Формулировка диагноза при инфекционном мононуклеозе

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гилёва Раиса Алексеевна, Хохлова Зинаида Александровна, Чечет Юлия Станиславовна, Арсененко Алексей Станиславович, Поволоцкая Людмила Михайловна

CLINICAL AND LABORATORY FEATURES OF INFECTIOUS MONONUCLEOSIS CAUSED BY THE EPSTEIN-BARR VIRUS

УДК 578.825.13: 616.98: 616-008.853.3: 616-006.442 H002

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА, ОБУСЛОВЛЕННОГО ВИРУСОМ ЭПШТЕЙНА-БАРР

Раиса Алексеевна Гилёва1, Зинаида Александровна Хохлова1*, Юлия Станиславовна Чечет2, Алексей Станиславович Арсененко2, Людмила Михайловна Поволоцкая2

1Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, 2Городская клиническая инфекционная больница №8, г. Новокузнецк

Цель. Изучить особенности клинико-лабораторных показателей у больных инфекционным мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна-Барр.

Вывод. Высокая частота атипичного течения инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр, обосновывает необходимость в неясных случаях инфекционных заболеваний включать его в круг дифференциальной диагностики, определять антитела к белкам вируса Эпштейна-Барр (иммуноглобулины классов M и G) и индекс авидности антител (иммуноглобулинов класса G).

Ключевые слова: вирус Эпштейна-Барр, инфекционный мононуклеоз.

CLINICAL AND LABORATORY FEATURES OF INFECTIOUS MONONUCLEOSIS CAUSED BY THE EPSTEIN-BARR VIRUS

R.A. Gileva1, Z.A. Hohlova1, Yu.S. Chechet2, A.S. Arsenenko2, L.M. Povolotskaya2

Novokuznetsk State Institute of Advanced Training of Physicians, Russia,

2City Clinical Infectious Diseases Hospital №8, Novokuznetsk, Russia

Aim. To study the clinical and laboratory characteristics of patients with infectious mononucleosis caused by the Ep-stein-Barr virus.

Conclusion. The high frequency of atypical course of infectious mononucleosis caused by the Epstein-Barr virus justifies the need to include it into differential diagnosis process in case of unclear infectious disease, to identify the antibodies to the Epstein-Barr virus proteins, (immunoglobulin M and G) and the index of avidity antibodies (immunoglobulin G).

Keywords: Epstein-Barr virus, infectious mononucleosis.

Инфекционный мононуклеоз — широко распространённое инфекционное заболевание, вызываемое наиболее часто у-герпетическим вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), которым инфицированы 80-90% населения 3. В настоящее время отмечено повсеместное увеличение заболеваемости инфекционным мононуклеозом среди детей [1], что обусловлено в определённой степени совершенствованием диагностики [2]. Проведённый нами анализ данных официальной статистики по заболеваемости ВЭБ-инфекцией в

Адрес для переписки: zinaidaxoxlowa@yandex.ru

г. Новокузнецке за 1992-2013 гг. установил рост показателя в 27 раз: с 0,9 на 100 тыс. населения в 1993 г. до 24,7 на 100 тыс. населения в 2008 г. Показатель сохраняется в пределах этих цифр до настоящего времени.

Полиморфизм клинических проявлений болезни нередко приводит к диагностическим ошибкам [3]. Заболевание может протекать как манифестно, с типичной клинической картиной, при которой затруднения в диагностике практически отсутствуют, так и атипично или бессимптомно [1, 3, 5]. Исходом ВЭБ-инфекции может быть выздоровление, бессимптомное но-

сительство, хроническая рецидивирующая инфекция, развитие онкологического, а также аутоиммунного заболевания, синдрома хронической усталости [4]. В связи с этим имеют большое значение распознавание и своевременное лечение атипично протекающих форм.

Цель настоящей работы — изучить особенности клинико-лабораторных показателей у больных с инфекционным мононуклеозом, вызванным ВЭБ.

Установлено, что преобладающее большинство пациентов были в возрасте от 1 года до 7 лет — 73,1% (79 больных); 21,3% (23 человека) больных составила возрастная группа от 7 до 18 лет, 3,7% (4 человека) — дети в возрасте до 1 года, 1,8% (2 больных) — взрослые. Раннее поступление в стационар, в первые 3 дня болезни, было зафиксировано в 44,4%, от 4-го до 7-го дня — в 41%, от 8-го до 24-го дня — в 13,9% случаев.

Степень повышения температуры тела и продолжительность лихорадочного периода существенно варьировали. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев (88%) регистрировали

значительное повышение температуры тела. Высокая лихорадка (39-41 °С) наблюдалась в 61,1% случаев (66 пациентов), умеренная фебрильная (38-39 °С) — в 26,9% (29 пациентов), субфебриль-ная — в 11,1% (12 пациентов), у 1 пациента (0,9%) повышения температуры тела зарегистрировано не было. Длительность лихорадки составляла от 1 до 19 дней: до 5 дней — в 42% случаев (45 больных), 5-10 дней — в 46,8% (50 больных), более 10 дней — 11,1% (12 больных).

Ангина была выявлена в 75% случаев (81 больной), увеличение шейных лимфатических узлов определялось в 83,3% (90 больных), затруднённое носовое дыхание — в 38,9% (42 больных). Гепа-томегалия установлена в 60,2% случаев (65 больных): печень выступала из-под края рёберной дуги до 4-6 см у 8 (12,3%) пациентов, до 3 см — у

8 (12,3%) больных, на 1-2 см — у 49 (75,3%) больных. Спленомегалия определялась в 21,3% случаев (23 больных), в том числе у 2 больных селезёнка выступала из-под края реберной дуги до 6 см.

Сыпь наблюдалась у 17 (15,7%) больных,

9 (8,3%) из них поступили в стационар с синдромом экзантемы. С 1-го дня болезни сыпь появилась у 3 пациентов, на 2-й, 3-й, 4-й и 6-й дни — по 1 случаю, на 7-й день — у 2 больных, на 13-й день — у 1 больного. У 6 пациентов кожные высыпания появились на фоне приёма антибактериальных препаратов (амоксициллин). Экзантема имела разнообразный характер: пятнистая, пятнисто-папулёзная, папулёзная, мелкоточечная с геморрагическим компонентом, петехиальная, причём без определённой локализации, на неизменённом фоне.

В единичных случаях (у 7 пациентов, 6,5%) наблюдалась одутловатость лица. Явления ме-нингизма отмечены у 2 (1,8%) пациентов, рвота 1-2 раза — у 12 (11,1%) больных, жидкий стул без патологических примесей — у 9 (8,3%), болевой абдоминальный синдром — у 4 (3,7%) больных.

В анализах периферической крови характерные для инфекционного мононуклеоза атипичные моноциты выявлены лишь у 48 (44,4%) пациентов, лейкоцитоз — у 59 (54,6%), в том числе гиперлейкоцитоз — в 21 (35,6%) случае; у 9 (8,3%) — лейкопения, у 40 (37,1%) — нормоцитоз. Увеличение скорости оседания эритроцитов зарегистрировано у 56 (51,9%) пациентов.

Практически у каждого второго выявлены изменения биохимических показателей крови, свидетельствующие о нарушении функций печени (у 52 больных, 48,1%). Повышение уровня билирубина от 2 до 4,5 норм регистрировалось у 7 (6,5%) пациентов. Увеличение активности ферментов в 1,5-10 раз установлено у 33 (30,5%) больных, изменение тимоловой пробы (от незначительно повышенной до увеличенной в 10 раз) — у 36 (33,3%). Признаки холестаза выявлены у 1 (0,9%) больного.

При бактериологическом исследовании мазков с миндалин из 87 больных у 32 (36,9%) получен рост патогенной флоры. В 30 случаях выявляли золотистый, гемолитический, эпи-дермальный стафилококки, в 2 случаях — пио-

генный стрептококк. Наличие воспалительных изменений миндалин с высевом патогенных возбудителей у этих 32 больных свидетельствовало в пользу вирусно-бактериальной этиологии тонзиллита.

В 90,4% случаев заболевание протекало в сред-нетяжёлой форме, в 9,6% — в тяжёлой. Тяжесть была обусловлена синдромом интоксикации и резко выраженным лимфопролиферативно-па-ренхиматозным синдромом (определялось значительное увеличение шейной группы лимфатических узлов, селезёнка выступала из-под края рёберной дуги на 6 см, печень — на 3 см). Течение болезни во всех случаях было гладким, без осложнений. К моменту выписки (койко-день от 7-го до 23-го) было достигнуто полное купирование тонзиллита, но сохранялись остаточные явления в виде лимфаденопатии.

Анализируя клиническую картину заболевания, мы выделили две группы больных. В первой группе (81 пациент, 75%) клинические признаки соответствовали типичной картине инфекционного мононуклеоза. Наблюдались лихорадка, ангина, развёрнутый лимфопролиферативный синдром — увеличение шейных лимфатических узлов (100%), гепатомегалия у 56 (51,8%) и спле-номегалия у 23 (21,3%) больных. Атипичные моноциты были обнаружены только в 43 случаях (53,1% больных этой группы).

Вторая группа — 27 (25%) пациентов — характеризовалась отсутствием одного из типичных симптомов — ангины. В то же время у больных отмечались в различных сочетаниях лихорадка, лимфаденопатия, гепатомегалия. У 3 пациентов отсутствовал внешне выраженный лимфопро-лиферативный синдром, в то же время выявлено увеличение бронхиальных лимфатических узлов, лимфатических узлов средостения или брюшной полости. Были также пациенты, у которых в клинической картине присутствовали лишь лихорадка и синдром экзантемы (3 больных). У единичных больных основными клиническими проявлениями заболевания были диарейный синдром и длительная лихорадка, в связи с которой и проводили обследование на ВЭБ-инфекцию. Патогенная флора, условно-патогенная флора, а также ротавирус из кала при этом не были выделены.

У 2 детей (в возрасте 7 мес и 3 года) при госпитализации на первое место выступал менин-геальный синдром (ригидность затылочных мышц на 1-2 см, симптом Кернига и верхний симптом Брудзинского). Определялись также гиперемия и отёчность миндалин при отсутствии налётов на них, лихорадка до 39 °С. Ликвор, полученный при люмбальной пункции, вытекал под повышенным давлением, был прозрачный, бесцветный, цитограмма и биохимические показатели в пределах нормы, результаты бактериологических и иммунологических исследований отрицательные, что позволяло исключить менингит. Эти дети находились под наблюдением у невролога по поводу гипертензионного синдро-724

ма, обусловленного перинатальной патологией. Атипичные моноциты в гемограмме больных второй группы обнаруживались ещё реже — лишь в 5 (18,5%) случаях.

В качестве примера атипичного течения ВЭБ-инфекции приводим собственное наблюдение. Больная Р. 15 лет поступила в стационар 20.12.2013. При поступлении были жалобы на кашель, субфебрильную температуру тела, боли в горле. Из анамнеза известно, что больна в течение 10 дней, лечилась амбулаторно по поводу респираторной инфекции симптоматическими средствами.

При поступлении общее состояние средней тяжести. Самочувствие не страдает. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Миндалины умеренно увеличены, без налётов. Передние шейные лимфатические узлы размером 0,5x0,7 см. Тоны сердца ясные, ритмичные. В лёгких непостоянные сухие и проводные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края ребёрной дуги. Селезёнка пальпации не поддаётся.

При исследовании периферической крови: лейкоциты 4,7х109/л, палочкоядерные 5%, сег-ментоядерные 45%, лимфоциты 46%, моноциты 4%, скорость оседания эритроцитов 62 мм/ч, гемоглобин 112 г/л, эритроциты 3,32х1012/л.

При биохимическом исследовании крови: билирубин 55,5 мкмоль/л, (прямой 33,4 мкмоль/л, непрямой 22,1 мкмоль/л), аспартатаминотранс-фераза 320 ед./л, аланинаминотрансфераза 250 ед./л, тимоловая проба 42 ед., щелочная фос-фатаза 408 ед./л, холестерин 3,8 ммоль/л.

При спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки: в лёгких без инфиль-тративных изменений, корни не изменены. В средостении выявляются множественные лимфатические узлы парааортальной группы размерами до 17x12x9 мм, немногочисленные раздельные паратрахеальные лимфатические узлы до 10x6 мм. Слева единичные надключичные лимфатические узлы до 14x12 мм. Заключение: лимфаденопатия средостения и левой надключичной области.

В круг заболеваний для дифференциальной диагностики были включены вирусные гепатиты, поражение печени при псевдотуберкулёзе, ВЭБ-инфекция, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, онкологическая патология. Маркёры вирусных гепатитов, псевдотуберкулёза не выявлены. Проведены консультации в динамике заболевания с фтизиатрами, онкологами,

в результате чего была отвергнута вышеперечисленная патология. В то же время в анализе крови от 24.12.2013 обнаружен ^М к капсидному белку ВЭБ и IgG к ранним белкам ВЭБ, что позволило верифицировать диагноз ВЭБ-инфекции.

В данном случае ВЭБ-инфекция протекала на фоне кратковременной субфебрильной температуры тела, отсутствовал характерный симптом ВЭБ-инфекции — ангина, имелись признаки гепатита, отмечалась лимфаденопатия, главным образом средостения и надключичной области, что требовало дифференциальной диагностики с туберкулёзной инфекцией и онкологической патологией. Отсутствовали также характерные для ВЭБ-инфекции изменения периферической крови, анализ которой проводили в течение наблюдения за пациенткой неоднократно.

Полученные результаты обосновывают необходимость в неясных для диагностики случаях инфекционных заболеваний применять иммунологические методы диагностики — определение в сыворотке крови иммуноглобулинов класса М к капсидному белку вируса Эпштейна-Барр, иммуноглобулинов класса G к ранним белкам вируса Эпштейна-Барр и индекса авидности.

(Мононуклеоз)

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Last full review/revision February 2018 by Kenneth M. Kaye, MD

Вирус Эпштейна – Барр – герпесвирус, который заражает 50% детей до 5 лет. Более 90% взрослых являются сероположительными в отношении ВЭБ. Его хозяин – человек.

ВЭБ-инфекция обычно протекает бессимптомно.

Патофизиология

После начальной репликации в носоглотке ЭБВ инфицирует В-лимфоциты. Морфологически аномальные (нетипичные) лимфоциты развиваются в основном из CD8+ Т-клеток, которые реагируют на инфекцию.

После первичной инфекции вирус Эпштейна–Барр остается в организме-носителе, прежде всего в В-лимфоцитах, пожизненно, после чего происходит нестабильное бессимптомное вирусовыделение из клеток ротоглотки. Вирус можно обнаружить в орофарингеальных выделениях у 15–25% здоровых взрослых, серопозитивных по вирусу Эпштейна – Барр. Распространение увеличивается и растет титр у пациентов с ослабленным иммунитетом (например, реципиенты аллотрансплантата, зараженные ВИЧ).

Вирус Эпштейна – Барр не выявляется в источниках окружающей среды и не является очень контагиозным.

Передача может произойти через переливание препаратов крови, но намного более часто передача происходит при поцелуях между незараженным и серопозитивным человеком, который передает вирус Эпштейна – Барр бессимптомно. Только приблизительно 5% пациентов заражаются этим вирусом от больных с острой инфекцией.

Ранняя передача в детстве происходит более часто среди социально-экономических групп низкого уровня и при стеснённых условиях проживания.

Вирус Эпштейна–Барр статистически связан с нижеуказанными патологиями и, вероятно, выступает для них причинным фактором:

Некоторые опухоли В-клеток у пациентов с иммунодефицитом

Вирус Эпштейна – Барр не вызывает хронического синдрома усталости. Однако, он может иногда вызывать синдром лихорадки, промежуточного пневмонита, панцитопении и увеита (т.е. хронически активный вирус Эпштейна – Барр).

Клинические проявления

У большинства маленьких детей первичная инфекция Эпштейна – Барр является бессимптомной. Признаки инфекционного мононуклеоза развиваются чаще всего у детей старшего возраста и взрослых.

Инкубационный период составляет приблизительно 30–50 дней. Утомляемость может длиться в течение месяцев, но обычно максимальна во время первых 2–3 недель.

У большинства пациентов присутствует триада из

Лихорадка обычно достигает максимума днем или рано вечером, с температурой до 39,5 ° С, но может быть и выше – 40,5 ° С.

Клиническая картина фарингита может быть тяжелой с выраженным болевым и эксудативным симптомом и может напоминать стрептококовый фарингит.

Аденопатия обычно симметричная и может поражать любую группу узлов, особенно передние и задние цервикальные цепи. Aденопатия может быть единственным проявлением.

Другие симптомы и признаки включают:

Умеренная гепатомегалия и болезненность при перкуссии печени

Периорбитальный отек и палатальные петехии

Реже – макулопапулезная сыпь

Спленомегалия, которая встречается приблизительно в 50% случаев, максимальна во время 2-й и 3-й нед. и обычно проявляется только слегка пальпируемым кончиком селезенки.

Хотя восстановление обычно полное, осложнения могут быть существенными.

Неврологические осложнения редки, но могут включать энцефалит, припадки, синдром Гийена – Барре, периферическую невропатию, вирусный менингит, миелит, параличи черепных нервов и психоз. Энцефалит может проявиться мозжечковой дисфункцией, а в ряде случаев он может быть масштабным и быстро прогрессирующим, как при герпетическом энцефалите, но обычно самоограничивается.

Гематологические осложнения обычно купируются самостоятельно. Они включают:

Переходная умеренная гранулоцитопения или тромбоцитопения встречаются приблизительно у 50% пациентов; тяжелые случаи, связанные с бактериальной инфекцией или кровотечением, происходят менее часто. Гемолитическую анемию часто обуславливают специфические анти-i-антитела – холодовые агглютинины.

У разрыва селезенки могут быть серьезные последствия. Разрыв может быть результатом увеличения селезенки и опухоли капсулы, которые являются максимальными спустя 10–21 день после проявления. История травмы присутствует только приблизительно у половины больных. Разрыв является обычно болезненным, но иногда вызывает безболезненную гипотонию. Для информации о лечении, Травмы селезенки : Лечение.

Респираторные осложнения включают в себя изредка обструкцию верхних дыхательных путей из-за глоточного или паратрахеального увеличения лимфатических узлов; осложнения со стороны респираторной системы могут быть купированы кортикостероидами. Клинически невыраженные промежуточные легочные инфильтраты встречаются главным образом у детей и обычно видимы только при рентгенографии.

Осложнения со стороны печени включают повышенные уровни аминотрансферазы (приблизительно в 2–3 раза к норме, возвращаются к базовым показателям через 3–4 нед); они наблюдаются приблизительно у 95% пациентов. Если желтуха или более выраженное повышение уровня фермента обнаруживаются, то следует предположить другие причины гепатита.

Широко распространенная и при этом опасная инфекция Эпштейна–Барр возникает спорадически, но сразу по несколько случаев может регистрироваться в семьях, особенно в тех, где наблюдается X-сцепленный лимфопролиферативный синдром. Оставшиеся в живых после такой первичной инфекции вируса Эпштейна – Барр подвергаются риску заболеть агаммаглобулинемией или лимфомой.

Диагностика

Тест на гетерофильные антитела

Иногда серологический тест на наличие вируса Эпштейна-Барр

Инфекционный мононуклеоз следует предполагать у пациентов с типичными симптомами и признаками. Экссудативный фарингит, увеличение передних шейных лимфатических узлов и лихорадка могут быть клинически неотличимыми от симптомов, вызываемых бета-гемолитическими стрептококками группы А. Однако аденопатия задней части шеи или генерализованная аденопатия или гепатоспленомегалия в большей степени указывает на инфекционный мононуклеоз. Важно, что обнаружение стрептококков в ротоглотке не исключает инфекционный мононуклеоз.

Первичная ВИЧ-инфекция может манифестировать клинической картиной, напоминающей острую инфекцию Эпштейна – Барр. Если у пациентов имеются факторы риска развития ВИЧ-инфекции, необходимо выполнить следующие тесты:

Количественное определение вирусной нагрузки РНК ВИЧ в крови

Комбинированный иммуноферментный анализ на антитела и анализ на антиген р24

Иммуносорбентный анализ на ВИЧ (ELISA)/Вестерн-блоттинг обычно отрицателен во время острой инфекции и, таким образом, не должен быть использован в одиночку для диагностики ранней первичной ВИЧ-инфекции. Количественный анализ на РНК ВИЧ и определение антигена p24 являются более чувствительными методами для диагностики острой ВИЧ-инфекции, поскольку РНК ВИЧ и антиген p24 присутствуют в крови еще до того, как появляются антитела к ВИЧ

Первичная ВИЧ-инфекция может иметь сходство с острой инфекцией Эпштейна–Барр; пациентам, находящимся в группе риска ВИЧ-инфекции, следует провести количественный тест на вирусную нагрузку в крови (тест на РНК ВИЧ), комбинированный иммуноферментный анализ на антитела и анализ на антиген р24.

Цитомегаловирус может вызвать синдром, подобный инфекционному мононуклеозу, с нетипичным лимфоцитозом, а также гепатоспленомегалией и гепатитом, но обычно без тяжелого фарингита.

Токсоплазмоз может вызвать синдром, подобный инфекционному мононуклеозу, с лихорадкой и лимфаденопатией, но обычно без фарингита.

Лабораторная диагностика обычно включает общий анализ крови и серологический анализ на вирус Эпштейна – Барр. Морфологически атипичные лимфоциты составляют до 30% белых телец крови. Хотя отдельные лимфоциты могут быть подобны лейкемическим лимфоцитам, лимфоциты являются гетерогенными, что маловероятно при лейкемии. Нетипичные лимфоциты могут также присутствовать при ВИЧ или цитомегаловирусной инфекции, гепатите B, гриппе B, краснухе или других вирусных болезнях, таким образом, диагноз требует серологического анализа. Однако очень высокое количество нетипичных лимфоцитов, как правило, отмечается только при первичном вирусе Эпштейна – Барр и цитомегаловирусной инфекции.

Чтобы диагностировать острую инфекцию Эпштейна–Барр используются два серологических анализа:

Анализ на гетерофильные антитела

Тест на специфические антитела к ВЭБ

Наличие гетерофильных антител определяют с использованием различных тестов агглютинации на твердой подложке (монопятно). Однако эти антитела присутствуют только у 50% пациентов 5 лет и приблизительно у 80–90% подростков и взрослых с инфекционным мононуклеозом. Важно, что анализ на гетерофильные антитела может быть ложноположительным у некоторых пациентов с острой стадией ВИЧ-инфекции. Титр и распространенность этих антител повышаются на 2-й и 3-й неделях болезни. Таким образом, если диагноз очень вероятен, но анализ на гетерофильные антитела отрицательный, будет разумным повторить его на 7-10 день от появления симптомов.

Если анализ остается отрицательным, то нужно определить антитела к вирусу Эпштейна – Барр. Присутствие антител IgG к капсидному антигену вируса Эпштейна – Барр указывает на первичную ВЭБ-инфекцию (эти антитела исчезают в пределах 3 мес. после инфекции). Антитела IgG к капсидному антигену вируса Эпштейна – Барр (IgG к VCA ВЭБ) также появляются на ранних стадиях первичной инфекции ВЭБ, но сохраняются в течение всей жизни. Антитела к ядерному антигену вируса Эпштейна–Барр (ВЭБ-IgG) при острой инфекции вирусом Эпштейна–Барр образуются позже (приблизительно через 8 нед.) и также сохраняются в течение жизни. Если титры антитела вируса Эпштейна – Барр отрицательны или указывают на отдаленную инфекцию (т.е. положительный для антител IgG и отрицательный для антител IgM), нужно рассмотреть другие диагнозы (например, острая ВИЧ-инфекция, цитомегаловирусная инфекция).

Прогноз

Инфекционный мононуклеоз обычно проходит самостоятельно. Продолжительность болезни различна; острая фаза длится приблизительно 2 нед. В целом 20% пациентов могут вернуться в школу или на работу в пределах 1 нед, а 50% – в пределах 2 нед. Повышенная утомляемость может сохраняться в течение еще нескольких недель или, до 10% случаев, в течение многих месяцев.

Смерть наступает в 1%, главным образом из-за осложнений (например, энцефалит, разрыв селезенки, обструкция дыхательных путей).

4.8 Инструментальная диагностика

4.8.1 Методы инструментальной диагностики

Пациенты с клиническими симптомами инфекционного

мононуклеоза в острый период для уточнения размеров

увеличения печен, селезенки, лимфотических узлов и оценки их

Пациенты с проявлением острого тонзиллита с налетами при

инфекционном мононуклеозе в острый период с

аускультативными изменениями в сердце для уточнения

нарушения функции проведения и трофики ткани сердца

Пациенты с катаральными проявлениями в острый период

инфекционного мононуклеоза или их появлением на фоне

проводимой терапии, аускультативные изменения в легких, при

подозрении на пневмонию

Пациенты с проявлением острого тонзиллита с налетами при

инфекционном мононуклеозе в острый период, аускультативными

изменениями в сердце для уточнения поражения миокарда

Пациенты с клиническими симптомами инфекционного

мононуклеоза и наличии очаговой неврологической

симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии

Пациенты с клиническими симптомами инфекционного

мононуклеоза при наличии очаговой неврологической

Пациенты с катаральными проявлениями в острый период

инфекционного мононуклеоза или их появлением на фоне

проводимой терапии, при подозрении на синусит

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

4.8.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам инструментальной диагностики

Более 3,0 см ниже

Более 2,0 см ниже

Более 2,5 см или

4.9 Специальная диагностика 4.9.1 Методы специальной диагностики

Специальные методы диагностики при инфекционном мононуклеозе осуществляются при наличии показаний.

Исследование системы гемостаза (коагулограмма; время свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы; время кровотечения; протромбиновое (тромбопластиновое) время в крови или в плазме; тромбиновое время в крови при наличии геморрагического синдрома.

Стернальная пункция при проведении дифференциальной диагностики с гематологическими заболеваниями.

Цитологическое исследование мазка костного мозга при проведении дифференциальной диагностики с гематологическими заболеваниями.

Спинномозговая пункция при наличии менингеальных симптомов, подозрение на поражение головного мозга.

Микроскопическое исследование отделяемого из ротоглотки для уточнения характера воспаления вирусной или бактериальной.

Бактериологическое исследование крови на стерильность при лихорадке более 10 дней и наличие нескольких органных поражений.

Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для идентификации бактериальной этиологии острого тонзиллита.

Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы при наличии пневмонии.

Микробиологическое исследование мочи на аэробные и факультативноанаэробные условно-патогенные микроорганизмы при воспалительном характере изменений в общем анализе мочи.

Иммуннограмма ( с исследованием ЦИК) при тяжелом и негладком течении инфекционного мононуклеоза.

Исследование уровня изоферментов креатинкиназы в крови при миалгическом синдроме.

Исследование уровня общего белка и фракций в спинномозговой жидкости у пациентов с менингитом.

Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза) у пациентов с менингитом.

4.10 Обоснование и формулировка диагноза

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

4.11.1 Общие подходы к лечению инфекционного мононуклеоза.

Лечение инфекционного мононуклеоза проводится в амбулаторных условиях и условиях стационара.

В амбулаторных условиях лечение проводят детям с легкой формой инфекционного мононуклеоза. В случае безуспешности проводимого лечения или его невозможности в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации в стационар.

Госпитализации в инфекционные отделения медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь детям с инфекционными заболеваниями подлежат дети, переносящие заболевание в среднетяжелой и тяжелой форме, с осложнениями болезни, а также по эпидемическим показаниям, в том числе и с легким течением болезни.

Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения больных с инфекционным мононуклеозом предусматривают одновременное решение нескольких задач:

 предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием;

 предупреждение развития и купирование патологических процессов осложнений;

 предупреждение формирования остаточных явлений, рецидивирующего и хронического течения.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

 период болезни;  тяжесть заболевания;  возраст больного;

 наличие и характер осложнений;  доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с

необходимым видом оказания медицинской помощи.

4.11.2 Методы лечения

Выбор метода лечения инфекционного мононуклеоза зависит от клинической картины, степени проявлений симптомов, степени тяжести заболевания, наличия осложнений.

Лечение инфекционного мононуклеоза включает:

Методы медикаментозного лечения:

- средства этиотропной терапии;

- средства симптоматической терапии;

- средства иммунотерапии и иммунокоррекции. Методы не медикаментозного лечения:

физиотерапевтические методы лечения;

физические методы снижения температуры;

санация верхних дыхательных путей (носовых ходов);

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, использующихся при лечении инфекционного мононуклеоза:

инфекционного мононуклеоза в любом

Противопоказан детям до 4 лет,

беременным, кормящим грудью, при

повышенной чувствительности к

Противопоказан детям до 7 лет,

беременным, кормящим грудью, при

повышенной чувствительности к

Противопоказан детям до 1 месяца, при

повышенной чувствительности к

При лечении тяжелых вирусных

При тяжелых формах заболевания

При повышении температуры более

38,0 ₒ С, болевом синдроме

При сопутствующей грибковой

При среднетяжелой и тяжелой форме

проявлениях экзантемы или

лекарственной аллергии в анамнезе на

При среднетяжелой и тяжелой форме

проявлениях экзантемы или

лекарственной аллергии в анамнезе на

При среднетяжелой и тяжелой форме

проявлениях экзантемы или

лекарственной аллергии в анамнезе на

При среднетяжелой и тяжелой форме

проявлениях экзантемы или

лекарственной аллергии в анамнезе на

При среднетяжелой и тяжелой форме

проявлениях экзантемы или

лекарственной аллергии в анамнезе на

При тяжелой форме инфекционного

мононуклеоза, проявлениях экзантемы

или лекарственной аллергии в анамнезе

на другие антибиотики, отсутствие

эффекта при использовании

антибиотиков других групп

При среднетяжелой и тяжелой форме

проявлениях экзантемы или

лекарственной аллергии в анамнезе на

другие антибиотики, отсутствие

эффекта при использовании

антибиотиков других групп

При среднетяжелой и тяжелой форме

проявлениях экзантемы или

лекарственной аллергии в анамнезе на

другие антибиотики, отсутствие

эффекта при использовании

антибиотиков других групп

При среднетяжелой и тяжелой форме

инфекционного мононуклеоза, с

лекарственной аллергии, при

угрожающем назофарингеальном отеке

При среднетяжелой и тяжелой форме

инфекционного мононуклеоза, с

лекарственной аллергии, при

угрожающем назофарингеальном отеке,

отеке головного мозга, неврологических

С целью дезинтоксикации

При выраженном затруднении носового

При нарушении дисбиоза кишечника с

развитием диспепсических проявлений

При нарушении дисбиоза кишечника с

развитием диспепсических проявлений

При наличии катарального синдрома

При наличии бронхообструктивного

При наличии судорожного синдрома

С целью нормализации диуреза

При развитии кровоточивости,

Примечане: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

Необходимость, целесообразность и показания для назначения антибиотиков при инфекционном мононуклеозе обусловлены развитием острого тонзиллита как вируснобактериальной микст-инфекции, что подтверждается методами микробиологической диагностики (высев на микробиологических питательных средах, результат молекулярногенетическое исследование (ПЦР), нарастание титров специфических антител в периферической крови).

Основные принципы реабилитации:

1. реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;

2. необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;

3. комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;

4. адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При

этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;

5. постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

4.13. Критерии выздоровления:

стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;

отсутствие воспалительного процесса в рото-, носоглотке;

уменьшение размеров лимфатических узлов;

нормализация или значительное уменьшение размеров печени и селезенки;

нормализация уровня трансаминаз (АлАТ).

4.14 Диспансерное наблюдение

Показания и периодичность

Врач-педиатр участковый, Врач-

инфекционист по показаниям

крови 1 раз в 3 мес.

от вакцинации 3 мес.

АлАТ 1 раз в 3 мес.

Ф50 через 3 и 6 мес. от

форме; 6 мес. – при

УЗИ органов брюшной

полости по показаниям

ИФА крови IgMVCA,

культурой 3 мес.

ПЦР крови на ДНК ВЭБ

инсоляции до 12

4.15 Общие подходы к профилактике

Больного изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 2-3 недели). После клинического выздоровления ребенок допускается в образовательную организацию без противоэпидемических ограничений. Мероприятия в очаге не проводятся. Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода.

Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не организовываются.

Специфическая профилактика инфекционного мононуклеоза не разработана.

4.16 Организация оказания медицинской помощи больным с инфекционным мононуклеозом.

Медицинская помощь детям с инфекционным мононуклеозом оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская помощь детям с инфекционным мононуклеозом может оказываться в

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) на этапе реабилитации;

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение

Первичная медико-санитарная помощь детям предусматривает:

первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

первичную врачебную медико-санитарную помощь;

первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь детям оказывается в амбулаторных условиях и

в условиях дневного стационара.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, родильных домах, перинатальных центрах, образовательных организациях (медицинские кабинеты дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования) учреждений, учреждений начального и среднего профессионального образования средним медицинским персоналом. При наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь оказывается в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи.

Так же первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.

При подозрении или выявлении у ребенка инфекционного мононуклеоза, не требующего лечения в условиях стационара, врач-педиатр участковый (врачи общей практики (семейные врачи), средние медицинские работники медицинских организаций или образовательных организаций) при наличии медицинских показаний направляет ребенка на консультацию в детский кабинет инфекционных заболеваний медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь детям в амбулаторных условиях (детская поликлиника).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачамиспециалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение детей осуществляется в условиях стационара по направлению врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.

Читайте также: