Профилактика инфекционного эндокардита у детей что это

Мы продолжаем обсуждение проблемы инфекционного эндокардита (см. "Мир Медицины" NN 9-10, 1998; 5-6, 1999; 9-10, 1999). О современных подходах к профилактике этого заболевания рассказывает ведущий научный сотрудник, руководитель отделения некоронарогенной патологии сердца СПб НИИ кардиологии МЗ РФ, доцент кафедры факультетской терапии, руководитель курса повышения квалификации врачей по кардиологии и функциональной диагностике факультета постдипломного обучения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Виктор Васильевич Федоров.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинической симптоматики, разнообразием поражений многих органов и систем, трудностями выбора рациональной лечебной тактики и чрезвычайно серьезным прогнозом. Частота возникновения новых случаев ИЭ не имеет отчетливой тенденции к снижению, несмотря на уменьшение (в некоторых регионах мира) числа больных с ревматическими поражениями сердца и разработку мер профилактики ИЭ.

Delahaye F. и соавторы (1), проанализировавшие 116 госпитальных случаев ИЭ, пришли к неутешительным выводам: профилактика ИЭ не проводилась вообще у половины (47.0%) из числа нуждавшихся в ней пациентов, а осуществлялась правильно лишь у 15.7% больных. Наши наблюдения за 525 больными ИЭ, получавшими медицинскую помощь в стационарах Санкт-Петербурга, мало отличаются от представленных данных: антибактериальная профилактика осуществлялась у трети нуждавшихся в ней больных (33.7%) и только у каждого десятого пациента (9.9%) проводилась препаратами, имевшими адекватный антимикробный спектр, дозу и режим применения.

Современные представления о гетерогенности популяции больных ИЭ диктуют необходимость рассмотрения вопросов его профилактики в трех основных аспектах:

профилактика ИЭ нативного клапана;
профилактика ИЭ протезированного клапана;
профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения

Профилактика ИЭ нативного клапана

Наибольшее значение для врачей общей практики и кардиологов имеют вопросы профилактики ИЭ нативного клапана. В связи с этим в статье они обсуждаются более подробно. Риск ИЭ нативного клапана определяется:

массивностью и длительностью бактериемии, возникающей после лечебно-диагностических манипуляций и процедур;
состоянием эндотелия (клапанного и пристеночного), определяющим возможность фиксации и колонизации микробных тел;
иммунологическим статусом макроорганизма

Наибольшую опасность для больного представляют манипуляции, сопровождающиеся массивной и длительной бактериемией. По современным представлениям, профилактика ИЭ нативного клапана осуществляется в режиме "эрадикации" (полного уничтожения попавших в кровоток микробных тел), имеющим сравнительно высокий риск ятрогенных осложнений и вследствие этого представляющим потенциальную опасность для больного.

По мнению экспертов Американской Ассоциации кардиологов, профилактика ИЭ рекомендована после:

стоматологических вмешательств, осложненных кровотечением;
тонзилэктомии, аденоидэктомии;
хирургического удаления участка слизистой оболочки желудочно-кишечного или респираторного тракта;
склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода и его дилатации;
дилатации мочеточника;
хирургического лечения патологии мочевыводящих путей (включая простатэктомию);
длительной катетеризации мочевого пузыря, осложненной инфекцией;
вагинальной гистерэктомии;
инфицированных родов;
рассечения и дренирования инфицированных тканей (2)

Профилактика ИЭ обычно не проводится у больных с малым и умеренным риском ИЭ после процедур и манипуляций, осложненных малой и кратковременной бактериемией:

не осложненных кровотечением стоматологических манипуляций;
инъекции локальных анестетиков;
введения тимпаностомической трубки;
введения эндотрахеальной трубки;
бронхоскопии мягким эндоскопом (с биопсией слизистой или без нее);
пункции мочевого пузыря

Профилактика ИЭ обычно не рекомендуется больным с любой степенью риска ИЭ после:

неинфицированной катетеризации уретры;
работы кюреткой во влагалище;
неосложненных родов и абортов, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении;
удаления внутриматочных спиралей;
стерилизационных процедур;
лапароскопии;
удаления молочных зубов

Вероятность возникновения ИЭ определяется эффективностью эндотелиального клиренса микробов.

Наиболее высок риск ИЭ у пациентов, имеющих:

эпизоды ИЭ в анамнезе;
имплантированный клапанный протез;
врожденные пороки сердца "синего" типа;
открытый артериальный проток;
пороки митрального и аортального клапанов с регургитацией;
дефект межжелудочковой перегородки;
коарктацию аорты;
ятрогенный аорто-пульмональный шунт
и страдающих пороками сердца с оставшимися после хирургической коррекции резидуальными нарушениями

Умеренным риском возникновения новых случаев ИЭ характеризуются пациенты, страдающие:

пролапсом митрального клапана с регургитацней;
"чистым" митральным стенозом;
трикуспидальным пороком сердца;
пульмональным стенозом;
асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки;
дегенеративными болезнями клапанов в молодом возрасте
и имеющие бикуспидальный аортальный клапан или комбинированный аортальный порок с минимальными гемодинамическими нарушениями;
минимальные резидуальные нарушения в первые 6 месяцев после коррекции порока сердца (3)

Низкий риск ИЭ отмечается у больных:

с пролапсом митрального клапана без регургитации;
с пролапсом митрального клапана с регургитацией, определяемой только инструментальными методами;
имеющих высокие изолированные дефекты межпредсердной перегородки;
с коронарной болезнью сердца;
с ревматическими поражениями сердца без клапанной дисфункции;
перенесших аорто-коронарное шунтирование;
имевших хирургическую коррекцию пороков сердца с минимальными резидуальными поражениями (спустя 6 месяцев после операции)

Показания к профилактике ИЭ сформулированы в таблице 1. Наиболее распространенные режимы профилактики ИЭ нативного клапана представлены в таблице 2. Даже адекватно проведенная профилактика ИЭ не обеспечивает 100% снижение риска возникновения новых случаев заболевания.

Таблица 1. Показания к профилактике инфекционного эндокардита

Характеристика ятрогенной бактеримии	Риск инфекционного эндокардита
Характеристика ятрогенной бактеримии	высокий	умеренный	минммальный
Массивная, длительная	+	+	+
Массивная, кратковременная	+	+	-
Малая, длительная	+	+/-	-
Малая, кратковременная	+	-	-

"+" - профилактика показана;
"-" - профилактика не показана;
"+/-" - профилактика осуществляется у лиц с дополнительными факторами риска (наркоманов, злоупотребляющих внутривенными инъекциями).

Таблица 2. Режимы профилактики инфекционного эндокардита (2)

Режим	Препарат	Разовая доза	Пути введения	Способ применения
Стандартный	амоксициллин	3.0 г 1.5 г	Per os	за 1 час до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы
При наличии аллергии	эритромицин стеарат	1.0 г 0.5 г	Per os	за 2 часa до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы
При невозможности пероральной терапии	ампициллин	2.0 г 1.0 г	в/м (в/в)	за 30 минут до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы
При аллергии к пенициллину, амокссициллину, ампициллину и при невозможности приема пероральных препаратов	клиндамицин	300.0 мг 150.0 мг	в/в	за 1 час до процедуры после приема первой дозы
При плановых операциях на мочеполовом и желудочно-кишечном трактах	ампициллин + гентамицин амоксициллин	2.0 г 85 мг 1.5 г	в/в Per os	за 30 минут до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы
При наличии аллергии к ампициллину, амоксициллину	ванкомицин + гентамицин	1.0 г 80 мг	в/в	за 1 час до процедуры и через 8 часов после первой дозы

Профилактика ИЭ протезированного клапана

Инфекционный эндокардит протезированного клапана (ИЭПК) - одна из самых грозных разновидностей гнойно-септических осложнений в кардиохирургии. Ранний ИЭПК возникает в первые 30 суток после операции с частотой 0.3-1.02 / 100 пациенто-лет; поздний - у 0.12-0.4% больных в год. Профилактика ИЭПК начинается почти сразу после операции и осуществляется у лиц с высоким риском в течение 4 недель, умеренным - 2 недель, минимальным - 5 суток после операции. Крайне высоким риском ИЭПК характеризуются больные:

с клинико-бактериологической симптоматикой интраоперационной бактериемии - гектической лихорадкой в первые сутки после операции, сопровождающейся ознобами и проливными потами, имеющие положительную гемокультуру;
оперированные по поводу активного ревматического вальвулита или инфекционного эндокардита;
с длительностью искусственного кровообращения свыше 130 минут;
с концентрацией С-реактивного белка в крови (СRВ) свыше 190 мг %

Умеренный риск ИЭПК у больных:

после имплантации двух клапанов;
при концентрации CRB 120-190 мг %

Минимальным риском ИЭПК характеризуются пациенты:

после имплантации одного клапана;
не имеющие признаков интраоперационной бактериемии;
с концентрацией CRB менее 120 мг %

Оптимальными препаратами для профилактики ИЭПК являются цефалоспорины IV поколения (максипим 2.0 г в сутки - 7 дней).

Профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения

Рецидив ИЭ - возникновение нового случая заболевания после успешного хирургического лечения - возможен у больных:

с длительностью заболевания более 6 месяцев;
при остром или подостром течении ИЭ;
с клинико-бактериологическими признаками интраоперационной бактериемии;
с концентрацией CRB более 90 мг %;
с наличием микробных колоний на клапане

Профилактика рецидива ИЭ осуществляется в течение 4 недель после операции цефалоспоринами III и IV поколений в сочетании с аминогликозидами в стандартных лечебных дозах в течение 7 суток. Важнейшими факторами риска гнойно-септических осложнений у больных после протезирования клапанов сердца является интраоперационная бактериемия. Ее распознавание относится к числу важнейших аспектов дифференциальной диагностики лихорадочных состояний после протезирования клапанов сердца. Этой проблеме будет посвящен клинический семинар в одном из следующих номеров журнала.

То, благодаря чему варфарин спасает жизнь и сохраняет здоров.

Пациенты с механическими протезами клапанов сердца
Другие виды протезирования с использованием протезных материалов, в том числе биопротезирование
Перенесенный инфекционный эндокардит
Врожденные пороки сердца, такие как: единственный желудочек сердца, транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло, в том числе после оперативной коррекции (т.н. сложные пороки "синего" типа)

Операции на клапанах сердца без использования протезных материалов
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)
Пролапс митрального клапана с клинически значимой регургитацией и/или с миксоматозной дегенерацией
Большинство врожденных пороков сердца не входящих в группу высокого риска
Не оперированный дефект межжелудочковой перегородки, не оперированный открытый артериальный проток
Дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток после успешного оперативного вмешательства в течение шести месяцев после операции

Физиологические или функциональные шумы сердца

Мерцательная аритмия. Клиника, диагностика, лечение, класс.

Чистка зубов два раза в день
Использование зубной нити один раз в день
Посещение стоматолога каждые 6 месяцев включающее профессиональную чистку ротовой полости

Манипуляции, связанные с нарушением целостности слизистой полости рта
удаление зуба
лечение корневых каналов
инъекция интралигаментарная (это инъекция в круговую связку зуба, когда вкол производится через зубодесневую борозду)
операция на пародонте
другие манипуляции, при которых травмируется зубодесневое соединение

Профилактика инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит (ИЭ) является значимым фактором риска высокой заболеваемости и смертности, поэтому до проведения медицинских процедур и манипуляций необходимо рассмотрение вопроса о проведении антибактериальной профилактики данной патологии.

Американский колледж кардиологии (American College of Cardiology — ACC) и Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association — AHA) выпустили обновленную версию рекомендаций по профилактике инфекционного эндокардита у пациентов с клапанными пороками сердца.

Пациенты группы высокого риска в отношении развития инфекционного эндокардита определяются как лица, имеющие сопутствующую сердечную патологию, связанную с наибольшим риском развития неблагоприятного исхода ИЭ. К ним относятся:
1. Пациенты с протезами клапанов, а также пациенты после пластики клапанов с использованием любых протезных материалов.
2. Пациенты, перенесшие инфекционный эндокардит (ИЭ)
3. Пациенты с врожденными пороками сердца:
а. Цианотические врожденные пороки сердца без хирургической
коррекции или с остаточными дефектами, паллиативными шунтами,
кондуитами.
b. Врожденные пороки сердца после полной коррекции (хирургической
либо эндоваскулярной) с использованием протезных материалов в
течение 6 месяцев после коррекции
с. Наличие остаточных дефектов в области протезных материалов или
устройств, имплатированных хирургически либо эндоваскулярно.

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ

При проведении местной анестезии на неинфицированных тканях, снятии швов, рентгенографии зуба, установке скобок и брекетов, при выпадении молочных зубов или травме губ и слизистой рта.

При бронхоскопии, ларингоскопии, трансназальной или эндотрахеальной интубации, при гастроскопии, колоноскопии, цистоскопии или трансэзофагеальной эхокардиографии.

При проведении любого вмешательства на коже и мягких тканях.

ВНИМАНИЕ При этих и во всех остальных ситуациях - антибиотик назначается, если этого требует собственно заболевание или процедура (операция), но при этом учитывается активность антибиотика против возможных возбудителей ИЭ у лиц с высоким риском его развития

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА НАЗНАЧАЕТСЯ ПАЦИЕНТАМ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ЭНДОКАРДИТА ПРИ СЛЕДУЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

А. Стоматологические процедуры:

Антибиотическая профилактика может обсуждаться только для стоматологических процедур, требующих манипуляций на деснах или периапикальной области зубов или перфорации слизистой оболочки рта.

Антибиотикопрофилактика потребуется, если вам предстоит какая-либо из следующих процедур:
- разрез слизистой полости рта
- удаление зуба
- лечение корневых каналов
- инъекция в связку зуба (интралигаментарная анестезия)
- удаление зубных отложений
- операция на пародонте
- любая другая манипуляция, при которой травмируется зубодесневое соединение

Рекомендуемая профилактика при риске стоматологической процедуры

I. Нет аллергии к пенициллину или ампициллину
Амоксициллин или ампициллин*
Единственная доза за 30-60 минут до процедуры
Взрослые
2 г перорально или в/в
Дети
50 мг/кг перорально или в/в
II. Аллергия к пенициллину или ампициллину
Клиндамицин
Единственная доза за 30-60 минут до процедуры
Взрослые
600 мг перорально или в/в
Дети
20 мг/кг перорально или в/в

Цефалоспорины не должны использоваться у пациентов с анафилаксией, ангионевротическим отеком или крапивницей после приема пенициллина или ампициллина.

*Альтернативно цефалексин 2 г в/в или 50 мг/кг в/в для детей, цефазолин или цефтриаксон 1 г в/в для взрослых или 50 мг/кг в/в для детей.

В.. Манипуляции на дыхательных путях.
При проведении инвазивных вмешательств на респираторном тракте для лечения установленной инфекции (например, дренирование абсцесса) пациентам из группы высокого риска ИЭ, в схему антибиотикотерапии должны быть включены пенициллины или цефалоспорины, активные в отношении стафилококков. При непереносимости последних назначается ванкомицин. Если доказано либо предполагается, что инфекция вызвана метициллин-резистентным штаммом золотистого стафилококка, то назначается ванкомицин или иной антибиотик, активный в отношении МРЗС (MRSA).

Елизавета Борисовна Гельфанд

Кандидат медицинских наук, сотрудник кафедры факультетской хирургии с курсом реаниматологии и анестезиологии Факультета Усовершенствования Врачей, Российский Государственный Медицинский Университет.

Вопрос о проведении антибактериальной (АБ) профилактики эндокардита у стоматологических больных в настоящее время является исключительно актуальным. Американская Кардиологическая Ассоциация (АКА) выпустила новые рекомендации по профилактике бактериального эндокардита. В издании 1997 г. приведена стратификация степени риска развития эндокардита в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы, а также приведен перечень стоматологических процедур, при которых проводятся профилактические мероприятия и тщательно разъясняются предлагаемые режимы профилактики. Однако невозможно рассмотреть все клинические ситуации, поэтому рекомендации в чистом виде не могут быть альтернативой клиническому мышлению доктора. Решение о назначении АБ профилактики должно быть основано на предполагаемом виде лечения и данных о состоянии здоровья пациента, полученных в результате сотрудничества между терапевтом и стоматологом.

Последнее издание рекомендаций АКА было подвергнуто переработке. В основном изменения касались:

классификации степени поражения сердца – в зависимости от степени вовлечения в патологический процесс сердечной мышцы, были выделены 3 группы:

пациенты с незначительным риском
пациенты со средним риском
пациенты с высоким риском развития бактериального эндокардита

различных стоматологических манипуляций, среди которых были особо выделены процедуры, требующие профилактических мероприятий;

режимов и схем приема антибактериальных препаратов;

рекомендаций по профессиональной гигиене полости рта и уходу за состоянием полости рта в домашних условиях;

особое место уделено больным, имеющих пролапс митрального клапана, среди которых рекомендовалось производить дифференцированный отбор больных, нуждающихся в проведении профилактических мероприятий.

Цель данной статьи – упростить процесс принятия решения о целесообразности профилактики инфекционного эндокардита у пациентов в стоматологической практике.

Этиология и патогенез инфекционного (бактериального) эндокардита (ИЭ)

Инфекционный эндокардит – это бактериальное поражение клапанов сердца, эндокарда или эндотелия, прилегающего к сердечным или сосудистым образованиям. В механизме развития данной патологии играют роль дефекты сердца, создающие платформу для развития этого угрожающего жизни заболевания. При попадании таких микроорганизмов как Streptococcus viridans в системный кровоток человека они могут колонизироваться в области эндокардиальных дефектов и привести к развитию инфекционного эндокардита. Необходимо сказать несколько слов о зеленящем стрептококке. Конечно, не он единственный является возбудителем ИЭ, но его роль неоспорима, особенно при стоматологических вмешательствах. В таблице 1 достаточно четко отражена роль зеленящих стрептококков.

Основную часть заболеваний, вызываемых зеленящими стрептококками, составляют бактериальные эндокардиты.

Микробиологическая справка.

Бактерии, дающие неполный гемолиз на среде. Поскольку они вызывают позеленение кровяных сред, их также обозначают как зеленящие стрептококки. Зеленящие стрептококки (они же негемолитические) входят в состав микробных ценозов ротовой полости (составляют 30-60% всей микрофлоры), а также способны вызывать инфекционные поражения при проникновении в обычно стерильные полости.

Таблица 1. Распространенность зеленящих стрептококков в макроорганизме.

Не все виды патологии сердечно-сосудистой системы повышают к риск развития инфекционного эндокардита. Большинство пациентов, страдающих эндокардитом, имеют специфический кардиологический анамнез, который способствует развитию эндокардита. Профилактика эндокардита показана только для пациентов, имеющих высокую или среднюю степень риска. Антибактериальная профилактика не рекомендуется при наличии незначительного риска возникновения ИЭ у пациента. Ниже описаны группы факторов высокого и среднего риска, при которых показана профилактика эндокардита.

Патогенез инфекционного эндокардита.

Особенности гемодинамики играют большую роль в развитии ИЭ. Циркулирующие в крови бактерии могут прикрепляться к эндотелию при достаточно высокой скорости кровотока дистальнее места обструкции, т.е. там, где периферическое давление понижено, например, на стороне дефекта межжелудочковой перегородки, обращенной к легким (в отсутствие легочной гипертензии и обратного шунтирования), или при наличии функционирующего артериального протока. Нарушение кровотока в участках, подверженных другим структурным изменениям или аномалиям, способствует изменению поверхности эндотелия и образованию тромботических наложений, которые затем становятся очагом колонизации микроорганизмов.

Чаще всего толчком к развитию септического эндокардита служит транзиторная бактериемия. Транзиторная бактериемия S. viridans обычно наблюдается, если после стоматологических процедур, экстракции зуба, тонзиллэктомии места проведения манипуляций орошают струей воды, или в тех случаях, когда больные сразу после этих процедур начинают принимать пищу. Риск бактериемии значительно увеличивается при наличии каких-либо инфекционных поражений полости рта.

Инфекционный эндокардит чаще развивается у лиц с заболеваниями сердца, однако иногда микроорганизмы, обладающие достаточной вирулентностью, могут поражать клапаны сердца и у здоровых людей.

Второй по значимости, но несравненно более частой патологией является кариозное поражение зубов, вызываемое зеленящими стрептококками биогруппы mutans. Микроорганизмы содержат поверхностный белок, связывающий гликопротеины слюны на поверхности зубов, и (совместно с другими бактериями) образуют бактериальные бляшки на зубах. Они превращают сахарозу, поступающую с пищей, в молочную кислоту, вызывающую деминерализацию эмали зубов. Следует отметить, что образовывать молочную кислоту из сахарозы способны многие микроорганизмы, обитающие в ротовой полости, но лишь стрептококки группы mutans и лактобациллы способны к образованию молочной кислоты при низких значениях рН, т.е. индуцировать развитие поражений.

Группы риска

Протезированные клапаны сердца, включая биопротезы и гомо(алло)генные трансплантаты;
Бактериальный эндокардит в анамнезе;
Хирургически созданные системные пульмонарные шунты;
Сложные врожденные заболевания сердца, сопровождающиеся цианозом.

Большинство другой врожденной патологии сердца (например, наличие артериального протока, дефекты желудочковой перегородки, дефекты предсердной перегородки, коарктация аорты, бикуспидальный клапан аорты);
Приобретенная дисфункция клапанов (например, ревматическое поражение сердца);
Гипертрофическая кардиомиопатия;
Пролапс митрального клапана, сопровождающийся регургитацией и/или истончением створок.

Категория факторов незначительного риска, при которых профилактику эндокардита проводить не рекомендуется, представлена ниже.

Пролапс митрального клапана без регургитации;
Изолированный вторичный дефект предсердной перегородки;
Хирургическое лечение дефекта предсердной перегородки, желудочковой перегородки или артериального протока (без рецидивов в следующие 6 месяцев);
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) в анамнезе;
Физиологические, функциональные сердечные шумы;
Болезнь Кавасаки без дисфункции клапанов в анамнезе;
Ревматическая лихорадка без дисфункции клапанов в анамнезе;
Наличие водителей ритма (внутрисосудистых или эпикардиальных) и имплантированных дефибрилляторов.

Манипуляции в полости рта

Бактериемия – это наличие жизнеспособных бактерий в системном кровотоке. Бактериемия может быть транзиторной, интермиттирующей или постоянной. Прием пищи или чистка зубов могут вызвать транзиторную бактериемию. Заболевания пародонта могут быть причиной интермиттирующей бактериемии. Абсцесс в полости рта может вызвать постоянную бактериемию. Циркулирующие микроорганизмы могут осаждаться в зоне кардиальных дефектов и приводить к развитию тяжело текущего или даже фатального бактериального эндокардита.

Некоторые стоматологические процедуры могут вызвать бактериемию потенциально патогенными микроорганизмами. Связь между некоторыми стоматологическими процедурами, патогенетической бактериемией и бактериальным эндокардитом остается теоретической. Тем не менее, считается, что определенные стоматологические манипуляции, которые значительно затрагивают кровоток, увеличивают риск развития ИЭ. АКА четко разделила стоматологические процедуры, при которых профилактика показана, от тех, при которых не рекомендуется проводить профилактику.

Стоматологические процедуры, при которых профилактика эндокардита рекомендуется

Экстракция зуба;
Пародонтологические процедуры, включая хирургические операции, кюретаж, обработку корня, зондирование;
Установка стоматологического имплантата;
Реимплантация зубов;
Эндодонтическое лечение выходящее за пределы апекса;
Субгингивальная установка антибактериальных нитей или полосок;
Установка ортодонтических лент;
Интралигаментарное введение местного анестетика;
Профилактические манипуляции, вызывающие кровотечение.

Стоматологические процедуры, при которых профилактика эндокардита не рекомендуется

Ортопедическая стоматология, протезирование;
Местные инъекции;
Внутриканальное эндодонтическое лечение;
Установка кафердама;
Удаление швов;
Удаление или корректировка ортодонтических приспособлений;
Снятие слепков;
Фторирование;
Рентгенография;
Потеря молочных зубов.

Принятие решения

Принятие решения о проведении профилактических мероприятий должно быть результатом глубокого анализа факторов риска (по АКА) и характера стоматологического вмешательства в каждом конкретном случае (см. таблицу).

Схема применения антибиотиков

В руководстве АКА 1971 года по Профилактике Бактериального Эндокардита (публикация 71-005-С) рекомендуется назначение пенициллина или эритромицина за день до большинства стоматологических процедур и в течение двух дней после.

Целью назначения антибактериальных препаратов является создание достаточной концентрации лекарства в плазме и поддержание этого уровня до прекращения действия компонентов эндогенной и экзогенной агрессии.

В последние годы в рекомендации АКА были внесены изменения. Основными микроорганизмами, вызывающими эндокардит после проведения стоматологических процедур, являются Streptococcus viridans и альфа-гемолитический стрептококк. Необходимо учитывать тот факт, что широкое применение антибактериальных препаратов формирует резистентность некоторых штаммов и семейств бактерий к противомикробным средствам. Транзиторная бактериемия, являющаяся пусковым моментом, при развитии ИЭ проходит в течение 15 минут. Одной из целей пересмотра рекомендаций было изъятие из списка рекомендованных препаратов антибиотиков с коротким периодом полувыведения.

В настоящее время антибактериальная профилактика ограничена одной дозой, принятой за достаточное время до стоматологического вмешательства с целью создания необходимого уровня концентрации антибиотика в плазме. Следует принимать во внимание, что стоматологические манипуляции проводятся при наличии санированной полости рта. Если ткани инфицированы или у пациента имеются какие-либо отягчающие состояния, стоматолог может назначить дополнительную антибактериальную терапию.

Последние рекомендации АКА для назначения антибиотиков

2,0 г амоксициллина внутрь за 1 час до манипуляции без последующего приема.

50 мг/кг ампициллина внутрь за 1 час до манипуляции без последующего приема.

600 мг клиндамицина внутрь;
2 г цефалексина внутрь;
2 г цефадроксила внутрь (нельзя использовать цефалоспорины у пациентов, имеющих в анамнезе аллергическую реакцию немедленного типа при применении пенициллинов);
500 мг кларитромицина внутрь без последующего приема.

20 мг/кг клиндамицина внутрь за 1 час до процедуры;
50 мг/кг цефалексина или цефадроксила внутрь за 1 час до процедуры;
15 мг/кг азитромицина или кларитромицина внутрь за 1 час до процедуры без последующего приема.

600 мг клиндамицина в/в за 30 минут до процедуры;
1,0 г цефазолина в/м или в/в за 30 минут до процедуры.

20 мг/кг клиндамицина в/в за 30 минут до процедуры;
25 мг/кг цефазолина в/м или в/в за 30 минут до процедуры.

Пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана (ПМК) является не единственным диагнозом, при котором рекомендовано проведение профилактических мероприятий. Тем не менее, это наиболее частый диагноз, с которым приходиться встречаться стоматологам. Физиологический и патологический ПМК достаточно часто встречается в популяции, особенно среди женщин. Не все формы требуют антибактериальной профилактики при проведении стоматологических процедур.

Анатомически ПМК представляет собой смещение створки митрального клапана по направлению к левому предсердию. Это смещение створки проявляется, когда ее края не смыкаются во время закрытия клапана. Физиологически это пространство между створками позволяет определенному количеству крови регургитировать в предсердие. Такое явление может быть как физиологическим (не патологическим) при увеличении объема жидкости, так и патологическим, например, в результате дегенеративных изменений створок.

Диагноз ПМК часто ставят при регулярном медицинском обследовании пациента без каких-либо клинических проявлений. При аускультации может выслушиваться щелчок открытия митрального клапана. При подозрении на ПМК, диагноз и степень дисфункции определяют с помощью объективных методов исследования, например, эхокардиографии или допплерографии. При подтверждении выраженной митральной регургитации у пациентов с ПМК следует проводить профилактические мероприятия.

Профессиональный уход за полостью рта

Уход за полостью рта включает личную гигиену и регулярный профессиональный уход с целью удаления налета и осуществления контроля за стоматологическими заболеваниями. Перед тем как подвергнуться хирургической операции по поводу заболеваний сердца или сосудов, пациенту будет полезно пройти полный осмотр у стоматолога, с последующим лечением диагностированных заболеваний, что позволит снизить риск бактериемии. Элиминация очагов острой или хронической инфекции с помощью необходимой экстракции, эндодонтического или пародонтологического лечения может снизить риск бактериемии. Иногда полезно проводить ополаскивание полости рта раствором местного орального антисептика, например, хлоргексидина.

Заключение

В данной статье была предпринята попытка облегчить процесс принятия решения о необходимости проведения мероприятий для профилактики ИЭ. Составлен перечень патологии сердечно-сосудистой системы и стоматологических процедур, при которых профилактика рекомендована. Описаны режимы антибактериальной терапии. Даны дифференцированные критерии необходимости назначения профилактики ИЭ у больных с ПМК. И, наконец, обращено внимание на значимость профессионального контроля за состоянием полости рта у пациентов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Читайте также: