Восходящий путь инфекции почек

Почки обеспечивают постоянство химического состава организма. Они освобождают избыточных продуктов обмена и лишней жидкости, регулируют потребность человека в воде и химических веществах, контролируют артериальное давление, стимулируют образование красных кровяных клеток, витамина Д.

Надо отметить, что у детей в результате анатомо-физиологические особенности органов мочевой системы во многом определяют характер патологии и специфику клинического течения заболеваний. У детей почки по объему и массе относительно больше, чем у взрослых.

На долю аномалий развития почек и мочевых путей приходится до половины всех врожденных пороков у детей. По статистическим данным 10%-14% детей рождаются с различными аномалиями мочеполовых органов.

Болезни почек у детей можно разделить на 3 основные группы:

наследственные заболевания
врожденные пороки развития
приобретенные болезни

Считается, что развитие приобретенных заболеваний в 42% случаев тесно связано с аномалиями и пороками развития мочевыделительной системы.

В структуре нефрологической патологии пиелонефрит (ПН) и инфекции мочевыделительной системы занимают 1 место. На первом году жизни ПН встречается чаще, чем в старшем возрасте. ПН – процесс инфекционный. Возбудитель может попасть в ОМС тремя путями – через кровь (гематогенный),через лимфу (лимфогенный) и восходящим.

Наиболее частый – восходящий путь инфицирования, особенно у девочек (короткая уретра, влагалище, анус). Основным возбудителем являются представители микрофлоры кишечника. 40-90% это кишечная палочка, далее протей и клебсиелла. Развитию воспалительного процесса в мочевых путях способствуют ослабление иммунитета неправильный и нерегулярный туалет промежности, застой мочи. размножение бактерий и прикрепление их жгутиками, вульвовагинит, баланопостит.

Поэтому прежде всего для постановки правильного диагноза от родителей требуется правильный забор мочи (После подмывания девочек спереди назад – забор средней порции мочи в стерильный контейнер).

У детей с ПН младшего возраста обязательно повышение температуры. интоксикация и неспецифические симптомы В последние годы увеличилось число детей с расширением лоханок почек., так как улучшилась УЗИ диагностика. В этом случае обязательна консультация врача нефролога. Только он определит правильную тактику ведения таких детей. Она будет разной у пациентов с пиэлоэктазией и не позволит прийти к печальному исходу (ХПН) Все будет зависеть не только от данных УЗИ, но и от многих других факторов (возраста, размеров и формы расширения, клинических симптомов и др.)

Лечение детей с ИМС антибактериальными препаратами необходимо начинать только после назначения врача. Самолечение даже травами недопустимо, так как в настоящее время в связи с неблагоприятной экологической ситуацией участились у детей (даже раннего возраста) – дисметаболическая нефропатия (т.е. повышенная кристализация). При этой патологии ряд общепринятых трав (например, клюкву) надо исключать.

Кроме вышеописанных заболеваний существует ряд симптомов, которые тоже могут свидетельствовать о патологии почек – это анемия, повышение артериального давления, низкий рост, рахитоподобные изменения конечностей, сухость кожи, полиурия, жажда, повышение глюкозы в моче без повышения ее в крови, низкий удельный вес мочи.

Еще один симптом это – энурез (непроизвольное опорожнение МП в нежелательный момент у детей старше 4 лет). Энурез является симптомом различных заболеваний (невроза ,урологической патологии ,нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, болезни спинного мозга) Выделяют ночной и дневной энурез. Чаще всего причиной энуреза являются неврозоподобные состояния, но существует и масса других причин, Поэтому прежде всего необходимо обследовать состояние мочевыделительной системы и при отсутствии патологии потребуется осмотр невролога.

Мы всегда готовы помочь, чтобы Ваш малыш был здоровым и счастливым!

ОПРЕДЕЛЕНИЕ , ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ наверх

Инфекция мочевой системы (ИМС) характеризуется наличием микроорганизмов в мочевом тракте выше сфинктера мочевого пузыря, которые в обычных условиях являются стерильными.

Значительная бактериурия — это указывающее на ИМС количество живых бактерий (т. н. колониеобразующих единиц — КОЕ) одного штамма в мл мочи. В зависимости от формы ИМС это:

1) ≥10 3 КОЕ/мл у женщины с симптомами воспаления мочевого пузыря в образце мочи из средней порции;

2) ≥10 4 КОЕ/мл у женщины с симптомами острого пиелонефрита (ОП) в образце мочи из средней порции;

3) ≥10 5 КОЕ/мл в случае осложненной ИМС в образце мочи из средней порции;

4) ≥10 2 КОЕ/мл в порции мочи, забор которой произведен одноразовым введением катетера в мочевой пузырь;

5) любое количество КОЕ в моче, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря.

Бессимптомная бактериурия — это значительная бактериурия (≥10 5 КОЕ/мл в средней порции мочи или ≥10 2 КОЕ/мл в порции мочи, забор которой произведен одноразовым введением катетера в мочевой пузырь) у человека без субъективных и объективных симптомов ИМС. Наличие лейкоцитурии у пациента без клинических симптомов недостаточно для диагностики ИМС.

Осложненная ИМС это:

1) каждая ИМС у мужчины;

2) ИМС у женщины с анатомическим или функциональным нарушением, препятствующим оттоку мочи, или со снижением уровня системных или местных защитных механизмов;

3) ИМС, вызванная атипичными микроорганизмами.

Неосложненная ИМС встречается у женщин с нормальной мочеполовой системой и без нарушений местных и системных защитных механизмов (то есть без факторов риска ИМС →см. ниже) и вызвана типичными для ИМС микроорганизмами.

Рецидив ИМС — это повторная ИМС, возникающая после антимикробной терапии, из-за выживания в мочевых путях микроорганизма, который был причиной первичной ИМС. На практике диагностируется рецидив ИМС, если его симптомы возникли Повторная ИМС (реинфекция) — это ИМС вызванная микроорганизмом, поступающим извне мочевой системы, который является новым этиологическим фактором. На практике повторная ИМС диагностируется, если симптомы возникли после 2 недель по окончании предыдущего лечения ИМС, даже если этиологическим фактором является тот же самый микроорганизм.

В нормальных условиях мочевые пути являются стерильными, за исключением дистальной части мочеиспускательного канала, в которой обитают в основном сапрофитные коагулазонегативные стафилококки (напр. Staphylococcus epidermidis ), влагалищные палочки ( Haemophilus vaginalis ), негемолитические стрептококки, коринебактерии и молочнокислые бактерии ( Lactobacillus ). Болезнетворные микроорганизмы колонизируют мочевую систему в основном восходящим путём. Первым этапом развития ИМС восходящим путём является колонизация уропатогенными бактериями устья мочеиспускательного канала. Это чаще происходит у женщин, у которых резервуаром уропатогенных микроорганизмов является преддверие влагалища; меньшим является также расстояние от устья уретры до ануса. Следующим этапом является проникновение микроорганизмов в мочевой пузырь у женщин часто во время полового акта. У людей с эффективными механизмами защиты колонизация заканчивается на уровне мочевого пузыря. Вероятность инфицирования почек возрастает со временем пребывания бактерий в мочевом пузыре. Гематогенные и лимфогенные инфекции составляют ≈2 % всех ИМС, но это чаще всего тяжелые случаи, встречающиеся у больных в тяжелом клиническом состоянии, с ослабленным иммунитетом.

Факторы риска осложненной ИМС : задержка мочи, мочекаменная болезнь, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, катетер в мочевом пузыре, сахарный диабет (особенно декомпенсированный), пожилой возраст, беременность и роды, госпитализация по другим причинам.

а) неосложненный и рецидивирующий цистит — Escherichia coli (70–95 % случаев), Staphylococcus saprophyticus (5–10 %, в основном у сексуально активных женщин), Proteus mirabilis , Klebsiella spp ., Enterococcus spp . и др. (≤5 %);

б) острый неосложненный пиелонефрит (ОП) →см. выше, но большее участие E . coli без S . saprophyticus ;

в) осложненная ИМС — E . coli (≤50 %), чаще, чем при неосложненных ИМС участие бактерии из видов Enterococcus (20 %), Klebsiella (10–15 %), Pseudomonas (≈10 %), P . mirabilis и инфицирований более чем одним микроорганизмом;

г) бессимптомная бактериурия — у женщин чаще всего E . coli ; у больных с длительно установленным катетером в мочевом пузыре обычно присутствует несколько микроорганизмов, в том числе часто Pseudomonas spp . и уреазоположительные бактерии (напр. Proteus spp .);

2) микроорганизмы, не обнаруживаемые стандартными методами — Chlamydia trachomatis , гонококки ( Neisseria gonorrhoeae ), вирусы (в основном Herpes simplex ); передаваемые почти исключительно половым путем, вызывают до 30 % инфекций нижней части мочевой системы у сексуально активных женщин (разд. 14.8.10 и разд. 14.8.11);

3) грибы — чаще всего Candida albicans и другие виды рода Candida , Cryptococcus neoformans и Aspergillus ; являются причиной ≈5 % осложненных ИМС. Грибковая ИМС чаще всего возникает у больных сахарным диабетом, получающих антибиотики, с катетером в мочевом пузыре, у больных после манипуляций на мочевых путях, прежде всего у больных, получавших иммунодепрессанты. Дрожжевые грибы могут находиться в моче, не являясь причиной ИМС →разд. 14.8.9.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

В зависимости от естественного течения, а также необходимых диагностических и лечебных процедур различают:

1) острый цистит у женщин →разд. 14.8.1;

2) рецидивирующий цистит у женщин →разд. 14.8.2;

3) неосложненный ОП у женщин →разд. 14.8.3;

5) бессимптомную бактериурию (бессимптомная ИМС) →разд. 14.8.5.

Диагноз ИМС определяется на основании субъективных и объективных симптомов и результатов дополнительных методов исследований.

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ мочи : лейкоцитурия, лейкоцитарные цилиндры (свидетельствуют о пиелонефрите), гематурия (часто при цистите у женщин).

1) можете предположить, что неосложненный цистит у женщины, не находящейся в больнице, вызван E . coli или S . saprophyticus и приступить к лечению без проведения посева мочи;

2) следует выполнить бактериологическое исследование мочи во всех остальных случаях ИМС и у женщин с симптомами воспаления мочевого пузыря, если стандартное эмпирическое лечение было неэффективным, подозреваете осложненную ИМС или, если текущая ИМС произошла в течение 1 мес. от предыдущего эпизода;

3) тест-полоски предназначены только для предварительного исследования при диагностике ИМС на основании обнаружения в моче нитритов, которые продуцируются из нитратов кишечными палочками ( Enterobacteriaceae ). Их чувствительность позволяет обнаружить бактерии в количестве >10 5 КОЕ/мл. По этой причине и потому, что не обнаруживают бактерий, не производящих нитриты, тест-полоски не могут заменить посев мочи, если имеются показания для его проведения.

4) в ≈30 % случаев дизурии, вызванной инфекцией, результат стандартного бактериологического исследования (посева) мочи является отрицательным (т. н. небактериальное воспаление мочевого пузыря или мочеиспускательного канала →см. ниже).

3. Анализы крови : лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышение концентрации СРБ.

4. Посев крови : возможен положительный результат при тяжелых формах ИМС.

5. Визуализирующие исследования : показаны при осложненных ИМС, а также неосложненном ОП у женщин, если симптомы инфекции сохраняются или усиливаются, несмотря на стандартное лечение. УЗИ мочевой системы — позволяет обнаружить аномалии мочевой системы (напр. нефролитиаз, задержку мочи, кисты, пороки развития) и осложнения ИМС (почечный и околопочечный абсцесс). Урография — показана в основном в случае подозрения на аномалии чашечно-лоханочной системы или мочеточников. КТ с введением контрастного вещества — имеет самую высокую чувствительность при обнаружении околопочечных абсцессов, позволяет визуализировать фокальное бактериальное воспаление почек. Сцинтиграфия почек с использованием DMSA — исследование, обладающее очень высокой чувствительностью при обнаружении ОП.

ИМС диагностируется на основании клинических симптомов; всегда надо пытаться их подтвердить, делая посев мочи (за исключением неосложненного цистита у женщин, который диагностируется на основании только клинических симптомов). Значительная бактериурия подтверждает наличие ИМС у лица с клиническими симптомами.

Другие заболевания, которые могут быть причиной нарушений мочеиспускания и болевых жалоб, локализованных в области таза (заболевания половых органов, заболевания простаты), почечная колика, воспаление органов брюшной полости.

Лечение клинически выраженной ИМС заключается в устранении болезнетворных микроорганизмов из мочевой системы посредством применения соответствующих противомикробных препаратов, подобранных эмпирически в начальном периоде лечения, а затем на основании результатов посева мочи (если были показания к его проведению). В любом случае следует пытаться устранить известные факторы риска ИМС.

1. Постельный режим при инфекциях верхних отделов мочевой системы с умеренно тяжелым и тяжелым течением.

2. Соответствующее потребление жидкости п/o или в/в с целью надлежащей гидратации пациента.

3. В случае лихорадки или боли → напр. парацетамол.

Зависит от формы ИМС →см. ниже.

1. Неосложненная ИМС : хороший прогноз.

2. Хроническая или рецидивирующая ИМС у лиц с сохраняющимися анатомическими или функциональными нарушениями мочевых путей (напр. нефролитиаз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс): могут привести к хронической почечной недостаточности.

3. Осложнения ИМС (→разд. 14.8.13): некоторые (напр. уросепсис, особенно у людей в пожилом возрасте) ассоциируются с высокой смертностью.

Рецидивирующие ИМС — это чаще всего неосложненный цистит, гораздо реже неосложненный ОП. Ниже приведены методы профилактики рецидивирующей неосложненной ИМС. Рецидивы неосложненной ИМС являются отдельной клинической проблемой, связанной с аномалиями мочевых путей, нарушениями иммунитета или устойчивостью уропатогенных микроорганизмов к противомикробным препаратам.

Следует рекомендовать всем женщинам с рецидивами ИМС:

1. Увеличить объём употребляемой жидкости (в том числе дополнительного стакана жидкости перед половым актом).

2. Мочеиспускание сразу после возникновения позыва или регулярно через каждые 2–3 ч, а также непосредственно перед сном и после полового акта.

3. Избегать использования интимных дезодорантов, шеечных колпачков и вагинальных спермицидов.

4. Избегать пузырьковых ванн и добавления в ванну химических веществ.

1. Влагалищное использование препаратов с Lactobacillus .

2. Влагалищное применение крема с эстрогеном (у женщин после менопаузы).

3. Профилактическое антибактериальное лечение (варианты):

1) лечение, при возникновении клинических симптомов , предпринимаемое женщиной самостоятельно согласно правилам, как при неосложненном воспалении мочевого пузыря →см. ниже. Эта стратегия рекомендуется, когда количество эпизодов ИМС в течение года составляет ≤3. Порекомендуйте пациентке, чтобы обязательно связалась с врачом, если симптомы не исчезнут в течение 48 ч или являются необычными.

2) профилактика после полового акта — разовая доза после полового акта. Лекарства и дозы, так как в случае непрерывной профилактики или ципрофлоксацин 250 мг или цефалексин 250 мг. Эта стратегия рекомендуется, когда количество эпизодов ИМС в течение года >3 и существует четкая временная связь с половым актом.

3) непрерывная профилактика — каждый день перед сном или 3 раз в нед., п/o котримоксазол 240 мг, триметоприм 100 мг или норфлоксацин 200 мг; первоначально в течение 6 мес. Если по истечении этого срока, все ещё возникают рецидивы ИМС → продолжайте профилактику в течение ≥2 лет.

4. Правила профилактики ИМС, ассоциированной с катетеризацией мочевого пузыря → разд. 24.13.

Инфекция мочевыводящих путей у детей

Союз педиатров России

Ключевые слова

дети
инфекция мочевыводящих путей
пиелонефрит
цистит

Список сокращений

СРБ - С-реактивный белок

ВУР – везикоуретральный рефлюкс

ДМСК – DMSA, димеркаптосукциновая кислота

ИМВП- инфекция мочевыводящих путей

МВП- мочевыводящие пути

ПМР- пузырно-мочеточниковый рефлюкс

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧЛС- чашечно-лоханочная система

Термины и определения

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) – рост бактерий в мочевом тракте.

Бактериурия – присутствие бактерий в моче (более 10 5 колоний-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи), выделенной из мочевого пузыря.

Асимптоматической бактериурией называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких- либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.

Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Острый цистит - воспалительное заболевание мочевого пузыря, бактериального происхождения.

Хронический пиелонефрит – повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.

Уросепсис - генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

1.2 Этиология и патогенез

Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грам-отрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. У новорождённых детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной.

В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМВП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют умеренную чувствительность к амоксициллину/клавуланату

Среди многочисленных факторов, обуславливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.

Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обуславливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМВП у девочек и девушек.

При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев.

Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается редко, характерен преимущественно для периода новорожденности при развитии септицемии и у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

1.3 Эпидемиология

Распространенность ИМВП в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни. У детей грудного и раннего возраста ИМП – самая частая тяжелая бактериальная инфекция, она наблюдаются у 10-15% госпитализируемых лихорадящих больных этого возраста. До 3-х месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек. В младшем школьном возрасте:

7.8% у девочек и 1.6% у мальчиков. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.

у 30% в течение 1-го года после первого эпизода;
у 50% в течение 5 лет после первого эпизода;

- мальчики - у 15-20% в течение 1 года после первого эпизода.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10);

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11):

N11.0 - Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом;

N11.1 - Хронический обструктивный пиелонефрит;

N11.8 - Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты;

N11.9 - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный;

N13.6 - Абсцесс почки и околопочечной клетчатки;

Цистит (N30):

N30.0 - Острый цистит;

N30.1 - Интерстициальный цистит (хронический).

Другие болезни мочевыделительной системы (N39):

N39.0 - Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.

1.5 Классификация

1. По наличию структурных аномалий мочевыводящих путей:

первичная - без наличия структурных аномалий мочевыводящих путей;
вторичная - на фоне структурных аномалий мочевыводящих путей.

2. По локализации:

пиелонефрит (при поражении почечной паренхимы и лоханки);
цистит (при поражении мочевого пузыря);
инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.

активная стадия;
стадия ремиссии.

1.6 Примеры диагнозов

Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены.
Инфекция мочевыводящих путей, 1 эпизод, активная стадия. Функции почек сохранены
Инфекция мочевыводящих путей, рецидивирующее течение, активная стадия. Функции почек сохранены.
Рефлюкс-нефропатия. Вторичный хронический пиелонефрит. Стадия ремиссии. Функции почек сохранены.
Острый цистит, активная стадия. Функции почек сохранены.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

У новорожденных и детей грудного возраста: лихорадка чаще до фебрильных цифр, рвота.

У детей более старшего возраста: подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, рвота, боли в животе, дизурия (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание).

2.2 Физикальное обследование

При физикальном обследовании рекомендовано обратить внимание на: бледность кожных покровов, наличие тахикардии, появление симптомом дегидратации (преимущественно у новорожденных и детей грудного возраста), отсутствие катаральных явлений при наличии повышения температуры (чаще до фебрильных цифр, реже- субфебрильных), резкий запах мочи, при остром пиелонефрите - положительный симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании или, у маленьких детей, - при надавливании пальцем между основанием 12-го ребра и позвоночника).

2.3 Лабораторная диагностика

В качестве диагностического метода рекомендуется проведение клинического анализа мочи с подсчётом количества лейкоцитов, эритроцитов и определением нитратов [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 2b)

Комментарии: у детей в период лихорадки без симптомов поражения верхних дыхательных путей показано проведение общего анализа мочи (определение лейкоцитурии, гематурии).

Рекомендовано определить уровень С-реактивного белка (СРБ) при повышении температуры тела выше 38 градусов и прокальцитонина (ПКТ) – при подозрении на уросепсис.

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2a)

Комментарии: данные клинического анализа крови: лейкоцитоз выше 15х10 9 /л, высокие уровни С-реактивного белка (СРБ) (?10 мг/л) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции почечной локализации [1,2,3,4,5].

Рекомендовано проведение бактериологического исследования: посев мочи при (при наличии лейкоцитурии и до начала антибактериальной терапии) [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 1a)

Рекомендуется при выявлении лейкоцитурии более 25 в 1 мкл или более 10 в поле зрения и бактериурии более 100 000 микробных единиц/мл при посеве мочи на стерильность диагноз инфекции мочевыводящих путей считать наиболее вероятным [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации A.; уровень доказательств 2b)

Не рекомендуется изолированную пиурию, бактериурию или положительный нитратный тест у детей до 6 месяцев считать признаками инфекции мочевыводящих путей, так как перечисленные показатели не являются в этом возрасте достоверными признаками данной патологии [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 3а)

Рекомендуется проведение биохимического анализа крови (мочевина, креатинин) для оценки фильтрационной функции почек [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2b)

Комментарий: Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита приведены в таблице 1.

Таблица 1 - Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита

Пиелонефрит представляет собой заболевание паренхимы почек и чашечно-лоханочной системы. Пиелонефрит - заболевание воспалительное. Может развиться в результате попадания в организм кишечной палочки, синегнойной палочки, стафилококка и др. Воспаление почечной лоханки, называемое пиелитом, сейчас уже не рассматривается в качестве самостоятельного заболевания.

При остром пиелонефрите наиболее вероятным путем проникновения в почку возбудителя заболевания является гематогенный путь. Инфекция может попасть в почку и в том случае, если первичный воспалительный очаг находится как в мочевых путях, так и в половых органах, так и вне мочевых путей.

Классификация пиелонефрита может основаться на несколько критериев: таким образом, пиелонефрит подразделяется на односторонний и двусторонний, на острый и хронический, на обструктивный и необструктивный, на первичный и вторичный. Лечение острого пиелонефрита, как правило, основывается на антибиотиках или на любых антибактериальных препаратов. Выбор наиболее оптимального лечения проводит врач.

Запускать или пускать на самотек (в принципе это одно и тоже) пиелонефрит нельзя, поскольку это чревато его переходом в хроническую форму (а она требует более длительного и терпеливого лечения), либо развитием осложнений (которые могут потребовать хирургического вмешательства). Профилактика пиелонефрита в значительной мере связана со своевременным лечением заболеваний, которые к нему могут привести.

Пиелонефрит - распространенное заболевание почек. На самом деле, среди детей именно пиелонефриту принадлежит второе место после заболеваний, связанных с дыхательной системой. Статистика показывает, что данному заболеванию более подвержено женское население. У девочек и женщин оно встречается раз в шесть чаще, чем у мальчиков и мужчин. Пиелонефрит обнаруживается у одного из десяти человек; по частоте возникновения это заболевание уступает инфекционным и заболеваниям дыхательных путей.

Женщины более подвержены заболеванию пиелонефритом. Действительно, среди больных этим заболеванием "лидирует" именно женская часть населения. Нередко пиелонефрит развивается в период беременности, что связано с нарушением выделения мочи. Последнее может иметь место в результате объективного увеличения матки в размерах и сдавливания ею мочеточников. Кроме того, довольно часто пиелонефрит не развивается во время беременности, а сама беременность помогает обнаружить дотоле незаметный воспалительный процесс в мочевыделительной системе.

Микроорганизмы, вызывающие воспалительные процессы в почке, могут проникнуть в нее тремя путями. Это гематогенный, уриногенный и восходящий по стенке мочевых путей. Гематогенным путь - это путь через кровь. В этом случае первичный воспалительный очаг находится не в самой почке, а в другом органе или в другой части мочеполовой системы. Если инфекция находится в другом органе, то речь может идти о отите, кариесе, бронхите, тонзиллите, синусите и т. п. Обязательным условием для гематогенного пути является попадание микроорганизмов в почку вместе с током крови, однако для задержания инфекции в почке (или почках) необходимо благоприятная для микроорганизмов совокупность факторов.

К последним относятся, как правило, расстройство кровообращения в почке и нарушение оттока от почек мочи - оба фактора являются важными. Однако м при отсутствии этих условий некоторые виды микроорганизмов способны вызывать воспалительные процессы в полностью здоровой почке. Например, к таким микроорганизмам можно отнести несколько видов стафилококков.

После попадания микроорганизмов в почечную ткань они скапливаются на сосудистых петлях мальпигиевых клубочков (почечных клубочках, состоящих из разветвленной капиллярной сети). Действия микробов приводят к разрушению внутренней оболочки сосудов. После того, как разрушение произошло микробы оказываются в просвете почечных канальцев. Затем они выводятся с мочой. Воспалительный процесс в почке локализуется как раз вокруг этих, так называемых, микробных тромбов. Непосредственно острый период заболевания продолжается примерно десять дней.

Уриногенный путь (или восходящий) связан с попаданием микробов в почечную ткань из нижележащих мочевых путей. Это происходит с обратным током мочи (как известно, при нормальном функционировании мочевыделительной системы моча из почек по мочеточникам попадает в мочевой пузырь - обратный ее ток невозможен (при нормальном функционировании). В противном случае (это называется пузырный рефлюкс) , микробы из мочевого пузыря могут проникнуть в почку, вызывая в ней воспалительные процессы. Динамика движения мочи может оказаться нарушенной и по другим причинам. К последним относятся наличие камней в мочевых путях, нефроптоз, гидронефроз, удвоение почки и др.

Существует еще один путь возможного попадания микроорганизмов в почку. Это восходящий путь по стенке мочевых путей, если быть более точным, то по стенке мочеточника. Следует учесть, что воспаление в данном случае возникает не только в самой почке - воспалительные процессы идут в стенке мочеточника. Последний факт может содействовать сбою в правильном движении мочи по мочеточнику. Как следствие - заброс инфекции в почку вместе с мочой. Чаще всего имеют место гематогенный и уриногенный пути проникновения микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит в почку.

Пиелонефрит - самостоятельное заболевание. Действительно, пиелонефрит может развиться у человека в качестве самостоятельного заболевания. Но нередки случаи, когда пиелонефрит возникает как осложнение других заболеваний. Нередко пиелонефрит развивается в результате перенесенных воспалений в легких, половых органах, в брюшной полости, а также гайморита, зубного кариеса. То есть в данном случае причиной пиелонефрита оказывается инфекция.

Пиелонефрит развивается под воздействием целого ряда факторов. Именно поэтому говорить о развитии пиелонефрита только на основе факта попадания в почечную ткань микробов неверно. Во-первых, пиелонефриту содействует все то, что способно задерживать отток мочи - например, воспаление яичников у женской части населения, аденома предстательной железы у мужской части населения, камни в мочевом пузыре и мочеточниках и др. Довольно часто мочекаменная болезнь и пиелонефрит развиваются одновременно, действуя друг на друга, так сказать, взаимодополняющее: воспаление, которое дает пиелонефрит, способствует появлению в организме человека камней, последние в свою очередь затрудняют отток мочи и тем самым стимулируют воспалительные процессы в почечных лоханках. Во-вторых, факторами, способствующими развитию такого заболевания как пиелонефрит, также являются переутомление, переохлаждение, недостаточное количество витаминов, стресс и т.д.

Существует односторонний и двусторонний пиелонефрит. В основу данной классификации положено количество почек, на которое распространились воспалительные процессы. Следует отметить, что односторонний пиелонефрит встречается намного чаще. И даже правильнее его будет назвать не односторонним, а правосторонним, поскольку именно правая почка более подвержена возникновению пиелонефрита. Причина этого - в анатомических и физиологических особенностях правой почки, в результате которых в ней возможны процессы застоя мочи.

Начало острого пиелонефрита - внезапное. Болезнь начинается с резкого скачка температуры тела до 39-40°С. У больного возникает чувство слабости, появляется головная боль. Характерной чертой является обильное потоотделение. Нередко имеют место тошнота и рвота. Интенсивность болей при пиелонефрите (возникают в пояснице и в подреберье) может быть различной. Боли носят тупой характер. Если течение пиелонефрита не осложнено, то выделение мочи не нарушается.

Для диагностики острого пиелонефрита важны данные лабораторных исследований. Проводятся общий анализ крови и мочи (выясняется имеются ли микроорганизмы). Также у важно определить являются ли микроорганизмы чувствительны к антибиотикам. Довольно часто проводится ультразвуковое исследование. Его цель состоит в уточнении состояния мочевыводящих путей.

Острый пиелонефрит лечится медикаментозно. Больному рекомендуется пройти стационарное лечение, также требуется соблюдение постельного режима. Больному пиелонефритом показано обильное питье и специальная диета. Из лекарственных средств при данном заболевании, как правило, назначаются антибиотики (в тех случаях, когда установлена восприимчивость микроорганизмов к ним, или же другие антибактериальные препараты. Непосредственно лечение начинается с назначения самого эффективного из всех возможных препаратов - антибиотики различных групп, нитроксолиновая кислота, нитрофурановые препараты. Подобная терапия осуществляется на протяжении шести недель. Ее цель в том числе состоит и в недопущении перехода острой формы заболевания в хроническую. Кроме того, как известно, острый пиелонефрит может развиться и самостоятельно, но может и иметь вторичную природу. В последнем случае лечение включает в себя и устранение признаков первого заболевания, повлекшего за собой развитие пиелонефрита.

Пиелонефрит лечится хирургически. Такое лечение тоже не исключено. Однако оно применяется только в случае развития гнойных процессов в почке или же наличия в мочевыводящих путях камня - и то не всегда. Однако в этих случаях оперативное вмешательство может содействовать скорейшему выздоровлению больного.

Пиелонефрит может дать довольно грозные осложнения. Встречаются они, к счастью, не так часто. К подобным осложнениям можно отнести карбункул почки, апостематозный нефрит, абсцесс. Карбункул почки представляет собой возникновение в почечной ткани гнойно-некротического очага - это довольно тяжелое осложнение, требующее проведения экстренной хирургической операции. Апостематозный нефрит - осложнение пиелонефрита, связанное с развитием под капсулой почки мелких гнойничков, которые также называются апостемами (отсюда и название). Этих гнойничков имеется довольно большое количество. Течение этого осложнения тяжелое. Если у больного пиелонефритом выявлено данное осложнение, то ему неотложно должна быть сделана операция. Абсцесс почки также является возможным осложнением пиелонефрита. Встречается оно очень нечасто. Абсцесс почки - то есть очаг гнойного расплавления ткани почки - должен лечиться хирургическим путем. Данные осложнения сопровождаются ухудшением общего самочувствия больного. У больного возможны резкие скачки температуры в течение дня: например, утром 35°С, а вечером 40°С (и выше).

Острый пиелонефрит способен перейти в хроническую форму. При отсутствии лечения или неправильном (недостаточном) лечении. Именно с целью недопущения перехода острой формы данного заболевания в хроническую и проводится возможно даже шестинедельное лечение. Оно должно проводиться под надзором врача. Поэтому ни в коем случае нельзя пускать заболевание на самотек. Тем более, при отсутствии своевременного лечения сильно повышается риск развития нагноительных процессов в почке. Это могут быть карбункул почки, апостематозная форма заболевания или абсцесс.

Хронический пиелонефрит - следствие до конца недолеченного острого пиелонефрита. Статистика показывает, что, как правило, это действительно так. В ходе лечения острого пиелонефрита острое воспаление было снято, но возникает ситуация, что до нормального состояния и функционирования почки доведено не было. В результате этого, в почке могут остаться сколько-то возбудителей пиелонефрита. Кроме того, если лечение не доведено до конца, то возможны проблемы с выделением мочи.

Тупые боли - характерная особенность хронического пиелонефрита. Следует еще раз повторить, что тупые боли имеют место и при остром пиелонефрите. Однако при хронической форме данного заболевания боли возникают периодически (могут и довольно часто). Особенно ноющие тупые боли выражены в сырую погоду. Поэтому особенно трудный период для больных хроническим пиелонефритом - это осень. Еще одной особенностью хронического пиелонефрита является факт появления обострений. Они возникают время от времени (у разных больных по-разному) и напоминают симптомы острого пиелонефрита. Следует помнить, что лечение хронического пиелонефрита - это процесс более длительный, чем и лечение острого пиелонефрита. Однако принципиальных особенностей лечения, применимых к хронической форме заболевания, в принципе, нет.

Лечение хронического пиелонефрита должно преследовать достижение трех целей. Во-первых, и это самое важное - необходимо достичь устранения всех причин, которые способствовали развитию хронического пиелонефрита. То есть необходимо справиться с проблемой нарушения оттока мочи и восстановить нормальное почечное кровообращение. Во-вторых, провести курс лечения антибиотиками или другими антибактериальными препаратами. Естественно, руководствоваться нужно данными о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. В-третьих, и это также не маловажно - требуется повысить защитные силы организма человека. Достижение этих трех целей является основой выздоровления больного хроническим пиелонефритом.

Для хронического пиелонефрита характерны фазы его течения. Они выделяются на основе показателя активности воспалительного процесса в почке (или почках). Различаются следующие три фазы хронического пиелонефрита.
Первая фаза - это фаза активного воспалительного процесса. В почках имеет место воспалительный процесс, с которым организм борется. Для этой фазы характерны изменения в составе мочи - имеются бактерии и лейкоциты, а также крови - в частности повышение уровня СОЭ. Все это отражает воспалительного процесса в организме человека.
Вторая фаза - латентная. Ее длительность может доходить до полугода. Она характеризуется затуханием воспалительного процесса в почечной ткани. Анализы мочи и крови показывают снижение количества бактерий, лейкоцитов (в моче), понижение уровня СОЭ (в крови).Следует отметить, что в латентную фазу течения может перейти и острый пиелонефрит в случае нерационального или несистематического его лечения или отсутствия лечения как такового.
Третья фаза - фаза ремиссии. Для нее свойственна ситуация, когда данные всех лабораторных анализов больного приходят в норму. Но это не означает того, что человек выздоровел - как только возникнет комбинация неблагоприятных для организма и благоприятных для прогрессирования заболевания факторов воспалительный процесс возобновится и все начнется сначала - фаза активного воспалительного процесса, латентная фаза и снова фаза ремиссии. Можно сказать, движение по кругу.

Основная профилактика пиелонефрита связано с своевременным лечением всех заболеваний. Конечно, не лечить любое заболевание нельзя - это чревато развитием осложнений. Но в данном случае речь идет о лечении тех заболеваний, течение которых может способствовать развитию пиелонефрита. Конечно, к ним относятся мочекаменная болезнь (если ее запустить, то есть вероятность возникновения необходимости оперативного вмешательства - в той ситуации, если не удается ни какими другими способами убрать камень из мочевыводящих путей). Не стоит запускать аденому предстательной железы. Да, в общем, нельзя шутить ни с какими заболеваниями, которые связаны с нарушением выделения мочи (еще раз повторю, что шутить нельзя вообще ни с какими заболеваниями). Женщинам в период беременности желательно регулярно проходить обследование, чтобы не допустить развития пиелонефрита (особенно его осложнений) или пресечь его развитие на начальной стадии. Особенно последнее касается женщин с крупным плодом, многоплодием, с узким тазом. Им консультироваться у специалиста нужно не реже одного раза в месяц.

Читайте также: