Развитие инфекции в послеоперационном периоде
Полный текст:
Цель исследования. Оценка частоты развития ранних инфекционно-воспалительных осложнений после операций на позвоночнике и изучение структуры факторов риска у пациентов с инфекцией области хирургического вмешательства.
Материал и методы. Оценены ранние инфекционные осложнения после операций на позвоночнике у 77 пациентов. Проведен анализ основной патологии, сопутствующих заболеваний и хирургических факторов, которые послужили причиной инфекционных осложнений.
Результаты. За 10-летний период наблюдений частота ранних послеоперационных инфекционных осложнений составила 1,4 %. Основными микроорганизмами в структуре инфекционного процесса после операций на позвоночнике являются метициллинорезистентные штаммы S. aureus и S. epidermidis . Исследование выявило прямую зависимость между избыточной массой тела и инфекцией области хирургического вмешательства. Такие хирургические факторы, как металлофиксация, продолжительность операции и спондилодез, способствовали развитию воспалительного процесса в раннем послеоперационном периоде.
Заключение. Сложности с купированием инфекционного процесса требуют разработки методов прогнозирования риска развития осложнений и мероприятий по его снижению, для чего необходимо проводить сравнительный анализ частоты встречаемости различных факторов риска в группах пациентов с инфекцией области хирургического вмешательства и при нормальном течении послеоперационного периода.
1. Божкова С.А., Тихилов Р.М., Краснова М.В., Рукина А.Н. Ортопедическая имплантат-ассоциированная инфекция: ведущие возбудители, локальная резистентность и рекомендации по антибактериальной терапии. Травматология и ортопедия России. 2013. № 4. С. 5-15.
2. Тиходеев С.А., Вишневский А.А. Неспецифический остеомиелит позвоночника. СПб., 2004.
3. Ahn DK, Park HS, Choi DJ, Kim TW, Chun TH, Yang JH, Kim DG. The difference of surgical site infection according to the methods of lumbar fusion surgery. J Spinal Disord Tech. 2012;25:E230-E234. DOI: 10.1097/BSD.0b013e31825c6f7b.
4. Brady RA, Calhoun JH, Leid JG, Shirtliff ME. Infections of orthopedic implants and device. In: Biofilms and Device-Related Infections, Shirtliff ME, Leid JG. eds. NY: Springer, 2009:15-56.
5. Calderone RR, Capen DA. Spinal infections. Orthop Clin North Am. 1996;27:1-212.
6. Cammisa FP Jr, Girardi FP, Sangani PK, Parvataneni HK, Cadag S, Sandhu HS. Incidental durotomy in spine surgery. Spine. 2000;25:2663-2667.
7. Hegde V, Meredith DS, Kepler CK, Huang RC. Management of postoperative spinal infections. World J Orthop. 2012;3:182-189. DOI: 10.5312/wjo.v3.i11.182.
8. Koutsoumbelis S, Hughes AP, Girardi FP, Cammisa FP Jr, Finerty EA, Nguyen JT, Gausden E, Sama AA. Risk factors for postoperative infection following posterior lumbar instrumented arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1627-1633. DOI: 10.2106/JBJS.J.00039.
9. Massie JB, Heller JG, Abitbol JJ, McPherson D, Garfin SR. Postoperative posterior spinal wound infection. Clin Orthop Relat Res. 1992;(284):99-108.
10. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, Data Summary from January 1992 - June 2001, issued August 2001. Am J Infect Control. 2001;29:404-421. DOI: 10.1067/mic.2001.119952.
11. Olsen MA, Nepple JJ, Riew KD, Lenke LG, Bridwell KH, Mayfield J, Fraser VJ. Risk factors for surgical site infection following orthopaedic spinal operation. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:62-69. DOI: 10.2106/JBJS.F.01515.
12. O’Toole JE, Eichholz KM, Fessler RG. Surgical site infection rates after minimally invasive spinal surgery. J Neurosurg Spine. 2009;11:471-476. DOI: 10.3171/2009.5.SPINE08633.
13. Pull ter Gunne AF, Cohen DB. Incidence, prevalence and analysis of factors for surgical site infection following adult spinal surgery. Spine. 2009;34:1422-1428. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181a03013.
14. Weinstein MA, McCabe JP, Cammisa FP Jr. Postoperative spinal wound infection: a review of 2,391 consecutive index procedures. J Spinal Disord. 2000;13:422-426. DOI: 10.1097/00002517-200010000-00009.
15. Wimmer C, Gluch H, Franzreb M, Ogon M. Predisposing factors for infection in spine surgery: a survey of 850 spinal procedures. J Spinal Disord. 1998;11:124-128. DOI: 10.1097/00002517-199804000-00006.
16. Zimmerli W, Trampuz A. Biomaterial-associated infection: a percpective from the clinic. In: Biomaterials Associated Infection: Immunological Aspects and Antimicrobial Strategies, ed by Moriarty TF, Zaat SA, Busscher HJ. NY: Springer, London: Heidelberg Dordrecht. 2013:3-24.
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ
Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.
Факторы риска раневой инфекции
На развитие раневой инфекции в послеоперационном периоде влияют состояние местного и общего иммунитета, характер предоперационной подготовки, техника выполнения операции, операционная травма тканей, кровопотеря, наличие инородных тел, степень микробной обсемененности раны, вирулентность микрофлоры и резистентность бактерий к АМП. Одним из основных факторов, влияющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности. В зависимости от нее раны подразделяются на чистые, условночистые, контаминированные и "грязные".
Рекомендуется, но, к сожалению, не является общепринятым, проведение антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств с формированием условночистых (лобэктомия, пилоропластика, пластика мочеточников и др.) и контаминированных (острый неперфоративный негангренозный аппендицит) ран, что приводит к снижению частоты послеоперационной инфекции с 10% до 1-2% и с 22% до 10%, соответственно. При операциях с образованием чистых ран (грыжесечение, спленэтомия, перевязка маточных труб и др.) антибиотикопрофилактика не показана. Исключение составляют случаи, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет серьезную опасность для пациента (например, имплантация искусственного тазобедренного сустава, аорто-коронарное шунтирование). При "грязных" ранах (перфоративный аппендицит и др.), даже если АМП вводились с профилактической целью до операции, в послеоперационном периоде в полном объеме проводится антибактериальная терапия.
Основные возбудители раневой инфекции
Наиболее частые возбудители инфекций послеоперационных ран представлены в табл 1. Приведенные данные являются обобщенными, спектр микроорганизмов дополнительно определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, локальной картиной резистентности микрофлоры к АМП.
Таблица 1. Наиболее распространенные возбудители послеоперационных раневых инфекций
| Микроорганизм | Частота инфекций, % |
|---|---|
| S.aureus | 17 |
| Энтерококки | 13 |
| КНС | 12 |
| E.coli | 10 |
| P.aeruginosa | 8 |
| Enterobacter spp. | 8 |
| P.mirabilis | 4 |
| K.pneumoniae | 3 |
| Streptococcus spp. | 3 |
| C.albicans | 2 |
| Citrobacter spp. | 2 |
| S.marcescens | 1 |
| Candida spp. | менее 1 |
ПРИНЦИПЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах.
- Микробная контаминация операционной раны практически является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80-90% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками.
- При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа уже облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.
- Эффективная концентрация АМП в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.
- В/в введение АМП с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30-40 мин до начала операции.
- продолжение введения АМП более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.
КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
Спектр активности АМП должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь, стафилококков, так как они вызывают 80% общего числа послеоперационных нагноений. Кроме того, спектр активности АМП должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек.
Доза АМП при антибиотикопрофилактике соответствует обычной терапевтической дозе.
Время введения АМП является наиболее важным фактором при проведении антибиотикопрофилактики. Концентрация АМП в тканях сопоставима с концентрацией в сыворотке крови и достигается через 30 мин после в/в введения препарата. Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение АМП во время вводного наркоза - за 30-40 мин до операции.
Кратность введения определяется периодом полувыведения. Повторная доза вводится при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения АМП. Назначение АМП с целью профилактики раневой инфекции после завершения операции является неэффективным и нецелесообразным.
Путь введения. Предпочтительным является в/в введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции*.
Препараты выбора. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Основными осложнениями при использовании β-лактамовявляются аллергические реакции, которые в большинстве случаев можно предупредить при тщательном сборе анамнеза.
Разработаны различные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (табл. 2). Ориентируясь на приведенные режимы следует также учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к АМП, чтобы своевременно вносить изменения в протоколы периоперационной профилактики.
* В соответствии с последними международными рекомендациями в/в путь введения является наиболее оптимальным при антибиотикопрофилактике. При отдельных операциях (трансуретральная резекция предстательной железы, ударноволновая литотрипсия) возможно применение АМП внутрь.
Таблица 2. Режимы антибиотикопрофилактики при хирургических операциях
| Вид или локализация операции | Рекомендуемый препарат | Доза для взрослого перед операцией 1 |
|---|---|---|
| Операции на конечностях | ||
| Искусственный сустав, внутренняя фиксация перелома | Цефазолин Ванкомицин 3 | 2,0 г, в/в 1,0 г, в/в |
| Ампутация ноги по поводу ишемии | Цефазолин Ванкомицин 3 | 1,0-2,0 г, в/в 1,0 г, в/в |
| Операции на голове и шее | ||
| Доступ через ротовую полость или глотку | Цефазолин Клиндамицин + гентамицин | 1,0-2,0 г, в/в 0,6-0,9 г, в/в 1,5 мг/кг, в/в |
| Краниотомия | Цефазолин Ванкомицин 3 | 1,0-2,0 г, в/в 1,0 г в/в |
| Офтальмологические операции | Гентамицин или тобрамицин, или неомицин/дексаметазон/ полимиксин В Цефазолин | Многократное местное капельное введениев течение 2-24 ч |
0,1 г, субконъюнктивально после процедуры
Цефуроксим
Ванкомицин 3
1,5 г, в/в 2
1,0 г, в/в
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
Цефуроксим
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
1,5 г в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
Плановые операции
Экстренные операции
Внутрь:
канамицин (или гентамицин)
+ эритромицин 6
Парентерально:
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
0,08 г, в/в
0,5 г, в/в
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
Ампициллин/сульбактам
1,5 г, в/в
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
Амоксициллин/клавуланат
Ампициллин/сульбактам
1,2 г, в/в
1,5 г, в/в
I триместр беременности,
высокий риск 9
II триместр беременности
Пенициллин
Доксициклин
Цефазолин
2 млн ЕД, в/в
0,3 г внутрь 10
1,0-2,0 г, в/в
1 Парентеральные АМП могут быть введены в виде однократной дозы непосредственно перед операцией. При длительных операциях следует дополнительно вводить дозу АМП каждые 4-8 ч в течение операции.
2 Существуют рекомендации введения повторной дозы во время операции на открытом сердце после проведения шунтирования.
3 В стационарах, где MRSA часто вызывают раневую инфекцию или для пациентов с аллергией на цефалоспорины или пенициллины.
4 Патологическое ожирение, обструкция пищевода, сниженная кислотность желудочного сока или ослабленная перистальтика ЖКТ.
5 Возраст старше 70 лет, острый холецистит, нефункционирующий желчный пузырь, механическая желтуха, камни общего желчного протока.
6 После соответствующей диеты и очищения желудка по 1 г в 13:00, 14:00 и 23:00 за 1 день до операции и в 8:00 в день операции.
7 Положительное культуральное исследование мочи или невозможность проведения культурального исследования, наличие катетера перед операцией.
8 Стимуляция родов или преждевременный разрыв плодного пузыря.
9 ВЗОМТ, гонорея в анамнезе или многочисленные половые партнеры.
10 0,1 г за 1 ч до аборта, 0,2 г через 1,5 ч после аборта.
Полный текст:
Развитие послеоперационных инфекций в ране осложняет течение послеоперационного периода, продлевая сроки госпитализации, увеличивая расходы на лечение пациента. Наиболее эффективным методом предотвращения развития инфекционных осложнений во всем мире признана антибактериальная профилактика. В хирургии это подразумевает введение антибиотика непосредственно перед началом и в течение одних суток после оперативного вмешательства. В статье дана характеристика факторов риска развития послеоперационных осложнений, представлены показания, основные принципы антибиотикопрофилактики, а также рекомендации по выбору антимикробных препаратов в зависимости от конкретного клинического случая.
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения общей хирургии НИИ детской хирургии НЦЗД Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (499) 134-14-55
1. Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М. 2000. С. 147–149.
2. Cruse P. Wound Infection Surveillance. Rev Infect Dis. 1992; 4 (3): 734–737.
3. Савельев В. С., Гельфанд Б. Р., Яковлев С. В. Стратегия и тактика применения антимикробных средств, применяемых в лечебных учреждениях России. Российские национальные рекомендации. Под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, С. В. ковлева.
4. М.: Боргес. 2012. 92 с.
5. Кузин В. Б. Амоксиклав: периоперацинная профилактика: учебно-методическое пособие. Сост. В. Б. Кузин, Т. М. Конышкина, Л. В. Ловцова, Т. О. Чуева, Е. М. Чистовская. Н. Новгород: НГМА. 2001. 15 с.
6. Страчунский Л. С., Беденков А. В. Антибиотикопрофилактика в хирургии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2004; 6 (3): 286–289.
7. Bradley J. S., Emeritus J. D., Cantey J. B., Kimberlin D. W., Leake A. D., Palumbo P. E., Sauberan J., Steinbach W. J. 2015 Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy. 21st ed. American Academy of Pediatrics. 2015. 258 p.
8. Эндоскопическая хирургия у детей. Под ред. А. Ф. Дронова, И. В. Поддубного, В. И. Котлобовского. М.: ГЭОТАР–Мед. 2002. С. 62–66.
9. Зубков М. Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной терапии для врачей стационарной помощи. М.: МГУП. 2002. 272 с.
10. Савельев В. С., Гельфанд Б. Р. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. М.: Т-Визит. 2003. 240 с.
11. Яковлев В. П. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей. Под ред. В. П. Яковлева, С. П. Яковлева. М.: Литтерра. 2003. 1008 с.
12. Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии. Пособие для врачей. Под ред. В. Д. Фёдорова, В. Г. Плешкова, Л. С. Страчунского. М.: НИИ антимикробной химиотерапии СГМА. 2004. 18 с.
13. Яковлев С. В. Современное значение цефалоспориновых антибиотиков при лечении инфекций в стационаре. Антибиотики и химиотерапия. 2001; 46 (9): 4–11.
14. David N., Gilbert H. F., Chambers G. M., Eliopoulos M. S. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy Antimicrobial Therapy 2015. 45st ed. 2015. 238 p.
15. Неотложная хирургия у детей. Под ред. Г. А. Баирова. М.: Медицина. 1983. 406 с.
16. Беденков А. В. Фармакоэпидемиологическая фармакоэкономическая оценка периоперационной антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Смоленск. 2003. 26 с.
17. Венцель Р. Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Под ред. Р. Венцель, Т. Бревер, Ж. П. Бутцлер. Смоленск: МАКМАХ. 2003. 272 с.
18. Гайдуль К. В. Раневая инфекция. Этиология, диагностика и антибактериальная терапия. Краткое информационное пособие для практических врачей. Смоленск: АБОЛмед. 2005. 32 с.
19. Дмитриева Н. В., Петухова И. Н., Багирова Н. С., Варлан Г. В., Вострикова Т. Ю. Антимикробная химиотерапия внутрибольничных инфекций. М.: АБВ-пресс. 2015. 328 с.
20. Гельфанд Б. Р. Профилактика инфекционных осложнений в области операции. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. По ред. Б. Р. Гельфанда, Е. Н. Топазова. М.: Т-Визит. 2003. С. 103–110.
21. Савельев В. С., Гельфанд Б. Р. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. М. 2011. С. 82–86.
22. Сидоренко С. В., Яковлев С. В. Инфекции в интенсивной терапии. М.: Бионика. 2003. 208 с.
23. Ефименко Н. А., Гучев И. А., Сидоренко С. В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. Монография. Смоленск. 2004. 296 с.
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.
Полный текст:
По данным ряда популяционных исследований, у родильниц с ожирением частота послеоперационных инфекционных осложнений в несколько раз выше по сравнению с пациентками, имеющими нормальную массу тела. Основной целью данного исследования является изучение зависимости частоты раневой инфекции после кесарева сечения и уровня послеоперационного внутрибрюшного давления (ВБД) у пациенток с ожирением. В исследовании участвовало 313 пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения. Выделено 4 группы: контрольная группа – 90 пациенток, со I степенью ожирения 137, с II 49 и III 37 пациенток. Определена частота развития раневых послеоперационных осложнений, проведены бактериологические исследования амниотической жидкости, плаценты, лохий и отделяемого раны передней брюшной стенки. Исследована послеоперационная динамика ВБД чреспузырным методом. Раневые осложнения диагностированы у 17,9% родильниц, из них у 8,6% – расхождение и нагноение швов на передней брюшной стенке. Частота раневых осложнений возрастала с увеличением тяжести ожирения. У пациенток с выраженным ожирением при посеве отделяемого гнойных ран преобладали микроорганизмы рода Escherichia coli и Enterococcus spp. Анализ послеоперационной динамики ВБД показал, что при общей тенденции снижения уровня ВБД в группах, при ожирении его значения превышали таковой в группе контроля на всех этапах исследования. Была выявлена корреляционная связь средней силы между развитием раневой инфекции и послеоперационным парезом кишечника – r = 0,500 (p
Маршалов Дмитрий Васильевич – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета
410017 г. Саратов, ул. Хользунова 19, Городская клиническая больница № 1 им. Ю.Я. Гордеева
Шифман Ефим Муневич – доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии
129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2.
Салов Игорь Аркадьевич – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета
410017 г. Саратов, ул. Хользунова 19, Городская клиническая больница № 1 им. Ю.Я. Гордеева
Петренко Алексей Петрович – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи
410017 г. Саратов, ул. Хользунова 19, Городская клиническая больница № 1 им. Ю.Я. Гордеева
1. Stamilio DM, Scifres CM. Extreme obesity and postcesarean maternal complications. Obstet Gynecol. 2014;124(2 Pt 1):227-32. DOI: 10.1097/AOG.0000000000000384.
2. Machado LS. Cesarean section in morbidly obese parturients: practical implications and complications. N Am J Med Sci. 2012;4(1):13-8. DOI: 10.4103/1947-2714.92895.
3. Fennimore R, Fabbri S, Miranda-Seijo P. Panniculectomy at the time of cesarean section and postoperative wound complications in morbidly obese women. J Reprod Med. 2015;60(11-12):535-9. PMID:26775463.
4. Stapleton H. Wound healing in obese women following caesarean section. Obstet Gynecol. 2015;126(4):708-15. PMID:26665847.
5. Ayres-de-Campos D. Obesity and the challenges of caesarean delivery: prevention and management of wound complications. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(3):406-14. DOI:10.1016/j.bpobgyn.2014.08.009.
6. Sawchuck DJ, Wittmann BK. Pre-eclampsia renamed and reframed: intra-abdominal hypertension in pregnancy. Med Hypotheses. 2014;83(5):619-32. DOI: 10.1016/j.mehy.2014.08.001.
7. Sugerman HJ. Comment on: correlations between intra-abdominal pressure and obesity-related co-morbidities. Surg Obes Relat Dis. 2009;5(5):528-9. DOI: 10.1016/j.soard.2009.05.005.
8. Malbrain ML, De Keulenaer BL, Oda J, De Laet I, De Waele JJ, Roberts DJ, et al. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burns, obesity, pregnancy, and general medicine. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015; 47(3):228-40. DOI: 10.5603/AIT.a2015.0021.
9. Smit M, Meurs M, Zijlstra JG. Intra-abdominal pressure, acute kidney injury, and obesity in critical illness. Crit Care Med. 2016;44(8):766-7. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001779.
10. Todurov IM, Bilians’ky LS, Perekhristenko OV, Kosiukhno SV, Kalashnikov OO, Plehutsa OI. The factor of intra-abdominal pressure in patients with morbid obesity. Klin Khir. 2013;(5):28-31. PMID:23888805.
11. Cheatham ML. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. New Horiz. 1999;7:96-115.
12. Prince AL, Antony KM, Ma J, Aagaard KM. The microbiome and development: a mothers’ perspective. Semin Reprod Med. 2014;32(1):14-22. DOI: 10.1055/s0033-1361818.
13. Koren O, Goodrich JK, Cullender TC. Host remodelling of the gut microbiome and metabolic changes during pregnancy. Cell. 2012;150(3):470-80. DOI:10.1016/j.cell.2012.07.008.
14. Zak-Golab A, Kocelak P, Aptekorz M. Gut microbiota, microinflammation, metabolic profile, and zonulin concentration in obese and normal weight subjects. Int J Endocrinol. 2013;2013:1-9. DOI: 10.1155/2013/674106.
15. Swank GM, Deitch EA. Role of the gut in multiple organ failure: bacterial translocation and permeability changes. World J Surg. 1996;20(4):411-7. PMID:8662128.
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.
Необходимо знать возможные осложнения во время операции, способы их профилактики и лечения.
В раннем послеоперационном периоде осложнения могут возникнуть в различные сроки. В первые 2 суток после операции возможны такие осложнения, как кровотечение (внутреннее или наружное), острая сосудистая недостаточность (шок), острая сердечная недостаточность, асфиксия, дыхательная недостаточность, осложнения наркоза, нарушение водно-электролитного баланса, уменьшение мочеотделения (олигурия, анурия), парез желудка, кишечника.
В последующие дни после операции (3-8 суток) возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности, пневмонии, тромбофлебита, тромбоэмболии, острой печеночно-почечной недостаточности, нагноения раны.
Причины послеоперационных осложнений бывают связаны с основным заболеванием, по поводу которого было произведено оперативное вмешательство, с перенесенными наркозом и операцией, обострением сопутствующих заболеваний. Все осложнения можно разделить на ранние и поздние.
Ранние осложнения могут возникнуть в первые часы и сутки после операции, они связаны с угнетающим действием наркотических веществ на дыхание и кровообращение, с некомпенсированными водно-электролитными нарушениями. Не элимированные из организма наркотические вещества и неразрушенные мышечные релаксанты приводят к угнетению дыхания, вплоть до его остановки. Это проявляется гиповентиляцией (редкое поверхностное дыхание, западение языка); возможно развитие апноэ.
Поэтому очень важно наблюдение в раннем послеоперационном периоде. При нарушении дыхания необходимо сразу же наладить ИВЛ, при западении языка использовать воздуховоды, восстанавливающие проходимость дыхательных путей, при угнетении дыхания, обусловленном продолжающимся действием наркотических веществ, можно использовать дыхательные аналептики (налорфин, бимегрид, кордиамин).
Кровотечение — наиболее грозное осложнение послеоперационного периода. Оно можег быть наружным (из раны) и внутренним — кровоизлияние в полости (грудную, брюшную), в ткани.
При безуспешности консервативных мер остановки кровотечения показана ревизия раны, повторная операция – релапаротомия.
В первые дни после операции могут быть нарушения водно-электролитного баланса, обусловленные основным заболеванием, при котором отмечается потеря воды и электролитов (кишечная непроходимость), или кровопотерей.
Необходимо сразу же корригировать дефицит воды и электролитов переливанием соответствующих растворов (раствор Рингера-Локка, хлорида калия, дисолъ, хлосоль). Переливание необходимо проводить под контролем ЦВД, количества выделившейся мочи и уровня электролитов крови. Водно- электролитные расстройства могут возникнуть и в позднем периоде после операции. В этом случае необходимы постоянная коррекция электролитного баланса и перевод на парентеральное питание.
В раннем послеоперационном периоде могут возникнуть дыхательные расстройства, связанные с ателектазом легких, пневмонией, бронхитом. Для профилактики дыхательных осложнений важны ранняя активизация, адекватное обезболивание после операции. Все эти| мероприятия способствуют раскрытию спавшихся альвеол, улучшают дренажную! функцию бронхов.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы часто возникают на фоне некомпенсированной кровопотери, нарушенного водно-электролитного баланса и требуют адекватной коррекции.
Лечение в каждом конкретном случае индивидуальное (сердечные гликозиды, антиаритмические, коронарорасширяющие средства). При отеке легких используют ганглиоблокаторы, мочегонные средства, вдыхание кислорода со спиртом.
При операциях на органах желудочно-кишечного тракта одним из осложнений может быть парез кишечника (динамическая кишечная непроходимость). Развивается он, как правило, в первые 2—3 суток после операции. Основные его признаки: вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов кишечника. Для профилактики и лечения пареза применяют интубацию желудка и кишечника, раннюю активизацию, обезболивание, перидуральную анестезию, паранефральные блокады, прозерин, питуитрин, диадинамические токи и др.
Нарушение мочеотделения в послеоперационном периоде может быть обусловлено изменением выделительной функции почек или присоединением воспалительных заболеваний — цистит, уретрит, пиелонефрит. Задержка мочеиспускания может быть и рефлекторного характера — обусловлена болью, спастическим сокращением мышц брюшного пресса, таза, сфинктеров мочевого пузыря.
При задержке мочи вводят обезболивающие и антиспастические средства; на область мочевого пузыря, над лоном, кладут теплую грелку. При ее безуспешности мочу выводят мягким, если это не удается — жестким (металлическим) катетером. В крайнем случае, когда попытки катетеризации пузыря безрезультатны, накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря.
Тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде встречаются редко. Источником эмболии чаще являются вены нижних конечностей, таза. Замедление кровотока, изменение реологических свойств крови могут привести к тромбозу. Профилактикой служат активизация, лечение тромбофлебита, бинтование нижних конечностей, коррекция свертывающей системы крови, которая включает использование гепарина, введение средств, уменьшающих агрегацию форменных элементов крови (реополиглюкин, анальгин), ежедневное переливание жидкостей с целью создания умеренной гемодилюции.
Развитие раневой инфекции чаще приходится на 3-10-й день послеоперационного периода. Боли в ране, повышение температуры тела, уплотнение тканей, воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи вокруг раны служат показанием для ее ревизии, частичного или полного снятия швов.
Последующее лечение проводят по принципу лечения гнойной раны.
Болевой синдром в послеоперационном периоде. Отсутствие боли после операции во многом определяет нормальное течение послеоперационного периода. Кроме психоэмоционального восприятия, болевой синдром приводит к угнетению дыхания, снижает кашлевой толчок, способствует выбросу в кровь катехоламинов, на этом фоне возникает тахикардия, повышается АД.
Для снятия болевого синдрома можно использовать наркотические препараты, в угнетающие дыхание и сердечную деятельность (фентанил, лексир, дипидолор), шркотические анальгетики (анальгин), чрескожную электроаналгезию, длительную эпидуральную анестезию, иглоукалывание.
Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений
Источники микрофлоры, вызывающей послеоперационные воспалительные осложнения, могут быть как вне организма человека (экзогенная инфекция), так и в самом организме (эндогенная инфекция). При уменьшении числа попавших на раневую поверхность бактерий частота осложнений значительно снижается, хотя сегодня роль экзогенного инфицирования в развитии послеоперационных осложнений благодаря использованию современных методов асептики представляется не такой значительной.
Эндогенное инфицирование операционной раны происходит контактным, гематогенным и лимфогенным путем. Профилактика послеоперационных воспалительных осложнений при этом заключается в санации очагов инфекции, щадящей технике оперативного вмешательства, создании адекватной концентрации антибактериальных препаратов в крови и лимфе, а также воздействии на воспалительный процесс в зоне оперативного вмешательства с целью предупреждения перехода асептического воспаления в септическое.
Направленное профилактическое применение антибиотиков для санации очага хирургической инфекции при подготовке к операции определяется локализацией очага возможного инфицирования и предполагаемого возбудителя. При воспалительных заболеваниях дыхательных путей, показано применение макролидов. При хронической инфекции целесообразно использование фторхинолонов. Для общей профилактики послеоперационных инфекционных осложниний в современных условиях наиболее обоснованно назначение цефалоспоринов, аминогликозидов. Рациональное проведение антибиотикопрофилактики снижает частоту послеоперационных осложнений.
Читайте также:
