Язвенно некротический энтероколит у новорожденных клинические рекомендации

1 НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ: ТАКТИКА НЕОНАТОЛОГА 2016г Главный внештатный специалист неонатолог Казакова Ф.М.

2 Актуальность Некротический энтероколит (НЭК) является главной причиной смерти (15-30%) среди пациентов с ЭНМТ отделений интенсивной терапии. Частота выявления в среднем 1-5 на 1000 живорожденных детей, среди них % составляют недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении. До 7 % пациентов с массой тела при рождении от 500 до 1500 г и 3 Некротический энтероколит Некротический энтероколит - гетерогенное заболевание. Этиология НЭК мультифакториальна. Основными компонентами являются ишемия, перенесенная в перинатальном периоде, аномальная колонизация кишечника новорожденного и неадекватный характер питания ребенка в раннем постнатальном периоде.

4 Некротический энтероколит НЭК - тяжелое воспалительное заболевание кишечника, которое наиболее распространено в подвздошной кишке, но может включить любой сегмент желудочно-кишечного тракта. Конечный результат - нарушение кровообращения в кишечной стенке вследствие различных причин, среди которых доминирует гипоксия с последующим вазоспазмом мезентериальных сосудов и нарушением перфузии и реперфузии стенки, с возможным повреждением анатомической целостности кишки (перфорация).

5 Воздействие и риск немодифицируемые Срок гестации Способ родоразрешения генотип энтеротип фенотип модифицируемые Вскармливание (молоко/смесь) Антибиотики (тип и продолжительность терапии) Использование пробиотиков и лактоферрина Генетические иммунные и другие медиаторы и факторы Кишечная микрофлора Здоровье или болезнь: НЭК Поздний неонатальный сепсис

7 Признаки непереносимости энтерального питания Остаточное содержимое желудка 1. Молоко Цвет Желчь 3. Вздутие или болезненность живота 2. Объем Срыгивание, рвота Задержка отхождения мекония, стула Кровь в стуле Rö НЭК? При болюсном питании: >50% объема одного кормления (m 2 мл, m г > 3 мл При капельном: (после прерывании инфузии на 1 час) более объема, поступающего за 1 час.

8 Как относится к остаточному объему На этапе начального питания разрешается остаточный объем который эквивалентен объему вскармливания. При увеличении объема питания, если остаточный объем за прошедшие 3 часа: Менее 30% - следует вернуть извлеченное количество в желудок и продолжить кормление; 31-50% - пропустить 1-2 кормления; Более 50% - провести тщательный осмотр пациента и прекратить кормление на 9-12 часов. Затем следует возобновить кормление в соответствии с инструкциями предыдущего дня. Наличие прокрашивания желудочного содержимого желчью или зеленью без других признаков непереносимости питания не является противопоказанием к началу и наращиванию объема энтерального питания.

9 Темп наращивания объема питания: быстрый или медленный? Безопасным считается увеличение объема питания не более, чем на мл/кг/сут Увеличение объема более, чем на 20 мл/кг, в некоторых исследованиях было ассоциировано с возрастанием риска НЭК Учитывая широкую распространенность интолерантности к энтеральному питанию, наиболее распространенной тактикой является пролонгирование трофического питания на 3-7 сут после рождения Не рекомендовано одномоментное увеличение концентрации и объема питания

10 Тактика при непереносимости энтерального питания Уменьшение объема 1-2 кормлений на объем желудочного аспирата Стимуляция отхождения стула из нижних отделов ЖКТ При объеме аспирата объему кормления - отмена 1 кормления При повторной аспирации большого объема остаточного содержимого из желудка - отмена энтерального кормления на 24 часа Зеленое окрашивание желудочного аспирата без других признаков непереносимости питания не влияет на скорость его увеличения

11 Классификация НЭК I стадия - начальные проявления: Iа - скрытая кровь в стуле, Iб - явная кровь в стуле; II стадия - разгар заболевания: IIа - среднетяжелое течение, IIб - тяжелое течение с симптомами системной интоксикации; III стадия - развитие осложнений: III а - некроз кишечника без перфорации, III б - перфорация кишечника.

12 Стадии НЭК: 1 стадия начальные проявления Неспецифические (системные) симптомы: изменение поведения (возбудимость или вялость); лабильность температуры тела; тахикардия/брадикардия; приступы апноэ; нарушения микроциркуляции; нарушения свертываемости крови.

13 Стадии НЭК: 1 стадия начальные проявления Симптомы со стороны ЖКТ: вздутие живота; вялая перистальтика кишечника; появление и (или) увеличение отделяемого по желудочному зонду/срыгивания; задержка стула (на фоне очистительных процедур - клизма, свеча); изменение характера стула, появление примесей (слизи или крови).

14 Стадии НЭК: 2 разгар заболевания Нарастание выраженности неспецифических (системных) симптомов: вялость, мышечная гипотония, адинамия; поверхностное дыхание, тахипноэ, приступы апноэ; тахикардия, поверхностный нитевидный пульс; нарушения микроциркуляции, гипоксемия, метаболический ацидоз; нарушения свертываемости крови.

15 Стадии НЭК: 2 разгар заболевания Симптомы со стороны ЖКТ: вздутие живота нарастает; отек и гиперемия передней брюшной стенки, цианотическая окраска; отсутствие перистальтики кишечника; застойное отделяемое по желудочному зонду/срыгивания; задержка стула или увеличение доли патологических примесей (слизь, кровь); появление рентгенологических и ультразвуковых признаков активного воспаления кишечной стенки - пневматоз кишечника (стенок), отек, равномерное вздутие.

16 Стадии НЭК: 3 -развитие осложнений Системные проявления - сепсис: адинамия; тахикардия, гипотония; тяжелый некорригируемый метаболический ацидоз; нарушения микроциркуляции, централизация кровообращения; развитие ДВС-синдрома; полиорганная недостаточность.

17 Стадии НЭК: 3 -развитие осложнений Симптомы со стороны ЖКТ: напряжение и вздутие живота; отек и гиперемия передней брюшной стенки, цианотическая окраска; контурирование подкожной венозной сети; отсутствие перистальтики кишечника; появление рентгенологических и ультразвуковых признаков некроза и (или) перфорации кишечника: асцит, неравномерное вздутие петель кишечника, газ в портальной системе печени, паралич кишечника, перфорация полого органа.

18 Лабораторная диагностика обычно имеет место нейтропения, тромбоцитопения; устойчивая корреляция наблюдается между внезапным падением числа тромбоцитов, ухудшением состояния и гангреной кишечника; метаболический ацидоз характерный признак НЭК и может рассматриваться как маркер некроза кишечной стенки; у некоторых детей ДВС-синдром; для уточнения стадии НЭК и его прогноза - определение прокальцитонина ( при уровне выше 2 нг/мл высока вероятность бактериального сепсиса) после 7 дня жизни.

19 Ультразвуковая диагностика ранние УЗИ-признаки НЭК: замедление перистальтики кишечника, участки утолщения кишечной стенки, появление небольших количеств межпетлевой жидкости. УЗИ-признаки прогрессирующего НЭК: парез кишечника, отек и ригидность кишечной стенки, пневматоз, нарастание асцита, появление газа в сосудах системы воротной вены печени

20 Классификация некротизирующего энтероколита по Bell (в модификации Walsh M, Kleigman R., 1986)

21 Рентгенологическая классификация НЭК Walsh and Kliegman

22 Рентгенологические признаки НЭК

23 Рентгенологические признаки НЭК

24 Рентгенологические признаки НЭК ОБШИРНЫЙ ПНЕВМАТОЗ КИШЕЧНИКА

25 Рентгенологические признаки НЭК Токсическая дилятация толстой кишки

26 Рентгенологические признаки НЭК Жидкость в брюшной полости

27 Рентгенологические признаки НЭК Пневмоперитонеум (перфорация желудка)

28 Алгоритм действий отмена энтерального кормления декомпрессия ЖКТ диагностика лабораторная (ОАК с Le-ф, СРБ, прокальцитонин) и инструментальная (УЗИ, Ro) инфузионная терапия парентеральное питание рациональная антибиотикотерапия (посев крови с определением чувствительности к антибиотикам) иммуностимулирующая терапия

29 Декомпрессия ЖКТ при малейшем подозрении на НЭК ребенку необходимо отменить энтеральное питание (включая дачу медикаментов per os); в желудок для декомпрессии поставить постоянный назо- /орогастральный зонд, который следует держать открытым для эвакуации содержимого из желудка и учета объема и качества выделяющейся жидкости.

31 Антибактериальная терапия антибиотики выбора полусинтетические пенициллины и аминогликозиды обязательны препараты воздействующие на анаэробную флоры метрогил, метронидазол, клиндамицин меропенем является эффективным и безопасным препаратом для применения у самых маленьких пациентов с осложненными интрабдоминальными инфекциями

32 Антибактериальная терапия при назначении препаратов следует учитывать результаты микробиологических посевов, а также типичную для отделения госпитальную микрофлору. контроль эффективности антибактериальных препаратов проводят через часа после начала терапии с последующим продолжением или сменой; антибактериальные препараты применяют до устойчивой стабилизации клинико-лабораторного статуса и восстановления функций ЖКТ, при НЭК I в течение 5-7 дней, при НЭК II не менее 14 дней.

33 Противогрибковая терапия В связи с высокой смертностью от грибкового сепсиса всем больным с неспецифическими клиническими проявлениями и отсутствием явного бактериального источника необходимо проведение противогрибковой терапии. раннее начало противогрибковой терапии может повысить выживаемость при НЭК целесообразно использовать флуконазол в дозе 12 мг/кг/сут внутривенно в ежедневном режиме препаратом выбора может быть микафунгин в дозе 2-4 мг/кг/сут, разрешенный к применению в неонатальном периоде

34 Иммунозаместительная терапия Позволяет улучшить его прогноз Разовая суточная доза 0,4г/кг, курсовая 2г. Продолжительность курса 3-5 дней Предпочтение следует отдавать ВВИГ, обогащенному антителами IgM (Пентаглобин).

35 Хирургическое лечение В хирургическом лечении нуждается в среднем 35 40% детей, заболевших НЭК, консервативная терапия у которых оказалась безуспешной. При неэффективности консервативных мероприятий чаще применяют лапароскопию. Использование данной методики дает возможность непосредственно оценить состояние кишечника, целенаправленно дренировать брюшную полость и в большинстве наблюдений (60%) избежать напрасной лапаротомии.

36 Профилактика НЭК Антенатальный курс глюкокортикоидами с 24 недели беременности женщинам группы риска (преждеременные роды) снижение риска ишемии кишечной стенки - коррекция гиповолемии, гипоксии и гипотензии; адекватное энтеральное питание с учетом гестационного возраста, раннее трофическое питание; предпочтительно применение грудного нативного молока; снижение травматизации слизистых оболочек ЖКТ (пероральные гиперосмолярные растворы и лекарственные препараты, активная аспирация содержимого из желудка); колонизация кишечника с использованием препаратов-пробиотиков. С осторожностью применять препараты группы риска индометацин (ибупрофен), метилксантины, вит Е.

37 Энтеральное питание в терапии НЭК Возобновление энтеральной нагрузки возможно o при НЭК I через 5-7 суток, o при НЭК II - не ранее 7-10 дней от начала терапии по достижении клинико-лабораторных признаков реконвалесценции: отсутствие вздутия и болезненности живота; отсутствие патологического отделяемого из желудка; разрешение пареза кишечника, появление самостоятельного стула; нормализация лабораторных показателей; отсутствие УЗИ-признаков активного воспаления кишечной стенки, асцита, восстановление перистальтики кишечника.

38 Идеальной формулой для вскармливания недоношенных и новорожденных детей является грудное молоко У недоношенных детей при вскармливании обогащенным грудным молоком ниже частота развития сепсиса по сравнению с детьми, вскармливаемыми смесями для недоношенных Защитная роль грудного молока определяется наличием в нем секреторных IgA, IgG, IgМ, а также соматомедин-с, лактоферрин, лизоцим, эпидермальный фактор роста, соматотропин, антистафилококковые агенты, компоненты комплемента и иммунные клетки и другие

39 Идеальной формулой для вскармливания недоношенных и новорожденных детей является грудное молоко Грудное молоко является гипо - или изоосмолярным для кишечника (большинство молочных смесей гиперосмолярны) Ферментативные системы недоношенных детей несовершенны и не могут обеспечивать расщепление белка коровьего молока, в результате чего в кишечнике ребенка постепенно формируются так называемые лактобезоары, обтурирующие просвет и нарушающие и без того плохую перистальтику. Одной из редких, но возможных причин развития НЭК, может быть аллергия к белку коровьего молока.

40 Энтеральное вскармливание недоношенных (Научно-методические материалы для разработки протокола) Подчеркнуто преимущество готовых жидких стерильных смесей для вскармливания недоношенных (исключена контаминация смеси патогенными микроорганизмами, а также ошибки при разведении смеси). Неонатология, 2, 2013 Использование смесей на основе гидролизата белка или на основе аминокислот в рутинном порядке не рекомендовано. Осмолярность - чрезвычайная важная характеристика специализированной смеси для недоношенных, подчеркнуто неблагоприятное влияние смесей с высокой осмолярностью на ЖКТ недоношенного ребенка.

41 Ранние симптомы заболевания неспецифичны и вариабельны от признаков интолерантности к энтеральному питанию до катастрофического течения с клинической картиной сепсиса, шока и перитонита. Всем детям с признаками прогрессирующего течения НЭК показана консультация детского хирурга с целью выявления или исключения осложнений и своевременного оказания хирургической помощи при наличии соответствующих показаний.

42 До сих пор выхаживание, питание новорожденных, и прежде всего недоношенных в первую неделю жизни, является сочетанием знаний и искусства НАБЛЮДАТЬ, ОЦЕНИВАТЬ и ИЗМЕНЯТЬ врачебную тактику в зависимости от состояния ребенка.

William J. Cochran

, MD, Geisinger Clinic

Last full review/revision October 2018 by William J. Cochran, MD

У недоношенных младенцев некротический энтероколит (НЭ) диагностируется более чем в 85% случаев. Он составляет примерно у 1–8% случаев поступлений в отделение интенсивной терапии новорожденных.

Факторы риска

Общие факторы риска некротизирующего энтероколита в дополнение к недоношенности включают

Асфиксия при рождении

Врожденные заболевания сердца

Частота также может быть выше у младенцев, получающих гипертонические смеси.

Как правило, присутствуют три кишечных фактора:

Предшествующий ишемический инсульт

Внутрипросветный субстрат (те, энтеральное питание)

Этиология

Точная этиология некротического энтероколита не выяснена. Считается, что ишемический инсульт повреждает слизистую оболочку кишечника, что приводит к повышенной проницаемости кишечника и делает его восприимчивым к бактериальной инвазии. Некротический энтероколит редко возникает до начала применения энтерального питания и менее распространен среди младенцев на грудном вскармливании. Однако, как только было начато кормление, в просвете кишечника появляется достаточно субстрата для распространения бактерий, которые могут проникнуть в поврежденную стенку кишечника, вырабатывая газообразный водород. Газ может собираться в кишечной стенке (пневматоз кишечника) или попадать в воротную вену.

Первоначальный ишемический инсульт может быть результатом спазма брыжеечных артерий, вызванного бескислородным инсультом, запускающим примитивный дайвинг-рефлекс, который заметно уменьшает кишечный кровоток. Кишечная ишемия может также быть результатом низкого кровотока во время обменного переливания крови, при сепсисе или из-за использования гиперосмолярных смесей. Точно так же врожденный порок сердца с уменьшенным системным кровотоком или насыщением кислородом артериальной крови может привести к кишечной гипоксии/ишемии и предрасполагает к развитию некротизирующего энтероколита.

Некротизирующий энтероколит может возникнуть как группа случаев или как вспышки в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Некоторые группы случаев, скорее всего, связаны с конкретными возбудителями (например, с Klebsiella, Escherichia coli, коагулазонегативными стафилококками), но тем не менее специфический патоген при этом часто бывает не идентифицирован.

Некроз начинается в слизистой оболочке и может прогрессировать до вовлечения стенки кишечника на всю толщину, что приводит к кишечной перфорациис последующим перитонитоми часто свободным воздухом в брюшной полости. Перфорация встречается чаще всего в подвздошной кишке; толстая кишка и проксимальные отделы тонкого кишечника поражаются реже. У 33% младенцев развивается сепсис и возможен смертельный исход.

Клинические проявления

У младенцев могут быть трудности с кормлением, остатки крови и желчи в желудке (после кормления), которые могут перейти в желчную рвоту, кишечная непроходимость проявляется вздутием живота или же большим количеством крови в стуле. Сепсис может проявляться вялостью, нестабильностью температуры, учащенными приступами апноэ и метаболическим ацидозом.

Диагностика

Обнаружение крови в стуле

Рентгеноскопическое исследование органов брюшной полости

Раннее применение рентгенографии может быть неспецифично и выявит только кишечную непроходимость. Тем не менее фиксированная расширенная кишечная петля, которая не изменяется при повторных рентгенах, свидетельствует о наличии некротизирующего энтероколита. Рентгенологическими диагностическими признаками некротизирующего энтероколита являются пневматоз кишечника и газы в портальной вене. Пневмоперитонеум указывает на перфорацию кишечника и срочную необходимость хирургического вмешательства.

Лечение

Антибиотики широкого спектра действия

Полное парентеральное питание

Иногда хирургическое вмешательство

Уровень смертности составляет 20–30%. Агрессивная поддержка и разумные сроки хирургического вмешательства максимизируют шансы на выживание.

Нехирургическая поддержка достаточна в более чем 75% случаев. Кормление должно быть немедленно прекращено при подозрении на некротизирующий энтероколит, кишечник должен быть декомпрессирован с использованием назогастрального зонда с двойным просветом, предназначенным для интермиттирующего всасывания. Для поддержания циркуляции должны применяться подходящие коллоидные и кристаллоидные растворы, поскольку обширное воспаление кишечника и перитонит могут привести к значительной троекратной потере жидкости. Полностью парентеральное питание необходимо в течение 14–21 дня, пока кишечник заживает.

Системные антибиотики следует начать вводить сразу с бета-лактамных антибиотиков (например, ампициллина, тикарциллина) и аминогликозидов. Дополнительные препараты против анаэробных микроорганизмов (например, клиндамицин, метронидазол) также могут быть рассмотрены и должны применяться в течение 10 дней (для дозировки, Рекомендованные дозировки некоторых парентеральных антибиотиков для новорожденных). Поскольку некоторые вспышки могут быть заразными, следует рассмотреть изоляцию пациентов, особенно если несколько случаев некротического энтероколита возникает в течение короткого промежутка времени.

Младенцу требуются тщательный мониторинг; частые полные переоценки (по крайней мере каждые 12 ч), а также серии рентгенов брюшной полости, общий анализ крови, определение тромбоцитов и газов крови. Кишечные стриктуры являются наиболее распространенными долгосрочными осложнениями некротического энтероколита, возникающими у 10–36% детей, выживающих после исходного заболевания. Стриктуры обычно проявляются в течение 2–3 мес. после эпизода некротизирующего энтероколита. Наиболее часто они возникают в толстой кишке, особенно с левой стороны. Требуется резекция стриктур.

Хирургическое вмешательство необходимо 25% младенцев. Абсолютными показаниями являются перфорация кишечника (пневмоперитонеум), признаки перитонита (отсутствуют кишечные звуки, диффузный мышечный дефанс, болезненность или эритемы, отек брюшной стенки) или аспирация гнойного отделяемого из брюшной полости путем парацентеза. Хирургическое вмешательство показано младенцам с некротизирующим энтероколитом, чьи клинические лабораторные показатели ухудшаются, несмотря на нехирургическую поддержку.

Во время операции проводят резекцию гангренозного участка кишечника и создают стом. (Первичный реанастомоз можно сделать, если оставшийся кишечник не имеет признаков ишемии). После прекращения сепсиса и перитонита целостность кишечника может быть восстановлена через несколько недель или месяцев.

Профилактика

Младенцев, находящихся в зоне риска, следует кормить грудным молоком, и кормление следует начинать с небольших порций, которые постепенно увеличиваются в соответствии со стандартными протоколами. (Смесь для недоношенных младенцев является подходящим заменителем грудного молока, в случае его отсутствия). Следует избегать гипертонических смесей, лекарственных средств или контрастных веществ. Полицитемия должна быть вылечена безотлагательно.

Пробиотики (например, Bifidus infantis, Lactobacillus acidophilus) помогают предотвратить НЭ, но необходимо проведение дальнейших исследований, чтобы определить оптимальные дозировки и соответствующие штаммы.

Ключевые моменты

Некротизирующий энтероколит (НЭ) является кишечным некрозом неясной этиологии. Он возникает, главным образом, у недоношенных или больных новорожденных после начала энтерального питания.

Осложнения включают перфорацию кишечника (чаще в терминальном отделе подвздошной кишки) и перитонит, сепсис возникает в 33% случаев и возможен смертельный исход.

Начальные проявления трудностей при кормлении и остатков крови и желчи в желудке (после кормления) после желчной рвоты, вздутие живота и/или больше количества крови в стуле.

Диагностика с помощью простой рентгенограммы.

Поддерживающая терапия с использованием инфузионной реанимации, назогастральной зондовой аспирации, антибиотиков широкого спектра действия, и полного парентерального питания является эффективным в более чем 75% случаев.

Хирургическая резекция гангренозных участков кишечника и лечение перфорации необходимо для 25% младенцев.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологическое обоснование патогенеза и тактики лечения некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

На правах рукописи

Ионушене Светлана Владимировна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПАТОГЕНЕЗА И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО ЭНТЕРОКОЛИТА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Доктор медицинских наук, профессор Т.В.Красовская Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А. И. Ленюнпсин

Доктор медицинских наук, профессор В. Е. Щетинин

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.

заседании диссертационного совела К 208.072.02 в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Кандидат медицинских наук, доцент Л. В. Сапелкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Некротический энтероколит (НЭК) - это заболевание новорожденных, чаще недоношенных детей, при котором происходит гангрена определенной части кишечника. Данный процесс сопровождается клиникой сепсиса и часто приводит к смерти, даже при условии раннего агрессивного лечения. (Красовская Т.В., 1993, Chandler JC, 2000). Частота НЭК по данным разных авторов в отделениях реанимации новорожденных составляет от 1 % до 7,7%, в популяции 1 - 3 на 1 ООО живых новорожденных (Kosloske А., 1994, Ашкрафт К., 1997, Caty М., 2000). Смертность при данном заболевании колеблется от 11,3 до 13 на 100 000 рожденных живыми, а летальность на сегодняшний день в мире составляет 20 - 40 %, при этом послеоперационная летальность по данным большинства клиник достигает 60 % (Красовская Т.В., 1991, Chandler J., 2000).

Мнения большинства исследователей сходятся в том, что к развитию НЭК приводит комбинация многих факторов риска на фоне не-сформированных защитных механизмов новорожденных, особенно недоношенных и незрелых детей. Первопричина этого состояния остается неопределенной (Красовская Т.В., 1993, Ford Н., 1997, Caty М., 2000). Среди факторов риска чаще выделяют инфекцию и интести-нальную ишемию. Однако, остается невыясненным вопрос, какое из упомянутых звеньев патогенеза НЭК приоритетно: является ли ишемия инициатором НЭК, или она - финал патологического процесса, вызванного инфекцией и воспалительным каскадом на фоне иммунологической незрелости кишечника (Nanthakumar N., 1999, Caty М., 2000). Анализ литературных данных позволяет сделать вывод, что единой точки зрения исследователей по данному вопросу в настоящее время нет. Ученые, занимающиеся исследованием особенностей

кишечного кровотока, ишемии и реперфузии, склонны считать данные факторы наиболее важными в развитии НЭК (Подкаменев A.B., 1999, Ашкрафт К., 1997, Caty М., 2000). В то же время, авторы, описывающие воспалительный каскад, полагают, что именно он являются началом процесса, итогом которого будет нарушение регионарного кровотока и ишемия органа (Новикова Б.Ч., 1981, Edelson М.В., 1999, Ford H.R., 1999, Insoft R.M., 1996).

Отсутствие единого представления об этиологии и патогенезе НЭК, а так же недостаточная специфичность клинических и лабораторных проявлений различных стадий данного заболевания определяет трудности в выборе тактики лечения, существующие алгоритмы которого достаточно универсальны и не учитывают особенности течения НЭК у каждого ребенка.

Наблюдая новорожденных детей с НЭК на разных стадиях его развития, мы отметили, что далеко не во всех случаях имеется сочетание основных факторов риска. Так же, в лечении этих детей часто необходимым было применение дополнительных методов, воздействующих либо на воспалительное, либо на гемодинамическое звенья патогенеза.

На основании данных наблюдений мы выдвинули гипотезу, которая предполагает, что в различных случаях НЭК главенствующую роль в его возникновении может играть либо регионарная цирулятор-ная ишемия, либо инфекция и воспаление. В таком случае, своевременно выделяя основной патогенетический фактор, мы получим возможность дифференцированно подойти к вопросу о его терапии, а значит, улучшить результаты лечения данного заболевания.

ЦЕЛЬ исследования - разработка методов профилактики хирургических осложнений некротического энтероколита у новорожденных детей.

1. Изучить роль различных факторов риска в возникновении НЭК у новорожденных детей.

2. Определить значение в патогенезе НЭК сочетаний факторов риска в анамнезе новорожденного.

3. Определить наличие взаимосвязи патогенеза с морфологическими проявлениями НЭК.

4. На основании полученных данных разработать классификацию вариантов течения НЭК.

5. Разработать алгоритм диагностики вариантов течения НЭК.

Впервые произведен многомерный дискриминантный анализ сочетаний факторов риска с клиническими и лабораторными проявлениями НЭК. Доказано, что в патогенезе разных инцидентов НЭК ведущая роль может принадлежать либо интестинальной ишемии, либо инфекционно-воспалительным процессам, либо их совокупности.

Установлена взаимосвязь начала НЭК с постконцепционным возрастом недоношенных детей.

. Выявлена взаимосвязь между ведущим звеном патогенеза НЭК и морфологическими проявлениями этого заболевания.

Впервые предложена классификация НЭК с учетом варианта его патогенеза. Разработаны дифференциальные диагностические критерии и алгоритм диагностики вариантов течения НЭК.

Предложены комбинации методов лечения, селективно воздействующие на ведущее патогенетическое звено при различных вариантах патогенеза НЭК.

Предложенная классификация и алгоритм диагностики вариантов патогенеза НЭК позволяют выделить ведущее патогенетическое звено в развитии и течении конкретного инцидента данного заболевания. Это предопределяет дифференцированный подход к лечению.

Предложенные комбинации методов лечения способствуют регрессу НЭК и являются профилактикой развития хирургических осложнений данного заболевания.

Продемонстрирована перспективность дальнейших исследований, направленных на изучение патогенеза НЭК, создание новых алгоритмов диагностики и методов лечения данного заболевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Апробация работы проведена на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии РГМУ, кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ РГМУ, проблемной научно-исследовательской лаборатории детской хирургии и анестезиологии РГМУ, академической группы академика РАМН, профессора Ю. Ф. Исакова, сотрудников ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова от 1 марта 2002 года.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Центра хирургии и реанимации новорожденных и недоношенных детей, отделения патологии новорожденных, отделения для новорожденных с инфекционными заболеваниями Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска, детского отделения и отделения реанимации новорожденных Областного перинатального центра, детского отделения Иркутского городского лечебно-диагностического центра акушерства, гинекологии и перинатологии. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации

Публикации: опубликовано 5 печатных работ (3 в центральной печати).

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Содержит 14 рисунков, 6 таблиц. Указатель литературы содержит 69 отечественных и 156 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

За период с 1995 по 2000 годы в специализированном Центре хирургии и реанимации новорожденных детей Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска находились на лечении 45 пациентов с наиболее тяжелыми, прогрессирующими формами НЭК, которые составили исследуемую группу. Во всех случаях, наряду с общеклиническими и лабораторными методами исследования, проводились обзорная рентгенография и УЗИ брюшной полости в динамике, исследование микробного пейзажа организма (посевы на флору из глаз, пупочной ранки, носа и посевы на диз.группу). На основании результатов данных исследований верифицирован НЭК. Ста-

дия течения заболевания определялась согласно принятой в России классификации (Красовская Т.В., 1993). У оперированных детей дополнительно применялись цитологическое исследование перитоне-альной жидкости, полученной при лапароцентезе и гистологическое исследование интраоперационных препаратов кишечника. Сопутствующие заболевания верифицированы на основании данных нейросо-нографии, эхокардиографии, и рентгенографии других полостей и костных структур.

Среди всех больных НЭК было 17 (37,8±7,22%) доношенных и 28 (62,2±7,32%) недоношенных (рисунок 1). В связи с тем, что сроки начала заболевания у всех детей были разными и составляли от 1 до 27 суток жизни, мы особое внимание уделяли постконцепционному возрасту недоношенных детей на момент первых клинических проявлений НЭК. Выявлено, что с преобладали новорожденные дозревшие до 33-35 (49%) недель (рисунок 2).

Рисунок 1. Распределение новорожденных по гестацнонному возрасту.

Рисунок 2. Постконцепциониый возраст недоношенных детей на момент начала НЭК

Сопоставление результатов клинического обследования, лабораторных и цитологических исследований при распределении по полу не выявило статистически значимых различий в исследуемой группе между мальчиками и девочками. Это позволило считать их равноценными выборками и использовать для сравнения без половых различий (рисунок 3).

На II стадии развития НЭК в клинику поступило 9 (20,0±5,96%) новорожденных. В одном из этих случаев на фоне молниеносного течения заболевания развился перфоративный перитонит, и ребенок умер после операции. На III стадии НЭК поступило 30 (66,7±7,02%) больных. Из них, оперативное лечение применялось у 7 (15,6±5,40%) новорожденных. Три (6,7±3,71%) ребенка умерли. На IV стадии или стадии перфоративного перитонита поступило 6 (13,3±5,07%) детей. Оперативное лечение проводилось у пяти (11,1±4,68%) из них, два (4,4±3,06%) ребенка в последствии умерли. У одного из новорожденных, имевших IV стадию НЭК, сформировался инфильтрат брюшной полости, который успешно излечен консервативно (рисунок 4).

Рисунок 3. Распределение больных по Рисунок 4. Распределение больных

полу. по стадиям, методам лечения и

Так же, для анализа нами выбраны ряд признаков, характеризующих как течение антенатального, интранатального, так и раннего неонатального периодов с учетом сопутствующих заболеваний и лабораторных изменений в дебюте НЭК у каждого новорожденного (таблица 5).

Таблица 5. Дополнительные анамнестические и клинические параметры сравнения в исследуемой группе.

Признак Количество детей, имеющих данный признак % от общего количества

Отягощенный анамнез инфекционно-воспалительного характера 15 33,33+-7,02

Хроническая внутриутробная гипоксия плода 33 73,33+-6,59

Патология предлежания плода 4 8,89+-4,24

Задержка внутриутробного развития 12 26,66+-6,59

Быстрые или стремительные'роды 15 33,33+-7,02

Длительные роды 7 15,55+-5,4

Абдоминальное кесарево сечение 13 28,89+-6,76

Оценка по шкале Апгар менее 6 баллов 14 31,11+-6,9

Натальная краниоспинальная травма 20 44,44+-7,4

Тяжелые нарушения кардиогемодинами-ки, легочной дистресс-синдром 25 55,55+-7,4

Применение вазоактивных препаратов 14 31,11+-6,9

Умеренно выраженные лабораторные признаки воспаления. 23 51,И+-7,45

Значительно выраженные лабораторные признаки воспаления 19 42,22+-7,36

Тяжелое поражение ЦНС. 19 42,22+-7,36

Поражение ЦНС средней степени тяжести 20 44,44+-7,4

Синдром интоксикации на момент начала заболевания 20 44,44+-7,4

Поскольку в исследуемой группе все дети имели сочетание указанных признаков, то для анализа данных мы применили вариант многомерного дискриминантного анализа - кластеризацию по методу Ward.

Проводилось гистологическое исследование всех интраопераци-онных и аутопсийных препаратов тонкого отдела кишечника в исследуемой группе. Особенности гистологической картины НЭК относительно статистических кластеров определялась на основании корреляции.

В общий комплекс лечения новорожденных с НЭК входили декомпрессия желудка, инфузионная терапия с элементами парентерального питания. В схеме антибактериальной терапии обязательным компонентом был метронидазол, поскольку среди выделенных из кишечника новорожденных исследуемой группы микроорганизмов преобладали Kl. pneumoniae, E.coli, а также Ps.aeruginosa, Proteus, Citro-bacter, Enterobacter и анаэробные бактерии.

В случае сохраняющегося синдрома системного воспалительного ответа на фоне проводимого лечения выполнялся дискретный гравитационный плазмаферрез с замещением удаленной плазмы донорской в объеме не более 80% объема циркулирующей плазмы (ОЦП).

С целью устранения симпатического влияния на интраорган-ный кровоток и перистальтику кишечника, а так же для купирования болевого послеоперационного синдрома у 24 (55,8±7,57%) применялись нейроаксиальные блокады (сакроспинальные, перидуральные и каудальные).

Показания для лапаротомии определялись согласно рекомендациям Kosloske et al. (1980). Всего оперировано 13 (18,916,76%) детей. Выполнены следующие виды оперативных вмешательств: наложение кишечной стомы - 5 (11,1±4,68%), резекция участка кишки с наложением энтероанастомоза - 3 (6,713,73%), резекция участка кишки с выведением стомы - 5 (11,114,68%). В двух случаях также выполнена манипуляция по направлению кровотока (Подкаменев А.В., 1999). Ре-лапаротомии были предприняты в 5 (11,114,68%) случаях (таблице 6).

Таблица 6. Консервативные и оперативные методы лечения в исследуемой группе.

Методы лечения л %

Декомпрессия желудка 45 100

Инфузионная терапия с элементами парентерального питания 45 100

Эфферентные методы детоксикации

Дискретный плазмаферрез (не более 80% ОЦП) 6 13,3±5,06

Метронидазол + цефалоспорин 3 (4) 22,5мг/кг в сутки 100 мг/кг в сутки 45 100

Смена Цефалоспорина на ципрофлоксацин 20 мг/кг в сутки 15 33,3±7,03

Усиление схемы флюконазолом 10 мг/кг в сутки 15 33,3±7,03

Дополнительно внутрь гентамицин либо амика-цин 10 мг/кг в сутки 4 8,9±4,24

Сакроспинальная блокада Из них выполнялись повторно Новокаин 0,25% 1 мл/кг с каждой стороны 20 14 44,4±7,40 31.1±6,90

Перидуральные блокады Бупивакаин 0,125%- 1 мл/кг 4 8,9±4,24

Лапароцентез 13 18,9±6,76

Лапаротомия (всего) 13 18,9±6,76

Лапаротомия, наложение стомы 5 11,1±4,68

Лапаротомия, резекция участка кишки, энте-роанастомоз 3 6,7±3,73

Лапаротомия, резекция участка кишки, наложение стомы 5 11,1±4,68

Релапаротомия 5 11,1+4,68

Манипуляции по направлению кровотока 2 4,4+3,05

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведения кластерного анализа сочетаний факторов риска и проявлений НЭК в исследуемой группе 43 случая из 45 разделились на 4 кластера. Два случая располагались отдельно от всех, в связи с чем, в дальнейшем они не рассматривались.

Результаты кластерного анализа по методу Ward.

Tree Diagram for 45 Cases Ward's method Euclidean distances

Ось X - Эвклидовы расстояния; OcbY - расстояния связей.

При анализе полученных данных, отмечено, что в каждом кластере имеются признаки, которые встречаются в 50% случаев и более. То есть они типичны или характерны для данной группы детей. Кроме того, есть признаки, проявление которых в тех же кластерах единичны, и при вычислении частости имеется большая ошибка процента. Эти показатели нерепрезентативны, и, следовательно, данные призна-

ки для конкретного кластера мы считаем нетипичными или нехарактерными. Относительно всех кластеров такими признаками стали:

- родоразрешение абдоминальным кесаревым сечением;

- срок гестации менее 29 недель;

- патология предлежания в родах;

- длительное течение родов.

Хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВУГП), с большой частотью встречающаяся во всех кластерах, определяет, вероятно, снижение порога резистентности по отношению к любым факторам агрессии у новорожденных.

В анамнезе у детей 1 и 2 группы отмечено преобладание состояний, ведущих к централизации кровообращения, следствием которой может быть интестинальная ишемия. К ним относятся кардио-респираторный дистресс-синдром в результате различных причин, травматическое поражение ЦНС, применение вазоактивных препаратов. О том, что инфекционный процесс у детей в данной группе менее выражен, свидетельствуют умеренные лабораторные воспалительные изменения на начальных стадиях заболевания, а так же сроки начала НЭК с 1 по 4 сутки жизни новорожденных. Известно, в этот период происходит лишь процесс контаминации организма, тогда как колонизация, в том числе и патологическая, еще несостоятельна.

Морфологическая картина НЭК в первом и втором кластерах отличалась от остальных слабой выраженностью воспалительных изменений или их отсутствием. Характерным субстратом НЭК в данной группе являлись резко выраженные расстройства кровообращения в стенке кишки в виде полнокровия сосудов подслизистого слоя, стазов эритроцитов, обширных очагов кровоизлияний, визуализирующихся во всех слоях, ишемических некрозов слизистой оболочки практически без клеточной реакции.