Раневые инфекции это микробиология

Попков В. М., Чеснокова Н. П., Ледванов М. Ю.,

Воспаление – это типовой патологический процесс, возникающий в ответ на действие разнообразных патогенных факторов экзогенной или эндогенной природы, характеризующийся развитием стандартного комплекса сосудистых и тканевых изменений.

Описание внешних признаков воспаления относится к I веку до н.э., когда Цельс обратил внимание на закономерность возникновения при воспалении таких признаков, как краснота (rubor), жар (calor), припухлость (tumor), боль (dolor). Гален указал на неизбежность нарушения функций при воспалении (functio laesa).

Этиологические факторы, вызывающие воспаление, могут иметь инфекционную и неинфекционную природу. Индукторами воспаления являются механические, физические, химические альтерирующие агенты [11].

Развитие воспалительного процесса может быть следствием инфицирования организма патогенной микрофлорой, вирусами, простейшими, а также возникать на фоне активации условно патогенной микрофлоры при снижении специфических иммунологических механизмов защиты и резистентности организма.

В настоящее время важно учитывать значительные изменения в структуре возбудителей воспалительных гнойных процессов, осложняющих хирургические вмешательства, в частности, тот факт, что на первое место выдвинулась проблема условно патогенных возбудителей.

В развитии острого и хронического воспалительного процесса большую роль играет группа неклостридиальных анаэробных бактерий (грамотрицательные палочки рода Bacteroiides, грамположительные кокки рода Peptococcus и Peptostreptococcus, грамположительные палочки), которые не образуют спор и являются представителями нормальной аутофлоры человека. Они обитают в полости рта, в кишечнике, на коже и слизистых. Неклостридиальные анаэробы играют важную роль в развитии острой и хронической инфекции.

Частота выделения анаэробов при острых гнойных заболеваниях колеблется от 40 до 95 % в зависимости от локализации и характера патологического процесса [29].

Основные возбудители гнойных хирургических инфекций – стафилококки и грамотрицательные бактерии, принадлежащие к семейству Enterobaсteriaceae и к обширной малоизученной группе так называемых неферментирующих грамотрицательных бактерий.

Существенная роль в этиологии хирургических инфекций отводится облигатным неспорообразующим анаэробным бактериям.

В ряде случаев этиологическими факторами инфекционного воспалительного процесса могут быть возбудители, вызывающие развитие особых видов раневой инфекции – клостридиальной (газовая гангрена), неклостридиальной анаэробной и гнилостной инфекции, сибирской язвы, столбняка, рожистого воспаления, актиномикоза, дифтерии, туберкулеза, сифилиса. Указанные возбудители резко изменяют течение раневого процесса, придают особую специфику местным и общим проявлениям воспаления.

В хирургической практике следует учитывать возможность первичного и вторичного микробного загрязнения раны. Первичное загрязнение наступает в момент нанесения раны и характерно для травматических и огнестрельных ран. Вторичное загрязнение раны, как правило, связано с нарушением правил асептики во время перевязок и операций и часто бывает следствием внутригоспитальной инфекции.

Наличие в ране возбудителя является необходимым, но не решающим фактором в развитии заболевания. Так, в 60–70 %, а по некоторым данным в 90 % случаев, в ранах обнаруживаются анаэробные возбудители, однако инфекция развивается примерно у 2 % больных [29].

Определяющее значение в развитии инфекции имеют реактивность организма и степень местных нарушений в ране. Особенно важное значение имеют повреждение магистральных сосудов (риск развития инфекции возрастает в 15–20 раз), поражение костей и наличие в ране некротизированных тканей и инородных тел.

Для острых гнойных ран характерно то, что на всех этапах обследования основными представителями раневой микрофлоры являются стафилококки, которые выделяются как в монокультурах, так и в различных микробных ассоциациях. Кроме стафилококков, с большой частотой высеваются различные грамотрицательные бактерии, особенно синегнойные палочки, а также грамположительные стрептококки.

У больных, оперированных по поводу хронических гнойных заболеваний, раневая микрофлора носит полимикробный характер и представлена ассоциациями стафилококков, стрептококков и синегнойных палочек.

Необходимо отметить, что уровень обсемененности операционных ран служит информативным показателем качества хирургической обработки раны и коррелирует с местными и общими признаками воспаления, а также с процессом заживления раны.

В повседневной практике врач может встретиться с таким течением раневого процесса, которое резко отличается от описанных вариантов местными изменениями в ране и общим проявлением, обусловленным видом возбудителя раневой инфекции.

К таким особым видам раневой инфекции относится клостридиальная раневая инфекция (газовая гангрена).

Наибольшее распространение клостридиальная инфекция имеет во время боевых действий, однако и в мирное время она встречается у больных с обширными размозженными ранами, сопровождающимися повреждением сосудов и костей, а также в хирургических и гинекологических отделениях у больных, перенесших операции на органах брюшной полости или имеющих пролежни.

Причиной клостридиальной инфекции в мирное время может быть нарушение правил асептики и антисептики при проведении хирургических манипуляций.

Раневой воспалительный процесс может быть вызван неспоробразующими анаэробами, при этом инфекция может локализоваться в подкожно-жировой клетчатке, фасциях, мышцах или поражать одновременно все эти образования, что и наблюдается наиболее часто.

Летальность при неклостридиальной инфекции согласно литературным данным составляет 48–60 %.

Тяжелое инфекционное поражение раневых поверхностей представляет собой гнилостная инфекция. Чаще всего гнилостной инфекцией осложняются травматические раны с большим количеством размозженных тканей, мочевые флегмоны, диабетические гангрены, раны с повреждением толстой кишки, раны от укусов.

Возбудители гнилостной инфекции: В.coli, petrificum, B.pyocyaneus, B.sporogenes, Str.fecalis, Pr.vulgaris,emphysematicus и др.

Диагностика гнилостной инфекции затруднена ее значительным сходством с анаэробной неклостридиальной инфекцией. Общие клинические признаки этих инфекций: поражения кожи и клетчатки, характер экссудата, выраженная интоксикация и решающий эффект радикального хирургического вмешательства.

В ряде случаев возможно инфицирование поврежденной ткани возбудителем столбняка – Cl. tetani – строго анаэробным, спорообразующим грамположительным подвижным микробом. Особенно высока степень инфицированности ран в условиях военного времени, однако и в мирное время летальность от столбняка составляет 25–50 % среди больных молодого возраста и 70–80 % – среди лиц пожилого возраста [12, 13].

К особому виду возбудителей инфекции относится ?-гемолитический стрептококк группы А, вызывающий развитие рожистого воспаления кожи и слизистых, часто принимающего рецидивирующий характер. Хронический специфический воспалительный процесс, сопровождающийся образованием множественных плотных инфильтратов, может быть вызван возбудителем актиномикоза – широко распространенного в природе лучистого грибка Actinomyces bovis. В зависимости от механизма заражения актиномикоз развивается в различных органах и тканях (лицевая область, шея, легкие, кишечник и др.).

Спорообразующий микроб B.antracis является возбудителем особого вида инфекции – сибирской язвы. В последнее время заболевание наблюдается, в основном, в сельской местности в виде спорадических случаев.

У человека поражение кожи при сибирской язве встречается в 93–99 % случаев, хотя могут быть и другие формы патологии (легочная, кишечная).

Для хирургов наибольший интерес представляет карбункул, так как именно его чаще всего приходится дифференцировать от фурункулеза или карбункула при банальной инфекции.

При попадании возбудителя Cоrynebacterium diphtheriae на имеющуюся раневую или язвенную поверхность развивается дифтерия раны. Наиболее часто такое осложнение воспалительного процесса возникает в детском возрасте. Клинически распознать дифтерию ран трудно, поэтому для уточнения диагноза проводят микроскопическое исследование патологического материала с приготовлением препаратов, окрашенных по Нейссеру, Леффлеру.

Довольно редкой формой поражения раневой поверхности является туберкулез ран. Различают экзогенный и эндогенный пути попадания возбудителя в рану. Раневой процесс приобретает затяжной, вялотекущий характер, с частыми рецидивами.

В развитии хронического воспалительного процесса инфекционной природы нередко важная роль принадлежит сенсибилизации организма, образованию аллергических антител, активации Т-системы лимфоцитов [11, 60].

Воспалительный процесс может носить первичный характер и возникать в месте действия альтерирующего фактора.

В ряде случаев возможно вторичное развитие воспаления при аутоинтоксикациях (почечная недостаточность, печеночная недостаточность, кетоацидоз) и при различных экзоинтоксикациях бактериальной и небактериальной природы.

Септические инфекции характеризуются быстрой диссеминацией патогенных инфекционных факторов и развитием воспалительного процесса далеко за пределами первичной инокуляции возбудителя.

Вторичные воспалительные процессы различной локализации могут сопутствовать анемиям различной этиологии, сердечной недостаточности, дыхательной недостаточности, сопровождающимся развитием гипоксических состояний, нарушением трофики и регенерации тканей.

В ряде случаев воспаление имеет ятрогенную природу и может быть обусловлено применением лекарственных препаратов. Так, воспаление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта нередко возникает на фоне применения аспирина, резерпина, бутадиона и стероидных гормонов.

ЛШНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ВАКЦИН И СЫВОРОТОК имени И. И. МЕЧНИКОВА

На правах рукописи УДК 579.61.083.1:616—089—001.4—022.7—078 МЕНЬШИКОВ Дмитрий Дмитриевич

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Московском городском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор И. П. Фомина,

доктор медицинских наук, профессор Л. М. Недвецкая.

Ведущее учреждение, дающее отзыв о ¡научно-практической значимости работы Центральный институт усовершенствования врачей.

в . час. на заседании специализированного совета

(Д 074.22.01) при Центральном научно-исследовательском институте вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова Минздрава СССР по адресу: 103064, Москва, пер. Мечникова, дом 5а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научио-исследовательского института вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова Минздрава СССР.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук Н. Г. КУДРЯВЦЕВА.

Л-39690 23/11-88 г. Объем 2 п. л. Зак. 245 Тир. 100

Типография Московского лесотехнического института

ОБЩАЯ ¿А?АлТЕ?ИСТЛКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В стационарах хирургического профиля в последние десятилетия отмечают увеличение количества больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и осложнениями, почта половину которых составляют нагноения ран (В.Д.Беляков с соавт., 1975; М.Н.Кузин, Б.М.Костаче^ок, IS8I; J.Alb-rocht , I£62 ; Н. J.tj.Ooetvogel, J.M.V.Vroonhoven , 1984). Особенно велика социальная и экономическая значимость внутри-больничных инфекций, на борьбу с которыми, например, в США, ежегодно расходуется более миллиарда долларов ( p.n.Daeohner« 1964). '

С моля некая, IS86; O.Pulverer . I-61; О. R. Magnus a en, Ы.Т. Jacobs« ISB4 ; G.Kegels, J.M.Lamotte, 1986).

возникновении раневой инфекции "уличных" и "госпитальных" штаммов микроорганизмов. ,До настоящего времени не изучали общие закономерности и специфические особенности в изменениях чидового состава и лекарственной чувствительности микрофлоры гнойных рал больных в условиях стационара скорой медицинской помощи (ССМП). Отсутствуют сведения о видовом составе, фаго-сероварах и чувствительности к антибиоткам возбудителей ранево! инфекции у больных с экстренной хирургической патологией.

Некоторые исследования указывают на необходимость экологического подхода к изучению инфекционных, в том числе и гнойно-воспалительных, заболеваний (В .Л.Контримавичус, 15382; В.Ю. Ли.твин, IS83;ir.semina . 1084). Целесообразность такого подхода подтверждают случаи восстановления лекарственной чувствительности "госпитальйых" штаммов бактерий при ограничении использования в стационарах тех или иных антибиотиков ( J.E.Devi-оо , 1981; tt. .Tíchape, Н. Rlsahe , 1982). Однако экология возбудителей гнойной инфекциг в условиях ССМП не изучена.

Не разработан комплекс экспресс-методов быктернологичео-кой диагностики, позволяющий контролировать эффективность антибактериальной терапии больных,. До настоящего времени не определены принципы профилактики и лечения раневой инфекции, вызванной аятибиотикорезистелтными микроогранизмами к их ассоциациями. Отсутствуют сведения о возможности и целесообразности "проведения мониторинга возбудителей нагноений в условиях ССМП и использования экологических показателей дая оценки взаимодействия в системе паразит-хозяин при раневой инфекции.

Таким образом, об актуальности работы свидетельствуют: распространенность раневоЛ инфекции и недостаточная изученное« акологлк возбудителей нагноений ран, значения "госпитальных"

иташов микроорганизмов в возникновении осложнений,' лекарственной чувствительности и характера симбиотических взаимоотношений смешанных популяций бактерий в гнойных ранах в условиях ССМП.

Целыо исследования является разработка экологически обоснованных принципов бактериологической диагностики раневой инфекции и получение микробиологических данных для усовершенствования комплексной профилактики и лечения нагноений ран з экстренной хкрургип.

Цель исследования определила необходимость выполнения следующих задач:

1. Разработать комплекс методов бактериологической диагностики раневой инфекции, учитывающий взаимодействие микроорганизмов в скапанных популяциях и состояние внутренней сре-лн организма больного.

2. Провести ретроспективный анализ частоты выделения возбудителей раневой инфекции, выделенных от больных за многолетний период, изучить лекарственную чувствительность микрофлоры гнойных ран и оценить целесообразность регулярного

слежения за составом и антибиотикорезистентностью возбудите. *

лей раневой инфекции при неотложных хирургических заболеваниях и трав НЕ".

3. Па основании использования экологических показателей, дашшх бактериологического и им.\ bi cxcv.a ди^еренццацпа стафилококков. l:;:svacoTa:: елгеоб лабораторной оценки ■•'ект:;^:!сстл кекг-'лгке-ко:'. а;1.тот:Пт::> 6cji тих с рансво;! йн1скцие;;.

мя оишшьной организации пробила,:тики и лечения гноляо-всспйяителышх осяьхнвипй и -заболеваний необходимы сведения о составе возбудителей. При обобщении результатов поьсоднеишх бактериологических исследований установлено, что в условиях С;;,/Л яри нагноения из ран наиболее часто выделяют представ-излей семейства Micrococcaceae . г. основном â.aureue (рш:. 2).

Рис, 2. Удельный вео (в основных возбудителей раненой шиекгигл яо ес х подразделениях (ХШ за двухлетний период

iï учение- дкяамвг* неструктура псз-Зу «:?лдеЗ (рас. 3,о) коуюлряо чотчопикь снуют к 3mïww!>womj' умениен:;« 3:

1Ло;;сккол : -лее чем 25$ -изучаемых штаммов.

От больных хирургического и травматологического отделений в течение четырех кварталов 1976 г. с наибольшей че-тотоХ

В целом данные, полученные при изучении родового, видового состава, ких взаимоотношениях между золотистым стафилококком и евяегнойнол палочкой (табл. 3), которая в ранах больных с травма.*«! характеризуемся показателями 6,4 и 8,5%. При термических пордоэетшх коэ?-фициеи* Таккарда дия этих мадроэргааздмос значительно -.> • к додаигает 21,4'Х, что свидетельствует о6 иэкетгиш ау. ■

отнообнай бшсто^чй в о.зоговых ранах. Выявлена общность протеев к энтерококков, достигающая 22,1%, "тот показатель в данных наблюдениях был наивысшим.

Экологическая общность (в возбудителей раневой инфекции в разных клиниках

Микроорганизмы К .л и н и к и **

травматология опорно-двигательного аппарата (я =372) сочетанной ц множественной тоанмы (а =651) тсомических поражений (г. =1005)

Зол о тистый С ТйфИЛ 0 KOKK+ синегноЯноя палочка 6,4 8,5 21,4

Эпидермальний отафило-кокк + скнегно^ная палочка 1,9 2,5 эд

Протеи + энтерококк О О О 22,0 29,1

Протеи + коринебактеряи ■ 4.7 6.1 . 0

Пиогсннвй стоеатококк + золотистый стафилококк . .7,7 5,8 14,0.

Коринебактерии + 3 ол üтле тый с тофяяскокк 9," 8,3 13.4

В ранах отдел-них обследованных в .динамике больных с' тяжелим задавший течением заболеванпя показатель экологической общности микроорганизмов, например, золотистого стафилококка с олпегкэйной папочкой или с протеем достигает 00

100. 3 эгоиарпкаие in vivo ' , празедеяиом для вьяогзнкя ' яричяи изкзнзнхл коэффициента .\вкк:года, уоздяоплеио, что Jsk-tcdom, уьел т-нглгдатм опособн чть бяктерлй к совд:естисч*у сосу-

еесгвованш является недостаточно эффективная антабиомкоте-рапия. В случаях ее недостаточной эффективности уменьшается антагонистическое влияние псевдомонад на стафилококки, которые по сравнений о нелеченными кивотныш присутствуют в большей чрсти ран , и показатель экологической общности этих бактерий увеличивается более чем в три раза - о 22,2$ до 74,3/5 (Р

п оолзе •¡.■-стое по

учан"е сис-деяяа. Учитывал это, а такчее

сбъзм ::н"oprsiun, е.. ::':сна кл^роб^пхы,: ■

,.1ри выборе антибактериальных препаратов в зависимости о-,: этапа бактериологи ;еокого обследоващи больного целесообразн'. использовать различную информацию (табл. 5).

Дчя выявления этапов шфя&рованкп ран проведено их бактериологическое • обследование в процессе пребывания больных ь стационаре. ^Изучение в дштшке юмробной обсемененноети ран i раневого отделяемого 114 больных, прооперированных в экстренно;-порядке по поводу "чистых" и "условно чистых" вмешательств, п«с болило выявить условно-патогенные шкрооргшшзш в йй, S1 основной - применяли всгшрациокяыЁ (по Редору) кг год Про'ГЛЯктКИ, п В'О 2-i: ОСНОТ:НОГ. - аОНКраЦИОННО-ППОГ.'Ы8ПО.

Таким образом, проведенные в динамике пребывания бошмх в стационаре иооледования, позволили установить частое пп&:г" -рование ран штаммами микроорганизмов на всзх этапах лечения. Показана эффективность аспирационных методов лечения ран.

Однако при обследовании больных не удалось получить сидений о целесообразности проведения химиотерапии да про'ж->." тпки ракевоИ ян$екцза, вызванной саедаяшт .тсзуляжта'«

Чистота возникновения осложнений у больных с ранами, обсемененными и необоемекеннша микроорганизмами (в %)

срсфалактики рационная .контаминация ран

Осложнения раневого процеоса Гнойные Негнойные Воего

грдша ные 42 16,7+5,8 14,3±5,5 31,0-7,2 неинфициро-

ианные 26 3,9+3,9 3,9+3,9 7,7+5,3

лспи^зцисн- инфицированный ' ные 60 10,0*3,9 8,3+3,6 18,3+5,0

кй-проаывной над 63 3,1+2,2 6,9+3,1 3,5+3,7

В 66 опытах in vitro выявлена большая устойчивость к антибактериальным препаратам микроорганизмов в смешанных по пулядаяу:до сравнению с чувствительностью иококультур зтих so йактерй. ;Так, 8 штаммов золотистого стафилококка на плотных ераддх чувствительны к 0,17'акг/мл задав, а при совместном

3. Разработана модификация б акте риостатиче с ко й пробы, позволяющая изучать антибактериальную активность сыворотка крови больного по отношению к аутощташам возбудителей нагнс кий и тлучгть данные об эффект;'анос та котлексного лечения. Постановка пробы позволила у 14,6? больных провести коррекция ¿нтибаотикс-ерапии.

4. Антигенемия и .ангителообразование у больных со сме-иштит инфекциями зависят от вида шкпоба-ассоциаита. При н гноениях, вызванных ассоциациями, содержащими золотистый ста Фшюкокк, протеи и синевнойную палочку они менее выражены, чом ври мононнфекциях.

; о, При усовершенствовании профилактики и лечения нагноений ран у больных с экстренной хирургической патологией и травмами следует учитывать, что наиболее часто раневую ш-фекнию вызывает золотистый стафилококк и синегношаа палочка, доля которых соотавлеет соответственно 30,5% и 19, дХ от всех выделенных из гнойных ран штаммов возбудителей. Установлена величина спонтанных колебаний удельного веса представителей основных возбудителей раневой инфекции в различные годы и сезоны, 'выявлена тенденция к увеличению доли стафилококков при травмах опорно-двигательного аядапата и ои-негнойной палочки при нагноении ран после экстренных хирургических вмешательств и при термических поражениях, ifi. Использование показалеля постоянства возбудителей дает информацию об этиологической роли микроорганизмов при Смешанных инфекциях. Изучение с помощью коэффициента Жаккарда &везса,а«вской обвдости возбудителей нагноений позволило уста-

повить, что у Меньшиков, Дмитрий Дмитриевич

доктора медицинских наук

Москва, 1988

ВАК 03.00.07

Термические ожоги у детей представляют собой серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему здравоохранения [7]. В настоящее время, несмотря на успехи, достигнутые в лечении ожоговой болезни, летальность у пострадавших от ожоговой болезни остается высокой. Основной причиной летального исхода при обширных глубоких ожогах является развитие ассоциированной инфекции на поверхности ожоговых ран, вызывающей гибель до 75 % пациентов [1].

На поверхности ожоговых ран формируется влажная, коагулированная биологическая ткань с постоянно пополняющимся запасом диффундирующих из плазмы питательных веществ, а температура тела человека обеспечивает оптимальные условия для интенсивного размножения микроорганизмов. По мере репродукции бактерий увеличивается вероятность инвазии их в близлежащие жизнеспособные ткани и проникновение в систему кровообращения. Как только микроорганизмы получают доступ в системный кровоток, инфекционные очаги могут возникать в любых местах и тканях организма, не связанных с первоначальным очагом инфицирования, а постоянное размножение бактерий на поверхности ожоговой раны создает условия для развития сепсиса, что приводит к снижению иммунологической реактивности организма [9, 12].

Электронная микроскопия ожоговых ран показала, что 60 % биоптатов, взятых с поверхности ран у больных с хронической инфекцией, содержали биопленкообразующие бактерии [14]. Биопленки, обнаруженные в ране, выглядят светлыми и гелеобразными [13], стимулируют воспаление, увеличивают проницаемость сосудов, образование раневого эксудата и формирование фибринозного струпа. Наличие струпа может указывать на наличие в ране биопленки. Микробы, находящиеся в биопленке, уже через 6–12 часов обладают некультивируемыми свойствами, становятся устойчивыми к антибиотикам, химиотерапевтическим препаратам, антисептикам и дезинфицирующим растворам в результате образования внеклеточных полисахаридов [3, 10].

О.В. Рыбальченко с соавт. [6] считают, что в течение 24 часов лечение ран будет эффективным как в отношении планктонной фракции бактерий, так и для бактерий, покрытых биопленкой.

Итак, ожоговая поверхность является оптимальной средой для размножения многих бактерий, и с поверхности ожоговой раны выделяются общепринятыми микробиологическими методиками культивируемые бактерии, а также в ранах находятся и некультивируемые биопленкообразующие бактерии, покрытые полисахаридным матриксом. В биопленках создаются благоприятные условия для роста и размножения микробных популяций. Поэтому изучение микрофлоры ожоговых ран является актуальным не только в плане проведения эффективной терапии при ожоговой болезни, но и в плане прогнозирования развития инфекционного процесса, вызванного микробными ассоциациями, находящимися в биопленках.

Целью настоящих исследований явился анализ микробного пейзажа ожоговых ран у детей с тяжелой термической травмой и выявление его влияния на исход инфекционного процесса.

Материалы и методы исследований

В течение 2007–2012 гг. проведен анализ результатов 262 микробиологических исследований проб с поверхности ожоговых ран от 103 больных в возрасте от 6 мес. до 17 лет, лечившихся в ожоговом отделении ГБУЗ ТО ОКБ № 1 г. Тюмени. Под наблюдением находилось 66 (64 %) мальчиков и 37 (36 %) девочек с ожогом II–IIIАБ-IV степени с площадью поражения от 7 до 70 % поверхности тела. В 79,6 % случаев ожог был получен горячими жидкостями и в 20,4 % – пламенем или электрическим током. Больные находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, где проводилась антибактериальная, инфузионно-трансфузионная, респираторная терапия, нутритивная поддержка, обезболивание и местное лечение ран.

Статистический анализ материалов исследований проводили с помощью компьютерной программы Statistika v 6.0, с использованием средней арифметической с учетом отклонений средней ошибки (М ± m).

Результаты исследования и их обсуждение

Местные и общие признаки развития раневого инфекционного процесса, как правило, неспецифичны и поэтому необходима разработка специфических методов лабораторной диагностики в динамике развития инфекционного процесса. В плане совершенствования микробиологической диагностики перспективным является разработка инновационных технологий по выявлению биопленкообразующих бактерий в стадии биопленкообразования.

Анализ микробного пейзажа ожоговых ран показал, что наиболее часто на поверхности ран определялись бактерии Staphylococcus spp. (42,7 %) и Еnterococcus spp. (18,7 %). На долю S. aureus и S. epidermidis приходилось в сумме 39,3 % выделенных микробных культур. Выявлена доминирующая роль эпидермального стафилококка в обсемененности ожоговых ран (22,5 %). Очевидно, это связано с тем, что S. epidermidis является представителем нормальной микрофлоры кожи и слизистых оболочек человека. Кожа является первичным барьером защиты организма от инфекции. При повреждении кожных покровов термическим агентом произошла диссеминация S. epidermidis из близлежащих тканей на ожоговую поверхность. На наш взгляд, наибольшая вероятность инфицирования ожоговой раны связана именно с этими бакетериями.

Бактерии Еnterococcus spp. определялись в 18,7 % случаев. Как известно, энтерококки относятся к условно-патогенным микроорганизмам, которые могут вызвать аутоинфекции. В то же время энтерококки обладают достаточно высокой устойчивостью к воздействию дезинфицирующих средств, применяемых в ожоговом отделении, и при достаточном их накоплении они могут приводить к экзогенному инфицированию ран. Этому также способствовало наличие обширной раневой поверхности [5].

Из неферментирующей грамотрицательной микрофлоры в наибольшем проценте случаев встречалась культура P. aeruginosa (10,3 %). Синегнойная инфекция на ожоговой поверхности у детей вызывала длительное заживление ран, создавала неблагоприятные условия для приживления лоскутов после операции пересадки донорской кожи, объясняла частоту расплавления пересаженных лоскутов на ожоговой поверхности.

E.coli на поверхности ожоговых ран определялась в 2,7 % случаев.

Анализ данных литературы показал, что бактерии S. aureus, S. epidermidis, P.aeruginosa и E.coli обладают биопленкообразующей активностью [2, 4, 11].

Как известно, инфицирование ожоговых ран происходит различными путями: заражение через воздух и предметы обихода, инфицирование собственной условно-патогенной микрофлорой, от бактерионосителей медицинского персонала и посетителей больных, а также при врачебных манипуляциях, во время перевязок, преимущественно при длительном лечении пострадавших [1].

На грибковую инфекцию и дифтероиды приходилось 6,5 % от всех исследований с поверхности ожоговых ран. Выделение Candida spp. составило 3,8 %, а Bacillus spp – 4,9 %. У 1-го больного с ожогом IIIАБ степени при микробиологическом исследовании раневого отделяемого были обнаружены грибы рода Candida albicans, которые привели к сепсису и в итоге к летальному исходу.

Микробные ассоциации на поверхности ожоговых ран определялись в 56 % случаев. От больных выделяли от 2-х до 4-х различных микроорганизмов. Монокультура была выделена у 44 % обследованных больных. Микстинфекция, включающая 2 вида бактерий, наблюдалась в 40 % случаев, 3 – в 13,3 % случаев, а 4 – в 2,7 % случаев. Проведенный нами анализ показал, что микрофлора в микробных ассоциациях более чем в 60 % была не чувствительна к антибиотикам, применяемым в ЛПУ. Микробы были не чувствительны к антибиотикам различных групп (оксициклину, гентамицину, ципрофлоксацину, цефтазидину и др.).

На развитие генерализованного инфекционного процесса существенное влияние оказывала концентрация микробной взвеси на поверхности ожоговых ран. В 1965 г. R.B. Lindberg с соавт. [15] провели исследования по изучению влияния концентрации бактерий на поверхности ожоговых ран на инфекционный процесс и прогнозирование течения ожоговой болезни. Установлено, что при микробной обсемененности ожоговых ран в количестве 105–106 микробных клеток в 1 г ткани развивался генерализованный инфекционный процесс.

Результаты 115 исследований с поверхности ожоговых ран показали, что в 50,4 % случаев концентрация бактерий на поверхности ожоговых ран составляла 101–103 степени, в 25,2 % – 104–105 степени. Концентрация бактерий свыше 106 степени регистрировалась в 24,4 % случаев. У детей с концентрацией бактерий на поверхности ожоговой раны равной 104–105 степени микробных клеток в 1 г исследуемой ткани отмечалась бактериемия и генерализованное инфекционное осложнение – сепсис.

Анализ летальности 83 детей с тяжелой термической травмой показал, что в 50,6 % случаев у больных наблюдалась бактериемия, вызванная преимущественно биопленкообразующими бактериями. В 30,9 % случаев были идентифицированы P. aeruginosaи в 23,8 % случаев S.aureus. Возможно, некультивируемые бактерии P. aeruginosa и S. aureus в организме пациентов перешли в культивируемое состояние [8].

Итак, по результатам микробиологических исследований установлено, что на ожоговой поверхности у детей с тяжелой термической травмой в 56 % случаев определялась ассоциированная микрофлора. С раневой поверхности выделены S. aureus и S. epidermidis в 39,3 % случаев, P.aeruginosa в 10,3 % и E.coli в 2,7 % случаев. Доминирующим микроорганизмом на поверхности ожоговых ран был S. epidermidis (22,5 %) – представитель нормальной микрофлоры организма человека. Все вышеперечисленные микроорганизмы обладают способностью формировать биопленки, поэтому при длительном течении инфекционного процесса необходимо определять наличие биопленок на поверхности ожоговых ран. Установлено также, что у детей с концентрацией бактерий на поверхности ожоговой раны, равной 104–105 степени микробных клеток в 1 г исследуемой ткани, отмечалась бактериемия и развивался генерализованный инфекционный процесс с септическим исходом.

2. Из грамположительной микрофлоры в наибольшем проценте случаев определялся эпидермальный стафилококк (22,5 %), а из грамотрицательной – синегнойная палочка.

3. При концентрации микробных клеток 104–105 в 1 г ожоговой ткани развивался генерализованный инфекционный процесс с септическим исходом в 25,2 % случаев.

4. Полученные результаты анализа микробного пейзажа ожоговых ран свидетельствуют о необходимости разработки методов диагностики биопленок бактерий, находящихся на поверхности ожоговых ран.

Рецензенты: