшие нозологические формы — субтоксическая, токсическая (I, II и III степеней) и гипертоксическая дифтерия, тогда как многочисленными работами было доказано, что дифтерийный токсин обнаруживается в крови при любых вариантах, включая субклиническое течение болезни (рис. 1) [2].

Тогда как при дифтерии гортани рыхлый, тестоватой консистенции отек над областью подчелюстных лимфоузлов и на шее может отсутствовать. При дифтерийном крупе отсутствие наружного отека ПКШ часто приводит к диагностическим ошибкам [2]. Аналогичная ситуация имеет место при дифтерии половых органов с развитием выраженного отека половых органов, распространяющегося по наружной поверхности бедер [3].

Таким образом, существующая классификация специфический дифтерийный отек рассматривает как патогномоничный критерий тяжести дифтерии только при респираторном пути инфицирования и не учитывает других клинических вариантов (табл. 2).

В 1996 г. Н. М. Беляевой и сотрудниками кафедры инфекционных болезней РМАПО была предложена российская классификация ДИ, которая предполагала принципиальную замену устаревшей классификации 50-х годов XX века (табл. 3) [2].

Предложенная классификация была более удачной, так как авторы впервые указали в ней, что специфическое поражение сердца, нервной системы и почек, развивающееся при дифтерии, является не осложнениями (!), а ведущими синдромами заболевания (табл. 3).

Слабым звеном существующей классификации остается привязка дозы противодифтерийной сыворотки к форме болезни (к степени отека ПКШ, а не к тяжести состояния больного), что приводило к рассогласованному назначению лечебных доз ПДС. В России в последнюю эпидемию дифтерии курсовые дозы сыворотки колебались в интервале от 100 тысяч единиц до нескольких миллионов (!) [2, 11].

Нами была установлена взаимосвязь между сывороточной болезнью и острым поражением почек (r = 0,229; р = 0,002). Риск развития острого поражения почек на фоне сывороточной болезни у больных дифтерией был выше в 3,6 раза.

Как демонстрирует следующий рисунок, у больных дифтерией без поражения почек средняя курсовая доза ПДС была 142 ± 41 тыс. МЕ, а у больных с поражением почек она была выше в 2 раза — 333,4 ± 20,8 тыс. МЕ (рис. 4).

Сывороточная болезнь не влияла статистически значимо на летальность (r = 0,151; р = 0,15), но усугубляла почечную патологию (рис. 4, 5).

Поэтому при старте сывороточной терапии целесообразно руководствоваться принципом оптимально достаточной дозы ПДС исходя из тяжести состояния больного, а наличие отека ПКШ — вспомогательный инструмент диагностики генерализованной (токсической) дифтерии и определения стартовой дозы ПДС.

Специфические органные поражения как клинические признаки генерализации инфекционного процесса были описаны многими авторами [1–4].

С нашей точки зрения, комбинированную дифтерию, дифтерию носа и дифтерию половых органов правильнее обозначать отдельными кодами, так как анатомическая локализация и площадь дифтерийных пленок влияют на тяжесть заболевания [1–6].

Степень тяжести дифтерии следует определять по совокупности эпидемиологических, клинических и лабораторных данных исходя из:

1) определения числа анатомических областей, вовлеченных в инфекционный процесс (с оценкой размеров фибриновой пленки);
2) обнаружения специфического дифтерийного отека подкожной клетчатки и окружающих тканей в области первичного очага инфицирования;
3) результатов лабораторного исследования на обнаружение возбудителя дифтерии и уровень ДТ-токсинемии;
4) клинической картины поражения органов-мишеней.

Для предварительного диагноза дифтерии и начала сывороточной терапии достаточно первого и второго пунктов.

Окончательный диагноз дифтерии устанавливают по результатам динамического наблюдения с учетом лечебного эффекта введенной ПДС, результатам бактериологического и инструментального исследования (ларингоскопия и др.) и клинической картины поражений органов-мишеней.

Ниже предлагаются варианты формулировки клинического диагноза (табл. 5):

1. Локализованная дифтерия носа, легкое течение (КБД gravis tox +).
2. Генерализованная дифтерия ротоглотки и гортани, тяжелая форма. Стеноз гортани II–III ст. Дифтерийное поражение сердца (миокардит, неполная AV-блокада, НК I). Дифтерийное поражение нервной системы (парез IX–X пары ЧМН). Дифтерийное поражение почек (протеинурия, гематурия). Диагноз установлен клинически (в мазке со слизистой ротоглотки КБД не обнаружена). Осложнения: левосторонняя нижнедолевая пневмония. ДН I.

Обобщая результаты вышеизложенного материала, можно сделать следующие выводы:

Замена прежней классификации дифтерии на более современный вариант — актуальная задача практического здравоохранения.

Литература

1. Фаворова Л. А., Астафьева Н. В., Корженкова М. П. Дифтерия. М.: Медицина, 1988. 208 с.
2. Беляева Н. М., Турьянов М. Х., Царегородцев А. Д. и др. Дифтерия. СПб: Нестор-История, 2012. 254 с.
3. Ляшенко Ю. И., Финогеев Ю. П., Павлович Д. А. Дифтерия редких локализаций у взрослых // Журнал инфектологии. 2011. Т. 3. № 1. С. 45–52.
4. Батаева С. Е., Харченко Г. А., Буркин B. C. Токсические формы дифтерии у привитых детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. № 3. С. 53–55.
5. Митрофанов А. В., Овчинникова Т. А., Комарова Т. В., Гасилина Е. С. Сочетание субтоксической дифтерии ротоглотки и острой цитомегаловирусной инфекции на фоне персистенции Эпштейна–Барр вируса у ребенка 5 лет (клиническое наблюдение) // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2010. № 4. С. 338–341.

За полным списком литературы обращайтесь в редакцию.

Е. Г. Фокина, кандидат медицинских наук

ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва