Желудочно-кишечные кровотечения при инфекциях

Мы провели обзор доказательств пользы и вреда вмешательств, направленных на профилактику клинически значимых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии (ОИТ).

Стрессовые язвы - это поверхностные повреждения слизистой оболочки желудка или кишечника, которые могут возникнуть в результате шока, сепсиса или травмы. В зависимости от тяжести повреждения, пораженные участки могут вызывать боль и кровотечение различной степени выраженности. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ из-за стрессовых язв вносит существенный вклад в увеличение тяжести заболевания и смертность у людей, поступивших в ОИТ. Однако, стандарты оказания медицинской помощи улучшились, и частота возникновения кровотечений из верхних отделов ЖКТ в ОИТ снизилась. Таким образом, не все пациенты в критических состояниях нуждаются в профилактическом лечении.

Профилактика стрессовой язвы может привести к негативным последствиям, например, ИВЛ-ассоциированной пневмонии (ИВЛ-АП). ИВЛ-АП - это бактериальная инфекция легких, возникающая у людей, которые находятся на искусственной вентиляции легких. ИВЛ-АП обычно проявляется лихорадкой, кашлем и гнойной мокротой. Риск ИВЛ-АП увеличивается у пациентов с тяжелыми заболеваниями, при увеличении продолжительности пребывания в стационаре или при профилактике стрессовых язв. Следовательно, необходимо оценить стратегии, которые безопасно снижают частоту кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

Доказательства актуальны на август 2017 года. Мы включили 106 исследований с участием в общей сложности 15027 человек в критических состояниях любого возраста и пола.

Соответствующие эффекты были обнаружены в отношении следующих лекарств: Блокаторы H2-рецепторов, антациды, сукральфат и ингибиторы протонной помпы.

Блокаторы H2-рецепторов подавляют секрецию кислоты в желудке, блокируя гистаминовые рецепторы, но они могут вызывать снижение числа тромбоцитов (тромбоцитопения), воспаление почек (интерстициальный нефрит) и спутанность сознания. Антациды нейтрализуют кислоту желудочного сока, но могут вызывать диарею или запор. Ингибиторы протонной помпы подавляют заключительную стадию продукции кислоты в желудке, и было обнаружено, что они могут быть связаны с повышенным риском диареи, вызываемой Clostridium difficile. Гастропротекторы, такие как сукральфат, создают барьер между кислотой желудка и слизистой оболочкой желудка, покрывая её. Однако, они могут вызывать запоры и препятствовать всасыванию некоторых антибактериальных средств.

По сравнению с плацебо или с отсутствием профилактического лечения, блокаторы H2-рецепторов, антациды и сукральфат могут быть эффективными в профилактике клинически значимых кровотечений из верхних отделов ЖКТ у пациентов ОИТ. Внутрибольничная (госпитальная) пневмония чаще всего возникала у пациентов ОИТ, получающих блокаторы H2-рецепторов или сукральфат, по сравнению с пациентами, получающими плацебо или которым не проводилось профилактическое лечение.

Доказательства низкой степени уверенности позволяют предположить, что ингибиторы протонной помпы были более эффективными, чем блокаторы Н2-рецепторов в профилактике кровотечений из верхних отделов ЖКТ у пациентов ОИТ. Вероятность возникновения кровотечения из верхних отделов ЖКТ при применении ингибиторов протонной помпы была у 25 человек из 1000, при применении блокаторов H2-рецепторов - у 73 человек из 1000 (95% доверительный интервал от 46 до 115 человек). Польза и вред блокаторов H2-рецепторов в сравнении с ингибиторами протонной помпы в отношении риска развития внутрибольничной пневмонии были схожими.

Наша уверенность в доказательствах варьировала от низкой до умеренной. В отношении эффектов различных вмешательств в сравнении с плацебо или с отсутствием профилактики - уверенность в доказательствах была умеренной (блокаторы H2-рецепторов) или низкой (антациды и сукральфат). В отношении влияния блокаторов H2-рецепторов (в сравнении с плацебо или отсутствием профилактического лечения) на риск развития внутрибольничной пневмонии - уверенность в доказательствах была низкой. В отношении влияния блокаторов H2-рецепторов, в сравнении с ингибиторами протонной помпы, на риск развития внутрибольничной пневмонии - уверенность в доказательствах тоже была низкой.

1. Кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (выше связки Трейтца) ≈80 % пациентов, госпитализированных по причине кровотечения в пищеварительном канале. Наиболее частые причины: язва двенадцатиперстной кишки, острая геморрагическая НПВП-эзофаго-гастропатия (не- или эрозивная), язва желудка, варикозно расширенные вены пищевода и желудка, синдром Маллори-Вейсса, другие (более редкие) — воспаления слизистой оболочки пищевода или двенадцатиперстной кишки, опухоли, язвы пищевода и сосудистые мальформации. Первые 3 причины составляют ≈60 % у госпитализированных по этому поводу больных и в острой форме могут быть вызваны шоком, ССВО, сепсисом, политравмами, острой дыхательной недостаточностью, полиорганной недостаточностью, тяжелыми ожогами и другими острыми, тяжелыми заболеваниями.

2. Кровотечения из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта (ниже связки Трейтца) ≈20 % пациентов госпитализированных по причине кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. Самой частой причиной серьезных кровотечений являются дивертикулы толстого кишечника, реже воспалительные заболевания кишечника, геморроидальные узлы (варикозное расширение вен анального канала), опухоли и сосудистые мальформации, а в детском и юношеском возрасте — инвагинация (на основе полипов), воспалительные заболевания кишечника, воспаление дивертикула Меккеля и полипы тонкого или толстого кишечника.

Кровотечение также может быть результатом коагулопатии.

1. Острые кровотечения наверх

1) из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта — дегтеобразный кал, при значительном кровотечении может иметь форму смолистого поноса (70–80 %), при массивных кровотечениях с примесью свежей крови; иногда боль, локализированная и генерализованная (возможна также боль за грудиной, имитирующая коронарный эпизод); симптомы потери циркулирующей крови (шока) →разд. 2.2;

2) из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта — кал кровянистый (исключительно смолистый) или ясно-красные кровянистые выделения из ануса; симптомы потери циркулирующей крови (шока).

2. Хроническое кровотечение: периодически заметная примесь небольшого количества крови в кале, анемия, скрытая кровь в кале.

Анамнез может указать на место кровотечения, но окончательный диагноз определяется на основе эндоскопического исследования, а при драматически протекающих кровотечениях — во время операции.

Дополнительные методы обследования

1. Лабораторные исследования:

1) морфология периферической крови — помните, что снижение гематокрита, концентрации гемоглобина и количества эритроцитов можно не определить, пока не наступит разбавление крови межклеточной жидкостью, переходящей во внутрисосудистое пространство, или жидкостью, не содержащей клеток крови, введенной при инфузии (напр. 0,9 % NaCl);

2) МНО и другие исследования системы свертывания — особенно важны у больных принимающих антикоагулянты, тем более что информацию о таком лечении иногда нельзя получить у больных с расстройствами сознания; коагулопатия может также указывать на ухудшение функции печени или дефицит факторов свертывания;

3) исследование кала на скрытую кровь — гваяковый тест (чувствительность и специфичность ниже) или иммунохимический тест (более точен, особенно при кровотечении из нижнего отдела пищеварительного тракта).

2. Эндоскопия верхней или нижней части желудочно-кишечного тракта: основное диагностическое исследование; главным образом обнаруживает место кровотечения, позволяет оценить его тяжесть и начать лечение. Классификация активности язвенных кровотечений по Форресту и соавт.: тип I — активное кровотечение пульсирующей струей (Ia) или потоком (Ib); IIa — видимый некровоточащий сосуд; IIb — сверток крови на дне язвы; IIc — черное дно язвы; III — язва с чистым (белым) дном. Если нет возможности немедленно провести эндоскопию –> введите зонд в желудок (после обеспечения проходимости дыхательных путей); самым достоверным (но не 100 %) доказательством кровотечения исключительно из нижнего отдела желудочно- кишечного тракта является наличие желчи в чистом желудочном соке без примеси крови.

3. Другие исследования, пригодные для определения места кровотечения, особенно хронического или рецидивирующего и локализированного в нижнем отделе пищеварительного тракта: ангио-КТ, ангиография висцеральных сосудов, сцинтиграфия с эритроцитами, меченными технецием, капсульная или эндоскопическая энтероскопия, аноскопия .

Алгоритм действия при кровоточащей язве →рис. 4.30-1.наверх

Алгоритм действия при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода →рис. 4.30-2.

1. Лечение в реанимационно-процедурном боксе отделения неотложной помощи, затем в ОИТ или отделении интенсивной медицинской опеки. У больных со значительной кровопотерей и нарушениями сознания поддерживайте проходимость дыхательных путей →разд. 2.1; в случае необходимости — интубируйте, учитывая риск аспирации, не откладывайте интубацию до времени крайнего ухудшения состояния пациента.

2. Измерьте артериальное давление; если оно нормальное → выполните измерение в положении стоя. Убедитесь в отсутствии симптомов гипоперфузии, напр. задержки капиллярного возврата, и других симптомов шока →разд. 2.2. У пациентов с такими симптомами необходимо применить противошоковую терапию , в том числе оксигенотерапию с концентрацией кислорода 60–100 %.

3. Восполняйте объём кровопотери — введите в периферические вены 2 катетера большого диаметра (≥1,8 мм [≤16 G]) и переливайте раствор кристаллоидов (3 мл на каждый мл потерянной крови) или коллоидов (1 мл на каждый мл потерянной крови). Если оцениваете потерю крови на >1/3 (>1500 мл) → переливайте также концентрат эритроцитов или консервированную кровь →разд. 24.21. Оценка объема потерянной крови →разд. 23.4. В гемодинамически стабильных пациентов, обычно поддерживайте концентрацию гемоглобина ≥7–8 г/дл.

4. Как можно быстрее (в случае массивного кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта — после стабилизации состояния пациента, в других случаях до 24 ч) организуйте проведение эндоскопии с попыткой остановки кровотечения — обкалывание сосудосуживающими препаратами или препаратами облитерирующими сосуды (склеротерапия), электрокоагуляция, аргоновая коагуляция, накладывание лигатур на варикозные вены.

5. В случае кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, если не удастся попытка эндоскопической остановки кровотечения, можете ввести в пищевод и желудок зонд Сенгстакена-Блэкмора (рис. 4.30-3) или другой зонд с баллонами, сдавливающими варикозные вены (напр. Линтона–Нахласа — в случае варикозного расширения вен дна желудка); используйте его не дольше 24 ч.

6. Примените фармакологическое лечение

1) при кровотечении из язв желудка или двенадцатиперстной кишки или кровотечении вследствие острой геморрагической гастропатии — ингибитор протонной помпы (ИПП) в/в (эзомепразол, омепразол или пантопразол) в инъекции 80 мг (2 амп.), затем в непрерывной инфузии 8 мг/ч в течение 3 суток (также после эндоскопической остановки кровотечения). Позже ИПП п/о (препараты →разд. 4.7) 20–40 мг 1 × в день в течение 4 нед. (если результат на наличие H. pylori является положительным — в течение первых 7 дней вместе с другими препаратами, которые используют для его эрадикации →разд. 4.7), после чего необходимо эндоскопически проверить зажила ли язва (и была ли эрадикация эффективна).

2) при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода или желудка — примените в/в один из лекарственных препаратов, понижающих портальное давление:

а) терлипрессин , синтетический аналог вазопрессина вызывающий меньше побочных действий — 5–20 мкг/мин в 20–40 –минутной инфузии, при необходимости повторяйте каждые 8 ч макс. в течение 5 дней или инъекции 1–2 мг каждые 4–6 ч;

б) соматостатин — инъекция 250 мкг, затем в непрерывной инфузии 250 мкг/ч в течение 5 дней;

в) октреотид — инъекция 50 мкг, затем в непрерывной инфузии 50 мкг/ч в течение 5 дней;

3) у пациентов принимающих антикоагулянты необходимо нейтрализовать их действие (АВК и НОАК →табл. 4.34-5, гепарины →разд. 2.34.4, фибринолитики →разд. 2.5.2).

7. В случае неэффективности эндоскопических и фармакологических методов рассмотрите проведение мезентериальной ангиографии и селективную эмболизацию кровоточащего сосуда или локальное введение терлипрессина.

8. Так как может появиться необходимость проведения операции в экстренном порядке → установите контакт с хирургом на раннем этапе. Показания к оперативному лечению: неконтролируемое обильное кровотечение (т. е. вызывающее нестабильность гемодинамики), также после попытки эндоскопического гемостаза, рецидивирующее кровотечение (после 2 эндоскопических процедур), длительное кровотечение в сочетании с потерей крови, оцениваемой на >50 %, повторная госпитализация по причине кровоточащей язвы. Хирургические действия:

1) кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки → обычно стволовая ваготомия с пилоропластикой в сочетании с ушиванием кровоточащей язвы или удаление антральной части с ушиванием кровоточащей язвы;

2) кровотечения из язвы или эрозий желудка → резекционные операции разного, зависящего от ситуации и состояния пациента, масштаба;

3) кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка → малоинвазивным методом является трансюгулярное внутрипеченочное портосиситемное шунтирование (ТВПШ [TIPS]), а в случае его неэффективности можно провести портосистемный анастомоз операционно, либо провести реваскуляризацию и транссекцию (разрез и сшивание) пищевода, а также удаление селезёнки;

4) кровотечения из нижнего отдела пищеварительного канала → направляемая хирургом колоноскопия во время операции иногда позволяет локализировать место кровотечения; если это удаётся, то проводится сегментарная резекция кишечника с анастомозом; если нет возможности локализировать кровотечение в пределах толстого кишечника, проводится субтотальная резекция с колоанальным анастомозом.

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – это истечение крови в просвет желудка и кишечника. Нужно отметить, что этот недуг нельзя рассматривать как отдельное заболевание - он является осложнением самых различных патологий. ЖКК представляет собой опасный симптом, который требует немедленного определения его причины и устранения.

Острые – возникают внезапно. Как правило, они являются профузными (большой объём кровопотери за небольшое время, для них характерно яркое проявление симптомов в минимальное время (в течение 2-3 часов или десятков минут).
Хронические. Они наблюдаются в течение длительного времени в небольшом объеме, и как правило, выявляются при плановом обследовании по анализу крови.

Легкое кровотечение, при котором сам больной может ничего не заметить, кроме небольшого количества крови в рвотных массах или кале. Либо не заметить ничего вовсе - объём кровопотери небольшой.
Кровотечение средней степени тяжести, сопровождаемое головокружением, снижением артериального давления, умеренной слабостью, бледностью кожи и учащением пульса.
Тяжелой степени, ведущее к дезориентации, резкому падению артериального давления, потере сознания, отсутствию реакции на окружающий мир.

по причине, или этиологическому фактору;
по локализации – источнику кровотечения.

возникающие вследствие воспалительных процессов желудочно-кишечного тракта;
вызванные эрозиями и язвами, в результате чего наблюдается разъедание (аррозия) кровеносных сосудов. Они наблюдаются при превалировании факторов агрессии (курение, стрессы, неправильное питание, употребление спиртных напитков, приём некоторых лекарств, бактерия хеликобактер пилори) над факторами защиты.
вследствие злокачественных или доброкачественных опухолей;
вследствие ранений и травм желудочно-кишечного тракта;
кровотечения также могут возникнуть из-за болезней свертывания крови или повышения давления в кровеносных сосудах – например, при варикозном расширении вен на фоне цирроза печени.

кровотечения из верхних отделов ЖКТ (включая 12-перстную кишку);
кровотечения из нижних отделов ЖКТ (начиная с области тощей кишки).

О последнем признаке скажу отдельно, потому как он является дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить, откуда кровотечение – из верхних или нижних отделов кровь. Дело в том, что при взаимодействии гемоглобина и соляной кислоты, которая вырабатывается желудком, образуется солянокислый гематин, который имеет черный цвет. Поэтому мелена является признаком кровотечения из верхних отделов (пищевод, желудок,12 перстная кишка), а стул с кровью – нижних, так как там соляной кислоты нет.

Кроме того, желудочно-кишечное кровотечение важно отличать от случаев попадания крови из дыхательных путей (кровохарканья), когда кровь с пеной выделяется вместе с кашлем.

К факторам риска этого тяжелого недуга в первую очередь можно отнести лиц, которые чрезмерно злоупотребляют алкоголем. Именно он вызывает изменения в печени, приводя к циррозу, и язвенному поражению желудка.

Кроме того, к таковым можно отнести:

неправильное питание, курение, факторы окружающей среды
авитаминозы. Особенно дефицит витамина К
длительные состояния депрессии или стресса.

Ни в коем случае нельзя давать пить и есть. В случае сильной жажды у больного, допускается смачивание его губ водой.

В стационаре первым делом нужно установить источник кровотечения. При подозрении на кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта необходимо выполнить ФГДС, которая может носить не только диагностический, но и лечебный характер. При подозрении на кишечное кровотечение – возможно выполнить колоноскопию. Кроме того, в арсенале врачей большой объём консервативных мероприятий – кровоостанавливающий средства, переливания
плазмы и по показаниям – компонентов красной крови. В случае невозможности помочь консервативно нередко приходится прибегать к оперативному лечению.

В качестве профилактики – ведение правильного образа жизни и правильное питание.

Острые желудочно-кишечные кровотечения

Желудочно-кишечные кровотечения являются осложнением многих заболеваний различной природы. Наиболее частые их причины – это хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, новообразования, эрозивный гастрит, заболевания печени.

Для кровотечения язвенной природы характерны симптомы:

• выявление болей в прошлом;

• их обострение за несколько дней или недель до открытия язвы;

• исчезновение болей после появления кровотечения, употребления соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов.

Кровотечения из опухоли характеризуются следующими проявлениями:

• тупыми болями и тяжестью в области живота;

• болью за грудиной;

• нарушением глотания и прохождения пищи.

При заболеваниях толстой кишки во время дефекации выделяется малоизмененная кровь, смешанная с каловыми массами.

Кровотечения из прямой кишки характеризуются выделением алой крови.

Кроме того, при желудочно-кишечных кровотечениях могут появиться следующие симптомы.

• Дегтеобразный жидкий стул указывает на массивное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с большой потерей крови.

• Оформленный стул черного цвета бывает у пациентов с небольшой потерей крови.

• Резкое падение артериального давления.

Острые желудочно-кишечные кровотеченияотносят к кровотечениям смешанного вида, имеющим скрытый и явный период. Скрытый период начинается с поступления крови в просвет пищеварительного тракта. При этом появляются симптомы:

• шум и звон в голове;

Второй, явный период массивного желудочно-кишечного кровотечения начинается с кровавой рвоты или дегтеобразного стула (мелены).

Затем появляются признаки остро развивающегося малокровия:

• бледность кожных покровов и слизистых оболочек;

• падение артериального давления;

• увеличение частоты сердечных сокращений.

Неотложная помощь. При выявлении желудочно-кишечного кровотечения необходимо:

• уложить пациента на щит или носилки с поднятым головным концом и согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах;

• положить холод на живот (пузырь со льдом);

• запрещается прием пищи и воды;

• экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

В дальнейшем – внутривенное введение плазмозамещающих препаратов, дицинона.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Полный текст:

1. Сатыбалдыева МА, Решетняк ТМ. Новые оральные антикоагулянты в терапии антифосфолипидного синдрома. Научно-практическая ревматология. 2016;54(2):219-26 [Satybaldyeva MA, Reshetnyak TM. New oral anticoagulants in the therapy of antiphospholipid syndrome. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2016;54(2):219-226 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2016-219-226

2. Weitz JI, Jaffer IH, Fredenburgh JC. Recent advances in the treatment of venous thromboembolism in the era of the direct oral anticoagulants. F1000Res. 2017 Jun 23;6:985. doi: 10.12688/f1000research.11174.1. eCollection 2017.

3. Pan KL, Singer DE, Ovbiagele B, et al. Effects of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants versus warfarin in patients with atrial fibrillation and valvular heart disease: A systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2017 Jul 18;6(7). doi: 10.1161/JAHA.117.005835

4. Barnes GD, Lucas E, Alexander GC, Goldberger ZD. National trends in ambulatory oral anticoagulant use. Am J Med. 2015 Dec;128(12):1300-5.e2. doi: 10.1016/j.amjmed.2015.05.044. Epub 2015 Jul 2.

5. Deutsch D, Boustiere C, Ferrari E, et al. Direct oral anticoagulants and digestive bleeding: therapeutic management and preventive measures. Ther Adv Gastroenterol. 2017 Jun;10(6):495-505. doi: 10.1177/1756283X17702092. Epub 2017 Apr 17.

6. Cheung KS, Leung WK. Gastrointestinal bleeding in patients on novel oral anticoagulants: Risk, prevention and management. World J Gastroenterol. 2017 Mar 21;23(11):1954-63. doi: 10.3748/wjg.v23.i11.1954

7. Desai J, Kolb JM, Weitz JI, Aisenberg J. Gastrointestinal bleeding with the new oral anticoagulants – defining the issues and the management strategies. Thromb Haemost. 2013 Aug;110(2):205-12. doi: 10.1160/TH13-02-0150. Epub 2013 May 23.

8. Serebruany V, Cherepanov V, Fortmann S, Kim MH. Mortality and oral anticoagulants in the Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System. Open Heart. 2017 Jun 1;4(2):e000629. doi: 10.1136/openhrt-2017-000629

9. Eikelboom JW, Wallentin L, Connolly SJ, et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the random-ized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation. 2011 May 31;123(21):2363-72. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.004747. Epub 2011 May 16.

10. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, et al. Rivaroxaban or aspirin for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2017;376(13):1211-22. doi: 10.1056/NEJMoa1700518

11. Marik PE, Cavallazzi R. Extended anticoagulant and aspirin treatment for the secondary prevention of thromboembolic disease:

12. A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(11):e0143252. doi: 10.1371/journal.pone.0143252

13. Deitelzweig S, Neuman WR, Lingohr-Smith M, et al. Incremental economic burden associated with major bleeding among atrial fibrillation patients treated with factor Xa inhibitors. J Med Econ. 2017 Aug 11:1-7. doi: 10.1080/13696998.2017.1362412

14. [Epub ahead of print].

15. Najm WI. Peptic ulcer disease. Prim Care. 2011 Sep;38(3):383-94,vii. doi: 10.1016/j.pop.2011.05.001

16. Snowden FM. Emerging and reemerging diseases: a historical perspective. Immunol Rev. 2008 Oct;225:9-26.

17. doi: 10.1111/j.1600-065X.2008.00677.x

18. Shimamoto T, Yamamichi N, Kodashima S, et al. No association of coffee consumption with gastric ulcer, duodenal ulcer, reflux esophagitis, and non-erosive reflux disease: a cross-sectional study of 8,013 healthy subjects in Japan. PLoS One. 2013 Jun 12;8(6):e65996. doi: 10.1371/journal.pone.0065996

19. Zhou Y, Boudreau DM, Freedman AN. Trends in the use of aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the general U.S. population. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014;23(1):43-50. doi: 10.1002/pds.3463

20. Harirforoosh S, Asghar W, Jamali F. Adverse effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs: An update of gastrointestinal, cardiovascular and renal complications. J Pharm Pharm Sci (www.cspsCanada.org) 2013;16(5):821-47.

21. doi: 10.18433/J3VW2F

22. Kundu A, Sardar P, Sen P, et al. Patient taking a novel oral anticoagulant presents with major GI bleeding. J Atr Fibrillation. 2015 Oct 31;8(3):1218. doi: 10.4022/jafib.1218

23. Thomopoulos KC, Mimidis KP, Theocharis GJ, et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in patients on long-term oral anticoagulation therapy: endoscopic findings, clinical management and outcome. World J Gastroenterol. 2005 Mar 7;11(9):1365-8. doi: 10.3748/wjg.v11.i9.1365

24. Rubin TA, Murdoch M, Nelson DB. Acute GI bleeding in the setting of supratherapeutic international normalized ratio in patients taking warfarin: endoscopic diagnosis, clinical management, and outcomes. Gastrointest Endosc. 2003 Sep;58(3):369-73.

25. Flack KF, Desai J, Kolb JM, et al. Major gastrointestinal bleeding often is caused by occult malignancy in patients receiving warfarin or dabigatran to prevent stroke and systemic embolism from atrial fibrillation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017 May;15(5):682-90. doi: 10.1016/j.cgh.2016.10.011. Epub 2016 Oct 17.

26. Wood M, Shaw P. Pradaxa-induced esophageal ulcer. BMJ Case Rep. 2015 Oct 9;2015. doi: 10.1136/bcr-2015-211371

27. Singh S, Savage L, Klein M, Thomas C. Severe necrotic oesophageal and gastric ulceration associated with dabigatran. BMJ Case Rep. 2013 Apr 22;2013. doi: 10.1136/bcr-2013-009139

28. Izumikawa K, Inaba T, Mizukawa S, et al. Two cases of dabigatran-induced esophageal ulcer indicating the usefulness of drug administration guidance. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2014 Jun;111(6):1096-104.

29. Scheppach W, Meesmann M. [Exfoliative esophagitis while taking dabigatran]. Dtsch Med Wochenschr. 2015 Apr;140(7):515-8 (In Germ.). doi: 10.1055/s-0041-101313. Epub 2015 Mar 31.

30. Okada M, Okada K. Exfoliative esophagitis and esophageal ulcer induced by dabigatran. Endoscopy. 2012;44 Suppl 2 UCTN:E23-4. doi: 10.1055/s-0031-1291503. Epub 2012 Mar 6.

31. Toya Y, Nakamura S, Tomita K, et al. Dabigatran-induced esophagitis: The prevalence and endoscopic characteristics. J Gastroenterol Hepatol. 2016 Mar;31(3):610-4.

32. doi: 10.1111/jgh.13024

33. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Dabigatran versus war-farin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361(24):2342-52.

34. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus war-farin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):883-91. doi: 10.1056/NEJMoa1009638. Epub 2011 Aug 10.

35. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92. doi: 10.1056/NEJMoa1107039. Epub 2011 Aug 27.

36. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al. Edoxaban versus war-farin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104. doi: 10.1056/NEJMoa1310907. Epub 2013 Nov 19.

37. Miller CS, Dorreen A, Martel M, et al. Risk of gastrointestinal bleeding in patients taking non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: A systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017 Apr 27. doi: 10.1016/j.cgh.2017.04.031 [Epub ahead of print].

38. Abraham NS, Noseworthy PA, Yao X, et al. Gastrointestinal Safety of Direct Oral Anticoagulants: A large population-based study. Gastroenterology. 2017 Apr;152(5):1014-22.e1.

39. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.018. Epub 2016 Dec 30.

40. Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M, et al. Stroke, bleeding, and mortality risks in elderly medicare beneficiaries treated with dabigatran or rivaroxaban for nonvalvular atrial fibrillation. JAMA Intern Med. 2016 Nov 1;176(11):1662-71. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.5954

41. Nielsen PB, Skjoth F, Sogaard M, et al. Effectiveness and safety of reduced dose non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ. 2017 Feb 10;356:j510. doi: 10.1136/bmj.j510

42. Maura G, Blotiere PO, Bouillon K, et al. Comparison of the short-term risk of bleeding and arterial thromboembolic events in nonvalvular atrial fibrillation patients newly treated with dabigatran or rivaroxaban versus vitamin K antagonists: a French nationwide propensity-matched cohort study. Circulation. 2015 Sep 29;132(13):1252-60. doi: 10.1161/CIRCULATIONA-HA.115.015710. Epub 2015 Jul 21.

43. Helmert S, Marten S, Mizera H, et al. Effectiveness and safety of apixaban therapy in daily-care patients with atrial fibrillation: results from the Dresden NOAC Registry. J Thromb Thrombolysis. 2017 Aug;44(2):169-78. doi: 10.1007/s11239-017-1519-8

44. Hecker J, Marten S, Keller L, et al. Effectiveness and safety of rivaroxaban therapy in daily-care patients with atrial fibrillation. Results from the Dresden NOAC Registry. Thromb Haemost. 2016 May 2;115(5):939-49. doi: 10.1160/TH15-10-0840. Epub 2016 Jan 21.

45. Beyer-Westendorf J, Ebertz F, Fö rster K, et al. Effectiveness and safety of dabigatran therapy in daily-care patients with atrial fibrillation. Results from the Dresden NOAC Registry. Thromb Haemost. 2015 Jun;113(6):1247-57. doi: 10.1160/TH14-11-0954. Epub 2015 Mar 5.

46. Shirai T, Yamamoto T, Kawasugi K, et al. Gastrointestinal bleeding risk of non-vitamin K oral anticoagulants is similar to warfarin –

47. a Japanese retrospective cohort study. Int J Clin Pharmacol Ther. 2016 Nov;54(11):841-6. doi: 10.5414/CP202607

48. Valent F. New oral anticoagulant prescription rate and risk of bleeding in an Italian region. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2017 Jul 31. doi: 10.1002/pds.4279 [Epub ahead of print].

49. Vicente V, Martin A, Lecumberri R, et al. Clinical perspectives on the management of bleeding in patients on oral anticoagulants: the DECOVER Study (DElphi Consensus on oral COagulation and therapy action reVERsal). Emergencias. 2017 Feb;29(1):18-26.

50. Lanas-Gimeno A, Lanas A. Risk of gastrointestinal bleeding during anticoagulant treatment. Expert Opin Drug Saf. 2017 Jun;16(6):673-85. doi: 10.1080/14740338.2017.1325870. Epub 2017 May 17.

51. Albaladejo P, Samama CM, Sie P, et al. Management of severe bleeding in patients treated with direct oral anticoagulants: An observational registry analysis. Anesthesiology. 2017 Jul;127(1):111-20. doi: 10.1097/ALN.0000000000001631

52. Lauffenburger JC, Rhoney DH, Farley JF, et al. Predictors of gastrointestinal bleeding among patients with atrial fibrillation after initiating dabigatran therapy. Pharmacotherapy. 2015 Jun;35(6):560-8. doi: 10.1002/phar.1597. Epub 2015 Jun 4.

53. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleedingin patients with atrial fibrillation: The Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093. doi: 10.1378/chest.10-0134

54. Radaelli F, Dentali F, Repici A, et al. Management of anticoagulation in patients with acute gastrointestinal bleeding. Dig Liver Dis. 2015 Aug;47(8):621-7. doi: 10.1016/j.dld.2015.03.029. Epub 2015 Apr 13.

55. Biecker E. Diagnosis and therapy of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2015 Nov 6;6(4):172-82. doi: 10.4292/wjgpt.v6.i4.172

56. Barkun A, Sabbah S, Enns R, et al. The Canadian Registry on Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleedingand Endoscopy (RUGBE): Endoscopic hemostasis and proton pump inhibition are associated with improved outcomes in a real life setting. Am J Gastroenterol 2004;99:1238-46. doi: 10.1111/j.1572-0241.2004.30272.x

57. Almegren M. Reversal of direct oral anticoagulants. Vasc Health Risk Manag. 2017 Jul 19;13:287-92. doi: 10.2147/VHRM.S138890

58. Tummala R, Kavtaradze A, Gupta A, Ghosh RK. Specific antidotes against direct oral anticoagulants: A comprehensive review of clinical trials data. Int J Cardiol. 2016 Jul 1;214:292-8.

59. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.03.056. Epub 2016 Mar 28.

60. Pollack CV Jr, Reilly PA, van Ryn J, et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal – Full Cohort Analysis. N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):431-41. doi: 10.1056/NEJMoa1707278. Epub 2017 Jul 11.

61. Connolly SJ, Milling TJ Jr, Eikelboom JW, et al. Andexanet alfa for acute major bleeding associated with factor Xa inhibitors. N Engl J Med. 2016 Sep 22;375(12):1131-41. doi: 10.1056/NEJMoa1607887. Epub 2016 Aug 30.

62. Milling TJ Jr, Frontera J. Exploring indications for the use of direct oral anticoagulants and the associated risks of major bleeding. Am J Manag Care. 2017 Apr;23(4 Suppl):S67-S80.

63. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2015 Oct;17(10):1467-507. doi: 10.1093/europace/ euv309. Epub 2015 Aug 31.

64. Veitch AM, Vanbiervliet G, Gershlick AH, et al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines. Endoscopy. 2016 Apr;48(4):385-402. doi: 10.1055/s-0042-102652. Epub 2016 Feb 18.

65. Wolf AT, Wasan SK, Saltzman JR. Impact of anticoagulation on rebleeding following endoscopic therapy for nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Am J Gastroenterol 2007;102:290-6. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00969.x

66. Qureshi WT, Mittal C, Patsias I, et al. Restarting anticoagulation and outcomes after major gastrointestinal bleeding in atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2014;113:662-8. doi: 10.1016/j.amj-card.2013.10.044

67. Witt DM, Delate T, Garcia DA, et al. Risk of thromboembolism, recurrent hemorrhage, and death after warfarin therapy interruption for gastrointestinal tract bleeding. Arch Intern Med. 2012;172:1484-91. doi: 10.1001/archinternmed.2012.4261

68. Kido K, Scalese MJ. Management of oral anticoagulation therapy after gastrointestinal bleeding: Whether to, When to, and How to Restart an Anticoagulation Therapy. Ann Pharmacother. 2017 Jun 1:1060028017717019. doi: 10.1177/1060028017717019

69. [Epub ahead of print].

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Читайте также:

Желудочно-кишечные кровотечения при инфекциях

Похожие главы из других книг:

Полный текст: