Чем лечить дисбактериоз после операции

Что понимают под дисбактериозом? Какие методы диагностики являются современными и достоверными? Какие лекарственные препараты применяются при дисбактериозе? Вкишечнике человека находится свыше 500 различных видов микробов, общее количество которых

Вкишечнике человека находится свыше 500 различных видов микробов, общее количество которых достигает 10 14 , что на порядок выше общей численности клеточного состава человеческого организма. Количество микроорганизмов увеличивается в дистальном направлении, и в толстой кишке в 1 г кала содержится 10 11 бактерий, что составляет 30% сухого остатка кишечного содержимого.

В тощей кишке здоровых людей находится до 10 5 бактерий в 1 мл кишечного содержимого. Основную массу этих бактерий составляют стрептококки, стафилококки, молочнокислые палочки, другие грамположительные аэробные бактерии и грибы. В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов увеличивается до 10 7 –10 8 , в первую очередь за счет энтерококков, кишечной палочки, бактероидов и анаэробных бактерий. Недавно нами было установлено, что концентрация пристеночной микрофлоры тощей кишки на 6 порядков выше, чем в ее полости, и составляет 10 11 кл/мл. Около 50% биомассы пристеночной микрофлоры составляют актиномицеты, примерно 25% — аэробные кокки (стафилококки, стрептококки, энтерококки и коринеформные бактерии), от 20 до 30% приходится на бифидобактерии и лактобациллы.

Количество анаэробов (пептострептококки, бактероиды, клостридии, пропионобактерии) составляет около 10% в тонкой и до 20% в толстой кишке. На долю энтеробактерий приходится 1% от суммарной микрофлоры слизистой оболочки.

До 90-95% микробов в толстой кишке составляют анаэробы (бифидобактерии и бактероиды), и только 5-10% всех бактерий приходится на строгую аэробную и факультативную флору (молочнокислые и кишечные палочки, энтерококки, стафилококки, грибы, протей).

Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и ацидофильные палочки обладают выраженными антагонистическими свойствами. В условиях нормально функционирующего кишечника они способны подавлять рост несвойственных нормальной микрофлоре микроорганизмов.

Площадь внутренней поверхности кишечника составляет около 200 м 2 . Она надежно защищена от проникновения пищевых антигенов, микробов и вирусов. Важную роль в организации этой защиты играет иммунная система организма. Около 85% лимфатической ткани человека сосредоточено в стенке кишечника, где продуцируется секреторный IgA. Кишечная микрофлора стимулирует иммунную защиту. Кишечные антигены и токсины кишечных микробов значительно увеличивают секрецию IgA в просвет кишки.

Расщепление непереваренных пищевых веществ в толстой кишке осуществляется ферментами бактерий, при этом образуются разнообразные амины, фенолы, органические кислоты и другие соединения. Токсические продукты микробного метаболизма (кадаверин, гистамин и другие амины) выводятся с мочой и в норме не оказывают влияния на организм. При утилизации микробами неперевариваемых углеводов (клетчатки) образуются короткоцепочечные жирные кислоты. Они обеспечивают клетки кишки энергоносителями и, следовательно, улучшают трофику слизистой оболочки. При дефиците клетчатки может нарушаться проницаемость кишечного барьера вследствие дефицита короткоцепочечных жирных кислот. В результате кишечные микробы могут проникать в кровь.

Под влиянием микробных ферментов в дистальных отделах подвздошной кишки происходит деконъюгация желчных кислот и преобразование первичных желчных кислот во вторичные. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот реабсорбируется, остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Последние способствуют нормальному формированию каловых масс: тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют излишней дегидратации кала.

В понятие дисбактериоза кишечника входит избыточное микробное обсеменение тонкой кишки и изменение микробного состава толстой кишки. Нарушение микробиоценоза происходит в той или иной степени у большинства больных с патологией кишечника и других органов пищеварения. Следовательно, дисбактериоз является бактериологическим понятием. Он может рассматриваться как одно из проявлений или осложнение заболевания, но не самостоятельная нозологическая форма.

Крайней степенью дисбактериоза кишечника является появление бактерий желудочно-кишечного тракта в крови (бактериемия) или даже развитие сепсиса.

Состав микрофлоры кишечника нарушается при болезнях кишечника и других органов пищеварения, лечении антибиотиками и иммунодепрессантами, воздействиях вредных факторов внешней среды.

Клинические проявления дисбактериоза зависят от локализации дисбиотических изменений.

При дисбактериозе тонкой кишки численность одних микробов в слизистой оболочке тонкой кишки увеличена, а других уменьшена. Отмечается увеличение Eubacterium (в 30 раз), α-стрептококков (в 25 раз), энтерококков (в 10 раз), кандид (в 15 раз), появление бактерий рода Acinetobacter и вирусов герпеса. Уменьшается от 2 до 30 раз количество большинства анаэробов, актиномицетов, клебсиелл и других микроорганизмов, являющихся естественными обитателями кишечника.

Причиной дисбактериоза могут быть: а) избыточное поступление микроорганизмов в тонкую кишку при ахилии и нарушении функции илеоцекального клапана; б) благоприятные условия для развития патологических микроорганизмов в случаях нарушения кишечного пищеварения и всасывания, развития иммунодефицита и нарушений проходимости кишечника.

Повышенная пролиферация микробов в тонкой кишке приводит к преждевременной деконъюгации желчных кислот и потере их с калом. Избыток желчных кислот усиливает моторику толстой кишки и вызывает диарею и стеаторею, а дефицит желчных кислот приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов и развитию желчнокаменной болезни.

Бактериальные токсины и метаболиты, например фенолы и биогенные амины, могут связывать витамин В12.

Некоторые микроорганизмы обладают цитотоксическим действием и повреждают эпителий тонкой кишки. Это ведет к уменьшению высоты ворсинок и углублению крипт. При электронной микроскопии выявляется дегенерация микроворсинок, митохондрий и эндоплазматической сети.

Состав микрофлоры толстой кишки может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма (экстремальные климатогеографические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами и различными химическими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация).

В развитии дисбактериоза толстой кишки большую роль играют ятрогенные факторы: применение антибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, рентгенотерапия, хирургические вмешательства. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка).

Клинические проявления чрезмерного роста микроорганизмов в тонкой кишке могут полностью отсутствовать, выступать в качестве одного из патогенетических факторов хронической рецидивирующей диареи, а при некоторых болезнях, например, дивертикулезе тонкой кишки, частичной кишечной непроходимости или после хирургических операций на желудке и кишечнике, приводить к тяжелой диарее, стеаторее и В 12 -дефицитной анемии.

Особенностей клинического течения заболевания у больных с различными вариантами дисбактериоза толстой кишки, по данным бактериологических анализов кала, в большинстве случаев установить не удается. Можно отметить, что больные хроническими заболеваниями кишечника чаще инфицируются острыми кишечными инфекциями по сравнению со здоровыми. Вероятно, это связано со снижением у них антагонистических свойств нормальной микрофлоры кишечника и, прежде всего, частым отсутствием бифидобактерий.

Особенно большую опасность представляет псевдомембранозный колит, развивающийся у некоторых больных, длительно лечившихся антибиотиками широкого спектра действия. Этот тяжелый вариант дисбактериоза вызывается токсинами, выделяемыми синегнойной палочкой Clostridium difficile, которая размножается в кишечнике при угнетении нормальной микробной флоры.

Очень редко наблюдается молниеносное течение псевдомембранозного колита, напоминающее холеру. Обезвоживание развивается в течение нескольких часов и заканчивается летальным исходом.

Таким образом, оценка клинической значимости дисбиотических изменений должна основываться прежде всего на клинических проявлениях, а не только на результатах исследования микрофлоры кала.

Диагностика дисбактериоза представляет собой сложную и трудоемкую задачу. Для диагностики дисбактериоза тонкой кишки применяют посев сока тонкой кишки, полученного с помощью стерильного зонда. Дисбактериоз толстой кишки выявляют с помощью бактериологических исследований кала.

Микробная флора образует большое количество газов, в том числе водорода. Это явление используют для диагностики дисбактериоза. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе натощак находится в прямой зависимости от выраженности бактериального обсеменения тонкой кишки. У больных с заболеваниями кишечника, протекающими с хронической рецидивирующей диареей и бактериальным обсеменением тонкой кишки, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе значительно превышает 15 ppm.

Для диагностики дисбактериоза применяют также нагрузку лактулозой. В норме лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной флорой толстой кишки. В результате количество водорода в выдыхаемом воздухе повышается (рис. 1).

Рисунок 1. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе

Наиболее частыми бактериологическими признаками дисбактериоза толстой кишки являются отсутствие основных бактериальных симбионтов — бифидобактерий и уменьшение количества молочнокислых палочек. Увеличивается количество кишечных палочек, энтерококков, клостридий, стафилококков, дрожжеподобных грибов и протея. У отдельных бактериальных симбионтов появляются патологические формы. К ним относятся гемолизирующая флора, кишечные палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами, энтеропатогенные кишечные палочки и т. д.

Углубленное изучение микробиоценоза показало, что традиционные методы не позволяют получить истинную информацию о состоянии микрофлоры кишечника. Из 500 известных видов микробов в целях диагностики обычно изучаются лишь 10-20 микроорганизмов. Важно, в каком отделе — в тощей, подвздошной или толстой кишках — исследуется микробный состав. Поэтому перспективы разработки клинических проблем дисбактериоза в настоящее время связывают с применением химических методов дифференциации микроорганизмов, позволяющих получить универсальную информацию о состоянии микробиоценоза. Наиболее широко для этих целей используются газовая хроматография (ГХ) и газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС). Этот метод позволяет получить уникальную информацию о составе мономерных химических компонентов микробной клетки и метаболитов. Маркеры такого рода могут быть определены и использованы для детектирования микроорганизмов. Главным преимуществом и принципиальным отличием этого метода от бактериологических является возможность количественного определения более 170 таксонов клинически значимых микроорганизмов в различных средах организма. При этом результаты исследования могут быть получены в течение нескольких часов.

Проведенные нами исследования микробиоценоза в крови и биоптатов слизистой оболочки тонкой и толстой кишок у больных с синдромом раздраженного кишечника позволили обнаружить отклонения от нормы до 30-кратного увеличения или уменьшения многих компонентов. Существует возможность оценки изменений микрофлоры кишечника на основании данных анализа крови методом ГХ-МС-микробных маркеров.

Схема лечения дисбактериоза кишечника

Лечение дисбактериоза должно быть комплексным (схема) и включать в себя следующие мероприятия:

устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки;
восстановление нормальной микробной флоры толстой кишки;
улучшение кишечного пищеварения и всасывания;
восстановление нарушенной моторики кишечника;
стимулирование реактивности организма.

Антибактериальные препараты необходимы в первую очередь для подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке. Наиболее широко применяются антибиотики из группы тетрациклинов, пенициллинов, цефалоспорины, хинолоны (таривид, нитроксолин) и метронидазол.

Однако антибиотики широкого спектра действия в значительной степени нарушают эубиоз в толстой кишке. Поэтому они должны применяться только при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями всасывания и моторики кишечника, при которых, как правило, отмечается выраженный рост микробной флоры в просвете тонкой кишки.

Антибиотики назначают внутрь в обычных дозах в течение 7–10 дней.

При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, лечение лучше проводить препаратами, которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микробов. К ним относятся антисептики: интетрикс, эрсефурил, нитроксолин, фуразолидон и др.

При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют антибиотики: таривид, палин, метронидазол (трихопол), а также бисептол-480, невиграмон.

Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение нистатина или леворина.

У всех больных с диареей, ассоциированной с антибиотиками, протекающей с интоксикацией и лейкоцитозом, возникновение острой диареи следует связывать с Cl. difficile.

В этом случае срочно делают посев кала на Cl. difficile и назначают ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Лечение продолжают в течение 7-10 суток. Эффективен также метронидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки, бацитрацин по 25 000 МЕ внутрь 4 раза в сутки. Бацитрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке можно создать более высокую концентрацию препарата. При обезвоживании применяют адекватную инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса. Для связывания токсина Cl. difficile используют холестирамин (квестран).

Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общей дозы и способны в какой-то мере выполнять физиологическую функцию нормальной микробной флоры. Бактериальные препараты можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Применяют бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерол и др. Курс лечения длится 1-2 месяца.

Возможен еще один способ устранения дисбактериоза — воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. К таким препаратам относится хилак форте. Он создан 50 лет назад и до настоящего времени применяется для лечения больных с патологией кишечника. Хилак форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот. Эти вещества способствуют восстановлению в кишечнике биологической среды, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд. нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 40–60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.

Совсем недавно появились сообщения о возможности лечения острой диареи, ассоциированной с антибактериальной терапией и Cl. difficile, большими дозами пре- и пробиотиков.

У больных с нарушением полостного пищеварения применяют креон, панцитрат и другие панкреатические ферменты. С целью улучшения функции всасывания назначают эссенциале, легалон или карсил, т. к. они стабилизируют мембраны кишечного эпителия. Пропульсивную функцию кишечника улучшают имодиум (лоперамид) и тримебутин (дебридат).

Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно применять тактивин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофан и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен составлять в среднем 4 недели. Одновременно назначаются витамины.

Первичная профилактика дисбактериоза представляет очень сложную задачу. Ее решение связано с общими профилактическими проблемами: улучшением экологии, рациональным питанием, улучшением благосостояния и прочими многочисленными факторами внешней и внутренней среды.

Вторичная профилактика предполагает рациональное применение антибиотиков и других медикаментов, нарушающих эубиоз, своевременное и оптимальное лечение болезней органов пищеварения, сопровождающихся нарушением микробиоценоза.

Открытие антибиотиков помогло сохранить жизни и здоровье множеству людей в ситуациях, в которых ранее врачи могли рассчитывать лишь на чудо 1,8 . Однако антибиотики способны уничтожать не только болезнетворные бактерии, но и представителей нормальной микрофлоры кишечника. Поэтому они могут являться одной из причин нарушения здорового баланса микроорганизмов в просвете кишечника и могут способствовать развитию дисбактериоза 2 . Почему антибиотики могут вызвать дисбактериоз и можно ли с этим бороться? Мы нашли для вас ответы на эти и другие важные вопросы о непростых взаимоотношениях антибиотиков и кишечной микрофлоры.

Кто в здоровом кишечнике живет?

Полное здоровье кишечника невозможно без микроорганизмов, которые начинают заселять желудочно-кишечный тракт с первых дней жизни ребёнка, и постепенно формируют умеренно стабильную по бактериальному составу среду, помогающую организму переваривать пищу и получать нужные питательные вещества 3,4 .

В составе нормальной микробной флоры кишечника преобладают бифидо- и лактобактерии, а также бактероиды, энтерококки и кишечная палочка. Их и ещё несколько разновидностей бактерий называют облигатной, то есть постоянной, флорой кишечника. Облигатная флора составляет 95-98% от нормальной микрофлоры кишечника. Другие виды микроорганизмов относятся к добавочной и транзиторной микрофлоре (1-4%). В неё входят грибы, стафилококки и условно-патогенные микробы, представляющую потенциальную угрозу для здоровья человека 4 . Каждая группа микроорганизмов имеет различную степень восприимчивости к действию антибиотиков 3 .

Роль нормальной микрофлоры в пищеварении и не только

Установлено, что нарушение микрофлоры кишечника связано не только с развитием заболеваний пищеварительной системы, но и с появлением проблем со стороны других систем организма, не имеющих прямого отношения к процессам пищеварения 7 .

Это объясняется тем, что бактерии, обитающие в здоровом кишечнике, выполняют работу, которая оказывает влияние на многие важные процессы в организме человека:

Выработка ферментов 3,6 .
Участие в работе иммунной системы. Бифидобактерии стимулируют образование некоторых видов антител, а лактобактерии повышают активность отдельных клеток, участвующих иммунном ответе (лимфоцитов, фагоцитов) 3,6 .
Защитная функция. Микрофлора кишечника выделяет собственные антимикробные вещества, которые препятствуют заселению пищеварительного тракта болезнетворными бактериями, неизбежно попадающими в него при приёме пищи 3 .
Выработка витаминов, необходимых для нормального обмена веществ (витамины группы К) 3,6,11 .

Причины нарушения микрофлоры после приёма антибиотиков

Для современных антибиотиков характерен широкий спектр действия, что, с одной стороны, хорошо, так как помогает бороться с бактериальными инфекциями, даже когда их возбудитель не известен. Но с другой стороны невозможно направить действие антимикробных препаратов только на вредные микроорганизмы. К ним оказываются восприимчивы и некоторые представители нормальной микрофлоры кишечника. Они тоже разрушаются и гибнут в ходе лечения 8 . Тогда микроорганизмы, которые оказываются устойчивы к препарату, получают возможность размножаться более активно, занимая место погибших полезных бактерий. Так антибиотики изменяют качественный и количественный состав микрофлоры кишечника и могут привести к активации условно-патогенных микробов. Иногда после завершения курса антибиотиков микрофлора кишечника способна восстановиться самостоятельно, но для этого требуется время, и восстановление может быть неполным 8 .

На фоне нарушения нормального состава микрофлоры кишечника, вызванного приёмом антибиотиков, могут возникать симптомы, характерные для дисбактериоза (жидкий стул, вздутие живота и др.), но состояние бывает и бессимптомным. Восстановление нормального баланса микроорганизмов в кишечнике может помочь избавиться от этих симптомов 8 .

Антибиотики: вред или польза?

Без антибиотиков медицина бы утратила мощное оружие, которое позволяет быстро направить течение многих тяжёлых заболеваний в сторону выздоровления или обеспечить людям восстановление без инфекционных осложнений после операций разной степени сложности 1,8 . Но состояние микрофлоры кишечника после курсового лечения антимикробными препаратами может ухудшиться 2 .

Любое применение антибиотика должно быть оправданным, поэтому избегайте самолечения. И помните, что нарушенная микрофлора требует восстановления 3,7 .

Как устранить дисбактериоз после антибиотиков?

Современный подход к восстановлению состава нормальной микрофлоры кишечника заключается в применении специальных препаратов разного механизма действия:

Метабиотики, продукты обмена бактерий нормальной микрофлоры, способствующие восстановлению нормальной микрофлоры кишечника биологическим путем и позволяющие сохранить физиологические и биологические функции слизистой оболочки кишечника;
пробиотики, которые содержат живые бактерии и призваны восполнить недостаток собственных;
пребиотики, питательная среда, способствующая размножению бактерий.

Некоторые из этих препаратов рассматриваются не только как средство для восстановления кишечной микрофлоры после лечения антибиотиками, но и как элемент комплексного лечения кишечных расстройств, улучшающий защиту организма от болезнетворных бактерий 2,8,12 .

Хилак форте является метабиотиком №1 на российском рынке 9 . Хилак форте сохраняет свою эффективность при совместном приёме с антибиотиками, так как в отличие от пробиотиков не содержит живых бактерий, поэтому его действие не подавляется одновременным приёмом антибиотиков. Другим достоинством Хилак форте при лечении дисбактериоза после и вовремя курса приёма антибиотиков – это удобные формы выпуска (саше и капли). Одно из достоинств Хилак форте при лечении дисбактериоза после или во время курса приёма антибиотиков – это удобные формы выпуска (саше и капли). Как только болезнь после курса антибиотикотерапии отступает, большинство людей вынуждены закрывать больничный и выходить на работу, или просто торопятся разобраться с делами, которые скопились за время их болезни. Находясь вне дома, люди сталкиваются с затруднениями при восстановлении микрофлоры кишечника, потому что далеко не все пробиотики можно легко носить с собой и принимать в любом месте в удобное время. Хилак форте выпущен в форме саше, которые можно спокойно носить в своей сумке или в кармане одежды. Хилак форте способствует восстановлению нормального баланса микроорганизмов в кишечнике, где бы вы ни находились: на работе, или в путешествии.

1. Lee Ventola C. The Antibiotic Resistance Crisis. P T . 2015 Apr; 40(4): 277–283.

2. Francino M. P. Antibiotics and the Human Gut Microbiome: Dysbioses and Accumulation of Resistances. Front Microbiol . 2015; 6: 1543.

3. Аджигайтканова С.К. Подходы к медикаментозному лечению дисбактериоза кишечника // РМЖ. 2007. №2. С. 73

5. Fröhlich E.E ., Farzi A ., Mayerhofer R ., Reichmann F ., Jačan A ., Wagner B., Zinser E., Bordag N., Magnes C., Fröhlich E., Kashofer K., Gorkiewicz G., Holzer P . Cognitive impairment by antibiotic-induced gut dysbiosis: Analysis of gut microbiota-brain communication. Brain Behav Immun. 2016 Aug;56:140-55.

9. Хилак форте –лидер по продажам в деньгах в 2016 г. среди метабиотиков по данным АМ ЭМ ЭС Хэлс

11. Conly J.M., et al. The contribution of vitamin K2 (menaquinones) produced by the intestinal microflora to human nutritional requirements for vitamin K. Am J Gastroenterol. 1994;89(6):915–23".

12. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Федорова Н.И., Кранин Д.Л., Федоров А.Ю., Назаров Д.А.

Выявлена четкая взаимосвязь между реваскуляризацией миокарда в условиях искусственного кровообращения и частотой развития клинического и лабораторного дисбактериоза кишечника. Оценка качества жизни в послеоперационном периоде продемонстрировала худший результат в группе пациентов с некоррегированным послеоперационным дисбактериозом , и лучшие показатели в группе больных, которым проводилась профилактика и лечение послеоперационного дисбактериоза

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Федорова Н.И., Кранин Д.Л., Федоров А.Ю., Назаров Д.А.

Федорова Н.И., Кранин Д.Л., Федоров А.Ю., Назаров Д.А.

ВЛИЯНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ХИРУРГИЧЕСКУЮ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ МИОКАРДА

Федорова Н.И.1, Кранин Д.Л.2, Федоров А.Ю.2, Назаров ДА2 УДК: 616.127-089/.168.Ш6.34-008.87

1 Национальный медико-хирургичский Центр им. Н.И. Пирогова, Москва

Выявлена четкая взаимосвязь между реваскуляризацией миокарда в условиях искусственного кровообращения и частотой развития клинического и лабораторного дисбактериоза кишечника. Оценка качества жизни в послеоперационном периоде продемонстрировала худший результат в группе пациентов с некоррегированным послеоперационным дисбактериозом, и лучшие показатели в группе больных, которым проводилась профилактика и лечение послеоперационного дисбактериоза.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, аортокоронарное шунтирование, искусственное кровообращение, дисбактериоз, качество жизни.

INFLUENCE OF POSTOPERATIVE INTESTINAL DYSBIOSIS THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS AFTER BYPASS SURGERY

Fedorova N.I., Kranin D.L., Fedorov A.Yu., Nazarov D.A.

A clear relationship between on pump myocardial revascularization and the incidence of clinical and laboratory intestinal dysbiosis. Assessment of quality of life in the postoperative period showed a much worse outcome in patients with postoperative uncorrected dysbiosis, and the best performance in the group of patients who received prophylaxis and treatment of postoperative dysbiosis.

Keywords: ischemic heart disease, coronary artery bypass surgery, cardiopulmonary bypass, dysbiosis, quality of life.

В последние годы значительно возросло внимание к проблеме патологических изменений желудочно-кишечного тракта, развивающихся после кардиохирургических операций. Это связано не только с риском транслокации кишечной микрофлоры, ставшей нередким осложнением операций у пациентов с тяжелой соматической патологией, но значительно более распространенным послеоперационным дисбактериозом кишечника, сопровождающимся клиническими симптомами и значительно ухудшающим качество реабилитации больных в послеоперационном периоде [4, 5].

Микроэкологические нарушения кишечника развиваются в результате воздействия на пациента различных повреждающих факторов как экзогенной, так и эндогенной природы. Cреди них: тяжелая хирургическая травма, контакт крови с чужеродной поверхностью контура аппарата искусственного кровообращения (ИК), крово-потеря, применение вазопрессоров, интраоперационное нарушение микроциркуляции и индуцированная ишемия кишечной стенки, ослабление резистентности макроорганизма, изменение качества и характера питания во внутрибольничных условиях [1, 2, 3].

Микробиоценоз кишечника необходимо рассматривать как неотъемлемую составляющую здоровья макроорганизма и как возможную причину послеоперационных осложнений в сердечно-сосудистой хирургии [6]. Это придает важность изучению изменений в составе микрофлоры, выявлению факторов, способствующих развитию и усугублению исходного дисбактериоза, а также совершенствованию способов коррекции нарушений и стабилизации нормобиоценоза с целью оптимизации послеоперационного периода и повышения качества жизни. Обнаружение условно-патогенных и патогенных

штаммов бактерий в результатах микробиологического анализа кала позволяет направленно регулировать биоценоз желудочно-кишечного тракта, добиться раннего восстановления его физиологических функций и предупредить развитие осложнений, что определяет практическую ценность качественного ведения восстановительного периода.

За период с декабря 2010 г. по март 2013 г. в рамках исследования влияния послеоперационного дисбактериоза на качество жизни больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда было прооперировано 70 мужчин с ишемической болезнью сердца (ИБС). Возраст больных варьировал от 36 до 78 лет. В зависимости от используемых методов лечения больные были разделены на две группы. В I группу вошло 37 больных, которым было выполнено хирургическое лечение ИБС по стандартной методике. В подгруппу !а (п = 21) были включены пациенты, у которых выполнялись операции на открытом сердце в условиях ИК и фармако-холодовой кардиоплегии. В подгруппе К (п = 16) операции были проведены без применения ИК, на работающем сердце.

Федорова Н.И., Кранин Д.Л., Федоров А.Ю., Назаров Д.А. ВЛИЯНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ,

ПЕРЕНЕСШИХ ХИРУРГИЧЕСКУЮ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ МИОКАРДА

Табл. 1. Типы оперативных вмешательств

Типы операции I группа II группа Итого (n = 70)

!а (n = 21) I6 (n = 16) Итого (n = 37) На (n = 19) II6 (n = 14) Итого (n = 33)

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

АКШ 4 19 2 12 6 16 1 5 - 1 3 7 10

МКШ 2 10 14 88 16 43 1 5 12 86 13 39 29 41

АКШ+МКШ 15 72 - - 15 41 17 90 2 14 19 58 34 49

Изучение микробиоценоза кишечника у больных ИБС на этапе подготовки к операции выявило 20 (29%) пациентов, страдающих дисбактериозом кишечника различной степени выраженности. I и II степени микробиологических нарушений регистрировались в 11,5%, III степень - в 6%.

У всех пациентов с дисбактериозом кишечника, диагностируемым в предоперационном периоде, микробиологические нарушения сохранялись в раннем послеоперационном периоде, при этом в 75% случаев усугублялась тяжесть дисбиотических нарушений. У 65% пациентов, прооперированных на фоне дисбактериоза кишечника, микробиологические нарушения продолжали регистрироваться и в позднем послеоперационном периоде. В !а подгруппе у всех больных дисбактериоз кишечника соответствовал III степени микробиологических нарушений. В подгруппе К в 50% случаев наблюдалось улучшение состояния микрофлоры кишечника, в 25% - степень дисбактериоза кишечника оставалась прежней, и в 25% наблюдалось ухудшение степени микробиологических нарушений. В Па подгруппе у 28% пациентов в позднем послеоперационном периоде регистрировался дисбакте-риоза кишечника, но у всех больных была выявлена тенденция к восстановлению нормобиоценоза. В подгруппе Пб у всех пациентов, прооперированных на фоне дис-бактериоза кишечника, в позднем послеоперационном периоде выявлено состояние нормобиоценоза.

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде дисбактериоз кишечника развивается у 83% больных. В первой группе доля больных с дисбиотическими явлениями составила 84%, во второй группе - 82%. Однако в группе больных с пробиотической коррекцией в 46% регистрировался дисбактериоз I степени тяжести, а в группе больных, где терапия пробиотиками не проводилась, дисбактериоз кишечника в 46% соответствовал III степени тяжести.

В подавляющем большинстве случаев лабораторно диагностированный дисбактериоз в послеоперационном периоде сопровождался клиническими симптомами.

Клинические проявления дисбактериоза кишечника в послеоперационном периоде развивались чаще после операций, выполненных в условиях ИК, чем после операций на работающем сердце, что полностью соответствовало результатам лабораторных исследований. Так, боль и вздутие живота возникали в !а подгруппе в 38% случаев, в !б - в 13%. В !а подгруппе на тошноту жаловались 29%

до операции 1 день 7 день

после операции после операции

Рис. 1. Микробиологические нарушения кишечника в подгруппах !а, I б на этапе подготовки к операции и в послеоперационном периоде (стандартное лечение)

после операции после операции

Рис. 2. Микробиологические нарушения кишечника в подгруппах IIa, Иб на этапе подготовки к операции и в послеоперационном периоде (пробиотическая коррекция)

пациентов, на отрыжку - 24%. В 1б подгруппе эти жалобы встречались в 25% и 19%, соответственно. Изменения консистенции кала у больных, перенесших операцию в условиях ИК, в в послеоперационном периоде встречались в 86% случаев и характеризовались появлением жидкого стула в 38%, чередованием запоров с поносами - в 29%, склонностью к запорам в 19%. У больных, прооперированных без ИК, изменения характера стула встречались в 57% и характеризовались появлением жидкого стула в 13%, чередованием запоров с поносами - в 25%, склонностью к запорам - в 19%.

Дисбактериоз кишечника в раннем послеоперационном периоде клинически проявлялся чаще в IIa

Федорова Н.И., Кранин Д.Л., Федоров А.Ю., Назаров Д.А.

Табл. 2. Клинические симптомы дисбактериоза в послеоперационном периоде

Показатель I группа II группа Итого (n = 70)

!а (n = 21) Id (n = 16) Итого (n = 37) IIa (n = 19) II6 (n = 14) Итого (n = 33)

Боль в животе 8(38%) 2(13%) 10(27%) 3(16%) - 3(9%) 13(19%)

Вздутие 8(38%) 2(13%) 10(27%) 3(16%) - 3(9%) 13(19%)

Жидкий стул 8(38%) 2(13%) 10(27%) 3(16%) 2(14%) 5(15%) 15(21%)

Запор 4(19%) 3(19%) 7(19%) 1(5%) - 1(3%) 8(11%)

Чередование запоров с поносами 6(29%) 4(25%) 10(27%) 0 - 0 10(14%)

Тошнота 6(29%) 4(25%) 10(27%) 3(16%) - 3(9%) 13(19%)

Отрыжка 5(24%) 3(19%) 8(22%) 1(5%) - 1(3%) 9(13%)

подгруппе, чем в подгруппе II6. Так, жалобы на боль в животе, тошноту, вздутие предъявляли 16% пациентов из IIa подгруппы, в подгруппе II6 подобных жалоб не было. Изменения консистенции кала у больных второй группы, перенесших операцию в условиях ИК, в раннем послеоперационном периоде встречались в 37% случаев и характеризовались появлением жидкого стула в 16%, запорами в 5%. У больных данной группы, прооперированных без ИК, изменения характера стула встречались в 14% и характеризовались появлением жидкого стула.

Таким образом, послеоперационный дисбактериоз кишечника является серьезной проблемой современной кардиохирургии, вызывая не только лабораторные изменения микрофлоры толстого кишечника, но и клини-

Контрольные точки 1 2 3 4 5 6 7

Средние баллы уровня качества жизни 72 52 58 63 65 65 70

Контрольные точки 1 2 3 4 5 6 7

Средние баллы уровня качества жизни 79 60 62 68 74 78 88

Контрольные точки 1 2 3 4 5 6 7

Средние баллы уровня качества жизни 70 58 60 62 70 72 86

Контрольные точки 1 2 3 4 5 6 7

Средние баллы уровня качества жизни 74 61 64 71 78 81 90

Примечание: контрольные точки опросника соответствуют суткам перед операцией,1-м, 3-м, 5-м, 8-м, 15-м и 30-м суткам послеоперационного периода.

ческие симптомы, значительно ухудшающие качество жизни в послеоперационном периоде. Своевременное выявление и коррекция дисбиотических нарушений помогает не только снизить риск осложнений, но и значительно улучшить качество жизни в период послеоперационной реабилитации этой группы больных.

1. Шевченко Ю.Л., Гороховатский Ю. И., Азизова О.А., Замятин М.Н.

Системный воспалительный ответ при экстремальной хирургической агрессии// Издание РАЕН. - 2009, 273 с.

2. Baue A.E. The role of the gut in the development of multiple organ dysfunction in cardiothoracic patients// Ann Thorac Surg. - 1993. - Vol. 55. - P. 822-829.

3. Braun J., Buhner S., Kastrup M. et al. Barrier function of the gut and multiple organ dysfunction after cardiac surgery//J Int Med Res. - 2007. - Vol. 35. - P. 72-83.

4. Halliday M.I., Soong C.V., Barclay G.R. et al. Colonic ischaemia and systemic inflammatory responses in elective abdominal aortic aneurysm repair// J Endotox Res-1994. - Vol. 28. - P. 31-34.

5. Neilly P., Erwin P., Anderson N. et al. Endotoxin-core antibody concentrations reflect chronic endotoxin exposure in experimental colitis// Gastroenterol-1993.

6. Perugini R. A., Orr R. K., Porter D. Et al. Gastrointestinal complications following cardiac surgery. An analysis of 1477 cardiac surgery patients//Arch Surg. - 1997.

Читайте также: