Что такое антибиотик резистентная инфекция

Антибиотики – это лекарства, имеющие большое значение при лечении или профилактике различных инфекций, вызванных бактериями. Тем не менее, чем больше используется антибиотиков, тем больше бактерий вырабатывают устойчивость к этим лекарствам. Это вполне естественный процесс, который наблюдается во всем мире, особенно там, где антибиотики применяются чрезмерно или неправильно. Использование антибиотиков должно быть сбалансированным: они должны применяться только там, где они действительно необходимы для лечения.

Если не прекратить чрезмерное и неправильное использование антибиотиков, они могут оказаться неэффективными тогда, когда у людей возникнет необходимость в этих лекарствах. Представьте себе такую ситуацию, когда врач сообщает вам, что для вашего ребенка или вашего друга нет лекарства, поскольку у них заболевание обусловлено такими бактериями, на которые антибиотики больше не действуют. В настоящее время уже около 25 тысяч человек в странах Европейского Союза, Исландии и Норвегии ежегодно умирают от бактериальных инфекций, которые в основном наблюдаются в больницах и на которые антибиотики не действуют. Общество может вернуться в эпоху, когда антибиотиков еще не было, и когда даже простая инфекция могла означать смертный приговор больному.

Резистентные бактерии появляются и распространяются очень быстро. Сегодня некоторые бактерии проявляют устойчивость ко многим лекарствам, из-за чего угрожающие жизни инфекции – например, инфекции системы крови или пневмонии – становятся практически неизлечимыми. Более того, исчезновение возможности эффективного предупреждения инфекций с помощью антибиотиков может сделать невозможным выполнение многих современных медицинских вмешательств и диагностических тестов – например, артроскопию, замену тазобедренного сустава или операции на толстой кишке, так как антибиотики не смогут обеспечить защиту от потенциальных бактериальных инфекций.

Устойчивость к антибиотикам является актуальной проблемой для каждого человека. Для ограничения е распространения каждый должен осознавать свою ответственность и применять антибиотики только тогда, когда в них действительно есть необходимость и они назначены врачом.

Во многих странах Европейского региона ВОЗ проводятся информационные кампании для населения, чтобы сократить масштабы применения антибиотиков, и эта работы уже дала свои результаты. Каждый человек может содействовать решению этой проблемы.

Антибиотики – это подкласс противомикробных препаратов, которые активны только против бактерий. Они могут быть получены естественным путем из бактерий или плесеней (грибов) или произведены синтетическим путем. С научной точки зрения термин “антибиотики” относится только к противомикробным препаратам естественного происхождения, но в этом тексте данный термин используется для обозначения всех лекарств или препаратов, обладающих антибактериальной активностью.

Появление устойчивости к антибиотикам – это естественный биологический феномен, наблюдающийся при использовании антибиотиков. Резистентность к антибиотикам развивается в результате способности бактерий противостоять действию антибиотиков; эта устойчивость развивается вследствие мутаций или в результате приобретения генов резистентности от других, уже существующих устойчивых бактерий.

Основными факторами, способствующими развитию устойчивости к антибиотикам, является как само применение антибиотиков, особенно чрезмерное (но также неправильное и недостаточное), так и передача и распространение уже устойчивых штаммов бактерий или генов, которые являются носителями информации о резистентности.

Dr Bernardus Ganter
Старший советник, Устойчивость к антибиотикам,
Отдел инфекционных болезней, безопасности общественного здоровья и окружающей среды
Европейское региональное бюро ВОЗ
Scherfigsvej 8
DK-2100 Copenhagen Ø
Denmark
Тел.: +45 39 17 14 23
Эл. почта: bga@euro.who.int

Ms Viv Taylor Gee
Консультант по связям, Корпоративные связи
Европейское региональное бюро ВОЗ
Scherfigsvej 8,
DK-2100 Copenhagen Ø
Denmark
Тел.: + 45 39 17 12 31
Эл. почта: vge@euro.who.int

Европейское региональное бюро ВОЗ
UN City
Marmorvej 51
DK-2100 Copenhagen Ø
Denmark
Тел.: +45 45 33 70 00
Факс: +45 45 33 70 01
Расположение и схема проезда
Направьте нам электронное сообщение

Откуда берутся устойчивые к антибиотикам бактерии? Можно ли победить их вирусами? Где используется бо́льшая часть производимых антибиотиков? (Спойлер: в промышленном животноводстве.)

Но насколько подобные опасения оправданны?

Общий ответ — да, ваши друзья правы, надо пить до победного, весь курс. Конечно, если вас замучили ужасные побочные эффекты, то пытать себя не стоит, нужно вновь обратиться к врачу, и он подберет вам что-нибудь получше. Но гарантий, что резистентность обойдет стороной, никто не даст. В чем же проблема?

Многие убеждены, что из-за короткого курса или низкой дозы бактерии получают возможность приспособиться к антибиотику и, вместо того чтобы погибнуть, тренируются, качают мышцы и закаляются в боях. Пока вы неправильно лечите свой насморк, коварные микробы стремительно начинают мутировать, чтобы подстроиться под ваше лекарство, и, если не добить их, они в этом преуспеют.

Пока вы не достали антибиотик из упаковки, бактерии внутри вас процветают и захватывают всё больше пищи и территории, хотя вам, может, и неприятно так думать о своем организме. Не исключено, что среди них есть какая-то конкуренция, но мы о ней не знаем. Когда же антибиотик проникает в ткани, он становится главным фактором естественного отбора, и весь расклад меняется. У большей части популяции бактерий, с которыми вы сражаетесь, нет никаких механизмов, позволяющих противостоять этой химатаке, и они погибают.

Но предположим, что среди ваших маленьких врагов есть немногочисленная группа микроорганизмов, обладающих защитой от антибиотика. Тогда именно они начинают размножаться и распространяться в отсутствие конкурентов. Возможно, ваш организм справится сам с небольшой популяцией устойчивых к антибиотикам бактерий. Но когда вы бросаете курс на полпути, вероятность этого снижается. Если же настырные микропаразиты выдержали натиск иммунитета, то инфекция может вернуться на фоне приема антибиотиков.

Если человеку не помогло лечение, то надо применять другой антибиотик, искать тот, который подействует. Но последствия проигранной пациентом схватки с представителями микромира могут быть намного серьезнее для окружающих, чем для него самого: если они заразятся, то им придется бороться уже с устойчивым штаммом. И таким больным тоже не поможет антибиотик, который обычно назначают против этих бактерий. А если инфицированных много и они принимают разные препараты?

Это проблема любой современной клиники: нередко иммунитет у пациентов ослаблен, из-за чего те более подвержены инфекциям. Больным назначают инвазивные процедуры (хотя бы банальные инъекции), повышающие вероятность заражения, многие из них получают антибиотики.

Российские ученые создали наглядную карту, показывающую, насколько устойчива кишечная флора в разных странах.

Возбудитель гонореи Neisseria gonorrhoeae обладает очень высокой способностью к горизонтальной передаче генов, поэтому может противостоять многим антибиотикам. В марте 2018 года в Англии был зафиксирован первый случай гонореи, устойчивой к азитромицину и цефтриаксону, которые обычно применяются для борьбы с ней. Пациента стали лечить эртапенемом. Этот устойчивый штамм он подхватил в Юго-Восточной Азии, куда ездил месяцем ранее.

Большой вопрос, выявляют ли такие случаи и сообщают ли о них в странах с менее развитой медициной, чем в Англии. Это повод пересмотреть отношение к ЗППП. Еще недавно самыми опасными из них казались вирусные болезни — ВИЧ и гепатиты. Но если антибиотики перестанут действовать, не придется ли нам вернуться во времена, когда сифилис был неизлечим? Если вас не пугает такой сценарий, перечитайте что-нибудь из литературы XIX или начала XX века, чтобы прочувствовать масштаб бедствия.

С проблемой устойчивых штаммов медицина столкнулась уже через несколько лет после начала применения этого вещества, и Флеминг предупреждал о таком развитии событий.

В окружающей среде живет огромное количество разных микроорганизмов, конкурирующих между собой за пищу и место. Одни продуцируют вещества против других, подобно плесени, выделяющей пенициллин против стафилококка. Именно эти вещества и стали основой примерно двух третей всех современных антибиотиков. Их получили из актиномицетов — бактерий, распространенных в почве.

Разнообразие генов устойчивости к антибиотикам, которыми обладают бактерии в естественной среде, например в почве, поражает. В 2006 году канадские ученые составили библиотеку из 480 штаммов таких микроорганизмов. Все они имели устойчивость более чем к одному антибиотику, а в среднем — к 7–8 (из 21, которые тестировались в ходе эксперимента), причем и природного, и синтетического происхождения, и даже к тем, что еще не вышли в широкое обращение.

Конечно, люди и здесь не могли не повлиять на окружающую среду. Производя и используя лекарственные средства, мы постоянно загрязняем ими воду и почву. Метаболиты антибиотиков выделяются из организма, со сточными водами попадают в окружающую среду и могут оказывать свое селективное действие на бактерии.

В местах производства таких препаратов ситуация еще хуже. Недалеко от индийского города Хайдарабад находятся очистные сооружения, получающие сточные воды с нескольких десятков фармацевтических заводов. В этой местности антибиотики обнаруживаются в высоких концентрациях даже в колодцах с питьевой водой, в реках и озерах и, конечно, в самих очистных сооружениях. Вот уж где идет настоящая селекция на устойчивость! И результаты дают о себе знать. Индия впереди планеты всей по доле устойчивых штаммов, и это при относительно невысоком уровне применения антибиотиков. Более 50 % образцов клебсиеллы пневмонии здесь имеют иммунитет к карбапенемам — препаратам широкого спектра действия.

(Посмотреть уровень устойчивости бактерий к антибиотикам в разных странах можно на этой карте.)

NDM — один из генов, который производит фермент, расщепляющий карбапенемы и другие бета-лактамные антибиотики, — был впервые обнаружен в Нью-Дели и назван в его честь. За десяток лет, прошедших с того момента, эта разновидность стала встречаться по всему миру у отдельных пациентов или в виде вспышек внутрибольничной инфекции.

Антибиотики используют не только для лечения животных, но и в профилактических целях, а также добавляют в пищу: в низких дозах они способствуют быстрому росту, поэтому широко применяются во многих странах.

При таком развитии событий можно было бы предложить вести гонку вооружений: используем антибиотик, а когда устойчивых к нему бактерий становится слишком много, просто берем новый и лечим им. Да, мы не отыщем панацеи, и хитрые микроорганизмы все равно изобретут способ противостоять нам, но мы постоянно будем находить новые временные решения и тем самым отражать угрозу.

Поначалу примерно так и происходило. 40–70-е годы принято считать золотой эрой антибиотиков, когда постоянно открывались новые классы веществ: в 1945-м — тетрациклины, в 1948-м — цефалоспорины, в 1952-м — макролиды, в 1962-м — фторхинолоны, в 1976-м — карбапенемы… За это время появилось множество препаратов, и проблема устойчивости к ним бактерий не стояла остро.

Тому есть несколько причин. Существуют реальные научные сложности с нахождением новых антибиотиков. Эти вещества должны отвечать сразу нескольким требованиям: легко проникать в ткани организма (и накапливаться там в достаточных концентрациях), а также в клетки бактерий, быть эффективными против них и при этом нетоксичными для человека. Ученые исследуют множество молекул, но так и не могут найти новой, подходящей для этих целей. Почвенные бактерии очень плохо растут в лабораторных условиях, что ограничивает поиск.

Ряд проблем связан с регулированием и, как следствие, финансированием. Современные лекарства проходят строжайший отбор, испытания и многочисленные проверки на эффективность и безопасность. Единицы из исследуемых молекул в итоге выйдут на рынок.

Кроме того, чтобы сразу не выкладывать перед бактериями все козыри на стол, повышая их шансы, новый антибиотик, вероятно, будут использовать в крайних случаях, как резервное оружие, что тоже невыгодно производителю. Из-за указанных трудностей многие фармкомпании свернули свои разработки. А это, в свою очередь, привело к снижению числа квалифицированных специалистов.

И при проникновении в бактерию, и при выходе из нее вирусы используют ферменты лизины, применение которых в лечении инфекций считается перспективным направлением, и с ними связывают немало надежд, полагая, что эти вещества придут на смену антибиотикам.

Первые статьи об успешных экспериментах на инфицированных лабораторных мышах с использованием лизина появились в самом начале 2000-х годов. Это привлекло гранты на разработку препаратов такого рода против сибирской язвы и резистентного золотистого стафилококка. В 2015-м стартовали клинические испытания первой фазы на людях.

Резистентность бактерий — крайне серьезная проблема, с которой столкнулось человечество, и со временем она будет лишь обостряться. Во всем мире это отлично понимают и уже бьют в набат. Никто не хочет возвращаться в доантибиотиковую эпоху, когда любая инфекция могла привести к смерти, каждая операция была сопряжена с огромным риском, а полагаться приходилось только на силы собственного организма.

В феврале 2018 года ВОЗ выпустила краткую рекомендацию, объясняющую, как сдержать антибиотикорезистентность, для всех групп, участвующих в процессе: больных, медиков, представителей власти, фарминдустрии и сельского хозяйства.

Каждая страна вырабатывает свои правила и методы решения проблемы. В Евросоюзе с 2006 года запрещено использование кормовых антибиотиков в животноводстве, и другие государства постепенно перенимают этот опыт. Некоторые препараты ограничивают в применении, чтобы оставить их как резерв; принимаются меры, призванные предотвратить распространение внутрибольничных инфекций.

Общей инструкции для всех нет, и вряд ли такая появится — слишком уж много различий между государствами: уровень (да и сама система) здравоохранения, финансирование, условия жизни людей.

Дело в том, что здесь всего тридцать клиник общего профиля, от крупных (1000+ коек) до совсем крошечных (меньше 100), и полтора десятка медицинских центров, где лежат люди с заболеваниями, требующими длительного лечения.

В середине 2000-х в Израиле произошла крупная вспышка внутрибольничной инфекции, вызванная энтеробактериями, устойчивыми к карбапенемам. Когда ситуация стала угрожающей и о проблеме заговорили СМИ, минздрав создал специальный орган для ее решения и для улучшения инфекционного контроля в стране. Были выпущены инструкции по лечению таких пациентов и уходу за ними.

Клиники стали ежедневно отчитываться о новых выявленных носителях, о том, где и в каких условиях они госпитализированы, об их перемещениях между отделениями, о переводе в другие больницы. Была создана база всех таких пациентов, и теперь при госпитализации человека у персонала есть возможность позвонить и проверить, является ли он носителем устойчивой бактерии и нужно ли его поместить отдельно от других больных.

Небольшая команда, изначально состоявшая из трех человек (со временем, конечно, штат расширился), смогла контролировать перемещение таких пациентов по всей стране. Это удалось осуществить в том числе благодаря современным способам выявления устойчивости.

Одна из основных проблем — информационный вакуум: об устойчивости к антибиотикам мало говорят и пишут. И врачи, и пациенты недостаточно осведомлены о механизмах и причинах. Не так много специалистов знает, что устойчивые бактерии передаются от больного к больному, а не в результате приема антибиотиков.

Но есть и положительные тенденции. Люди в России стали уделять больше внимания вопросам здоровья и расширять свой кругозор в этой области. Еще лет 10–15 назад даже среди врачей мало кто знал о принципах доказательной медицины — сейчас таким термином никого не удивишь, а клиники используют его как маркетинговый ход. Можно надеяться, что и проблема устойчивости к антибиотикам станет темой для широкого обсуждения.

Конечно, можно многое сказать о проблеме резистентности к противомикробным препаратам, но мы хотели бы сосредоточиться на резистентности бактерий у животных, которая затем возникает у людей. Для обсуждения этой проблемы в традициях One Health мы пригласили членов редакционного совета Справочника MSD для людей и Справочника MSD по ветеринарии. Итак, мы беседуем с д-ром Мэттом Левисоном, бывшим профессором общественного здравоохранения факультета общественного здравоохранения Дрексельского Университета и адъюнкт-профессором медицины, бывшим руководителем отделения инфекционных заболеваний Медицинского колледжа Дрексельского Университета, и Крисом Картером, ветеринарным врачом, магистром профилактической ветеринарной медицины, дипломантом Американской коллегии профилактической ветеринарной медицины, эпидемиологом Центра готовности и реагирования Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC).

В: Каков масштаб проблемы?

Д-р Картер: Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщает, что резистентность к противомикробным препаратам 1-й линии при распространенных инфекциях увеличивается и даже достигает 100 % для некоторых патогенов. CDC сообщают о том, что в США ежегодно регистрируется около 23 000 смертей и 2 миллиона заболеваний, вызванных инфекциями, резистентными к противомикробным препаратам.

Д-р Левисон: Сюда входит более 300 000 случаев резистентности кампилобактеров и 1,2 миллиона случаев резистентности пневмококков; при этом от 8 до 65 % штаммов E. coli, связанных с инфекциями мочевыводящих путей, устойчивы к ципрофлоксацину.

Я также хотел бы подчеркнуть, что резистентность к противомикробным препаратам является угрозой для современного медицинского обслуживания. Поэтому многие из наших сложных процедур, таких как химиотерапия рака, трансплантация органов и протезирование, зависят от способности предотвращать и лечить инфекции, и без этого были бы практически невозможными.

В: Каковы соответствующие данные у животных?

Д-р Картер: На самом деле у нас нет количественных данных для животных, но сообщений о резистентности патогенов животных к противомикробным препаратам, ведущих к неэффективности терапии, также поступает все больше. Вспышки заболевания, вызванные микроорганизмами, резистентными к антибиотикам, стоят некоторым ветеринарным клиникам от сотен тысяч до миллионов долларов США.

В: Очевидно, что резистентность может развиваться и полностью распространяться в популяции человека. Но когда резистентность распространяется от животных к человеку, о каких микроорганизмах идет речь?

Д-р Картер: Классическим примером является кишечная флора, особенно сальмонелла и кампилобактер. Мы также выяснили, что некоторые штаммы метициллин-резистентного золотистого стафилококка (МРЗС) первоначально возникли у животных. Достижения в геномном тестировании улучшили нашу способность определять происхождение конкретного микроорганизма.

Д-р Левисон: Да, геномное тестирование было чрезвычайно полезным. Например, недавно было доказано, что новый штамм ванкомицин-резистентного энтерококка, который вызывает опасения, развился у животных. Организмы из одной точки могут быстро перемещаться по всему миру. Резистентность к колистину, которая недавно развилась в Китае, где колистин использовался в качестве профилактического средства в животноводстве, за это время распространилась по всему миру.

Д-р Картер: И давайте не будем забывать о вирусах. Грипп, вероятно, является лучшим примером вируса, который может распространяться от животных к людям и наоборот.

Д-р Левисон: И хотя противовирусные препараты используются реже у животных, чем антибиотики, использование амантадина в китайском птицеводстве привело к резистентности к этому препарату среди летальных штаммов гриппа.

Д-р Картер: И мы также видим, что некоторые паразиты становятся устойчивыми к противогельминтным препаратам. Например, резистентность к триклабендазолу Fasciola hepatica растет во всем мире, что является проблемой как для животных, так и для людей.

В: Как бактерии, резистентные к противомикробным препаратам, попадают от животных в популяцию человека?

Д-р Картер: Преимущественно путем фекально-оральной передачи. Кишечные микроорганизмы могут загрязнять мясо или другие продукты животного происхождения при недостаточной обработке пищи. Или фекальный материал может загрязнить воду и быть поглощен людьми, которые пьют необработанную воду или употребляют пищу растительного происхождения, промытую такой водой. Мы также знаем, что люди, работающие в непосредственном контакте с животными, могут иметь более высокую вероятность колонизации резистентными микроорганизмами, чем люди, которые не имеют такого контакта. Например, одно исследование показало, что голландские фермеры, занимающиеся свиноводством, гораздо больше подвергаются риску колонизации МРЗС (некишечным организмом), чем популяция в целом (1, 2).

Д-р Левисон: Но нам следует беспокоиться не только по поводу этих специфических резистентных микроорганизмов кишечной флоры. Поскольку бактерии могут делиться генетическим материалом с другими видами бактерий путем передачи плазмид или даже сегментов ДНК, эти бактерии животного происхождения могут передавать резистентность другим несвязанным микроорганизмам в окружающей среде. Это широко открывает дверь распространению резистентности.

В: Итак, как же микроорганизмы становятся резистентными?

Д-р Картер: Считается, что гены, которые вызывают устойчивость к противомикробным препаратам, появились в микробах миллиард лет назад.

Д-р Левисон: Микроорганизмы сами по себе локально вырабатывают антибиотики в своей среде. В ответ соседние микроорганизмы вырабатывают гены резистентности, которые обеспечивают их выживание. Однако теперь люди производят антибиотики в промышленном масштабе.

И устойчивость при взаимодействии с этими препаратами, произведенными человеком, существенно ускоряется. Например, в США в 2015 году было выписано около 270 миллионов рецептов на антибиотики для амбулаторного применения у людей (3). И один крупный опрос в США показал, что в период с 2006 по 2012 гг. (4) более половины госпитализированных пациентов получали антибиотики. В остальных странах мира быстро расширяющаяся популяция среднего класса теперь требует доступа к антибиотикам, ранее доступным только в развитых странах мира.

Д-р Картер: У нас нет такой же информации для животных, но в 2016 г. около 8,4 млн. килограммов (18,4 млн. фунтов) антибиотиков, которые считаются важными для применения у человека, было продано для применения в животноводстве (3).

Д-р Левисон: Аналогичные данные о продажах по массе в отношении людей на постоянной основе не отслеживаются, но в письме от 2011 г. члену Палаты представителей Луизе Слотер FDA цитировало статистику за период с 2009 г., согласно которой, по оценкам, около 3,3 млн кг антибиотиков было продано для применения у человека. Несмотря на использование различных методик и данных за разные годы, представляется обоснованным вывод о том, что большинство антибиотиков в США продается для применения у животных. Применение антибиотиков как у человека, так и у животных заметно повысило селективное давление на микроорганизмы, способствуя развитию у них резистентности.

В: Очевидно, и врачи, и ветеринары лечат бактериальные инфекции антибиотиками, что является очевидным источником воздействия. Существуют ли другие способы воздействия антибиотиков на микробы животного происхождения?

Д-р Картер: Помимо лечения конкретных животных при инфекциях, антибиотики могут применяться для массового лечения и массовой профилактики, а некоторые животноводы на регулярной основе включают субтерапевтические дозы антибиотиков в корм животных, чтобы способствовать их росту.

Д-р Левисон: Также помните, что многие из этих антибиотиков выделяются с мочой и калом и попадают в окружающую среду, где они могут вызвать развитие устойчивости у микробов в окружающей среде, которые не являются частью кишечной флоры животных. И из-за способности передавать гены, расположенные на мобильных генетических элементах, те организмы, которые переносят эти мобильные гены, могут передавать устойчивость совершенно отличным от них микроорганизмам, которые являются патогенами человека.

В: Давайте поговорим о массовом применении антибиотиков. Работает ли оно? Способствует ли оно росту? Предотвращает ли заболевания? Обычно мы не назначаем антибиотики в профилактических целях в популяциях с большим скоплением людей, например, в тюрьмах или в военных лагерях.

Д-р Картер: Интересно отметить, что наблюдалось увеличение роста у животных, получавших субтерапевтические дозы антибиотиков, хотя неясно, было ли это связано с сокращением случаев субклинических заболеваний или с какими-либо другими эффектами антибиотиков.

Д-р Левисон: Что касается профилактики заболеваний, мы долго утверждали, что отсутствуют доказательства того, что массовая терапия антибиотиками в больших популяциях людей снижает заболеваемость. Однако одно недавно проведенное небольшое исследование в Африке показало, что смертность снизилась на 13,5 % у детей, получавших 2 ежегодные дозы антибиотиков в период с рождения до возраста 5 лет. У детей в возрасте от 1 до 5 месяцев снижение смертности составило 25 % (5).

Д-р Картер: И мы назначаем профилактические антибиотики людям, которые находятся в тесном контакте с теми, у кого имеется инвазивная форма инфекции гемофильная палочка типа b, менингококковая инфекция или коклюш.

Д-р Картер: Конечно, многие менеджеры на фермах продолжают считать, что массовое применение антибиотиков улучшает производительность. Но даже если это так, то вопрос следует ставить не о том, приносит ли это пользу, а о том, каково соотношение риск/польза?

Д-р Левисон: Да, даже если менеджер фермы и покупатель мяса получают пользу с точки зрения более высокой производительности и, следовательно, более дешевой продукции, они не видят расходов на лечение от резистентных микроорганизмов, которые перекладываются моими пациентами на службу по борьбе с инфекционными заболеваниями и на систему здравоохранения, которая оплачивает их лечение. Я не видел расчетов, сравнивающих расходы на лечение резистентных инфекций с экономией потребителей на более дешевых продуктах питания, но даже если бы они были сопоставимы, расходы концентрируются на относительно меньшем количестве людей, которые сильно страдают или умирают, тогда как экономия распространяется на большое количество покупателей, каждый из которых экономит совсем немного. Кроме того, устойчивость к антибиотикам подвергает риску всю современную систему здравоохранения; устойчивость к антибиотикам, например, препятствует достижениям в области химиотерапии рака, использованию протезных устройств, а также трансплантации органов и тканей, и это лишь несколько примеров. Повышенная устойчивость к антибиотикам может вернуть нас в те времена, когда еще не было антибиотиков, когда обычные бактериальные инфекции были смертельными из-за отсутствия эффективных методов лечения. На мой взгляд, компромисс здесь неуместен.

В: Что нужно сделать?

Д-ра Левисон и Картер: В конечном итоге мы должны сократить применение антибиотиков как у людей, так и у животных. Эти ценные препараты следует применять только при абсолютной необходимости, и чаще всего при активной бактериальной инфекции, которая не поддается лечению другими методами.

В: Какими другими?

Д-р Картер: К возможным методам, отличным от применения антибиотиков, относится применение бактериофагов, иммуноглобулинов и модифицированного цинка. Также исследуются новые методы восстановления чувствительности (ресенсибилизации) бактерий к антибиотикам с помощью редактирования генов, адъювантов антибиотиков и усилителей метаболизма (6, 7).

Д-р Левисон: Интересно, что бактерии могут развивать устойчивость даже к противомикробным препаратам, отличным от антибиотиков, таким как некоторые металлы. Например, медь, цинк, серебро, ртуть, мышьяк и сурьма обладают противомикробной активностью и использовались во времена до появления антибиотиков; противоожоговые кремы на основе серебра все еще используются в качестве антибактериальных препаратов. К сожалению, бактерии начали развивать устойчивость к этим металлам и, что является еще более настораживающим — оказалось, что гены, кодирующие устойчивость к этим металлам, связаны с генами, кодирующими устойчивость к антибиотикам. Таким образом, воздействие металла может привести не только к развитию устойчивости к металлам, но также к развитию резистентности к антибиотикам, генетически связанным с резистентностью к металлам (8). После того, как в Европе запретили применение антибиотиков – стимуляторов роста, выросло применение пищевых добавок на основе цинка для скота, а за этим вскоре последовали устойчивые к антибиотикам штаммы E. coli (9).

Д-р Картер: Эффективность профилактических мер более вероятна в краткосрочной перспективе, включая следующие:

• Новые вакцины;
• Селекция животных с более высокой резистентностью к заболеваниям;
• Методы обработки продуктов питания, которые устраняют больше патогенов до поступления в продажу;
• Более эффективные методы тестирования, такие как мультиплексные ПЦР-экраны, с помощью которых можно диагностировать специфические патогены и, таким образом, отличать вирусную инфекцию от бактериальной, а также быстро выявлять инфицированных животных, чтобы их можно было изолировать и лечить без необходимости лечения целого стада;
• Применение пробиотиков и органических кислот для стимулирования роста.

Д-р Левисон: Повышенные уровни прокальцитонина в сыворотке также могут быть биомаркерами бактериальной инфекции.

В: А как на счет полного запрета на добавление антибиотиков в корм животных?

Д-р Картер: В Европейском Союзе применение антибиотиков в качестве стимуляторов роста запрещено уже с 2005 г., а в 2018 г. готовится запрет на рутинное применение кормов, содержащих антибиотики, для массовой профилактики. В ходе многих исследований было установлено снижение количества микроорганизмов, резистентных к противомикробным препаратам, у животных, предназначенных для производства пищевых продуктов, после запрета 2005 г. В США реализуется более совершенное регулирование применения противомикробных препаратов у животных, с января 2017 г. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) запретило использовать важные с медицинской точки зрения противомикробные средства для стимулирования роста у животных мясо-молочного направления, директива FDA о ветеринарных кормах перевела важные с медицинской точки зрения антибиотики из категории безрецептурных препаратов, доступных производителям, в категорию, требующую ветеринарного надзора. в некоторых штатах существуют даже более строгие правила в отношении применения антибиотиков у животных мясо-молочного направления, но ни в одном из них полного запрета пока нет. Маловероятно, что одно лишь нормативно-правовое регулирование без должного просвещения, контроля и внедрения лучших методов ведения бизнеса способно дать необходимые результаты.

Д-р Левисон: Лучше хоть какие-то меры, чем никаких.

В: Это определенно интересные подходы. Но все это административные, академические или государственные решения. А что может сделать среднестатистический специалист-практик?

Д-р Левисон: Административные подходы, такие как ограничение продаж безрецептурных антибиотиков (пациентам и фермерам), лучший надзор за предприятиями, производящими антибиотики, и больницами , а также регулирование стока отходов на фермах довольно важны; а на индивидуальном уровне практикующие врачи могут выступать в поддержку таких мероприятий на местах. Врачи до сих пор медленно убеждали себя и своих пациентов в том, что антибиотики не являются решением для каждого заболевания. Это потребовало времени, но мы видим прогресс. Такое просвещение особенно важно в тех странах, где антибиотики отпускаются без рецептов.

Д-р Картер: Да, это так же относится к ветеринарам и их клиентам. И есть ряд профессиональных руководств и ресурсов для просвещения и напоминания нам самим и нашим клиентам о том, когда показаны антибиотики. Ниже приведен список ресурсов и регламентов по теме антибиотикорезистентности для врачей и ветеринаров:

Мы также можем обратить внимание производителей продуктов питания на то, что потребители все чаще требуют продуктов, не содержащих антибиотиков.

Д-р Левисон: Наши профилактические меры в области здравоохранения в кабинете врача определенно могут включать просвещение в вопросах безопасности продуктов питания, особенно в сфере правильного обращения и приготовления, а также меры гигиены, такие как мытье рук, особенно в медицинских учреждениях. Мы можем как минимум прервать цепочку передачи, пока мы пытаемся ограничить формирование резистентных организмов.

В: Каков наш вывод?

Д-ра Картер и Левисон: Нам помогает распространение информации, которому способствует расширенный доступ к цифровым ресурсам. Мы надеемся, что мы увидим постоянный прогресс в ограничении применения антибиотиков и замедлении развития резистентных патогенов.

Ссылки

1. Voss A, Loeffen F, Bakker J, et al: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in pig farming. Emerg Infect Dis 11:1965–1965, 2005.
2. McKenna M : “Pig MRSA” came from humans, evolved via farm drugs. Wired 23 февраля 2012 г.
3. Pew Research Center : Trends in US Antibiotic Use, 2018. Philadelphia, Pew Charitable Trusts, 1 августа 2018 г.
4. Baggs J, Fridkin SK, Pollack LA, et al : Estimating National Trends in inpatient antibiotic use among US hospitals from 2006 to 2012. JAMA Intern Med 176(11): 1639–1648, 2016.
5. Keenan JD, Bailey RL, West SK, et al : Azithromycin to reduce childhood mortality in Sub-Saharan Africa. New Engl J Med 378: 1583–1592, 2018.
6. Marquardt RR : Antimicrobial resistance in livestock: advances and alternatives to antibiotics. Animal Frontiers 8(7):3037, 2018
7. Ali J, Rafiq QA, Ratcliffe E : Antimicrobial resistance mechanisms and potential synthetic treatments. Future Sci OA 4(4): FSO290.,2018
8. Pal C, Asiani K, Arya S, Rening C, et al : Metal resistance and its association with antibiotic resistance. Advances in Microbial Physiology 1 апреля 2017 г. DOI: 10.1016/bs.ampbs.2017.02.001
9. Bednorz C, Oelgeschläger K, Kiennmann B, et al : The broader context of antibiotic resistance: Zinc feed supplementation of piglets increases the proportion of multi-resistant Escherichia coli in vivo. Intl J Med Microbiol 303(6–7):3 96–403, 2013.

Заявление об ограничении ответственности: Мнения, высказанные в настоящей редакторской статье, являются мнениями авторов и не обязательно представляют собой взгляды Центров по контролю и профилактике заболеваний или любой другой организации правительства США.