Периодическая лихорадка у ребенка

Клинический синдром различной этиологии, основной симптом которого — лихорадка, которая не проходит самостоятельно и удерживается дольше, чем при обычном инфекционном заболевании, но причины её не удалось установить, несмотря на проведение общепринятой диагностической процедуры.

Классическую ЛНГ можно диагностировать при одновременном наличии 3 критериев:

1) сохраняющаяся или неоднократно рецидивирующая лихорадка >38,3 °C;

2) лихорадка длится >3 нед.;

3) не удалось определить причину или диагноз неясен, несмотря на проведение рутинной диагностики в течение ≈1 нед. (≥3 дней в больнице или ≥3 амбулаторных посещений).

ЛНГ , возникшую во время пребывания пациента в больнице (после 2 дней госпитализации), у больного с нейтропенией или у больного с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией , можно диагностировать, если:

1) лихорадка >38,3 °C сохраняется или неоднократно рецидивирует;

2) не удалось определить причину либо диагноз неоднозначен, несмотря на проведение обычной диагностики в течение 3–5 дней в больнице.

1. Наиболее важные причины классической ЛНГ

1) инфекции (чем длительнее сохраняется ЛНГ, тем меньше вероятность) — чаще всего: легочный и внелегочный туберкулез; абсцессы (внутрибрюшные, поддиафрагмальные, паранефральные, органов малого таза), инфекционный эндокардит, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, брюшной тиф и паратифы, хронический простатит, системные грибковые инфекции; реже зоонозы (доминируют болезни путешественников, особенно тропические): лептоспироз, бруцеллёз, туляремия, орнитоз, риккетсиозы (пятнистая лихорадка, сыпной тиф), Ку лихорадка, анаплазмоз, эрлихиоз, бартонеллез, болезнь кошачьей царапины;

2) аутоиммунные заболевания — системные заболевания соединительной ткани, чаще всего болезнь Стилла у взрослых, узелковый полиартериит, СКВ; в пожилом возрасте чаще гигантоклеточный височный артериит, ревматическая полимиалгия, РА;

3) злокачественные новообразования — наиболее часто кроветворной и лимфатической системы (лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы, лейкозы и миелодиспластический синдром), светлоклеточный рак почки, аденомы и рак печени, рак поджелудочной железы, рак толстого кишечника, первичные злокачественные опухоли головного мозга;

4) медикаменты (обычно полифармакотерапия) — наиболее часто пенициллин, сульфаниламиды, ванкомицин, амфотерицин В, салицилаты, блеомицин, интерфероны, производные хинидина, клемастин, производные фенотиазина (прометазин, тиэтилперазин), барбитураты, фенитоин, метилдопа, галоперидол (злокачественный нейролептический синдром →разд. 23.18), трициклические антидепрессанты, литий. Чаще встречается у пожилых людей, как правило, в течение 1–2 нед. от начала применения ЛС (может возникнуть после довольно длительного периода приема препарата), проходит спонтанно после прекращения его приёма в течение 48–72 ч (или после более длительного времени у больных с заболеваниями печени или почечной недостаточностью). Лихорадку может сопровождать эритематозная, макулезная или макулопапулезная сыпь, а также увеличение количества эозинофилов в крови. Характер лихорадочной кривой не является существенным, зато часто присутствует относительная брадикардия.

5) другие — цирроз и алкогольный гепатит, рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии (без тяжелых клинических проявлений), неспецифические заболевание кишечника (особенно болезнь Крона).

2. Причины в зависимости от группы риска

1) ЛНГ у пациента в больнице (больничная ЛНГ) — чаще всего абсцесс (внутрибрюшной или в малом тазу), синусит (в результате продолжительного нахождения назотрахеальной трубки), катетер-ассоциированная инфекция крови (продолжительное нахождение катетера в крупных сосудах), инфекционный эндокардит (следствие инвазивной диагностики, катетеризации крупных сосудов или хирургического вмешательства), псевдомембранозный колит ( Clostridium difficile ); медикаменты; септический тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, панкреатит; забрюшинная гематома;

2) ЛНГ у больного с нейтропенией — первичная бактериемия, катетер-ассоциированные инфекции крови (продолжительное нахождение катетера в крупных сосудах), фунгемия ( Candida, Aspergillus ), кандидоз печени и селезенки, абсцесс в малом тазу (параректальный, ректально-крестцовый); медикаменты; опухолевые метастазы в ЦНС, метастазы в печень;

3) ЛНГ у ВИЧ-инфицированного — туберкулез, микобактериозы; медикаменты (например, ко-тримоксазол), тромбофлебит; реже пневмоцистоз, инфекции ЦМВ или ВПГ, токсоплазмоз, сальмонеллез, микозы; лимфома, саркома Капоши;

4) ЛНГ у человека, вернувшегося из тропических регионов — малярия (инкубационный период до 6 нед., но в случае Plasmodium vivax и P. ovale — даже несколько месяцев или лет) и другие тропические паразитарные инвазии (амебиаз, лейшманиоз, трипаносомоз, криптоспоридиоз, филяриоз, тропическая легочная эозинофилия, шистосомоз, парагонимоз), брюшной тиф (инкубационный период до 6 нед.), вирусные геморрагические лихорадки, наиболее часто денге (инкубационный период 3–8 дней).

3. Характеристика лихорадки (обычно, не имеет большого значения в дифференциальной диагностике):

1) септическая лихорадка, гектическая (в течение дня одно быстрое повышение температуры, часто до ≈40 °C, затем снижение, иногда даже до нормы; амплитуда суточных колебаний >2 °С) — абсцесс, милиарный туберкулез, лимфомы, лейкозы;

2) два пика лихорадки в сутки — напр., болезнь Стилла у взрослых, милиарный туберкулез, малярия (заражение двумя типами паразита), висцеральный лейшманиоз, гонококковый эндокардит правых отделов сердца;

3) перемежающаяся лихорадка (периодическая; рецидивирующие подъёмы лихорадки с регулярными или нерегулярными интервалами после относительно безлихорадочного периода; суточная амплитуда колебаний >2 °С) — в т. ч. при малярии (рецидивы регулярно каждые 2 или 3 дня с сопутствующими ознобами), лимфомы, лейкозы, циклическая нейтропения;

4) лихорадка непрерывная (суточная амплитуда волнообразная лихорадка (чередующиеся периоды — нескольких дней лихорадки и безлихорадочных дней) — в том числе лимфома Ходжкина (так называемая лихорадка Пеля-Эбштейна — чередование 5–10-дневных периодов лихорадки >38 °C и безлихорадочных периодов), бруцеллёз;

6) высокая лихорадка:

а) >39 °C — абсцесс, лимфомы и лейкозы, системный васкулит, ВИЧ-инфекция;

7) субхроническая лихорадка (≥6 мес.):

а) чаще всего идиопатическая (обычно проходит самостоятельно);

б) гранулематозный гепатит, болезнь Стилла у взрослых, саркоидоз, болезнь Крона;

в) реже — СКВ, искусственно вызываемая лихорадка (ложная);

8) рецидивирующие ЛНГ — инфекции, опухоли и системные заболевания отвечают за 20–30 % случаев, разные причины — 25 %, а ≈50 % случаев остаются необъясненными. Перед поиском редких причин следует исключить медикаментозную и искусственно вызванную лихорадку.

9) относительная брадикардия , сопровождающая лихорадку (частота сердечных сокращений слишком мала по отношению к температуре тела; повышение температуры тела на 1 °C вызывает увеличение ЧСС на 8–12/мин) — лимфомы, лейкозы, лекарственная лихорадка, лептоспироз, орнитоз, брюшной тиф или паратифы, малярия, повреждение ЦНС (новообразование, инфекция, травма), искусственно вызываемая лихорадка (ложная);

10) связанные с лихорадкой рецидивирующие клинически явные ознобы — бактериальная инфекция (абсцессы, бактериемия, септический тромбофлебит, бруцеллёз), новообразования (рак почки, лимфомы, лейкозы), малярия.

4. Основные дополнительные методы исследования, позволяющие идентифицировать лихорадку как ЛНГ:

1) лабораторные исследования — общий анализ крови с формулой клеток крови, СОЭ, прокальцитонин (позволяет отличить лихорадку инфекционного происхождения от неинфекционной, особенно у пациентов с нейтропенией), электролиты, билирубин, ферменты печени, мочевина, креатинин, мочевая кислота, общий анализ мочи, ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела, микробиологические исследования: посев крови (3-кратно без антибиотиков), посев мочи, микробиологическая диагностика туберкулеза и микобактериоза, серологические тесты (ВИЧ, ЦМВ, ВЭБ); другие — проводятся в зависимости от предполагаемой причины — прямое или микроскопическое исследование собранной ткани, исследование спинномозговой жидкости, посевы (иных материалов, чем кровь), обнаружение антигена, серологические тесты, молекулярные исследования;

2) визуализирующие исследования: УЗИ брюшной полости, РГ органов грудной клетки, ФДГ-ПЭТ КТ, МРТ брюшной полости и органов малого таза (при необходимости также исследование головы).

Соберите подробный анамнез и проводите повторные тщательные осмотры. Проконтролируйте надлежащим образом измерение температуры тела, и правильную интерпретацию результатов →см. ниже. Набор основных жалоб и объективных симптомов, сопутствующих ЛНГ (так называемые симптомы, указывающие на локализацию), а также результаты основных вспомогательных исследований — это основание для формулирования предварительного диагноза и указание для выбора последующей диагностической тактики. Если состояние пациента удовлетворительное, начальная диагностика может осуществляться в амбулаторных условиях.

Если нет непосредственной угрозы жизни и пациент находится в больнице, возможно применение выжидательной тактики, тщательного наблюдения и постепенного подтверждения или исключения при помощи целенаправленных дополнительных исследований наиболее вероятных причин в данной группе риска (напр., пребывание в тропиках, ЛНГ у пациента в больнице, у больного с нейтропенией или ВИЧ-инфицированного, в возрасте старше 50 лет). Сначала проведите неинвазивные диагностические исследования, а затем, если это необходимо, инвазивные исследования. Если состояние больного тяжелое → необходимо исключать возможные причины одновременно. У пациента с лихорадкой, который находился в эндемичных по малярии районах, необходимо как можно скорее исключить это заболевание (информация о профилактическом приёме ЛС во время пребывания в эндемичных районах не исключает заболевание!).

В обоснованных случаях некоторые авторы предлагают использовать эмпирическую терапию при подозрении на конкретные, но однозначно неподтвержденные заболевания: чаще всего туберкулез (положительный туберкулиновый тест → антимикобактериальная терапия), инфекционный эндокардит (антибиотики, противогрибковые препараты), гигантоклеточный височный артериит или другие воспалительные заболевания соединительной ткани (после исключения инфекций →ГКC и НПВП). Исчезновение лихорадки и других признаков под влиянием терапии подтверждает первоначальный диагноз. В случае временного улучшения следует повысить онкологическую настороженность, особенно в случае, если лихорадка или субфебрильное состояние сопровождается другими системными симптомами или увеличением лимфатических узлов.

1. Ошибки при измерении температуры тела: для соблюдения критериев повышения температуры тела >38,3 °С, необходимо определить — как, чем и при каких обстоятельствах пациент проводил измерения: тип термометра (ртутный, электронный, жидкокристаллический, инфракрасный), место измерения (во рту, на лбу, под мышкой, в ухе, в прямой кишке), время суток, с какой частотой проводились измерения, а также условия и методы измерений. Следует попросить показать, как пациент измеряет температуру и как подготавливает термометр. Наименее точное измерение — под мышкой (температура ниже базовой на ≈0,8 °С) и в ухе (колебания зависят, среди прочего, от наличия ушной серы). В ротовой полости температура ниже на ≈0,5 °C, в то же время в прямой кишке на ≈0,5 °С выше базового уровня. Жевание резинки непосредственно перед измерением повышает температуру в ротовой полости и в ухе; подобный эффект на измерение в ротовой полости также оказывает курение табака. В идеале, измерения следует проводить несколько раз в день в течение нескольких дней диагностики в больнице и одновременно измерять частоту пульса, что поможет устранить ошибки и отслеживать кривую лихорадки и частоты пульса. Следует помнить, температура тела колеблется в зависимости от времени суток, времени года, фазы менструального цикла, а также зависит от приема пищи.

2. Искусственно вызываемая лихорадка: как правило, сохраняется в течение длительного времени, появляется обычно утром, её сопровождают непостоянные и разнообразные признаки, течение болезни необычное, в анамнезе — многочисленные госпитализации. Длительная лихорадка этого типа, как правило, не сопровождается снижением массы тела, общее состояние больных хорошее. Жаропонижающие препараты, обычно, неэффективны. Большинство пациентов испытывает психологические проблемы и психические расстройства или расстройства личности; часто встречаются соматические заболевания. В больнице пациенты часто не дают согласия на контролируемые измерения температуры тела и некоторые диагностические тесты. При измерении ртутным термометром у пациентов, как правило, очень высокая температура, без какого-либо суточного колебания. Кожа холодная, имеется относительная брадикардия. В амбулаторной практике или в больнице после измерения температуры тела следует попросить больного помочиться и сразу измерить температуру мочи (температура мочи всегда несколько выше температуры тела, измеренной в ротовой полости или под мышкой).

Симптоматическое лечение лихорадки

1 . Жаропонижающие препараты

1) Препарат первого ряда — парацетамол п/о или ректально 500–1000 мг, при необходимости, повторно каждые 6 ч (до 4 г/сут или 2,5 г/сут при применении в течение нескольких дней); если прием п/о или ректально невозможен → в/в 1000 мг каждые 6 ч (макс. до 4 г/сут). У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 2 г/сут может вызвать увеличение активности АЛТ. Передозировка → острая печеночная недостаточность (уже при дозе 8 г/сут; наибольший риск у лиц, голодающих и злоупотребляющих алкоголем). Тактика при отравлении →разд. 20.8.

2) альтернативные жаропонижающие препараты — НПВП :

а) ибупрофен п/о 200–400 мг, при необходимости повторно каждые 5–6 ч (макс. до 2 г/сут);

б) ацетилсалициловая кислота п/о 500 мг, при необходимости повторно каждые 5–6 ч (максимум 2,5 г/сут, противопоказания: язвенная болезнь, геморрагический диатез, аспириновая астма);

в) метамизол п/о 0,5–1 г, в случае необходимости повторять каждые 8 часов (макс. 3 г/сут, не более 7 дней; противопоказания: гиперчувствительность к метамизолу, другим производным пиразолона или других НПВП, изменения в морфологии крови, острая почечная или печеночная недостаточность, острая печеночная порфирия, аспириновая бронхиальная астма, врожденный дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, беременность, период лактации).

2. Физические методы охлаждения →разд. 23.18: применяют у больных с очень высокой температурой (>40 °C) в случае неэффективности жаропонижающих средств.

Если вы страдаете от редкого заболевания, например, аутовоспалительного, или растите ребенка с таким заболеванием, ваша жизнь может немного отличаться от жизни других людей. Вероятно, что вы можете столкнуться с дополнительными сложностями. Ознакомьтесь с информацией и статьями на этой странице — это поможет вам разобраться с некоторыми неясностями и трудностями.

Итак, с чего же начать? Как приступить к объяснению?

Полезные истории детей, страдающих аутовоспалительнымм заболеваниеями

• ‘Наука’: Раздел, рассказывающий о заболеваниях иммунной системы и аутовоспалительных заболеваниях: виды, распространенность, симптомы, течение и причины заболеваний.
• ‘Образ жизни’: В этом разделе представлена информация для людей, страдающих аутовоспалительными заболеваниями или ухаживающих за пациентами с такими заболеваниями, относящаяся к различным сферам жизни: семья, работа, личная жизнь и обучение детей
• ‘Детям’: Раздел, предназначенный для юных пациентов. Здесь вы найдете истории двоих детей, страдающих аутовоспалительным заболеванием, и узнаете, как им удается справляться с ним и жить полноценной жизнью!

Загляните в эти разделы. Надеемся, что в них вы найдете нужную информацию!

Национальная Организация по редким болезням (NORD, National organization of rare disorders) - это независимая, освобожденная от налогов некоммерческая организация по защите прав пациентов, занимающаяся лицами, страдающими редкими заболеваниями, и обслуживающими их организациями. NORD занимается выявлением, лечением и лекарственными средствами для редких заболеваний посредством образовательных программ, защиты прав пациентов, исследований и обслуживания пациентов.

Лига против ревматизма в Женеве (LGR, La ligue genevoise contre le rhumatisme) - это экспертно-консультационный центр в области заболеваний костей и суставов. Это некоммерческая организация, в которую входит группа медсестер, специализирующихся на взрослой и детской ревматологии, а также физиотерапевтов. Деятельность центра направлена на улучшение качества жизни пациентов путем оказания помощи и информирования, с особым акцентом на профилактике.

Лига против ревматизма в Базеле (Rheumaliga beider Basel) - это некоммерческая организация по защите прав пациентов, представляющая интересы людей, страдающих ревматологическими заболеваниями. Организация тесно сотрудничает со специалистами, чтобы удовлетворить нереализованные потребности пациентов и повысить осведомленность общества.

Итальянская ассоциация по изучению периодических лихорадок (AIFP, Associazione Italiana Febbri Periodiche) - это (ассоциация социальной деятельности, занимающаяся продвижением информационных мероприятий, связанная с UNIAMO FIMR the FIMR — некоммерческой Итальянской федерацией по редким заболеваниям (Federazione Italiana Malattie Rare). Основные цели AIFP — привлечь внимание врачей к периодическим лихорадкам путем организации мероприятий, а также помощь пациентам и их семьям путем предоставления информации (публикации, сайт) и данных о группах поддержки.

Ассоциация по изучению ревматических заболеваний детского возраста (AMRI, Associazione per le Malattie Reumatiche Infantili) — это некоммерческая организация, оказывающая поддержку детям, страдающим ревматическими заболеваниями. Ассоциация была основана в 1992 г. в S. Matteo Hospital (Павия, Италия) группой пациентов и врачей, а в настоящее время располагается в Giannina Gaslini Institute (Генуя, Италия), где отделение педиатрии возглавляет проф. Мартини. Основные цели AMRI — обеспечение финансовой, социальной и медицинской поддержки детей и их семей, а также финансирование научных исследований при участии волонтеров.

Ассоциация по аутовоспалительным заболеваниям — это освобожденная от налогов некоммерческая общественная благотворительная организация, занимающаяся вопросами распространения информации, точной диагностики и лечения, а также усовершенствованного ухода за пациентами, страдающими аутовоспалительными заболеваниями. Существует множество аутовоспалительных заболеваний, симптомы которых наблюдаются с детства или младенчества. Симптомы некоторых из них проявляются во взрослом возрасте или позднем детстве.

RareConnect — это безопасная, простая в использовании платформа, где пациенты с редкими заболеваниями, их семьи и организации пациентов из разных стран могут создавать онлайн-сообщества и общаться на разных языках. RareConnect сотрудничает с крупнейшими мировыми группами пациентов с редкими заболеваниями, позволяя им создавать глобальные онлайн-сообщества, где люди, страдающие редкими заболеваниями, могут обсудить волнующие их вопросы.

Европейская организация по редким болезням (EURORDIS, European Rare Diseases Organization) - это неправительственная, созданная по инициативе пациентов ассоциация организаций пациентов и активистов в области редких заболеваний. Ее цель — повышение качества жизни всех жителей Европы, страдающих редкими заболеваниями.

Международная организация по исследованиям в детской ревматологии (PRINTO, The Pediatric Rheumatology International Trials Organization) - это некоммерческая неправительственная международная исследовательская сеть, цель которой — развитие, поддержание и координация разработки, проведения, анализа и отчетности об исследованиях в области ревматических заболеваний детского возраста. PRINTO поддерживает проект EUROFEVER. …

Данный Проект направлен на привлечение внимания педиатров и детских ревматологов к своевременному распознаванию аутовоспалительных заболеваний, предоставление надлежащей информации семьям пациентов, страдающих такими заболеваниями, и повышение информированности о клинических проявлениях, реакции на лечение и осложнениях данных редких заболеваний.

Мы спросили профессора Озена из Турции поделиться профессиональным мнением о жизни с синдромами периодической лихорадки и дать рекомендации

Многие люди не осознают, что редкие заболевания (такие как сЮИА) и периодические синдромы лихорадки могут влиять на жизнь детей

Здесь, с точки зрения современной науки, рассказываем о незначительных изменениях ДНК, приводящих к возникновению редких разновидностей периодических лихорадок

История маленького мальчика с аутовоспалительной болезнью

сЮИА (системный ювенильный идиопатический артрит) — одна из разновидностей ревматических заболеваний, встречающихся в детском возрасте. От этого заболевания обычно страдают дети в возрасте 5 лет или младше..

…вы столкнетесь с дополнительными трудностями. К счастью, Вы не одиноки.

Рассказ о девочке-подростке с аутовоспалительной болезнью, о ее повседневной жизни, школе и общении с друзьями

HIDS это редкое аутовоспалительное заболевание, и один из синдромов периодической лихорадки, которое обычно начинается в раннем детстве.

Лихорадка неизвестного происхождения у детей: диагностика причин

В статье рассмотрены причины, клинические проявления и методы диагностики лихорадки неизвестного происхождения у детей.

У статті розглянуто причини, клінічні прояви та методи діагностики лихоманки невідомого походження у дітей.

The article describes the causes, clinical manifestations and diagnostic methods of fever of undetermined origin in children.

лихорадка, дети, диагностика.

лихоманка, діти, діагностика.

fever, children, diagnosis.

Клинику многих заболеваний и патологических состояний у детей сопровождает лихорадка. Одной из самых распространенных причин обращения к педиатру является повышение температуры тела; и перед каждым врачом, сталкивающимся с этой проблемой, встает вопрос об установлении этиологии лихорадки. Распознавание причины лихорадочного состояния может быть затруднено атипичным течением заболевания. В таких случаях лихорадка не только нарушает качество жизни ребенка и психологический климат в семье, но и нередко связана с риском развития серьезных болезней, тяжелых состояний и угрозой жизни.

Лихорадка — повышение температуры тела выше нормального уровня (больше 38 °C при ректальном измерении, больше 37,2 °C при измерении в аксиллярной области), которое может быть связано со многими причинами, среди которых: инфекции; вакцины; биологические агенты (интерфероны, интерлейкины и др.); повреждение тканей (патология миокарда, легочная эмболия, травма, внутримышечные инъекции, ожоги); злокачественные заболевания (лейкемия, лимфома, гепатома, метастатическая болезнь); лекарства (наркотики, амфотерицин В); диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит); воспалительные заболевания (например, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит); гранулематозные заболевания (саркоидоз); эндокринные расстройства (тиреотоксикоз, феохромоцитома); нарушения обмена веществ (подагра, уремия); генетические нарушения (семейная средиземноморская лихорадка); конституциональная лихорадка и др. [1–3, 7, 8].

При диагностике заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, необходимо провести тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование с оценкой характера температурной кривой и клиническими проявлениями лихорадки, лабораторно-инструментальное исследование.

Если после тщательно собранного анамнеза, клинического осмотра и лабораторного обследования не установлен диагноз в течение 2–3 недель у амбулаторных пациентов или 1 недели у стационарных пациентов с лихорадкой, говорят о лихорадке неизвестного происхождения (ЛНП) или неясной этиологии. Классический ее вариант может быть связан с инфекционными процессами, воспалительными заболеваниями (в т.ч. аутоиммунными), неопластическими процессами, привычными гипертермиями и недиагностированными процессами. Если такая лихорадка возникает у стационарных больных, причинами ее могут быть: послеоперационные осложнения, медикаментозное лечение, лечебные манипуляции. ЛНП при иммунодефицитах может быть следствием инфекционных процессов. У ВИЧ-инфицированных пациентов причинами лихорадки могут быть типичные и атипичные микобактерии, цитомегаловирус, лимфомы, токсоплазмоз, криптококкоз, воспалительный синдром восстановления иммунитета [2, 5, 9, 10, 12].

При сборе анамнеза следует расспросить о путешествиях, употреблении необычных продуктов, приеме медикаментов и введении вакцин, контактах с животными, семейном анамнезе, нарушениях сердечных клапанов, динамике массы и т.п.

При осмотре следует обратить особое внимание на наличие интоксикационного синдрома; изменения кожных покровов, слизистых оболочек и ногтей, в т.ч. характер и локализацию сыпи и грибковые поражения; менингеальные симптомы; оценить катаральные явления (конъюнктивит, ринит, фарингит, тонзиллит); исключить отит и синусит; наличие дыхательной недостаточности, перкуторные и аускультативные изменения в бронхолегочной системе; исключить симптомы перитонита, гепато- и спленомегалию; симптомы остеомиелита и артрита; оценить частоту и ритм сердечных сокращений; обследовать периферические лимфатические узлы, глубокие вены нижних конечностей, височную артерию; осмотреть половые органы и прямую кишку [2, 8, 9].

Оценивая характер температурной кривой, нужно помнить, что постоянная лихорадка (febris continua) — с повышением температуры тела при ее суточных колебаниях не более 1 °С может быть при брюшном тифе, крупозной пневмонии, псевдотуберкулезе; послабляющая лихорадка (febris remittens) — с суточными колебаниями, превышающими 1 °С, но не достигающая нормальных цифр, может сопровождать вирусные инфекции, бронхопневмонию, иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз; перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) — с чередованием высоких подъемов температуры и ее снижением до нормы в утренние часы характерна для малярии, сепсиса; истощающая лихорадка (febris hectica) — с подъемом температуры тела до высоких цифр и очень быстрым ее снижением, возможно, неоднократно в течение суток встречается при сепсисе, туберкулезе; возвратная лихорадка (febris recurrens) — с чередованием высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью до нескольких дней отмечается при малярии, полиомиелите и лептоспирозе (двухфазная лихорадка); лихорадки, склонные к рецидивам, бывают при тифах, туберкулезе, сифилисе, острой ревматической лихорадке, болезни Крона, системной красной волчанке, бруцеллезе, вирусной инфекции Эпштейна — Барр и др.; с регулярной периодичностью появляется лихорадка при циклической нейтропении, периодической лихорадке с афтозным стоматитом, фарингитом и аденопатией (PFAPA).

Гиперпиретическая температура (> 40 °С) может сопровождать менингит, пневмонию, бактериемию, геморрагический шок. Лихорадка с относительной тахикардией (несоответствием тахикардии повышению температуры) может быть не только проявлением интоксикации, но и симптомом неинфекционного заболевания. Относительная брадикардия сопровождает тиф, бруцеллез, лептоспироз, лекарственную лихорадку, поражение сердца (вирусный миокардит, болезнь Лайма, инфекционный эндокардит, острую ревматическую лихорадку). Серьезные бактериальные инфекции могут быть при фебрильной температуре у новорожденных (сепсис и менингит); детей младшего возраста (бактериемия, инфекция мочевого тракта). Лихорадка с петехиальной сыпью без локальных симптомов требует исключения бактериемии; сепсиса; менинкококкцемии; заболеваний, вызванных вирусами Коксаки А9, ECHO 9, Эпштейна — Барр, цитомегаловирусом; пурпуры Шенлейна — Геноха; тромбоцитопении при лейкемии и др. Дети младше 6 лет с лихорадкой часто имеют заболевания респираторного тракта, инфекции мочевой системы, абсцесс, остеомиелит, ювенильный ревматоидный артрит, лейкоз. У подростков лихорадка может сопровождать туберкулез, воспалительные заболевания кишечника, аутоиммунные процессы, лимфому. Лихорадка после общения с животными может быть связана с лептоспирозом, токсоплазмозом, токсокарозом, кампилобактериозом, лептоспирозом, орнитозом и др. [2–4, 6, 7, 9, 11].

Скрининговые лабораторные тесты при ЛНП начинаются с исследования лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного протеина (СРП), биохимического анализа крови (белки, белковые фракции, электролиты, титр АСЛО, печеночные и почечные пробы), посевов крови, мочи и кала, полимеразных цепных реакций (ПЦР) и рентгенографии органов грудной полости.

Отсутствие нейтрофильного лейкоцитоза и увеличенной СОЭ требует исключения вирусной инфекции. Даже при невыраженном катаральном синдроме, отсутствии лимфаденопатии необходимо провести диагностику (IgM, IgG или ПЦР) вируса Эпштейна — Барр, цитомегаловируса, энтеровирусов. Повышение трансаминаз крови требует исключения и вирусного гепатита. Длительная лихорадка является показанием для исключения вируса иммунодефицита человека.

Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и высокая СОЭ в большинстве случаев связаны с бактериальной инфекцией. Повышение СРП и прокальцитонина в крови подтверждает воспалительный характер процесса. Даже при отсутствии локальных симптомов необходимо исключить абсцесс (абдоминальный, церебральный, дентальный, печеночный, тазовый, перинефритический, ректальный, поддиафрагмальный, поясничный), в диагностике которого помогает не только физикальное обследование, но и УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ, консультации хирурга, невролога, стоматолога.

Атипичное течение локальной бактериальной инфекции может не сопровождаться выраженной симптоматикой. В таком случае для исключения пневмонии, пиелонефрита, синусита, инфекционного эндокардита, мастоидита, остео­миелита, холангита, боррелиоза, лептоспироза, сифилиса необходимо проводить лабораторную (в т.ч. серологическую и бактериологическую) и инструментальную диагностику (УЗИ, рентгенография, КТ) после тщательно собранного анамнеза. Для диагностики эндокардита имеет значение анамнез, ЭхоКГ, повторные посевы крови. Диагноз мастоидита и синусита подтверждают с помощью КТ. В диагностике остеомиелита используют радиоизотопное сканирование или МРТ. Болезнь Лайма помогают диагностировать анамнестические данные про возможность укуса клеща, сыпь и серологические реакции. Данные о контакте с сельскохозяйственными животными или купании в водоемах, миалгия, гепато-, спленомегалия и желтуха требуют назначения серологических реакций для исключения лептоспироза. Исследование мочи (с микроскопией и посевом) помогает в диагностике пиелонефрита. При диагностике первичного сифилиса исследуют кожные соскобы на наличие спирохет; лимфаденопатия, сыпь и положительные серологические реакции помогают в диагностике вторичного сифилиса.

Лихорадка неясного генеза может быть связана также со следующими бактериальными инфекциями, клиника которых нередко сопровождается лимфаденопатией, гепато-, спленомегалией, сыпью и др.: иерсиниоз (даже при отсутствии нарушений желудочно-кишечного тракта требует подтверждения серологическими реакциями); сальмонеллез (посевы мочи, кала, крови, серологическая диагностика); туберкулез (анамнестические данные, реакция Манту, рентгенография, КТ, бактериологические методы); бруцеллез (данные о контакте с сельскохозяйственными животными, употребление их продуктов, серологическая диагностика, ПЦР); листериоз (данные об употреблении мягких сыров, мясных продуктов, моноцитарная ангина, ПЦР-диагностика); кампилобактериоз (данные о диарее, контакте с животными, об употреблении продуктов сельскохозяйственных животных, микробиологическая диагностика и ПЦР); болезнь кошачьей царапины (ПЦР-диагностика); актиномикоз (гистологическое изучение биоптата папулы, негомогенные инфильтраты при УЗИ); туляремия (данные о контакте с зайцами, грызунами, об укусе клеща, комара, слепня, кожноаллергическая проба, серологические реакции); хроническая менингококкцемия (бактериологическая и серологическая диагностика); микоплазменная инфекция (ПЦР-диагностика).

Необходимо исключить такие грибковые заболевания, как кокцидиомикоз, бластомикоз и гистоплазмоз (обнаружение возбудителя в биоптате кожи, других пораженных тканях, гное, мокроте; серологические реакции; проба с экзоантигеном; ПЦР). С помощью серологических и полимеразных цепных реакций диагностируются риккетсиозы (в т.ч. эрлихиоз и сыпной тиф). Хламидиозная инфекция (в т.ч. орнитоз) также требует исключения (ИФА, ПЦР-диагностика).

Причиной лихорадки могут быть паразитарные заболевания (амебиаз, лямблиоз, токсоплазмоз, трихинеллез, токсокароз), при которых отмечаются лимфаденопатия, сыпь, поражения различных органов, эозинофилия. Диагностика базируется на данных анамнеза о контактах с животными, почвой, употреблении некипяченой воды и недостаточно обработанного мяса; о многоразовом микроскопическом исследовании фекалий и серологических реакциях; при необходимости проводят УЗИ, рентгенографию, КТ, биопсию (биопсию мышц при трихинеллезе). Малярия и бабезиоз сопровождаются гепатомегалией, анемией, гипербилирубинемией и диагностируются обнаружением возбудителя в мазке и толстой капле крови.

При обсуждаемых инфекционных и паразитарных заболеваниях необходима консультация специалиста.

При отсутствии бактериальных, вирусных, паразитарных, грибковых заболеваний и наличии высокой СОЭ необходимо помнить о системных заболеваниях соединительной ткани. Для идиопатического ювенильного артрита с системным началом характерны сыпь при возможном отсутствии артрита, повышение маркеров воспаления и уровня плазменного ферритина, анемия, часто — повышение уровня трансаминаз. Системная красная волчанка обычно проявляется характерной сыпью, поражением почек и диагностируется обнаружением антиядерных антител. Модифицированные критерии Киселя — Джонса помогают в диагностике ревматической лихорадки. Ювенильный дерматомиозит характеризуется полисиндромностью, миалгиями, поражением кожи, анемией, гипергаммаглобулинемией, повышением активности креатинфосфокиназы и альдолазы, возможным повышением ЛДГ и аминотрансфераз в сыворотке крови; выявление мио­зит-специфических антител имеет значение для уточнения клинико-иммунологического подтипа дерматомиозита. Болезнь Бехчета (системный васкулит, поражающий преимущественно артерии и вены среднего и мелкого калибра) диагностируется при наличии эрозивно-язвенного поражения слизистых оболочек полости рта, глаз, половых органов, кожи, с вовлечением суставов, внутренних органов; возможно снижение количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов, нарастание уровня ЦИК, повышение IgA и свертывающей активности крови.

При болезни Кавасаки, сопровождающейся эритематозной сыпью, шейной лимфаденопатией, конъюнктивитом, гиперемией и сухостью слизистой ротовой полости, поражением сердечно-сосудистой системы и др., кроме повышения острофазовых показателей, уровня иммуноглобулинов, обнаружения ЦИК, выявляют изменения на ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости (ОБП), коронарографии.

Отрицательные результаты ревматологических исследований, высокая СОЭ, а также сопутствующие лихорадке анемия, геморрагический синдром, лимфаденопатия, похудание, боли в костях, отеки и другие симптомы требуют исключения нео­пластических процессов. В диагностике лейкоза помогает изучение мазка периферической крови, аспирата костного мозга (пункция обсуждается даже при отсутствии характерных изменений в мазке) и биоптата костного мозга. При подозрении на лимфогранулематоз проводят УЗИ ОБП, рентгенографию средостения, биопсию лимфоузлов. Лучевые методы и биопсию лимфатических узлов используют при диагностике лимфом. Опухоль Вильмса может сопровождаться гематурией и визуализируется при УЗИ. В топической диагностике нейробластомы наибольшее значение имеют УЗИ, КТ и МРТ, радионуклидная сцинтиграфия. При феохромоцитоме в моче определяют высокий уровень катехоламинов, скрининговым методом диагностики является МРТ.

Причиной ЛНП может быть болезнь Крона; при отсутствии диареи и абдоминального синдрома диагноз устанавливают с помощью эндоскопического исследования и изучения биоптата. Гранулематозный гепатит нередко связан с туберкулезом и саркоидозом; требует УЗИ и исследования биоптата. В диагностике саркоидоза используют рентгенографию, КТ, кожные тесты, биопсию пострадавшей зоны, определение ангио­тензинпревращающего фермента.

В 5–15 % случаев причина ЛНП остается невыясненной. Курсовое применение антипиретиков без уточнения причин лихорадки недопустимо. Итоги лабораторных анализов и результаты инструментальных исследований не могут заменить клиническую мысль в выборе наиболее рационального плана параклинических исследований и последующей адекватной трактовки показателей. Умение дифференцировать лихорадочные состояния у детей формирует профессионализм врача. Своевременная диагностика заболевания, сопровождающегося лихорадкой, позволяет оказать адекватную помощь и во многих случаях спасти жизнь ребенка.

1. Волосовець О.П., Кривопустов С.П. Кишеньковий довідник педіатра і сімейного лікаря (амбулаторна педіатрія). — Харків: Нове слово, 2010.

2. Кривопустов С.П. Лихорадка у детей // Дитячий лікар. — 2010. — № 4.

3. Юлиш Е.И. Патогенетические аспекты лихорадки у детей, показания и методы ее купирования // Здоровье ребенка. — 2009. — № 4(19).

4. Ann Van den Bruel et al. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review // Lancet. — 2010. — 375.

5. Edwards K.M., Halasa N.B. Fever of unknown origin (FUO) and recurrent fever // Bergelson J.M., Shah S.S., Zaoutis T.E., editors: Pediatric Infectious Diseases: The Requisites in Pediatrics. — Philadelphia, 2008.

6. Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. — Еd. 7. — Philadelphia: Churchill Livingstone/Elsevier, 2010. — Р. 780.

7. Nelson Textbook of Pediatrics. Robert M. Kliegman, Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Bonita F. Stanton. — 18th edition. — Saunders, 2007.

8. Nelson Textbook of Pediatrics / By Robert M. Kliegman, Bonita M.D. Stanton, Joseph St. Geme, Nina Schor, Richard E. Behrman. — 19th edition. — Saunders, Elsevier Inc., 2011.

9. Richard A. Polin, Mark F. Ditmar. Pediatric secret. — 5th edition. — Elsevier Mosby, 2011.

10. Tolan R.W. Jr. Fever of unknown origin: a diagnostic approach to this vexing problem // Clin. Pediatr. — 2010.

11. Waddle E., Jhaveri R. Outcomes of febrile children without localizing signs after pneumococc alconjugate vaccine // Arch. Dis. Child. — 2009.

12. Wood M., Abinum M., Foster H. Pyrexia of unknown origin // Arch. Dis. Child. Ed. Pract. — 2004. — 89. — 3.