Похожие темы научных работ по социальной и экономической географии , автор научной работы — Н.К. Железнов-Чукотский

PROBLEMS AND PROGRAM OF ZOOANTROPONOSIS MONITORING IN RUSSIA

On the territory of Russia in wild nature there are stable reservoirs of dangerous diseases which pass while contacting to the human and domestic animals bodies. At present it makes a lot of problems. For looking after the most dangerous zooantroponozes on the territory of Russia the Program of monitoring is offered which has also the state importance.

ПРОБЛЕМЫ И ПРОГРАММА МОНИТОРИНГА ЗООАНТРОПОНОЗОВ В РОССИИ

Тихоокеанский институт географии РАН, Владивосток, nzhelez@mail.ru

В настоящее время во многих субъектах Российской Федерации имеет место очень острая и жгучая проблема ежегодно регистрируемых опасных эпизоотий диких животных, в которые вовлекаются и гибнут тысячи домашних животных и часто умирают люди. Функционирующие очаги зооантропонозов устойчиво поддерживаются в природе дикими животными (Камалов, 2009), вызывая многие виды тяжёлых и опасных заболеваний, таких как сибирская язва, бруцеллёз, трихинеллёз, африканская чума. Наиболее часто встречаемые устойчивые очаги заболевания сибирской язвой отмечены для Омской области, Ставропольского и Краснодарского краёв (ВЖ, 2011). Бруцеллёз, как наиболее опасный вид зооантропонозов, регистрируется в Якутии, Ямало-Ненецком округе, на Чукотке, где этот вид заболеваний, а также некробактери-оз, трихинеллёз, альвеококкоз и эхинококкоз отмечаются во многих её районах ежегодно (Железнов, 1990; Савин, Железнов, 1990; Же-лезнов-Чукотский, 2008; 7Ие1е2псм, 1991; Zheleznov-Chukotsky, 1999). Такое опасное заболевание, как бешенство, обычно характерно для центральных районов Российской Федерации (Белгородская, Воронежская области), где в отдельные годы отмечается высокая плотность населения лисиц, а также в северных районах. Удельный вес случаев этого заболевания приходится на диких видов животных -52,1% (ВЖ, 2011). Между тем в прошлое, и особенно в настоящее время дикие животные, как источники наиболее опасных заболеваний, совершенно обделены вниманием ветеринарных специалистов в области инфекционной патологии (Гильмутдинов и др., 2010).

В цепочке путей передачи наиболее опасных заболеваний от диких животных домашним и человеку какие-либо контакты соответствующих служб ветеринарии и медицины в регионах Российской Федерации ослаблены или полностью отсутствуют, что совершенно недопустимо при возникновении и, особенно, при расширении скоротечных процессов в эпизоотиях. В настоящее время на территории России никакие ведомственные

или другие учреждения не осуществляют единого и системного мониторинга всего комплекса зооантропонозов.

В некоторых регионах Центральной части России в последнее время пытаются осуществлять, например, мониторинг чумы через мечение кабанов обычными ушными метками, что совершенно нецелесообразно по следующим причинам: очень высокие денежные затраты и, главное, -низкий коэффициент возврата ушных меток (2-8%). Для получения репрезентативного материала требуется срок не менее 6-8 лет.

Предлагаемая программа мониторинга зооантропонозов решает многие вопросы и, главное, полностью ныне существующую острую проблему особо опасных заболеваний животных и человека в целом на всей территории Российской Федерации.

Данная программа определяет стратегию и тактику подходов к решению проблемы мониторинга наиболее опасных болезней диких животных и человека на территории Российской Федерации. Она может быть взята за основу функционирования и деятельности специально созданной профильной группы учёных и специалистов по формированию и практическому осуществлению мониторинга по указанной выше теме. Исполнение данной программы с полным налаживанием постоянного мониторинга наиболее опасных заболеваний диких животных и человека с охватом территории всех субъектов Российской Федерации предполагает срок не более чем в 2 года.

Программа выполняется в четыре этапа. Первоначальный этап работы по мониторингу наиболее опасных инфекционных заболеваний диких и домашних млекопитающих и человека предполагает:

Этап I. Подготовительный

1.1. Формирование и создание специализированной группы учёных и специалистов из 5-6 человек и определение вектора её деятельности с конкретными и чёткими функциями каждого исполнителя по мониторингу очень опасных инфекционных заболеваний диких и домашних млекопитающих и человека.

1.2. Сбор и создание банка данных на основании доступных фондовых, а также полученных из научной отечественной и зарубежной литературы по всем видам эпизоотических заболеваний диких млекопитающих животных и человека на территории Российской Федерации и в сопредельных странах с их следующим анализом применительно к территории и условиям Российской Федерации.

1.3. Дифференцирование наиболее часто встречающихся и опасных болезней диких животных и человека на группы: инфекционные и инвазионные болезни с учётом зональности территории Российской Федерации наличия устойчивых природных очагов заболеваний. Как правило, инфекционные зооантропонозы носят очаговый характер и именно поэтому подлежат обязательному картированию на всей территории Российской Федерации.

Этап II. Формирование первой части программы мониторинга наиболее опасных зоонозов и антропонозов

2. Создание и формирование общего кадастра эпизоотических болезней диких животных - зоонозов и антропонозов и дифференцирование их по степени тяжести заболеваний для животных и человека по регионам Российской Федерации.

2.1. Уточнение региональных списков животных - носителей наиболее опасных заболеваний, составление кадастра с учетом корреляции численности павших животных и заболеваемости человека.

2.2. Ранжирование всей территории России по степени вероятности возникновения наиболее опасных видов заболеваний, где ежегодно или периодически возникают или возникали суммарно опасные болезни диких животных и человека. На основе полученного материала выполняются их графические варианты.

2.3. Классификация наиболее опасных видов зоонозов, антропонозов и ежегодное картирование их по территориям регионов Российской Федерации на топооснове в масштабе М 1:500 000 с возможным наложением границ их ареалов.

2.4. Анализ графических вариантов и картографического материала наиболее опасных зоонозов и антропонозов для получения соответствующих выводов об их приоритетности в принятии оперативных мер.

Этап III. Формирование второй части программы мониторинга наиболее опасных зоонозов и антропонозов

3. Дальнейшее формирование программы мониторинга осуществляется на основе анализа полученного материала и выводов по пунктам 2.1.-2.3. II-го Этапа.

3.1. Изначально проводится сравнительный анализ (пункт 2.2.-

2.3.) регистрируемых наиболее опасных зоонозов и антропонозов на территории регионов РФ и внутри них. В этом случае могут быть использованы и ведомственные материалы Росприроднадзора и ветеринарного управления Мин-сельхоза РФ.

3.2. Для каждого региона РФ составляется вариационный ряд по наиболее опасным видам зоонозов и антропонозов за последние 5-10 лет (число зоонозов и антропоно-зов по каждому типу заболеваний).

3.3. В начальный период мониторинга по наибольшему числу вариационного ряда выбираются несколько модельных регионов (территорий). К примеру, таковыми могут быть Ставропольский край, Астраханская и Ростовская области, Карелия, некоторые автономные округа Российского Севера, где развито домашнее оленеводство, и отдельные кавказские республики.

3.4. По модельным регионам формируется корреспондентская сеть с устойчивой работой передачи по Skype 4.1.0.141 и Интернету в режиме Оп Lain по системе заранее разработанных и направленных специальной группой (пункт

1.1. I-го Этапа) в регионы табличных формуляров для их заполнения корреспондентами по особо опасным видам зоонозов и антро-понозов.

3.5. Для каждого региона разрабатывается строгий график связи спецгруппы с корреспондентами регионов с учётом часовых поясов. Первыми по графику работы по передаче данных с заполненными формулярами должны быть корреспонденты из восточных регионов - Чукотки, Магаданской области, Сахалина, Камчатки, Приморского и Хабаровского краёв. С уменьшением к западу часовых поясов в работу должны включаться западные регионы до разницы времени

в 3 часа по Гринвичу.

Этап IV. Заключительный

4. Создание ГИС по модельным регионам и накопление материала для анализа всей картины наиболее опасных зоонозов и антропонозов на всей территории РФ и адекватных выводов.

4.1. На основе анализа и выводов по пункту 4 Заключительного !У-го Этапа принимается решение о возможном расширении корреспондентской сети и включении в программу мониторинга наиболее опасных зоонозов и антропонозов и новых регионов с полным охватом их территории для всех субъектов РФ с возможным подключением к этой программе всей системы особо охраняемых природных территорий Министерства природных ресурсов и экологии, в Летописях которых регистрируются отдельные встречи и виды наиболее опасных заболеваний. В этом случае по отношению к модельным регионам для разработчиков и исполнителей программы мониторинга соответственно и пропорционально увеличивается объём работ.

4.2. В конечном итоге предполагается в начале IV квартала выпуск ежегодного отчёта в виде цветного Атласа на дисках типа СО или DVD с описанием и пояснениями ситуаций по наиболее опасным видам зоонозов и антропонозов на территориях всех регионов РФ. По наиболее опасным эпидемическим ситуациям на основе оперативной информации могут быть даны практические рекомендации по профилактике и предотвращению зоонозов и антропонозов на данный момент, текущий год и возможный на будущий год прогноз расширения их ареала или конкретной локализации отдельных устойчивых очагов тех или иных видов заболеваний.

4.3. Срок ввода программы мониторинга по наиболее опасным видам зоонозов и антропонозов и выход её в практику на всей территории субъектов РФ не должен превышать 2-х лет при условии обеспечения разработчиков и исполнителей достаточным целевым финансированием командировок в модельные регионы, обеспечением специальной группы соответствующим оборудованием и устойчивой связью в социальных сетях Интернета. При благополучном ходе разработки программы по мониторингу наиболее опасных видов зоонозов и антропонозов и, слаженной работы специальной группы в рамках своих обязанностей срок ввода программы в практику может быть сокращён.

Данная программа имеет важное государственное значение для оздоровления эпизоотической обстановки в России, в снижении опасных видов зооантропонозов, прямой заболеваемости животных и человека, а главное, оценки общей эпизоотической ситуации и её профилактики для населения страны. Программа мониторинга обсуждалась в Якутии, Хабаровском и Приморском краях, получила 8 положительных отзывов, в том числе 2 от институтов Российской Академии наук.

Ветеринарная жизнь. 2011. май (№ 10). С. 10-15.

Гильмутдинов Р Я., Иванов А. В., Панин А. Н. Инфекционные болезни экзотических и диких животных. М. : Колос, 2010. 666 с.

Железнов Н. К. Дикие копытные Северо-Востока СССР Владивосток, ДВО РАН СССР, 1990. 479 с.

Железнов Н. К. Дикие копытные Северо-Востока России и их пространственная структура : доклад на соискание учёной степени доктора биологических наук. М., 1994. 61 с.

Железнов-Чукотский Н. К. Вехи жизни. М., 2008. 578 с.

Камалов РА. Болезни охотничье-промысловых животных. М. : Ко-

Савин В. Н., Железнов Н. К. Заболеваемость эхинококкозом и альвеокко-зом в Чукотском автономном округе // Труды Республиканского семинара. Красноярск, 1990. С. 14-16.

Особо опасные инфекции

Особо опасными инфекциями называются заболевания инфекционной природы, представляющие чрезвычайную эпидемическую опасность для окружающих.
Такие инфекции протекают с ярко-выраженной клинической картиной, как правило, имеют тяжелое течение и высокую летальность. К ним в нашей стране относятся холера, легочная форма чумы, желтая лихорадка, геморрагические лихорадки (Эбола, Марбург, Ласса и др.), сибирская язва.

Холера

Холера является острой диарейной инфекцией, вызываемой при попадании в организм пищи или воды, зараженной бактерией Vibrio cholerae.

По оценкам исследователей, во всем мире ежегодно происходит от 1,3 до 4,0 миллионов случаев заболевания холерой и 21 000–143 000 случаев смерти от холеры.

В странах СНГ вспышки и спорадические случаи отмечались в Украине, в Казахстане, Азербайджане и Таджикистане, в основном заносного происхождения. В Республике Беларусь за последние 15 лет случаи заболевания холерой не регистрировались.

Наибольшее число заболевших приходится на страны Африки: Нигерия, Демократическая Республика Конго, Сомали, Танзания, Кения, Ангола, Уганда, Мозамбик, Замбия, Зимбабве. По сообщению ВОЗ в Йемене с 2017 года зарегистрирована самая крупная вспышка холеры, с начала эпидемии зарегистрировано более 1,1 млн случаев заболевания холерой, умерли около 2500 человек. В Юго-Восточной Азии эндемичными по холере территориями являются Малайзия, Филиппины, Китай. В Индии и Бангладеш ежегодно регистрируются вспышки заболевания: от нескольких десятков до нескольких тысяч заболевших.

Передача холеры тесно связана с отсутствием надлежащего доступа к чистой воде и средствам санитарии. Между попаданием в организм зараженных пищевых продуктов или воды и появлением симптомов у заболевшего проходит от 12 часов до 5 дней. Холера поражает как детей, так и взрослых и при отсутствии лечения может за несколько часов приводить к смерти.

У большинства людей, инфицированных бактерией V. cholerae, не развивается никаких симптомов, хотя в течение 1–10 дней после инфицирования в их фекалиях присутствуют бактерии, которые, поступая обратно в окружающую среду, потенциально могут инфицировать других людей.

Холера может протекать как в виде легкого и неосложненного эпизода диареи, так и как быстрое и потенциально смертельное заболевание. Резкая, безболезненная, водянистая диарея и рвота обычно представляют начальные симптомы. Явная тошнота обычно отсутствует. Объем стула у взрослых может превысить 1 л/ч, но обычно намного меньше. Часто испражнения состоят из белого жидкого фекального материала (стул по типу рисового отвара). Встречающаяся как следствие большая потеря жидкости и электролитов приводит к интенсивной жажде, снижению мочеиспускания, мышечным спазмам, слабости и явному снижению упругости тканей, запавшим глазам и сморщенной коже на пальцах.

Чтобы предупредить заражение при выезде в страны, неблагополучные по холере необходимо соблюдать определенные правила при организации своего пребывания за рубежом, в том числе питания, питьевого режима, купания в водоемах:

• Употреблять для питьевых целей, мытья фруктов и овощей, бытовых целей кипяченую или бутилированную воду (важно воздержаться от использования льда для охлаждения различных напитков);
• Не употребляйте лёд, если вы не уверены, что он сделан из безопасной воды.
• Исключить из употребления сырые и недостаточно термически обработанные продукты водных объектов (рыба и морепродукты), не покупать пищевые продукты у уличных и случайных торговцев. Исключение составляют фрукты и овощи, которые необходимо собственноручно очистить (от кожицы и т.п.);
• Использовать для купания только водоемы, разрешенные для организованного отдыха. При купании в открытых водоемах, плавательных бассейнах избегать попадания воды в полость рта;
• Соблюдать правила личной гигиены, в т.ч. гигиены рук.

Основным лечением является регидратация организма, которая заключается в быстром восстановлении воды и солей, потерянных во время тяжелой диареи и рвоты. В отдельных случаях тяжелой холеры эффективный антибиотик может сократить длительность болезни.

Если у вас диарея, особенно тяжелая, и вы находитесь в районе, где зарегистрирована холера, немедленно обратитесь за медицинской помощью к врачу или другому медицинскому специалисту. В ожидании медицинской помощи пейте воду и другие несладкие жидкости, такие как, например, суп.

Чума

Чума - одно из острых инфекционных заболеваний, относящихся к группе особо опасных.

Чумой болеют как животные, так и люди. Возбудитель чумы постоянно существует в природе. Он поражает грызунов (например, крысы, мыши, белки, луговые собачки), которые являются основными носителями этой инфекции. Переносят возбудителя чумы блохи, паразитирующие на грызунах.

Природные очаги чумы существуют на всех континентах земного шара, кроме Австралии и Антарктиды.

Инкубационный период при чуме варьирует от нескольких часов до 6 дней.

Заражение чумой происходит:

• через кожу вследствие укуса инфицированных блох или контакта с инфицированными животными - грызунами. В этом случае человек заболевает кожно-бубонной, бубонной формами чумы, когда увеличиваются лимфоузлы. Обычно поражаются лимфоузлы на бедрах и в паховой области, затем появляется воспаление подмышечных, шейных или других узлов. Как правило, узлы чрезвычайно болезненные и твердые, окружены значительным отеком. Верхний слой кожи гладкий и окрашен в красный цвет. Также характерно повышение температуры до 39–41° C.
• воздушно-капельным путем - при попадании в дыхательные пути аэрозоля, продуцируемого пациентами с легочной инфекцией. Легочная форма чумы является наиболее тяжелой формой заболевания и чрезвычайно опасна для окружающих. Она проявляется резким повышением температуры, ознобом, частым сердцебиением, болью в области грудной клетки и головной болью. Кашель развивается в пределах 24 ч. Мокрота сначала со слизью, быстро начинают появляться вкрапления крови, затем она становится однородно розовой или ярко-красной (похожей на малиновое желе) и пенится. Большинство непролеченных пациентов с легочной чумой умирают в пределах 48 ч после начала симптоматики.

Только при своевременном обращении к врачу лечение чумы происходит успешно. В целях предупреждения заболевания чумой необходимо строго соблюдать ограничительные меры, определенные для каждой страны, где имеются природные очаги чумы. На территории природных очагов чумы во избежание заражения следует соблюдать правила личной профилактики (использовать репелленты для предупреждения укусов блох, резиновую обувь, перчатки; следить за тем, чтобы не было порезов рук и ног; избегать ночевок вблизи нор грызунов; меры предосторожности при отлове и разделке тушек промысловых грызунов и т.д.). Все контактные с пациентом с легочной чумой должны находиться под медицинским наблюдением и получать антибиотикопрофилактику.

Желтая лихорадка

Желтая лихорадка распространена в эндемических странах Африки и Центральной и Южной Америки. Около 90% ежегодно регистрируемых случаев заболевания приходится на Африку к югу от Сахары.

Заразиться желтой лихорадкой можно как в природных условиях, так и в городе. Инкубационный период от момента заражения до первых клинических признаков заболевания от 3 до 6 дней.

Желтую лихорадку можно предотвратить чрезвычайно эффективными прививками. Вакцина безопасна и доступна. Одной дозы вакцины от желтой лихорадки достаточно для формирования пожизненного иммунитета от желтой лихорадки без необходимости ревакцинации. Прививки проводятся не позднее, чем за 10 дней до выезда в страны, где регистрируется заболевание.

Сибирская язва

Сибирская язва - острое инфекционное заболевание из группы бактериальных зоонозов (заболеваний, передающихся от животных человеку), характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, поражением кожи и лимфатических узлов.

Почвенные очаги сибирской язвы регистрируются в Азии (Турция, Иран, Китай), Африке (Кения, Танзания), Америке (Аргентина, Мексика, Чили), Европе (Испания, Португалия, Греция), а также в странах СНГ.

Сибирская язва редко встречается у людей, главным образом, в странах, где в промышленном производстве и сельском хозяйстве не проводится профилактика контактов с зараженными животными и их продуктами (например, шкурами, тушами, шерстью).

Возбудитель сибирской язвы в сухой среде активно формирует споры. Споры устойчивы к различным факторам окружающей среды и могут оставаться жизнеспособными в почве, шерсти и волосяном покрове животных в течение многих десятилетий. Споры прорастают и начинают быстро размножаться, когда они попадают в окружающую среду, богатую аминокислотами и глюкозой (например, ткань, кровь).

Человек может заразиться через:

• Кожный (наиболее распространенный) контакт.

Кожная форма инфекции обычно развивается после контакта с зараженными животными или продуктами животного происхождения загрязненными спорами. Открытые раны или повреждения кожи увеличивают чувствительность, но заражение может произойти и когда кожа не имеет повреждений.

Инфекция ЖКТ (включая ротоглоточную) может произойти после приема в пищу неправильно приготовленного мяса

• Ингаляционно (при вдыхании спор)

Легочная форма инфекции происходит почти всегда по причине профессиональной вредности, связанной с работой с зараженными продуктами животного происхождения, и является часто смертельной.

У большинства пациентов инкубационный период составляет от 1 до 6 недель.

Кожная форма сибирской язвы проявляется в форме безболезненной, вызывающей зуд, красно-коричневой папулы (бугорка) спустя 1–10 дней после контакта с возбудителем инфекции. Папула постепенно увеличивается, затем следует образование язвы в центре и формированием черного струпа (корочки). Наблюдается увеличение лимфатических узлов, сопровождающееся недомоганием, мышечными болями, головной болью, лихорадкой, тошнотой и рвотой. Может потребоваться несколько недель для заживления раны и исчезновения отека.

Сибирская язва ЖКТ варьирует от бессимптомного проявления до смертельного исхода. Распространены лихорадка, тошнота, рвота, боль в животе и диарея с кровью. Может возникнуть некроз кишечника с потенциально возможным смертельным исходом. Ротоглоточная форма проявляется в виде ангины.

Легочная форма начинается внезапно, как грипп. В течение нескольких дней лихорадка увеличивается, появляется боль в груди и тяжелое затрудненное дыхание. Состояние больных с первых часов болезни становится тяжелым. В мокроте наблюдается примесь крови. Смерть зачастую наступает в течение 2-3 дней.

Чтобы предупредить заражение:

• не приобретайте мясо, другую продукцию животного происхождения на импровизированных рынках, в других местах несанкционированной торговли и без ветеринарного освидетельствования;
• не участвуйте в убое, разделке туши животного без ветеринарного освидетельствования;
• применяйте камерную дезинфекцию для дезинфекции шерсти и меховых изделий;
• надевайте маску при уборке помещений для скота, работе со шкурами, шерстью, пухом и др.;

Геморрагические лихорадки

Геморрагические лихорадки относятся к инфекционным заболеваниям вирусной природы, которые могут вызывать токсическое поражение стенок сосудов.

Источником таких вирусов является люди и животные, а переносчиками – комары и клещи. Некоторые виды геморрагических лихорадок передаются контактно-бытовым, пищевым, водным и иными способами.

По способу заражения эти инфекции подразделяются на группы: клещевые инфекции (Омская, Крымская-Конго и лихорадка Кьясанурского леса), комариные (лихорадка Денге, Чукунгунья, долины Рифт) и контагиозные (лихорадки Лаоса, Аргентинская, Боливийская, Эбола, Марбург).

Геморрагические лихорадки чаще всего обладают схожей клинической симптоматикой, течением. Наиболее известными представителями этой группы являются вирусы Эбола и Марбург.

Большинство предыдущих вспышек вирусных инфекций Марбург и Эбола возникали в странах Центральной и Западной Африки, расположенных южнее Сахары. В декабре 2013 года большая вспышка вируса Эбола была зафиксирована в сельской местности Гвинеи (Западная Африка), а затем распространилась на густонаселенные городские районы в Гвинее и соседних Либерии и Сьерра-Леоне. Инфицированные путешественники распространили вирус Эбола среди жителей Европы и Северной Америки. На 9 февраля 2019 года сохранятся вспышка лихорадки Эбола в Демократической Республике Конго: всего зарегистрировано 806 случаев (745 подтвержденных и 61 возможный), 505 человек скончались и 273 выздоровели.

Вирусы Эбола и Марбуг очень заразны. От человека к человеку передача происходит через кожу и слизистые оболочки при контакте с жидкостями (слюна, кровь, рвотные массы, моча, фекалии, пот, молоко, сперма) зараженного человека. До развития симптомов люди не заразны. Как правило, выжившие пациенты полностью излечиваются от вируса и больше не передают его. Сперма может передавать инфекцию до 7 месяцев в отличие от других жидкостей тела. Передача воздушно-капельным путем предполагается; однако происходит это, вероятно, редко.

Реальная передача происходит в основном от человека к человеку в результате тесного контакта с кровью, выделениями, другими жидкостями тела или органами инфицированных людей. Погребальные обряды, в которых скорбящие имеют прямой контакт с умершим, играют важную роль в передаче инфекции.

После инкубационного периода от 2 до 20 дней появляются лихорадка, мышечная и головная боль, боли в животе, тошнота и признаки поражения верхних дыхательных путей (кашель, боль в груди, боль при глотании). Светобоязнь, желтуха и увеличение лимфатических узлов также характерны. Могут наблюдаться бред, оцепенение и кома, что указывает на поражение центральной нервной системы.

На 2-й неделе происходит либо снижение температуры, и пациенты начинают восстановление, либо у пациентов развивается смертельная полиорганная недостаточность.

Смертность колеблется от 25 до 90% (выше при инфицировании вирусом Эбола, в среднем около 59%).

Чтобы предотвратить распространение инфекции, пациентов, имеющих симптомы, связанные с возможным инфицированием вирусами Эбола или Марбург, необходимо изолировать в специально отведенных учреждениях. Сотрудники при контакте с больными должны быть полностью одеты в защитные. В странах Африки активно используется вакцина против Эболы, которая показала свою клиническую эффективность.

Материал подготовила врач-инфекционист Некрасова Е.С.