Билирубин при внутриутробной инфекции

Что такое билирубин

Какие анализы надо сдать для проверки билирубина

- Самый точный способ определить уровень билирубина в крови – это биохимический анализ крови. Именно его назначит врач, если заподозрит развитие патологической желтухи, - говорит Анна Левадная, педиатр, кандидат медицинских наук, автор блога в Инстаграме о педиатрии. - Также существует чрезкожный тест – специальный прибор, который определяет через кожу примерный уровень билирубина в крови. Такой тест самый быстрый, но очень приблизительный, поэтому его используют как вспомогательный.

Но для того, чтобы отличить нормальную физиологическую желтуху от патологической, помимо показателя уровня общего билирубина в крови, врач должен учитывать и другие факторы, поэтому новорожденному могут быть назначены дополнительные анализы. Например, проверить уровень гемоглобина и эритроцитов. При физиологической желтухе эти значения остаются в норме. Также учитывается уровень прямого и непрямого билирубина в крови. При физиологической желтухе прямой билирубин составляет менее 20 процентов.

Норма билирубина у новорожденных

- Повышение уровня билирубина в крови отмечается почти у всех новорожденных в первые 3-4 дня жизни, - говорит Анна Левадная. - Примерно у половины доношенных и почти всех недоношенных детей это сопровождается окрашиванием кожи в желтушный цвет. Это заметно глазу, если уровень билирубина в крови выше примерно 68 мкмоль\л. При физиологической желтухе у доношенных детей общий билирубин составляет менее 256 мкмоль\л, у недоношенных - менее 171 мкмоль\л. Если эти цифры выше, а также есть ряд других признаков, например, более раннее появление и длительное нарастание желтухи, темная моча и обесцвеченный стул, анемия, то требуются дополнительные обследования.

Если говорить о норме билирубина в крови у новорожденного (доношенного), то следует ориентироваться на такие показатели.

Повышенный билирубин у новорожденных

Чем опасен

Как привести в норму

При физиологической желтухе, когда уровень билирубина превышен незначительно, ребенок хорошо себя чувствует, никаких мер по его снижению принимать не нужно. Уровень билирубина постепенно нормализуется, как правило, это происходит к концу первого месяца жизни.

Если речь идет о более серьезном состоянии, когда уровень билирубина в крови новорожденного выше 256 мкмоль/л, требуются дополнительные обследования и обязательное лечение.

- Современный метод снижения билирубина – это фототерапия, - говорит Анна Левадная. – Ее длительность и интенсивность зависят от массы тела ребенка при рождении, а также насколько превышены показатели билирубина. В тяжелых случаях новорожденному могут назначить обменное переливание крови. Необходимость переливания, его кратность и объем определяет врач. Отмечу, что назначение сорбентов, таких препаратов, как фенобарбитал, Эссенциале, ЛИВ-52, ультрафиолетовое обогащение крови, электрофорез или избыточная инфузионная терапия при повышенном уровне билирубина неэффективны, а для фенобарбитала и не безопасно.

Популярные вопросы и ответы

Где можно проверить билирубин?
По показаниям уровень билирубина определяют новорожденным в роддоме. Также это можно сделать в лаборатории. Если ребенок находится дома, и участковый педиатр заподозрит серьезное превышение билирубина и развитие патологической желтухи, то новорожденного направляют в стационар для проверки уровня билирубина, обследования и лечения.

Когда необходимо обращаться к врачу?
Патологическую желтуху в большинстве случае врачи диагностируют в родильном доме, так как для нее характерно более раннее появление. Тем не менее, если уровень билирубина долго не снижается, желтуха не идет на спад и не проходит к концу первого месяца жизни – это повод для обращения к врачу и обследования. Также должны насторожить появившиеся на этом фоне темная моча, обесцвеченный стул, бледность кожных покровов.

Почему может не помогать лечение?
Длительность и интенсивность фототерапии, которая применяется для лечения желтухи, как мы уже отмечали, индивидуальна, и зависит и от показателей билирубина и веса новорожденного. Лечение может не помогать, если оно подобрано некорректно. Но такие ситуации очень редки.

Нужно ли отказываться от прививок при повышенном уровне билирубина?
Этот вопрос молодые мамы задают довольно часто, отказываются от прививки от гепатита Б, первую из которых должны сделать в роддоме, сразу после рождения.

- Физиологическая желтуха, когда показатели билирубина превышены не значительно, не является противопоказанием к плановой вакцинации, - объясняет наш эксперт. - Вакцинация от гепатита Б не может быть причиной повышения уровня билирубина, так как влияет на печень не больше, чем любая другая вакцинация.

Желтуха новорожденного. Опасно или нет? Как лечить желтушку?

Кожа новорожденного вдруг начала желтеть? В чем же причина и стоит ли беспокоится? Возможно ли, что такая желтуха - признак поражения печени?

Итак, что же такое желтушка новорожденных?

Желтушка новорожденных (желтуха, иктеричность – от лат. ikteros – желтуха) – общепринятый термин для обозначения процесса окрашивания у младенцев кожных покровов, слизистых оболочек, а также белков глаз (склер) в желтый цвет.

Однако не всегда жёлтый цвет кожи так уж и безобиден. Желтушность порой, это признак опасного состояния, угрозы здоровью и даже жизни малыша.

При увеличении уровня билирубина надолго и/или до высоких цифр, развивается ядерная желтуха — тяжелое осложнение любой желтухи новорождённых.

Пигмент токсичен и поражает нервную ткань. Негативное воздействие пигмента на ребенка: может привести к неврологическим расстройствам, нарушению становления речи, отставанию в физическом или умственном развитии, слепоте или глухоте.

В группе риска дети:

● П еренёсшие внутриутробную инфекцию

● Р одовую гипоксию

● Р одовую асфиксию

Иными причинами возникновения желтухи у малыша могут быть следующие факторы:

● Р еакция на грудное молоко матери;

● Р еакция на лекарственные препараты;

● Р азличные инфекции матери и младенца;

● Р одовые травмы;

● С ахарный диабет у матери;

● В рожденный гепатит и прочее.

Желтуха у новорожденных делится на два вида

(зависит от того, насколько повышен билирубин):

● П атологическая (ядерная, механическая, гемолитическая болезнь)

Определить тип желтушки поможет врач-педиатр

Физиологическая желтуха у новорожденных

Самый распространенный вид желтушки у малышей. Не представляет большой опасности, но требует контроля и проведения фототерапии при помощи лампы.

Проявляется примерно у 65% малышей как легкое пожелтение кожи практически сразу после рождения – на 2-3 день.

Доношенным здоровым малышам физиологическая желтуха не так страшна, они могут выздороветь и самостоятельно. Недоношенным и болезненным новорожденным для лечения желтушки назначают прохождение фототерапии, помогающей организму снизить уровень билирубина и развиваться полноценно.

Патологическая желтуха у новорожденных

Патологическая желтушка у малышей появляется в среднем на 2-3 неделе после рождения. В период протекания патологической желтухи у младенца наблюдаются следующие симптомы:

● П овышение температуры;

● П родолжительная сонливость;

● П олный или частичный отказ от еды;

● С ильное срыгивание;

● П отемнение мочи/обесцвечивание кала.

Уровень билирубина в крови малютки в этот момент значительно превышает допустимую норму, поэтому консультация врача-педиатра, а также сдача анализов обязательны.

Ядерная желтуха

При повышенном уровне билирубина в крови малютки возможно его проникновение в мозг, что приводит к разрушению нервных клеток. Ядерная желтуха встречается у деток ТОЛЬКО в первые дни после рождения. После 5-го, а тем более после 10-го дня от рождения, ядерной желтухи практически не бывает.

Проявление ядерной желтухи происходит при тяжелых неврологических расстройствах. Ее сопровождают:

● О тсутствие аппетита;

● З апрокидывание головки;

● М онотонный крик;

● П овышение тонуса мышц;

● О тсутствие рефлексов и прочее.

При подобном осложнении ребенок нуждается в неотложной медицинской помощи!

Механическая желтуха

Данный вид возникает при нарушениях оттока желчи из организма новорожденного.
Причиной этому могут являться:

киста желчного протока;
кольцевидная поджелудочная железа;
недоразвитость желчных ходов.

Состояние ребеночка в этот момент может стать критичным, требующим неотложного хирургического вмешательства – операции по освобождению желчного протока.

Гемолитическая болезнь

Проявляется с первых часов жизни малыша.

Внешними признаками болезни являются:

пожелтение кожных покровов и белков глаз (склер);
отечность (самая тяжелая форма болезни);
врожденная анемия.

Причиной гемолитической болезни является несовместимость крови матери и малыша по резус-фактору – возникает резус-конфликт. В таком случае необходимо обменное переливание крови (замена 70-80% всей крови малыша). Помимо этого врач для лечения прописывает прием определенных лекарственных препаратов, способных нормализовать состояние ребенка.

Последствия желтухи

В большинстве случаев физиологическая желтуха проходит абсолютно бесследно, не причиняя ребенку никакого вреда. Последствия могут развиваться только после патологических форм желтушки – при недостаточном либо неправильном лечении. В таких случаях дети могут отставать в развитии, получить серьезные повреждения нервной системы.

Дети, перенесшие любую из форм патологической желтухи, в обязательном порядке должны наблюдаться у врача-педиатра и детского невролога!

Клиника ЗДОРОВАЯ СЕМЬЯ предлагает услугу аренды специальной лампы для фототерапии, которая используется для лечения желтушки у новорожденных в домашних условиях. Учитывая необходимость особого ухода, заботы о новорожденном, мобильный аппарат позволяет снизить уровень билирубина без нарушения режима дня младенца. В отличие от традиционного оборудования, современная техника имеет множество преимуществ:

Б езопасность для жизни и здоровья малыша: комбинация зеленого и синего лучей предотвращает перегрев тела, а также не оказывает негативного влияния на глаза ребенка;

К омпактность и мобильность: аппарат весит не более трех килограмм и обладает эргономичной фиброоптической подушкой, что позволяет транспортировать технику в домашних условиях;

П ростота в использовании: фотолампа имеет таймер и термостат безопасности, поэтому автоматически контролирует длительность процедуры и интенсивность излучения!

Все разрешения и сертификаты ;

Бесплатная доставка по Екатеринбургу! Возможна доставка по всей Свердловской области.

Основанием для использования фотолампы является рекомендация педиатра. Во время индивидуальной консультации врач определит интенсивность, длительность, а также установит схему процедур.

Кроме этого, родители малыша могут заказать экспресс тест по замеру уровня билирубина с выездом на дом. Медицинский специалист поможет родителям правильно установить и использовать лампу.

ВНИМАНИЕ! АКЦИЯ: Выезд врача педиатра с замером уровня билирубина в Екатеринбурге по специальной цене всего 1900р.!

Появление желтого окрашивания кожи новорожденного часто вызывает тревогу у родителей. Давайте разберемся, когда эта ситуация физиологична, т.е. нормальна, а когда требует лечения и контроля.

Прежде всего, что такое желтуха

Желтухой называется окрашивание кожи, видимых слизистых и склер глаз в желтый цвет. Желтый цвет определяется особым желчным пигментом – билирубином, который образуется в организме при распаде эритроцитов, а точнее, содержащегося в них гемоглобина. Отслужившие свое эритроциты разрушаются в основном в селезенке, при этом образуется билирубин, который называется непрямым, т.к. не связан с белками. Этот непрямой билирубин (НБ) не растворим в воде, соответственно, не выводится почками, но самое главное, он является тканевым ядом, особенно опасным для центральной нервной системы. Связываясь с белками крови, НБ достигает печени, где трансформируется ферментативными системами в прямой билирубин (ПБ), который уже не токсичен, водорастворим и может выводиться почками, а также с желчью через кишечник.

Желтуха развивается, когда уровень билирубина в крови превышает 35-50 мкмоль/л у доношенных и 85 мкмоль/л у недоношенных новорожденных.

У детей 1-го месяца жизни могут встречаться различные виды желтух:

• конъюгационные, связанные с низкой ферментативной активностью печени
• гемолитические, обусловленные повышенным разрушением эритроцитов
• паренхиматозные, связанные с инфекционным или токсическим повреждением клеток печени
• обтурационные, связанные с механическим препятствием оттока желчи.

Физиологическая (конъюгационная) желтуха

Это пограничное состояние новорожденных, т.е. состояние, встречающееся у большинства новорожденных и не требующее незамедлительного лечения, но требующее наблюдения, т.к. может перейти рамки нормы.

Такая желтуха встречается у 60-80% всех новорожденных. Первые признаки физиологической желтухи появляются на 3-4-е сутки жизни. Интенсивность окрашивания может нарастать до 5-7-го дня, затем интенсивность снижается, и к 12-16-му дню жизни желтуха проходит. Но если имеются отягчающие обстоятельства (недоношенность, незрелость плода, гипоксия, наследственно-обусловленные дефекты ферментных систем печени, применение некоторых препаратов, вытесняющих билирубин из связи с глюкуроновой кислотой, – например, витамин К, нестероидные противовоспалительные препараты, окситоцин, цефалоспорины), уровень билирубина может повыситься до опасных цифр. В этом случае желтуха из физиологического состояния становится состоянием угрожающим, требующим лечения.

Она появляется в основном вследствие несовместимости крови матери и ребенка по группе крови или резус-фактору. Характеризуется болезнь повышенным разрушением эритроцитов. Кроме этого, причинами могут быть нарушение структуры гемоглобина, нарушение формы эритроцита и его ферментных систем. Чаще всего это гемолитическая болезнь новорожденного (так называемый резус-конфликт), когда антитела крови матери разрушают эритроциты младенца. Она развивается в первые сутки, иногда даже внутриутробно, и является по сути самой опасной и тяжелой. Билирубин в крови вследствие катастрофического разрушения эритроцитов очень быстро нарастает. Достигая критических показателей, он проникает через гематоэнцефалический барьер, откладываясь в ядрах головного мозга, и тем самым разрушает их. Вот почему в роддоме тщательно отслеживают уровень билирубина у всех новорожденных, исследуя кровь 2-3 раза. Мама может поинтересоваться, брали ли у ее ребенка такие анализы и каковы их результаты. При быстром нарастании билирубина и его высоких цифрах приходится проводить заменное переливание крови, когда у ребенка забирается кровь, содержащая большое количество билирубина и недостаточное количество форменных клеток крови, а ему переливают кровь донора.

Доказано, что раннее прикладывание к груди и более частое прикладывание (10-12-16 раз в день) снижают частоту и степень тяжести желтухи.

Данный вид желтухи развивается на фоне поражения печени инфекционным или токсическим агентом, что приводит к снижению связывающей способности гепатоцитов. На первом месте стоят внутриутробные инфекции: цитомегаловирусная (она является причиной примерно 60% случаев затяжной желтухи у новорожденных), токсоплазмоз, листериоз, вирусные гепатиты, краснуха. Как правило, мысль о внутриутробной инфекции возникает при развитии затяжной желтухи (когда ее продолжительность более трех недель), а также при наличии других симптомов (увеличение печени, селезенки, лимфоузлов, анемия, изменения в анализе крови, низкая прибавка веса). В подобных случаях необходимо обращаться к врачу.

Состояние редкое, обусловленное грубым нарушением оттока желчи. Эта желтуха развивается при пороках развития желчевывыводящей системы, внутрипеченочной гипоплазии, внутриутробной желчнокаменной болезни, сдавлениях желчных путей опухолью. Характерными признаками этого вида желтухи являются желтовато-зеленый оттенок кожи, увеличение и уплотнение печени, обесцвеченный стул. Желтуха как клинический симптом появляется на 2-3-й неделе. Лечение хирургическое.

Лечение желтухи новорожденных

Несмотря на то, что большая часть желтух периода новорожденности имеет благоприятный прогноз, т.е. обязательно пройдет, следует помнить, что билирубин (а особенно непрямой) является тканевым ядом.

Если уровень билирубина значительно повышен или незначительно, но длительно – это, несомненно, ослабит весь организм, задержит развитие и созревание всех органов и в первую очередь нервной и иммунной систем.

Если уровень билирубина высокий или имеются признаки течения внутриутробной инфекции, ребенка лучше лечить в условиях стационара, где проводят внутривенное введение глюкозосолевых растворов, которые быстро снижают уровень билирубина.

Фототерапия на дому

Лечение нетяжелых форм желтух проводится амбулаторно, в домашних условиях.

В домашних условиях используют препараты, способствующие выведению билирубина с желчью, сорбенты, гепатопротекторы.

В настоящее время доказано, что самое эффективное, щадящее и физиологичное лечение желтухи – это лечение светом определенной длины волны, фототерапия. Под воздействием света токсичный билирубин переходит в свой фотоизомер – люмирубин, который абсолютно не токсичен, растворим в воде и выводится почками.

Аппарат высокоэффективен, безопасен, прост и удобен; представляет из себя источник специального света и мягкий конверт для малыша.

На фоне проведения фототерапии очень важно оценить уровень билирубина и его снижение. Для определения количества билирубина исследуют сыворотку или плазму крови, для чего у ребенка забирают кровь из вены или из пальца. Конечно, это травма для младенца и еще большая травма для родителей.

Избежать такой травмы можно, определяя уровень билирубина при помощи билитестера . К коже в области лба или грудины прикладывается билирубинометр – билитестер, и на его экране появляется цифра, показывающая уровень билирубина в коже, по которому мы можем определить уровень билирубина в крови ребёнка (многолетние исследования доказали, что соотношение между уровнем билирубина в крови и в коже постоянно).

Подробная информация об условиях аренды фотоодеяла и правилах пользования – по телефону 303-03-03.

Основной причиной возникновения гемолитической болезни новорожденного является усиление гемолиза эритроцитов. Чаще всего - это иммунизация вследствие резус-конликта или конфликта по системе АВО.

Поскольку у плода и новорожденного метаболизм билирубина имеет свои особенности (снижена ферментативная активность в эритроцитах, несовершенны механизмы конъюгации в печени), то при явлениях изоиммунизации, усиленном разрушении эритроцитов накапливается непрямой билирубин, который окрашивает кожу ребенка в желтый цвет с лимонным оттенком (признаки желтухи) и является токсичным и опасным, так как легко проникает в клетки Ц.Н.С. и может вызвать билирубиновую энцефалопатию.

В лабораторных показателях прогрессирует билирубинемия (непрямая фракция), снижаются гемоглобин, эритроциты, гематокрит. Нарастает ретикулоцитоз, снижается количество общего белка, что требует интенсивного лечения.

С целью своевременной интенсивной терапии в Родильном доме на протяжении многих лет проводится контроль за беременными женщинами с О(I) группой крови и родильницами с Rno(-) отрицательной принадлежностью.

При поступлении в родильный стационар и рождении ребенка проводятся исследование лабораторией: на группу крови, Rho - фактор, наличие антител (по показаниям), а также проводится мониторинг: билирубина, эритроцитов, ретикулоцитов, общего белка.

Примером гемолитической желтухи новорожденного (тяжелой формы) может служить следующий случай:

Мать Н.Н.М.: 1959 года рождения, роды II срочные, группа крови О(I), Rno(-) отрицательная, Rho - конфликт с подшиванием кожного лоскута, хроническая внутриутробная инфекция, раннее излитие околоплодных вод, гипоксия плода.

Родившийся ребенок: вес 2 кг 900 грамм, рост 49 см., группа крови О(I), Rno(+) положительный. Диагноз при рождении: острая гипоксия, риск ГБН.

Ребенку выставлен диагноз: гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) по Rho - фактору. Желтушная форма.

Также назначена антибактериальная терапия.

Билирубин: до ЗПК

непрямой 84,0 мкмл

Общий анализ мочи в норме.

Продолжается мониторинг лабораторных показателей.

Учитывая тяжелое клиническое течение и лабораторные данные, было принято решение провести сеансы плазмофереза (ПФ) с частичным ОЗПК на базе детского реанимационного отделения.

После 2-х кратного сеанса ПФ с частичным ОЗПК, инфузионной терапии отмечается улучшение лабораторных показателей.

Мочевина 4,7 ммоль/л

Глюкоза 4,0 ммоль/л

Общий белок 58 г/л

Однако, показатели красной крови остаются низкими в силу проведенной манипуляции.

Для дальнейшего лечения ребенок был переведен в отделение второго этапа выхаживания, где в течение 12 дней продолжалась дезинтоксикационная, симптоматическая терапия, фототерапия на фоне сбалансированного питания.

Продолжался лабораторный контроль за биохимическими и клиническими показателями.

На 19 сутки от момента рождения после тяжелой формы ГБН в удовлетворительном состоянии без признаков билирубиновой энцефалопапии ребенок был выписан домой с последующими рекомендациями.

Так, диагностический лабораторный контроль, современная тактика лечения позволили избежать осложнений тяжелой формы ГБН.

Второй из описываемых случаев связан с оказание интенсивной помощи при выхаживании маловесных новорожденных.

Новорожденные с низкой и экстремально низкой массой при рождении составляют группу наивысшего риска перенатальных потерь и инвалидности.

В связи с этим, клинико-лабораторный мониторинг каждого родившегося досрочно ребенка, имеет особое значение, как в плане прогноза, так и в плане качества оказываемой помощи.

С целью современной интенсивной терапии и выхаживания маловесных новорожденных в Родильном доме на протяжении многих лет проводится обследование беременных женщин, начиная с этапа женской консультации.

При поступлении в Родильный стационар и рождении ребенка проводятся исследования лабораторией на группу крови, Rh-фактор, наличие антител (по показаниям), а также проводится мониторинг

электролитов (К + , Na + , Ca ++ , Cl - )

Причиной рождения маловесных новорожденных могут быть: отягощенный акушерско - гинекологический анамнез, экстро-генитальная патология у женщины, высокий риск внутриутробной инфекции.

В нашем наблюдении заслуживает внимания также следующий случай рождения ребенка с экстремально низкой массой и успешного его исхода: женщина М.М.Н. в возрасте 23г., беременность II 26-27 недель, роды первые, поступила в Родильный дом с угрозой выкидыша.

Выявлено: дородовое кровотечение в результате отслойки нормально расположенной плаценты с проявлением хронической фетоплацентарной недостаточности.

В анамнезе: анемия I степени, ФПН кольпит, миноплазмоз.

В результате оперативного родоразрешения родилась девочка массой 980г, рост 36 см. Состояние экстремально недоношенного ребенка оценивалось как очень тяжелое в связи с наличием признаков дыхательной недостаточности, отечного и выраженного геморрагического синдрома.

Ребенку постоянно проводился лабораторный мониторинг. Отмечался с рождения сдвиг КОС (кислотно-основного состояния) в сторону ацидоза

гемоглобин снижен до 104 г/л,

умеренное снижение тромбоцитов до 1,7*10 11 ,

свертываемость крови 260

наблюдается тенденция к гипогликемии: глюкоза 2,0 ммоль/л.

На протяжении 3-х суток ацидоз сохраняется, насыщение кислородом низкое, но не уменьшается, анемия сохраняется:

билирубин: пр. - нет, непр. - 126 моль/л,

Постоянный контроль за содержанием Hb, общего белка, билирубина, показателей КОС (КЩС) электролитов в динамике в сочетании с мониторным контролем P_s. AД, сатурации О₂ позволили своевременно проводить интенсивную терапию:

парентеральное и интеральное питание на фоне ИВЛ, СДППД.

На 9 сутки при стабильных лабораторных показателях:

эпителий - знач. кол-во

и стабильном состоянии (с тенденцией улучшения) для дальнейшего лечения ребенок был переведен в отделение 2 ИОНН, где в течение 12 дней продолжалась дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая, фототерапия на фоне сбалансированного питания.

Лабораторный мониторинг продолжался. На 21 сутки с момента рождения после состояния глубокой недоношенности с весом 1200 г был выписан домой с последующими рекомендациями.

Доказательством адекватного лечения на фоне клинико-лабораторного контроля явилось - прибавка массы тела ребенка за 1-й месяц до 250 г (при норме до 170-180), за 2-й месяц - 950 г.

Для успешной организации медицинской помощи в нашем Родильном доме используется основной принцип: тесная связь и преемственность в работе врачей-неонотологов, акушер-гинекологов и врачей-лаборантов.

В данном описанном случае этот принцип был нами успешно использован.

Клещенко Елена Ивановна, доктор мед. наук. Глав. врач детской краевой клинической больницы, зав. кафедрой профессор. Кафедра педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС Кубанского государственного мед. университета. Дереза Елена Александровна, зам. глав. врача по детству КГЦ БСМП (Краснодарский городской центр больница скорой мед. помощи). Громыко Людмила Александровна, зав. отд. недоношенных детей КГЦ БСМП. Кулагина Мария Григорьевна, кандидат медицинских наук, доцент. Кафедра педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС Кубанского государственного мед. университета. Каюмова Дильбар Абдунабиевна, кандидат медицинских наук, доцент. Кафедра педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС Кубанского государственного мед. университета. Боровикова Елена Владимировна, ассистент кафедры.
Кубанский государственный медицинский университет
Краснодарская городская больница скорой медицинской помощи

Актуальность проблемы.

Желтуха периода новорожденности по-прежнему остается актуальной проблемой неонатологии. Одним из наиболее частых метаболических расстройств, выявляемых в периоде новорожденности, является повышение сывороточной концентрации билирубина, сопровождающееся желтухой. Состояние возникает примерно у половины доношенных и у большинства недоношенных детей. Во внутриутробном периоде билирубин плода практически не подвергается конъюгации, что объясняется отсутствием в печени плода белков, обеспечивающих захват билирубина гепатоцитами, и угнетение активности уридинфосфатглюкоронилтрансферазы материнскими гормонами. Основным органом, осуществляющим выведение билирубина из организма плода, является плацента, через которую билирубин поступает в кровоток матери, где подвергается дальнейшей утилизации. У новорожденных связывание билирубина с альбумином снижено, особенно у недоношенных детей, замедлена конъюгация и транспорт билирубина в печени, повышена реабсорбция билирубина в кишечнике. В толстой кишке конъюгированный (прямой билирубин) подвергается гидролизу с образованием уробилиногена (свободного билирубина). Часть уробилиногена реабсорбируется в кишечнике и вновь поступает в кровь (этот путь называется кишечно-печеночная рециркуляция билирубина). Повышение реабсорбции билирубина в кишечнике обусловлено преобладанием у новорожденного моноглюкуронидов билирубина, которые легче подвергаются гидролизу. Кроме того, в кишечнике новорожденного повышена концентрация бета-глюкуронидазы, вызывающий гидролиз, и имеется дефицит бактериальной флоры, под воздействием которой билирубин катаболизируется в уробилиноген и стеркобилин. У новорожденных с низкой массой тела при рождении желтуха может сохраняться до 2 недель и более. Возможно кратковременное обесцвечивание кала, наличие прямого билирубина в моче за счет транзиторного холестаза. При высоком уровне свободного (неконъюгированного, непрямого) билирубина в сыворотке крови возникает угроза развития билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи), которая встречается, исключительно в период новорожденности. Неблагоприятное влияние патологических факторов в период ранней адаптации повышает риск развития и степень выраженности гипербилирубинемии у новорожденных и, особенно, у недоношенных новорожденных.

Если у большинства новорожденных желтуха - лишь отражение постнатальной перестройки обмена веществ, не требующей лечения, то у недоношенных, по сравнению с доношенными детьми, хроническая внутриутробная и постнатальная гипоксия, нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера - факторы, определяющие большую чувствительность ЦНС к гипербилирубинемии по сравнению с доношенными детьми. Доказано, что головной мозг здорового новорожденного не страдает от концентрации непрямого билирубина в диапазоне от 345 до 450 мкмоль/л, в то время как у глубоко недоношенного ребенка билирубиновая энцефалопатия может развиваться при вдвое меньших концентрациях. К патологическим факторам, повышающих потенциальную опасность билирубина, относят состояния, которые особенно выражены у недоношенных детей: морфофункциональная незрелость, анемия, тяжелая инфекция, перинатальное поражение головного мозга, гипотермию, гипоальбуминемию и ацидоз. Главные условия для эффективного лечения желтухи у детей - поддержание стабильной температуры тела, влажности и адекватного питания. Среди методов профилактики билирубиновой энцефалопатии наиболее эффективна и безопасна фототерапия. До настоящего времени обсуждаются сроки начала терапии и показания к заменному переливанию крови недоношенным детям.

Цель работы.

Клинико-лабораторные изучения сорбента Полисорб в терапии гипербилирубинемии недоношенных новорожденных.

Результаты исследования.

В отделении недоношенных детей КГК БСМП предметом наблюдения явились 34 ребенка с диагнозом: "Желтуха новорожденных". Все дети были с массой менее 2000,0 г., из них 12 с массой тела менее 1500(35,3%), 4 ребенка с массой менее 1000 г (11,8%). Возраст детей от 10 суток до 1 месяца. У новорожденных наблюдались признаки морфофункциональной незрелости у 5 детей (14,9%), гипоксия и асфиксия в родах у 32 (92,4%), у 100% детей признаки перинатального поражения ЦНС, у 30 (85,5%) недоношенных признаки внутриутробной инфекции. Для проведения исследования дети были разделены на две группы. Первая группа пациентов - 10 детей - получали традиционную терапию (лечение основного заболевания, инфузионную терапию, фототерапию), вторая группа (24 ребенка) помимо традиционного лечения получала Полисорб в дозе 0,3 г/сут (суточная доза была разделена на 3 приема с целью прервать печеночно-кишечную циркуляцию билирубина) за 1 час до кормления в течение 10 дней. Дети вскармливались, в зависимости от состояния и массы тела, из рожка или через зонд. Исследуя эффективность применения препарата, мы оценивали следующие клинико-биологические параметры: продолжительность интоксикационного синдрома, длительность гипербилирубинемии, уровень щелочной фосфатазы, АлТ и АсТ.

Результаты и обсуждения.

В результате проведенного комплексного лечения у всех детей произошла нормализация билирубинового обмена. Максимальные значения уровней билирубина отмечались при поступлении детей в отделение и составили 210 ±30,9 мкмоль/л. При этом соотношение непрямой и прямой фракции было в пределах нормы, то есть уровень прямого билирубина в среднем 10-14% от уровня общего. АлТ при поступлении 44,00 ±17,0 ЕД/л. АсТ при поступлении 38,00 ±12,0 ЕД/л. На фоне проведенного лечения в основной группе детей получавших Полисорб, клиническое разрешение желтухи произошло на 8-10 сутки от начала лечения, что имело лабораторное подтверждение - уровень общего билирубина снизился до 82,32±8,71 мкмоль/л, произошла нормализация биологических параметров (АлТ 32,00±3,2 ЕД/л и АсТ 29,00± 5,2 ЕД/л щелочной фосфатазы). Снижение же билирубина в группе сравнения шло медленнее, потребовало продолжения комплексной терапии, а нормализация показателей общего билирубина (88,79±7,45 мкмоль/л) наступила на 13-15 день от начала лечения.

1. Полисорб МП целесообразно включать в стандарты по лечению новорожденным детям с затяжным течением неонатальных желтух, так как он способствует быстрой регрессии гипербилирубинемии.
2. Побочных эффектов в виде метаболических, аллергических, желудочно-кишечных дисфункций на фоне приема препарата не было отмечено. Запоров у детей не отмечалось.