Кисты сосудистых сплетений у плода инфекции

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Воеводин Сергей Михайлович, Шеманаева Т.В.

В данной работе описано проведение исследования по выявлению объемных внутричерепных образований головного мозга у плода с помощью 3D/4D ультразвукой методики. Анализ включал в себя данные 26 случаев, полученные после от плодов при сроках гестации 22-40 нед беременности. Во всех случаях истинных опухолей головного мозга, за исключением липом мозолистого тела, прогноз крайне неблагоприятный.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Воеводин Сергей Михайлович, Шеманаева Т.В.

Large intracraneal fetal brain malformations

In this article experimentation about large intracraneal fetal brain malformations identification by using 3D/4D ultrasound is described. The analysis involved 26 cases data from fetuses between 22 and 40 weeks of gestation. In all cases of true encephalomas, except corpus callosum lipomas, prognosis is extremely unfavorable.

ОНКОПАТОЛОГИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

С. М. Воеводин1, Т.В. Шеманаева2

В данной работе описано проведение исследования по выявлению объемных внутричерепных образований головного мозга у плода с помощью 3D/4D ультразвукой методики. Анализ включал в себя данные 26 случаев, полученные

после от плодов при сроках гестации 22-40 нед беременности. Во всех случаях истинных опухолей головного мозга, за исключением липом мозолистого тела, прогноз крайне неблагоприятный.

опухоль мозга, плод, диагностика, 3D/4D-УЗИ

Large intracraneal fetal brain malformations

S. M. Voyevodin1, 1 The Kulakov Obstetrics, Gynaecology and Perinatology Research Center, Moscow T V Shemanayeva2 2 I'M' Sechenov First Moscow State Medical University, Professional Development Institute

In this article experimentation about large intracraneal fetal brain malformations identification by using 3D/4D ultrasound is described. The analysis involved 26 cases data from fetuses between 22

and 40 weeks of gestation. In all cases of true encephalomas, except corpus callosum lipomas, prognosis is extremely unfavorable.

encephaloma, fetus, diagnostics, 3D/4D ultrasound

Аномалии развития головного и спинного мозга составляют от 10 до 30% от всех пороков развития и занимают одно из первых мест в их структуре. По данным зарубежной литературы, частота врожденных поражений центральной нервной системы (ЦНС) варьируется от 1-2 случаев на 1000 до 1 случая на 100 родов [1, 2]. В последние годы в отдельных сообщениях указывается на успешное применение 30/40-ультразвука для диагностики аномалий развития мозга у плода. Вместе с тем в отечественной литературе имеются лишь единичные указания на возможность использования 30/40-ультразвука в пренатальной диагностике пороков ЦНС 1.

На практике реализация мультиплоскостной методики остается затруднительной из-за досужего мнения ультразвуковых специалистов о том, что, используя двумерный ультразвук, крайне затруднительно получать изображение мозга у плода в сагиттальных и фронтальных плоскостях. Появление 30/40-ультразвука и его технические особенности потенциально обладают новой возможностью и создают условия для более результативного исследования мозга плода по мультиплоскостной методике.

Объемные образования ЦНС у плода являются важным предметом дифференциальной диагностики.

Цель исследования - выявление объемных внутричерепных образований головного мозга с помощью 30/40-ультразвукой методики.

При исследовании особенностей эхографической дифференциальной диагностики новообразований головного мозга нами проведен анализ 26 случаев у плодов при сроках гестации 22-40 нед беременности. Известно, что неопластические процессы у плода являются редкостью и их дифференциальная диагностика может быть затруднительной. Арахноидальные кисты наблюдались в 12 (46,2%) случаях. Размеры кист варьировали от 5 мм до 6 см, при этом чаще кисты определялись как однокамерные образования с однородной жидкостной внутренней структурой, четкими контурами. Эхографическое выявление при обнаружении жидкостного образования в полости черепа во всех случаях требовало применения мультиплоскостной методики сканирования в трех взаимоперпендикулярных плоскостях для уточнения топографии образования и ЦДК для определения наличия или отсутствия сосудов в их капсуле. В 7,7%

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2Ü14

С.М. Воеводин, Т.В. Шеманаева ОБЪЕМНЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПЛОДА

случаев отмечена наружная обтурационная гидроцефалия. В нашем исследовании наблюдали различную локализацию арахноидальных кист: в 11,5% случаев - обходная цистерна и цистерна четверохолмия; в 7,7% случаев - задняя черепная ямка; в 7,7% случаев - основание черепа; 11,5% случаев - височная область; в 7,7% случаев — межполу-шарная щель, в сочетании с полной агенезией мозолистого тела.

Наиболее ранний срок выявления арахноидальной кисты составил 24 нед. У 15,4% плодов диаметр кист не превышали 1,5 см, и при динамическом наблюдении кист их рост не увеличивался. В других наблюдениях в динамике отмечалось увеличение размеров кист пропорционально росту головы.

Дифференциальная диагностика в нашем исследовании зависела от локализации и результатов исследования с использованием ЦДК. По стенкам арахноидальной кисты обычно визуализировался кровоток, и такая киста не имела четкой связи с ликворосодержащими пространствами. По мнению ряда авторов [2], межполушарные кисты, сочетающиеся с агенезией мозолистого тела, относятся к отдельной группе кист, происходящих из эндотелия III желудочка и имеют необолочечное происхождение [1, 2, 4]. Прогноз при наличии арахноидальных кист в нашем исследовании отчетливо зависел от размеров кист и данных динамического наблюдения. В случаях оперативного лечения при наличии кист сосудистого сплетения, ставших причиной гидроцефалии, также имели положительный прогноз.

При наличии кист больших размеров и в случаях их динамического роста нарастание внутричерепной гипертен-зии, смещение структур, а также наличие прогрессирующих симптомов объемного внутричерепного образования в различном возрасте до 1 года проведены нейрохирургические вмешательства, позволившие к первому году в половине случаев определять нормальный психоневрологический статус. Один ребенок (3,8%) с растущей межполушарной кистой умер в возрасте 4 мес, несмотря на проведенное нейрохирургическое вмешательство. В 7,7% случаев беременность прервана по медицинским показаниям на сроках 24-27 нед, ввиду сочетания кист с пороками развития у плода, не совместимыми с жизнью.

Истинные опухоли головного мозга у плодов отмечены в 30,8% случаев. Из них 11,5% - краниофарингиомы (опухоль кармана Ратке); 3,8% - тератома; 7,7% - кавернозные гемангиомы; 7,7% - липомы мозолистого тела.

Краниофарингиомы характеризовались наличием в полости черепа округлых образований в средней черепной ямке, размерами 2-6 см в диаметре, исходящих из основания черепа, с повышенной эхогенностью. Эхо-графическая картина во всех случаях содержала информацию об инвазивном росте опухоли, которая деформировала преимущественно ликворосодержащие пространства, заполняя вещество больших полушарий, резко нарушая их организационную структуру (в одном случае отмечена наружная пассивная гидроцефалия). Наиболее ранний срок выявления краниофарингиомы в нашем исследовании составил 22 нед гестации. В 7,7%

случаев диагностированы липомы мозолистого тела на сроках 26-27 нед гестации. В обоих наблюдениях липомы определялись как образования с повышенной эхо-генностью, расположенные межполушарно, и сочетались с неполной агенезией мозолистого тела. Размеры липом не превышали 13 мм. В ходе динамического наблюдения в обоих случаях отмечен динамический рост липомы, не превышавший 1 мм в месяц.

Кавернозные гемангиомы определялись в обоих случаях как образования со средней эхогенностью и разнородной структурой, максимальные размеры - 2,5 см в диаметре. Наиболее ранний срок выявления - 28 нед. В одном случае кавернозная гемангиома проросла область соединения поперечных и сагиттальных венозных синусов, что привело к резкому расширению венозных синусов и образованию артериовенозных шунтов. В другом случае подобное образование визуализировалось в височной области и деформировало полушарие. При ЦДК кровоток в обоих образованиях не визуализировался.

В случае внутричерепной тератомы (диаметр опухоли 6 см, неоднородная структура) размеры головы были резко увеличены.

Во всех случаях визуализации краниофарингиом (и кавернозной гемангиомы) отмечено неправильное изображение борозд и извилин, что определено, как нарушение формирования коры.

При наличии истинных опухолей у плода благоприятные исходы в нашем исследовании определены только в 7,7% случаев при наличии липомы мозолистого тела, выявленной на сроках 26-27 нед. Липомы подтверждены с помощью компьютерной томографии (КТ). В остальных случаях исходы оказались крайне не благоприятными. При наличии краниофарингиом и тератомы беременности были прерваны по медицинским показаниям на сроках 26-31 нед (диагноз подтвержден патологоанатомическим исследованием во всех случаях). В первом случае кавернозной гемангиомы произошла антенатальная гибель плода на сроке 31 нед беременности. Во втором случае у новорожденного с кавернозной гемангиомой произошло массивное кровоизлияние из гемангиомы. В обоих случаях диагноз гемангиомы подтвержден патологоана-томически.

В 7,7% случаев диагностированы большие кисты сосудистого сплетения с признаками динамического внутриутробного роста. У одного из плодов нами обнаружена растущая в динамике киста передних отделов сосудистого сплетения. Рост кисты усилился в конце III триместра (киста достигла 1,5 см в диаметре) и вызвал одностороннюю внутреннюю обтурационную гидроцефалию. Во втором случае кисты сосудистого сплетения (на фоне ее динамического роста) обтурация ликвородинамических структур не наблюдалась. Киста располагалась в задних отделах бокового желудочка, вызывая расширение заднего отдела тела бокового желудочка. В 2 наших наблюдениях больших кист сосудистых сплетений, вызвавших обтурационную гидроцефалию (в 1 наблюдении), после рождения детей, ввиду возникших осложнений, произведены нейрохирургические вмешательства виде разрушения ука-

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

ОНКОПАТОЛОГИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Исходы беременностей при обнаружении у плода пороков развития центральной нервной системы во 11-111 триместрах, связанных с объемными новообразованиями

Название порока Число наблюдений (n=26) Результаты кариотипирования Особенности верификации

Арахноидальные кисты 12 Нормальный кариотип - 1 Паталогоанатомическая - 2 Нет заключения по мозгу - 1 НСГ, МРТ - 8

Истинные опухоли 8 Не проводилось Паталогоанатомическая - 6 НСГ, МРТ - 2

Кисты сосудистых сплетений 2 Не проводилось НСГ, МРТ - 2

занных кист, с хорошим эффектом (диагноз подтвержден эндоскопически).

Анализ исходов групп пороков, описанных выше, объединяет особенность их позднего манифестирования (после 20 нед гестации), а также частой невозможностью прервать беременность из-за жизнеспособности плода.

Исходы беременностей при различных вариантах пороков развития у плода, связанных с объемными образованиями, приведены в таблице.

Клинический случай. Беременная Н., 28 лет. Из анамнеза: эктопия шейки матки, произведена криодеструк-ция; лечение уреомикоплазменной инфекции. Первая беременность - замершая беременность на сроке 8 нед. Вторая беременность - преждевременные самопроизвольные роды на сроке 36 нед, мальчик 3500 г., 49 см, Апгар 8/8 баллов. У пациентки выявлена миопия средней степени. Настоящая беременность осложнилась ОРВИ на сроке 16-17 нед, во II триместре анемией легкой степени, по поводу которой пациентка принимала препараты железа. Во время данной беременности на сроке 27-28 нед диагностировано объемное образование в мягких тканях шейно-затылочной области головки плода размерами 70x48x57 см, с обильной васку-ляризацией. Данное образование дифференцировано

с кавернозной гемангиомой шейно-затылочной области. В результате преждевременного излития околоплодных вод проведено оперативное родоразрешение. Родилась девочка с оценкой по шкале Апгар: 1 мин - 6; 5 мин -9 баллов. Проведенное МРТ-исследование подтвердило диагноз кавернозной гемангиомы, артериовенозной дисплазии, с кровоснабжением из наружных сонных артерий, больше слева. На 24-е сутки жизни произведено оперативное вмешательство - удаление гемангиомы. Гистологическое заключение - капиллярная гемангиома. После проведенной восстановительной терапии новорожденная девочка выписана в удовлетворительном состоянии домой.

Проведенное исследование продемонстрировало в основном крайне не благоприятный прогноз при наличии истинных опухолей головного мозга, за исключением липом мозолистого тела. По нашему мнению, дифференцированное, приближенное к гистологической оценке заключение о природе опухоли невозможно с использованием УЗИ. Однако для краниофарингиом характерны раннее накопление кальция в структуре опухоли, срединное расположение в средней черепной ямке, атипия развития коры (в случае кавернозной гемангиомы, отмечена закупорка венозных синусов).

СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ

1. Callen P.W. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 5th ed. - Philadelphia: Saunders; Elsevier, 2008. -1239 p.

2. Benacerraf B.R. Ultrasound of Fetal Syndromes. 2nd ed. - Philadelphia: Elsevier, 2008. - 650 p.

3. Kurjak A., Jackson D. An Atlas of Three- and Four-Dimensional Sonography in Obstetrics and Gynecology. -Lond.; N. Y.: Taylor and Francis, 2006.

4. Keeling J. W., Khong T. Y. Fetal and Neonatal Pathology. 4th ed. - Lond.: Springer, 2007. - 877 p.

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2014

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

В настоящее время отмечается большой рост внутриутробной герпетической инфекции и увеличение числа инфицированных новорожденных. Среди инфекций герпетической этиологии наибольшую распространенность имеет цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) и герпес-вирусная инфекция, вызываемая вирусами простого герпеса (ВПГ) I и II типов. У новорожденных 80% герпес-вирусной инфекции вызываются ВПГ II типа. Исходом даже бессимптомно протекающей во время беременности инфекции могут быть тяжелые последствия у плода: врожденные уродства, поражение различных органов и систем, наиболее серьезным из которых является повреждение головного мозга.

Клинические проявления в неонатальном периоде отмечаются лишь у 10% анте- или интранатально инфицированных детей, у остальных же внутриутробное инфицирование в периоде новорожденности протекает бессимптомно. Летальность у детей с генерализованной герпес-вирусной и цитомегаловирусной инфекцией при отсутствии химиотерапии составляет 90%; у 50% выживших отмечаются тяжелые психоневрологические исходы 1.

Быстрая и надежная расшифровка этиологии заболевания у новорожденного приобретает особую актуальность в связи с появляющейся в последние годы возможностью проведения этиотропной терапии.

Основным методом диагностики этих заболеваний является иммунологический метод. Но он далеко не всем доступен из-за дороговизны, трудоемкости, значительного времени, необходимого для постановки окончательного диагноза. Кроме того, этот метод не дает возможности установить вовлечение в патологический процесс головного мозга, что крайне важно для выбора лечебных мероприятий. Поэтому в настоящее время основным диагностическим методом на первом этапе помимо клинических методов является эхоэнцефалография, позволяющая оценить степень вовлечения головного мозга и других внутренних органов в инфекционный процесс.

На основании данных эхографии головного мозга и клинической картины заболевания у новорожденных можно начинать проводить лечение детей "по подозрению". В дальнейшем эти дети составят группу для комплексного иммунологического обследования, в результате которого диагноз будет уточнен.

Как свидетельствуют литературные данные, наиболее часто у детей с внутриутробной герпес-цитомегаловирусной инфекцией при эхоэнцефалографии выявляют кисты сосудистых сплетений боковых желудочков и (или) субэпендимальные кисты [4]. Показано, что при изолированных кистах сосудистых сплетений (без анализа причин их возникновения) прогноз психоневрологического развития детей в целом благоприятный [5]. При субэпендимальных кистах инфекционного происхождения прогноз неопределенный : от нормального развития до выраженного церебрального дефицита 6. В связи с этим цель настоящего исследования состояла в оценке психоневрологического статуса детей, имевших кисты сосудистых сплетений и (или) субэпендимальные кисты, с внутриутробной герпес-цитомегаловирусной инфекцией, подтвержденной данными комплексного иммунологического исследования.

Из многочисленной группы новорожденных (396 новорожденных с субэпендимальными кистами и 261 с кистами сосудистых сплетений) нами впоследствии (после завершения периода наблюдения) были отобраны 16 детей с подтвержденной иммунологическими методами герпес-цитомегаловирусной инфекцией, которые были подвергнуты динамической эхоэнцефалографии и клиническому обследованию в течение 2-12 мес. Показаниями для проведения иммунологического исследования на первом этапе являлись структурные изменения головного мозга, выявленные при эхографии, косвенно свидетельствующие о наличии внутриутробной инфекции.

Иммунологическая диагностика состояла в выявлении специфического антигена иммуноферментным и иммунофлюоресцентным методами, фрагментов ДНК вируса методом полимеразной цепной реакции, определении специфических антител в биологических средах. Материалом для исследования у детей служили кровь, моча и ликвор, у матерей - кровь. Обследование матерей проводили для повышения достоверности диагноза у их детей.

Всем детям проводили динамическую эхоэнцефалографию с первой недели до 2-9 мес. жизни. Эхографию головного мозга осуществляли с помощью различных ультразвуковых приборов, часть исследований выполнена на аппарате SA-8800 "GAIA" ("Medison", Южная Корея). Всего выполнено 59 эхографических исследований головного мозга.

Из 16 наблюдавшихся нами детей 4 ребенка (I группа) имели изолированные кисты сосудистых сплетений боковых желудочков. Все эти дети были доношенными (3 мальчика, 1 девочка) с массой тела от 2662 до 3722 г; 3 родились путем самопроизвольных родов, 1 ребенок извлечен с помощью операции кесарева сечения. Оценка по шкале Апгар на 1-й мин. составила 8 баллов, на 5-й мин. - 8-9 баллов. По данным комплексного иммунологического обследования, у 2 из 4 детей установлена смешанная герпес-цитомегаловирусная, у 1- цитомегаловирусная и у 1 - герпес-вирусная инфекция.

В клинической картине у 3 детей отмечался синдром угнетения функций ЦНС, который выражался в снижении церебральной и двигательной активности, мышечного тонуса и угнетении физиологических рефлексов новорожденных; у этих же детей выявлено вовлечение в патологический процесс органов дыхания с развитием пневмонии. У 2 новорожденных отмечена затянувшаяся желтуха с гепатоспленомегалией, у 2 - отечный синдром. У 4-го ребенка неврологическая симптоматика отсутствовала, у него были выявлены изменения со стороны внутренних органов в виде гепатоспленомегалии и затянувшейся желтухи.

При эхоэнцефалографии у детей I группы выявлено от 1 до 3 изолированных кистозных структур (не сочетающихся с другими структурными изменениями) диаметром от 0,2-0,5 см (рис. 1, 2), расположенных в верхушке или теле сосудистого сплетения левого бокового желудочка. У 3-х из этих детей исходные данные вентрикулометрии соответствовали нормальным значениям. У 1-го ребенка отмечено незначительное (до 0,6 см) расширение межполушарной щели и субарахноидальных пространств по конвекситальной поверхности мозга и умеренное симметричное увеличение ширины лобных рогов (преимущественно) и высоты тел боковых желудочков (до 0,7 см).

В конце периода наблюдения, который составлял от 2 до 7 мес., у 2 детей кисты сосудистых сплетений имели прежние размеры и число; у них данные вентрикулометрии, как при первом УЗИ, соответствовали возрастной норме. У одного ребенка киста сосудистых сплетений уменьшилась в размерах с 0,5 до 0,1 см; у него отмечено дальнейшее симметричное расширение боковых желудочков (ширина их лобных рогов и высота тел увеличилась с 0,7 до 0,9 см) и межполушарной щели и субарахноидальных пространств по конвекситальной поверхности мозга от 0,6 до 0,9 см. У одного ребенка этой группы при эхоэнцефалографии, проведенной в 7 мес. жизни, киста сосудистых сплетений не выявлялась, однако у него произошло симметричное увеличение ширины лобных рогов (преимущественно) и высоты тел боковых желудочков до 1 см и расширение субарахноидальных пространств по конвекситальной поверхности мозга до 0,7 см. При катамнестическом наблюдении только у этого ребенка выявлена незначительная задержка психомоторного развития, у 3 других детей I группы признаки церебрального дефицита не отмечены.

Всем детям этой группы проводилась иммунотерапия цитотектом и пентаглобином ("Biotest", Германия); в том числе 2 детям - иммунохимиотерапия (противоцитомегаловирусный иммуноглобулин - цитотект и виролекс). При анализе полученных данных какой-либо связи клинических проявлений заболевания, данных комплексного иммунологического обследования с локализацией кисты сосудистых сплетений, их числом, размерами и динамикой не выявлено.

II группу составили 12 новорожденных с субэпендимальными кистами; у 2-х из них субэпендимальные кисты сочетались с кистами сосудистых сплетений. Из 12 детей этой группы было 7 девочек, 5 мальчиков; все новорожденные были доношенными, с массой тела при рождении от 2494 до 4640 г. Из них 6 новорожденных извлечены с помощью операции кесарева сечения, 6 - родились при самопроизвольных родах. Оценка по шкале Апгар на 1-й мин. составляла 7-8, на 5-й мин. - 8-9 баллов.

По данным комплексного иммунологического обследования, у 6 детей была установлена смешанная герпес-цитомегаловирусная, у 3 - цитомегаловирусная и у 3 - герпес-вирусная инфекция. В клинической картине у этой группы больных выявлено полиморфное поражение с преобладанием признаков нарушений функций нервной системы у всех детей: преимущественно синдромом угнетения - у 9, гипервозбудимости - у 3. Вовлечение в патологический процесс органов дыхания отмечено у 5 новорожденных, затянувшаяся желтуха с гипербилирубинемией - у 9, гепатомегалия - у 2, отечный синдром - у 3 детей.

У детей этой группы при первом эхоэнцефалографическом исследовании были выявлены субэпендимально расположенные кистозные структуры на уровне таламо-каудальной вырезки (ТКВ) и (или) кпереди от нее диаметром от 0,3 до 1,1 см. У части новорожденных субэпендимальные кисты были представлены единой полостью с однородным или неоднородным содержимым, у других детей эти структуры напоминали соты, т. е. состояли из множества жидкостных включений, окруженных эхопозитивным ободком (рис. 3). Эти структурные особенности субэпендимальных кист, по-видимому, обусловлены разными стадиями резорбции. У 10 детей субэпендимальные кисты располагались в симметричных участках обоих полушарий, у 2 новорожденных - только в левом полушарии. У 3 детей, помимо субэпендимальных кист, расположенных в таламо-каудальной вырезке и (или) кпереди от нее, дополнительно выявлены субэпендимальные щелевидные кистозные структуры на уровне средних или передних отделов лобных рогов (см. рис. 3).

а) Правое полушарие. Стрелками обозначены субэпендимальные кисты, имеющие вид сот, расположенные в таламокаудальной вырезке и кпереди от нее.

б) Левое полушарие. Стрелками обозначены субэпендимальные кисты, имеющие вид сот, расположенные в таламокаудальной вырезке и кпереди от нее.

в) Правое полушарие. Стрелками обозначены субэпендимальные щелевидные кистозные структуры на уровне передних и средних отделов лобных рогов боковых желудочков.

г) Левое полушарие. Стрелками обозначены субэпендимальные щелевидные кистозные структуры на уровне передних и средних отделов лобных рогов боковых желудочков.

У всех новорожденных этой группы исходные данные вентрикулометрии соответствовали нормальным значениям. В конце периода наблюдения, составляющего от 2 до 9 мес., размеры желудочковой системы у 9 детей оставались на нормальных значениях, у 3 детей отмечалось умеренное (до 0,9 см), симметричное увеличение ширины лобных рогов (преимущественно) и высоты тел боковых желудочков. Кроме того, у 1 ребенка выявлено расширение межполушарной щели и субарахноидальных пространств по конвекситальной поверхности мозга до 0,7 см. В течение периода наблюдения субэпендимальные кисты уменьшались в размерах у 11 детей (полностью резорбировались в конце периода наблюдения у 10 из них) и только у 1 ребенка односторонняя субэпендимальная киста увеличилась к 2 мес. жизни с 0,5 до 1 см.

Всем новорожденным II группы, как и детям I группы, проводилась иммунотерапия различными иммуноглобулинами (цитотект, пентаглобин), 3 детям - иммунохимиотерапия (цитотект, виролекс). Положительный терапевтический эффект отмечался у всех детей этой группы.

Эффективность лечения оценивалась по срокам выхода из тяжелого состояния, ликвидации или уменьшению явлений инфекционного токсикоза, нарастанию массы тела, данным динамической эхоэнцефалографии и лабораторным показателям. При катамнестическом наблюдении психоэмоциональное и моторное развитие у 6 детей II группы соответствовало возрастной норме. У других 6 детей этой группы в течение первого полугодия отмечено выраженное в различной степени отставание психомоторного развития (3-е из них имели вентрикуломегалию). К концу первого года жизни признаки церебрального дефицита у них отсутствовали.

Как и в I группе детей, мы не выявили отчетливой связи между числом, локализацией, динамикой субэпендимальных кист и данными комплексного иммунологического обследования, а также клиническими проявлениями заболевания как в раннем неонатальном периоде, так и в конце периода наблюдения.

Как известно, субэпендимальные кисты, возникающие при инфекции, являются результатом поражения субэпендимально расположенного герминативного матрикса инфекционным агентом. В начале процесса в зоне повреждения герминативного матрикса возникает участок некроза, который по мере его резорбции в течение 3-4 нед. трансформируется в кистозную полость [9]. Полная резорбция кисты, как показали наши исследования, происходит к концу 2-4 мес. жизни ребенка (чем больше кистозная полость, тем дольше идет процесс ее резорбции). Так как во всех приводимых нами наблюдениях уже при первом эхографическом исследовании головного мозга были выявлены субэпендимальные кисты, мы можем утверждать, что повреждение герминативного матрикса произошло в период внутриутробного развития.

Из 396 новорожденных с субэпендимальными кистами только один ребенок имел гестационный возраст 30 нед., подавляющее число новорожденных (88,9%) были доношенными. Зная время, необходимое на формирование субэпендимальной кисты в зоне некроза, можно предположить, что в подавляющем большинстве случаев повреждение матрикса произошло в конце II - начале III триместра беременности. При повреждении герминативного матрикса на стадии активной пролиферации его клеток (до 20 нед. гестации), обеспечивающей формирование серого вещества и глии [6], можно ожидать возникновения пороков развития головного мозга, обусловленных нарушением миграции, или внутриутробной гибели плода. Поскольку как первое, так и второе встречаются довольно редко, кроме того, учитывая, что субэпендимальные кисты в основном выявлены у доношенных детей, мы полагаем, что до 20 нед. гестации герминативный матрикс обладает определенной резистентностью к действию инфекционного агента.

Структурные же изменения головного мозга у новорожденных в виде субэпендимальных кист, по-видимому, являются исходом повреждения герминативного матрикса, находящегося в процессе регрессии (после завершения своей основной функции). Опровергнуть или подтвердить это предположение могут данные скринингового ультразвукового исследования головного мозга плода, проведенного в начале II триместра беременности, высококвалифицированным специалистом с использованием трансвагинального датчика.

Схожесть клинической картины заболевания у новорожденных I и II групп, этиологии процесса, установленной иммунологическим методом, а также высокий терапевтический эффект при использовании одних и тех же лекарственных препаратов свидетельствуют о том, что не кисты сосудистых сплетений и субэпендимальные кисты являются определяющими в клинической картине заболевания, а, по-видимому, сходные патоморфологические изменения, возникающие в головном мозге под влиянием инфекции, не обнаруживаемые при эхоэнцефалографии. Кисты сосудистых сплетений и субэпендимальные кисты - лишь маркеры этих патологических процессов. В то же время, выявление при эхографии головного мозга кист сосудистых сплетений и (или) субэпендимальных кист при клинической картине, характерной для внутриутробных вирусных инфекций, дает основание для проведения иммунохимиотерапии еще до получения результатов иммунологического исследования, что ведет к снижению тяжелых церебральных расстройств у детей раннего возраста.

1. Кудашов Н.И., Озерова О.Е., Орловская И.В. Неврологические проявления при герпесвирусной инфекции у новорожденных // Педиатрия . - 1997. - N5. -С.42-45.
2. Whitley R.T. Neonatal herpes Simplex infections // J. Med.Virol. - 1993. - V.1.- Suppl.- P.13-21.
3. MurguiapdepSierra T., Florido J.,Minox T., Arriola M et al. Neonatal herpetic encephalitis . Current concepts concerning a case.// Rev. Invest. Clin. - 1996. - V.48. - N 1. - P. 35-41.
4. Озерова О.Е., Кудашов Н.И., Орловская И.В. Особенности эхоэнцефалограммы у новорожденных с герпетической инфекцией // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1993. - N2. - С. 55-70.
5. Озерова О.Е., Казьмин А.М., Дайхина Л.В., Кудашов Н.И., Орловская И.В. Клиническое значение кист сосудистых сплетений желудочков головного мозга у новорожденных // Акушерство и гинекология - 1993. - N 1. - вС. 31-33.
6. Mito T., Ando Y.,Takeshita K.,Takada K., Takashima S. Ultrasonographical and morphological examination of subependimal cysts lesions in maturely born infants //Neuropediatrics. - 1989. - V.20. - N 4. - P. 211-214.
7. Zorzi C., Angonese I. Subependimal pseudocysts in the neonate // Eur. J. Pediatr. - 1989. - V.148. - P. 462-464.
8. Yamashita Y., Outani Y., Kawano Y., Horikawa M et al. Clinical analyses and short-term prognoses of neonates with subependimal cysts // Pediatr. Neurol. - 1990. - V.6. - N6. - P. 375378.
9. Озерова О.Е., Казьмин А.М., Дайхина Л. В. Субэпендимальные кровоизлияния у новорожденных: эхографическая характеристика и психоневрологические исходы // Акушерство и гинекология. - 1991. - N3. - С. 40-43.

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.