Инфекция что такое булла

В практике известно, что в большинстве случаев причиной возникновения спонтанного пневмоторакса является буллёзная болезнь лёгких (1). Авторы приводимых примеров связывают образование булл с повышением внутрилёгочного давления в мелких бронхах в результате создания клапанного механизма на почве ограниченных воспалительных и рубцовых процессов. Плевральные сращения также способствуют появлению буллёзных образований и надрывам лёгочной ткани при форсированном дыхании и кашле (2).

Известно также, что буллёзная эмфизема формируется на фоне врожденной недостаточности a1-антитрипсина, ведущей к ферментативному разрушению лёгочной ткани (3).

Состояние коллапса лёгкого требует немедленной помощи. Такие способы устранения спонтанного пневмоторакса, как пункция и дренирование плевральной полости не всегда достигают нужной результативности. Более 90% больных нуждаются в хирургическом лечении (4). Если до недавнего времени широко применялась торакотомия с резекцией патологического участка леёкого, то с развитием торакоскопии появился новый способ устранения пневмоторакса (5).

В отделении торакальной хирургии наблюдались 377 пациентов с буллёзной болезнью лёгких, осложнённой спонтанным пневмотораксом. У 13 пациентов применяли пункционный способ с дренированием плевральной полости, у 26 – торакотомию с резекцией легкого, у 338 – различные торакоскопические операции, в том числе в 249 случаях - видеоторакоскопические. Мужчин было 93,5%, женщин - 6,5%, возраст варьировал от 16 до 79 лет.

Проведенный анализ исследований с целью выяснения роли торакоскопии, как основного метода лечения этого заболевания на сегодняшний день, позволил сделать практические выводы.

При выяснении анамнеза у больных отмечено, что неосложнённые буллы лёгкого заметно не проявлялись жалобами. Множественные и гигантские буллы вызывали нарушение внешнего дыхания за счёт сдавления напряжёнными буллами функционирующей лёгочной ткани со смещением средостения в здоровую сторону. При двусторонних поражениях заболевание протекало более ярко. Самым частым осложнением булл лёгкого, как видно из наблюдений, являлся их разрыв и возникновение спонтанного пневмоторакса.

Классическими физикальными признаками пневмоторакса являлся тимпанит при перкуссии грудной клетки, ослабление дыхания и голосового дрожания, ограничение дыхательных экскурсий.

Выраженность клинических проявлений таких, как нехватка воздуха, невозможность дышать полной грудью, боль в грудной клетке, вынужденное положение и щадящее дыхание, общая слабость, находилась в прямой зависимости от степени коллапса лёгкого. Окончательный диагноз устанавливался на основании рентгенологического исследования и компьютерной томографии. Степень коллапса легкого была от частичного (51,2%) до полного (48,8).

Лечение спонтанного пневмоторакса с помощью плевральных пункций являлось одним из наиболее простых и распространенных способов. Успех от применения пункций при спонтанном пневмотораксе с наличием функционирующего плевролёгочного сообщения не всегда достигался. Создавалась угроза инфицирования плевральных листков и развития эмпиемы плевры (6).

Если лёгкое не удавалось расправить, то приходилось на длительное время дренировать плевральную полость, что также было опасно в связи с возможностью попадания экзогенной инфекции.

Неудовлетворенность результатами консервативного лечения спонтанного пневмоторакса заставляла обращаться к хирургическим способам, позволяющим устранять не только пневмоторакс, но и его причину, а также предупреждать возникновение рецидива заболевания.

В результате проведенных наблюдений были определены оптимальные сроки консервативного лечения с разработкой показаний к операции. Хирургические способы лечения спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе были направлены на устранение причины пневмоторакса и предотвращение рецидива болезни. Различные виды резекций лёгких при торакотомии являлись радикальными.

Использование распространенных методов диагностики в повседневной практике не всегда позволяло выявить характер, локализацию и масштабы внутригрудных поражений и избежать тактических ошибок. Дыхательная недостаточность и инфицирование могли стать причиной летального исхода. Эти осложнения в 11% случаев вызывали необходимость проведения повторной операции.

Торакоскопия являлась в первую очередь диагностическим методом, т.к. иногда причиной спонтанного пневмоторакса являлся туберкулёз, лёгочные нагноения, рак, а не буллёзная дистрофия (7). Методика проведения торакоскопических операций стандартная. С появлением видеотехники полностью перешли на визуальное мониторное наблюдение за ходом операции (8). При проведении данной операции учитывались общие рекомендации. Места введения троакаров в плевральную полость выбирались индивидуально в связи с возможным переходом к последующей торакотомии. Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляции лёгких с выключением оперируемого лёгкого из дыхания. Вначале вводили троакар, соединённый с видеокамерой, ревизовали плевральную полость. Использование эндосшивающих инструментов способствовало выполнению достаточно широкого круга вмешательств без торакотомии. Буллёзно измененные участки, плевролёгочные свищи, плевральные сращения подвергали лазерной или диатермической коагуляции.

С целью создания плевродеза заднебоковые участки париетальной плевры коагулировали лазерным излучением или диатермокоагуляцией или удаляли механическим путем. Нанесение клеевых веществ и криодеструкцию булл использовали лишь в единичных наблюдениях.

Резекцию булл выполнили в 58 случаях, для чего использовали либо их лигирование с диатермокоагуляцией, либо прошивали сшивающим аппаратом через миниторакотомный разрез. Все торакоскопические операции заканчивались обязательным дренированием плевральной полости. Продолжительность операции составляла 45±7 мин.

Итак, буллёзная болезнь выявлена при торакоскопии у 338 больных. В подавляющем большинстве случаев буллы располагались на верхушке лёгкого, в области 1-2 сегментов. В связи с этим троакары вводили в III-IV межреберьях.

Мы, как и большинство авторов, отмечаем малую травматичность эндоскопических операций, что позволяет с успехом выполнять их даже у пожилых больных с выраженной сопутствующей патологией (9).

Сравнивая результаты лечения спонтанного пневмоторакса традиционными хирургическими способами и эндоскопическими операциями, мы не отметили существенных различий в сроках расправления лёгкого и длительности дренирования.

Однако, сроки активации больных в послеоперационном периоде, пребывание больных в стационаре, количество осложнений после эндоскопических операций были значительно ниже.

Видеоторакоскопия имеет несомненные преимущества. Наркоз и выключение из дыхания оперируемого легкого создавали оптимальные условия для оперативного вмешательства. Видеосистема позволяла получить телескопическое изображение высокого качества.

Атипичная резекция буллёзных участков лёгкого являлась наиболее эффективным способом лечения. Эндоскопический сшивающий аппарат позволял наложить клипсы на поврежденную паренхиму лёгкого с целью создания герметичности. Резекция осуществлялась с помощью аппарата УКЛ, который вводился в плевральную полость через миниторакотомный разрез. Визуальный контроль за резекцией и ее последствиями осуществлялся на экране монитора (10). Диатермическая и лазерная коагуляция булл была эффективна лишь при мелких буллах и широко использовалась в сочетании с эндоскопической резекцией при множественных буллах. Техника эндоскопического лигирования булл применялась только при наличии их внепаренхиматозного расположения и узкого основания. Профилактика рецидива спонтанного пневмоторакса достигалась различными, указанными выше, способами плевродеза.

Таким образом, торакоскопические операции являются методом выбора лечения спонтанного пневмоторакса. Применение видеоторакоскопических операций позволило получить наиболее хорошие результаты лечения с наименьшим числом рецидивов.

Общие сведения

Хронический бронхит — это заболевание, которое характеризуется следующими признаками: кашлем с мокротой на протяжении по крайней мере трех месяцев в году в течение двух лет подряд в сочетании с нарушениями по данным спирометрии (исследования функции внешнего дыхания).

Таким образом, основная жалоба при хроническом бронхите — это кашель с мокротой.

Главная жалобы при эмфиземе легких — одышка (чувство нехватки воздуха).

Хронический бронхит и эмфизема легких редко встречаются в чистом виде: у большинства больных в той или иной степени сочетаются оба заболевания. В зависимости от преобладающих симптомов различают два типа ХОБЛ: бронхитический и эмфизематозный.

Основная причина ХОБЛ — курение. У некоторых курильщиков ХОБЛ протекают с приступами удушья. Эту форму заболевания необходимо дифференцировать с бронхиальной астмой, при которой тоже возникают приступы удушья, но между приступами, в отличие от ХОБЛ, проходимость дыхательных путей полностью восстанавливается. Эта форма ХОБЛ получила название хронического астматического бронхита.

В развитых странах ХОБЛ — четвертая по частоте причина смерти. Распространенность ХОБЛ увеличивается с возрастом. Среди больных преобладают мужчины, что закономерно, ведь раньше курение было в основном мужской привычкой. По мере приобщения к ней женщин растет их доля среди больных ХОБЛ.

Главный фактор риска ХОБЛ — курение. Вероятность заболевания увеличивается пропорционально стажу курения и числу выкуриваемых сигарет. У курящих сигары или трубки риск тоже повышен, но в значительно меньшей степени, чем у курящих сигареты. Решающую роль в развитии ХОБЛ, по-видимому, играет индивидуальная восприимчивость к действию табачного дыма, поскольку ХОБЛ развиваются только у 15% курящих.

Больные с недостаточностью альфа1-антитрипсина чрезвычайно предрасположены к эмфиземе легких, правда, на их долю приходится менее 2% случаев этого заболевания. Причиной хронического бронхита могут быть профессиональные вредности, прежде всего контакт с неорганической пылью (цементной, угольной), зерновой пылью и парами серной кислоты. У некурящих развитию ХОБЛ могут способствовать общее загрязнение атмосферы, загрязнение воздуха в помещениях и рецидивирующие инфекции дыхательных путей в детстве, но роль этих факторов не ясна.

Диагностика

Болеют в основном люди старше 50 лет, курящие или курившие ранее (стаж курения — более 20 пачко-лет). Заподозрить ХОБЛ можно при сборе анамнеза, но для подтверждения диагноза необходима спирометрия (исследование функции внешнего дыхания). Основной симптом — прогрессирующая одышка. Обычно ей сопутствуют кашель с мокротой и приступы удушья. Кашель, как правило, либо предшествует одышке, либо появляется одновременно с ней. Мокрота имеет бледно-серый цвет и выделяется по утрам, но может откашливаться и в течение дня.

Многолетний кашель с мокротой и слабо выраженная одышка характерны для бронхитического типа ХОБЛ. При эмфизематозном типе ХОБЛ, напротив, беспокоят редкий кашель со скудной мокротой и выраженная одышка. Изменение характера мокроты со слизистого (бледно-серый цвет) на гнойный свидетельствует о присоединении инфекции — остром бактериальном бронхите. Свистящее дыхание и приступы удушья — результат спазма бронхов или сужения дыхательных путей за счет воспаления. ХОБЛ у близких родственников означает, что причиной заболевания может быть недостаточность альфа1- антитрипсина, особенно если первые симптомы появились до 50 лет. Кровохарканье обычно обусловлено острой бактериальной инфекцией (бронхитом или пневмонией), однако надо исключить рак легкого. Если заболевание началось с прогрессирующей одышки на фоне бронхиальной астмы, особенно у некурящего, вероятен хронический астматический бронхит.

При бронхитическом типе ХОБЛ жалоб в покое обычно нет. Со временем неизбежно развивается гипоксемия (снижение уровня кислорода в крови), которая ведет к изменениям в сердце (легочное сердце) и к сердечной недостаточности (которая проявляется, в частности, отеками).

При ХОБЛ, особенно тяжелых, возможны жалобы, не связанные напрямую с поражением органов дыхания: быстрая утомляемость, похудание, снижение аппетита. Возможны также нарушения сна и психические расстройства: депрессия, нарушения концентрации внимания и памяти.

Лабораторные и инструментальные исследования

Единственный достоверный критерий ХОБЛ — нарушения, выявленные при спирометрии (исследовании функции внешнего дыхания). Любые изменения спирометрических показателей, как в лучшую, так и в худшую сторону, однако, ни о чем не говорят, пока не подтверждены повторными исследованиями. При бронхиальной астме, в отличие от ХОБЛ, обструктивные нарушения обратимы.

Функциональный резерв легких оценивают с помощью нагрузочных проб с исследованием функции внешнего дыхания и газообмена. Кроме того, нагрузочные пробы позволяют установить, чем обусловлена плохая переносимость физической нагрузки: нарушением газообмена или вентиляции либо сердечно-сосудистой патологией. У больных ХОБЛ ограничивающим фактором часто оказывается сердечно-сосудистая патология.

Если выявлены обструктивные нарушения, спирометрию обычно дополняют определением чувствительности к бронходилататорам: для этого дают пациенту сделать несколько вдохов через ингалятор и повторяют исследование. Однако реакция на однократное применение бронходилататоров не всегда отражает их эффективность, и низкая чувствительность к бронходилататорам при спирометрии еще не означает, что длительное их применение не улучшит состояние больного. Следовательно, независимо от реакции, выявленной при спирометрии, не стоит отказываться от пробного лечения бронходилататорами.

Рентгенография грудной клетки может помочь в диагностике эмфиземы легких. Наиболее важный ее признак — перераздувание легких. Можно обнаружить буллы в верхних долях и очаговое повышение прозрачности легочных полей. Рентгенография лишь приблизительно характеризует тяжесть эмфиземы легких и наиболее информативна при тяжелых формах заболевания. В выявлении таких изменений, как мелкие буллы, гораздо большей чувствительностью обладает компьютерная томография (КТ). Однако ни рентгенография, ни КТ не заменяют ключевого метода диагностики — спирометрии.

При первичном обследовании целесообразны также микроскопия мокроты, общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, электрокардиография (ЭКГ) и часто — эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца). Кроме того, при подозрении на недостаточность альфа1-антитрипсина определяют его уровень в сыворотке, а при подозрении на хронический астматический бронхит проводят кожные пробы с аллергенами и определяют уровень IgE в сыворотке.

Лечение

Отказ от курения

Большинство больных ХОБЛ (85%) курят или курили ранее. Отказ от курения не только замедляет скорость снижения показателей внешнего дыхания (она становится такой же, как у некурящего), но и благоприятно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы и снижает риск рака легкого. С включением в комплексные программы борьбы с курением препаратов никотина (жевательной резинки с никотином, пластыря с никотином, аэрозоля с никотином для интраназального введения, ингалятора с никотином) частота стойкого воздержания от курения достигла 50%. С помощью жевательной резинки в плазме и тканях поддерживается примерно такой же уровень никотина, как при выкуривании пачки сигарет в день. Отменять лечение можно как постепенно, так и резко. Из недостатков следует отметить горький вкус жевательной резинки, что может привести к несоблюдению предписаний врача, и недостаточное поступление никотина в организм при низкой эффективности жевания.

Курению способствуют многие факторы: привычка, влияние окружающих, зависимость. Следовательно, для достижения хороших отдаленных результатов, помимо препаратов никотина в программе борьбы с курением должны быть учтены и эти стороны. Важную роль играют помощь и участие врача.

Профилактика обострений

Обострение ХОБЛ, прежде всего хронического астматического бронхита, нередко вызывают загрязнители воздуха на рабочем месте или в быту. Выявив и устранив их, можно снизить частоту и тяжесть обострений. Обострение ХОБЛ может вызвать сильный смог.

Физиотерапия

Удаление мокроты из дыхательных путей может заметно улучшить самочувствие больного, особенно при бронхитическом типе ХОБЛ. Существует множество способов очищения дыхательных путей от мокроты и предотвращения ее накопления. Кашель у больных ХОБЛ, как правило, не обеспечивает удаление мокроты и лишь изматывает. Таким больным можно посоветовать простой и эффективный способ откашливания мокроты, которым, к сожалению, часто пренебрегают. Суть его заключается в следующем: после пары медленных глубоких вдохов надо задержать дыхание на 5—10 с для повышения внутригрудного давления и затем, на выдохе, откашляться с открытой голосовой щелью.

Постуральный дренаж, вибрационный и перкуссионный массаж облегчают выведение мокроты из нижних отделов легких благодаря действию силы тяжести и колебательным движениям грудной клетки, сообщаемым ей при перкуссии или с помощью вибратора. По завершении процедуры больной должен хорошо откашляться, как описано выше.

Все описанные методы тем или иным образом облегчают удаление мокроты, но переместить мокроту в трахею и крупные бронхи, откуда она может быть удалена при кашле или с помощью аспирации, по-прежнему может только кашель с открытой голосовой щелью.

Реабилитация

ХОБЛ существенно ухудшают качество жизни. В комплексные программы реабилитации входят обучение больных, физические упражнения и восстановление тренированности, надлежащее питание, психотерапия и социальная адаптация для устранения тревожности и других эмоциональных расстройств, вызванных ХОБЛ.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение эмфиземы легких и хронического бронхита направлено на ослабление симптомов заболевания и улучшение показателей функции легких. Предпочтение отдается ингаляционным препаратам в виде дозированных аэрозолей, поскольку при введении препарата непосредственно в дыхательные пути риск системных побочных эффектов меньше. Для введения ингаляционных препаратов необходима буферная насадка (спейсер). Она играет роль резервуара для аэрозоля и избавляет от необходимости согласовывать по времени вдох и нажатие на ингалятор-дозатор. Буферная насадка позволяет глубже ввести препарат в дыхательные пути, препятствует его оседанию в ротоглотке.

Основные группы лекарственных средств, используемых при ХОБЛ — это M-холиноблокаторы (ипратропия бромид). Ипратропия бромид обладает более сильным, чем бета-адреностимуляторы или теофиллин, расширяющим действием на бронхи, а также более продолжительным действием. Все это ставит его во главу угла лечения ХОБЛ. Если в обычной дозе (по 2 вдоха 4 раза в сутки) ипратропия бромид недостаточно эффективен, дозу можно безбоязненно увеличить до 3—6 вдохов 4 раза в сутки.

Бета-адреностимуляторы улучшают проходимость дыхательных путей, облегчают отхождение мокроты и ослабляют одышку. Для усиления бронходилатирующего эффекта можно увеличить дозу с 2 вдохов 4 раза в сутки до 2—6 вдохов 4—6 раз в сутки, не опасаясь осложнений. Однако под влиянием сообщений о гибели больных бронхиальной астмой в связи с передозировкой бета-адреностимуляторов специалисты не приветствуют повышение дозы.

Роль глюкокортикоидов для приема внутрь в лечении ХОБЛ остается неопределенной отчасти из-за отсутствия доводов в пользу их применения и тяжелых побочных эффектов. Глюкокортикоиды для приема внутрь показаны амбулаторным больным при недостаточной эффективности бета-адреностимуляторов, ипратропия бромида и, возможно, теофиллина. При длительном применении глюкокортикоиды для приема внутрь оказывают тяжелые побочные действия. Среди них надпочечниковая недостаточность, остеопороз, артериальная гипертония, катаракта, миопатия, сахарный диабет.

Несмотря на то что обоснований для применения ингаляционных глюкокортикоидов при ХОБЛ недостаточно, эти препараты применяют часто. Они содержат меньшие дозы, чем препараты для приема внутрь, почти не всасываются и поэтому вызывают лишь легкие осложнения.

Польза от муколитических и отхаркивающих средств при хроническом бронхите пока под вопросом. Считается, что муколитические средства, например йодированный глицерин и ацетилцистеин, уменьшают вязкость мокроты. Отхаркивающие препараты разжижают мокроту и способствуют ее выведению.

Инфекции провоцируют обострения ХОБЛ, поэтому антибактериальные препараты назначают часто — как с профилактической, так и с лечебной целью. Во время инфекционных обострений (на них указывают усиление одышки и кашля и появление гнойной мокроты) функция легких ухудшается (не исключено, что необратимо). При частых обострениях (4 и более в год) сократить их число может ежемесячная профилактическая антибактериальная терапия в течение недели со сменой препаратов.

Профилактика гриппа и пневмококковой пневмонии

Поскольку легочная инфекция у больных ХОБЛ встречается часто и грозит ухудшением функции легких и дыхательной недостаточностью, больным, не страдающим аллергией на яичный белок, рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Эффективность ее достигает 60—80%. Невакцинированным больным с высоким риском гриппа A и на ранней его стадии назначают амантадин. Больным старше 50 лет, кроме того, рекомендуется однократная иммунизация пневмококковой вакциной. Ревакцинацию сейчас проводят по прошествии пяти и более лет, если на момент вакцинации возраст больного не превышал 65 лет.

Длительная кислородотерапия

Польза постоянных ингаляций кислорода (длительной кислородотерапии) при ХОБЛ научно доказана. Кислородотерапия существенно снижает частоту осложнений и летальных исходов при тяжелых ХОБЛ, а также улучшает психические функции и переносимость физической нагрузки.