Атопический дерматит осложненный грибковой инфекцией

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль грибковой инфекции при атопическом дерматите

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 1 РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

- ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИИ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

Г У к А С я н Давид Александрович

РОЛЬ ГРИБКОВОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ

(14.00.11 — Кожные и венерические болезни)

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Центральном Ордена Ленина Институте Усовершенствования врачей МЗ РФ.

доктор медицинских наук, профессор к. н. СУВОРОВА

доктор медицинских наук, профессор В. В. ДЕЛЕКТОРСКИИ

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор О. Б. МИНСКЕР

Санкт-Петербургский Медицинский Педиатрический Институт

в --- час. на заседании Специализированного совета

(Д-074.10.01) Центрального научно-исследовательского кож-но-венерологического Института Министерства здравоохранения РФ (107076, Москва, ул. Короленко, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского кожно-венерологическо-го института МЗ РФ.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Цель и задачи исследования. Цель исследования — -выяснить наличие и характер влияния мнкогенных факторов на течение и проявления атопического дерматита для оптимизации диагностики и лечения больных атопическим дерматитом и разработки методики курации больных с осложненными формами атопического дерматита.

1. Изучить клинические особенности проявлений и течение атопического дерматита при микогенных осложнениях.

2. Провести микологическое и иммунологическое обсле-

Дование больных с тяжелыми и осложненными форМаМй атопического дерматита.

3. Провести электронномикроскопическое изучение культуры грибов, полученных при посеве у больных атопическим дерматитом.

4. Изучить эффективность методов лечения осложненного 'атонического дерматита с включением антимикотиче-ской терапии.

Научная новизна. Впервые проведено целенаправленное изучение влияния низших и дрожжевых грибов на проявления: атопического дерматита на большом клиническом материале, что позволило выявить особенности локализации, клинико-морфологической картины > и течения осложненных форм, атопического дерматита и обосновать новые подходы к лечению этих больных.

Установлена важная патогенетическая роль микотиче-ской сенсибилизации в формировании торпидных, непрерывно. текущих форм атопического дерматита.

Впервые проведено, электронномикроскопическое исследование культуры грибов, полученных из чешуек кож!г больных атопическим дерматитом, продемонстрировавшее активную жизнедеятельность несовершенных грибов а коже больных атопическим дерматитом, высокую активность системы выведения и образования мукополисахаридного слоя в клетках мицелия. Впервые при изучении'ультраструктуры кожи при атопическом дерматите обнаружено проникновение гриба в дерму.

Практическая значимость. Разработана методика кура-ции больных атопическим дерматитом с микогенными осложнениями. Дано обоснование необходимости применения специальной антимикотической терапии при распознавании таких форм, разработана методика комплексного лечения больных с применением наружных антимикотических препаратов. На основе: изучения и сопоставления клинико-морфо-логических и лабораторных данных у больных атопическим дерматитом с микогенными осложнениями предложены критерии для дифференциальной диагностики осложненного атопического дерматита. На основании клинических наблюдений, полученных фактов и использования метода вычислительной диагностики (неоднородная последовательная процедура) нами разработан эффективный алгоритм распознавания изученных осложненных форм атопического дерматита. -

Положения выносимые на защиту. Микогенные осложнения при атопическом дерматите играют важную патогенетическую роль в формировании торпидных, плохо поддаю-

ЩИ-ХСЯ-лечению форм атипического дерматита. Они проявляются двояко: 1) в виде активных инфекционных, поражений, 2) .в виде микотической сенсибилизации.

У больных атоническим дерматитом с .микотической -сенсибилизацией формируется - характерный клинический фенотип с наличием поражений на коже лица, ,щек, плечевого пояса в виде четко отграниченных округлых или овальных эритематоскзамозных очагов с фестончатыми краями и обильным шелушением. Из. кожи этих больных высеивались дрожжевые и несовершенные грибы. Полученные данные дают основание обратить особое внимание на важную патогенную роль внутрикожных аллергенов у больных атопи-ческим дематитом. В развитии грибковой сенсибилизации у больных, атопическим дерматитом имеют место ^реакции замедленного, а также немедленного типаже участием антител-реагинов^ представленных иммуноглобулинами Е. Выявляются антигенспецифические нреципитирующие антитела.

Грибковая сенсибилизация у больных атопическим дерматитом часто сочетается с повышенной чувствительностью к другим широко распространенным аллергенам (эпиаллер-гены, микроклещи, бытовая пыль). ' ' -

Курация больных атопическим дерматитом с микоген-ными осложнениями должна включать дополнительное лабораторное обследование с применением 'культурального исследования и RAST с грибковыми антигенами, а также дополнительные компоненты лечения.

Лечение больных атопическим дерматитом с микоген-ными осложнениями должно включать, помимо общепринятых методов противовоспалительного и гипосенсибилизи-рующего лечения, применение наружных антимнкотических средств, а в случаях выявления вегетирующих форм грибов в экскрементах целесообразно проведение курса перораль-ного лечения антимикотнками. Целенаправленный выбор терапии определяет необходимость точного диагноза.

Внедрение в практику. Предложенные методы лечения больных внедрены с практику кожно-венерологических дис-спансеров г. Москвы и г. Еревана. Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах дерматовенерологии и аллергологии Центрального Ордена Ленина Института Усовершенствования врачей.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Маланичева Татьяна Геннадьевна, Зиатдинова Нелли Валентиновна, Закирова Альфия Мидхатовна

Цель исследования совершенствование методов терапии атопического дерматита у детей , осложненного вторичной грибковой и бактериальной инфекцией. Материал и методы. Обследовано 82 пациента от 6 мес до 15 лет с осложненными формами атопического дерматита стафилококковой и грибковой инфекцией. Клиническая эффективность антибактериальной и антимикотической терапии в составе комплексного лечения атопического дерматита оценивалась на основе общего и индивидуального терапевтического эффекта, а также по средней продолжительности периодов обострения и ремиссии. Пациенты с атопическим дерматитом были разделены на 2 группы: основная группа, в которую вошли 42 человека, и контрольная группа 40 детей . Дети основной группы в составе комплексной терапии получали препараты с противомикробным действием, а в контрольной группе только традиционное противоаллергическое лечение . Результаты и их обсуждение. Оценка эффективности проводимой терапии показала, что общий терапевтический эффект в основной группе составил 85,3%, а в контрольной 9,7%, индекс SCORAD снизился соответственно в 2,2 раза с 65 до 29,5 балла и в 1,4 раза с 64 до 45 баллов. Высокий индивидуальный терапевтический эффект в основной группе отмечался в 57% случаев, тогда как в контрольной группе он отсутствовал. Отсутствие эффекта в группе больных, получавших антибактериальную и антимикотическую терапию, отмечался в 7,6 раза реже, чем у детей , ее не получавших. Длительность периода обострения в основной группе сократилась в 2 раза, частота обострений уменьшилась в 4 раза, а ремиссия увеличилась в 3,5 раза. Заключение. Применение антибактериальной и антимикотической терапии при атопическом дерматите у детей , осложненном вторичной бактериальной и грибковой инфекцией, приводит к высокой клинической эффективности, краткосрочным и долгосрочным положительным результатам, позволяет своевременно купировать инфекцию и аллергическое воспаление кожи.

F eatures of external and systemic pharmacotherapy of atopic dermatitis complicated by secondary infection in children

A research objective was to improve the therapy of the atopic dermatitis (AD) in children complicated by a secondary fungal and bacterial infection. Material and methods. 82 patients from 6 months to 15 years with the complicated AD forms of staphylococcal and fungal infection were examined. Clinical efficiency of antibacterial and antifungal therapy as a part of complex treatment the AD was estimated on the basis of the general and individual therapeutic effect, and also on the average duration of the periods of an aggravation and remission. Patients with the AD were divided into 2 groups: the main group consisted of 42 children , and control group 40 children . Children of the main group received medication with antimicrobic action as a part of complex therapy, and in control group only traditional antiallergic treatment . Results and discussion. The assessment of efficiency of the carried-out therapy showed that the general therapeutic effect in the main group was 85,3%, and in the control 9,7%, and the SCORAD index decreased respectively in 2,2 times from 65 to 29,5 points and in 1,4 times from 64 to 45 points. The high individual therapeutic effect in the main group was noted in 57% of cases whereas in control group it was absent. Absence of effect in group of the patients receiving antibacterial and antifungal therapy was noted in 7,6 times less than in children who has not received it. Duration of the aggravation period in the main group was reduced twice, the frequency of aggravations decreased in 4 times, and remission increased in 3,5 times. Conclusion. Application of the antibacterial and antifungal therapy at the AD in children , complicated by a secondary bacterial and fungal infection, results in high clinical efficiency, short-term and long-term positive results, allows stopping in due time the infection and the allergic inflammation of skin.

УДК 616.5-053.2-085.2/.3 DOI: 10.20969/VSKM.2016.9(2).21-24

особенности наружной и системной фармакотерапии при атопическом дерматите у детей, осложненном вторичной инфекцией

Реферат. Цель исследования — совершенствование методов терапии атопического дерматита у детей, осложненного вторичной грибковой и бактериальной инфекцией. Материал и методы. Обследовано 82 пациента от 6 мес до 15 лет с осложненными формами атопического дерматита стафилококковой и грибковой инфекцией. Клиническая эффективность антибактериальной и антимикотической терапии в составе комплексного лечения атопического дерматита оценивалась на основе общего и индивидуального терапевтического эффекта, а также по средней продолжительности периодов обострения и ремиссии. Пациенты с атопическим дерматитом были разделены на 2 группы: основная группа, в которую вошли 42 человека, и контрольная группа — 40 детей. Дети основной группы в составе комплексной терапии получали препараты с противомикробным действием, а в контрольной группе — только традиционное противоаллергическое лечение. Результаты и их обсуждение. Оценка эффективности проводимой терапии показала, что общий терапевтический эффект в основной группе составил 85,3%, а в контрольной — 9,7%, индекс SCORAD снизился соответственно в 2,2 раза — с 65 до 29,5 балла и в 1,4 раза — с 64 до 45 баллов. Высокий индивидуальный терапевтический эффект в основной группе отмечался в 57% случаев, тогда как в контрольной группе он отсутствовал. Отсутствие эффекта в группе больных, получавших антибактериальную и антимикотическую терапию, отмечался в 7,6 раза реже, чем у детей, ее не получавших. Длительность периода обострения в основной группе сократилась в 2 раза, частота обострений уменьшилась в 4 раза, а ремиссия увеличилась в 3,5 раза. Заключение. Применение антибактериальной и антимикотической терапии при атопическом дерматите у детей, осложненном вторичной бактериальной и грибковой инфекцией, приводит к высокой клинической эффективности, краткосрочным и долгосрочным положительным результатам, позволяет своевременно купировать инфекцию и аллергическое воспаление кожи. Ключевые слова: атопический дерматит, осложненные формы вторичной инфекцией, дети, лечение. Для ссылки: Маланичева, Т.Г. Особенности наружной и системной фармакотерапии при атопическом дерматите у детей, осложненном вторичной инфекцией / Т.Г. Маланичева, Н.В. Зиатдинова, А.М. Закирова // Вестник современной клинической медицины. — 2016. — Т. 9, вып. 2. — С.21—24.

features of external and systemic pharmacotherapy of atopic dermatitis complicated by secondary infection in children

MALANICHEVA TATIANA G., D. Med. Sci., professor of the Department of general medical practice of Kazan State Medical university, Russia, 420012, Kazan, Butlerovstr., 49, e-mail: tgmal@mail.rn

ZIATDINOVA NELLIV., c. Med. Sci., associate professor of the Department of general medical practice of Kazan State Medical university, russia, 420012, Kazan, Butlerov str., 49, e-mail: ziatdin@mail.m

ZAKIROVA ALFIA M., c. Med. Sci., associate professor of the Department of general medical practice of Kazan State Medical university, russia, 420012, Kazan, Butlerov str., 49, e-mail: azakirova@gmail.com

Abstract. A research objective was to improve the therapy of the atopic dermatitis (AD) in children complicated by a secondary fungal and bacterial infection. Material and methods. 82 patients from 6 months to 15 years with the complicated AD forms of staphylococcal and fungal infection were examined. Clinical efficiency of antibacterial and antifungal therapy as a part of complex treatment the AD was estimated on the basis of the general and individual therapeutic effect, and also on the average duration of the periods of an aggravation and remission. Patients with the AD were divided into 2 groups: the main group consisted of 42 children, and control group — 40 children. Children of the main group received medication with antimicrobic action as a part of complex therapy, and in control group — only traditional antiallergic treatment. Results and discussion. The assessment of efficiency of the carried-out therapy showed that the general therapeutic effect in the main group was 85,3%, and in the control — 9,7%, and the SCORAD

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2016 Том 9, вып. 2

index decreased respectively in 2,2 times — from 65 to 29,5 points and in 1,4 times — from 64 to 45 points. The high individual therapeutic effect in the main group was noted in 57% of cases whereas in control group it was absent. Absence of effect in group of the patients receiving antibacterial and antifungal therapy was noted in 7,6 times less than in children who has not received it. Duration of the aggravation period in the main group was reduced twice, the frequency of aggravations decreased in 4 times, and remission increased in 3,5 times. Conclusion. Application of the antibacterial and antifungal therapy at the AD in children, complicated by a secondary bacterial and fungal infection, results in high clinical efficiency, short-term and long-term positive results, allows stopping in due time the infection and the allergic inflammation of skin.

Key words: atopic dermatitis, complicated by secondary infection, children, treatment.

For reference: Malanicheva TG, Ziatdinova NV, Zakirova AM. Features of extemal and systemic pharmacotherapy of atopic dermatitis complicated by secondary infection in children. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2016; 9 (2): 21—24.

Введение. Одной из современных особенностей атопического дерматита (АД) является патоморфоз клинических проявлений, связанный с формированием осложненных вторичной инфекцией форм заболевания [1, 2]. Развитие осложненных форм АД обусловлено снижением барьерной функции кожных покровов по отношению к микроорганизмам, нарушением процессов кератинизации, изменением рН кожи, истончением водно-липидного слоя, препятствующего внедрению условно-патогенных и патогенных микроорганизмов и грибов, наличием входных ворот для инфекции вследствие расчесов и зуда. Кроме того, отмечается изменение количественного и качественного состава микрофлоры вследствие нарушения механического удаления микробов чешуйками кожи, снижения активности потовых и сальных желез и иммунологической реактивности [3—5]. Исходя из этого, целью данного исследования явилось совершенствование методов терапии атопического дерматита (АД) у детей, осложненного вторичной грибковой и бактериальной инфекцией.

Материал и методы. В исследование включено 82 пациента с осложненными формами АД. Для диагностики вторичных осложнений проводили углубленное клиническое обследование, культуральное микологическое и бактериологическое исследование с пораженных участков кожи, а также определение в сыворотке крови циркулирующего кандидозного антигена (ЦКА) методом амперометрического им-муноферментного сенсора. Обследованы дети с АД, осложненным вторичной стафилококковой и грибковой инфекцией, в возрасте от 6 мес до 15 лет. Среднетяжелое течение заболевания отмечено у 56,4%, тяжелое течение — у 25,6%.

У 41,5% пациентов выявлена колонизация кожи стафилококками (Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis), из них у 43,3% наблюдались клинические признаки стафилодермии (поверхностные — у 86,7%, глубокие — у 13,3%), а у 56,7% отмечалась колонизация кожных покровов стафилококками без клинической манифестации инфекции. Mixt-инфекция (стафилококки и грибы) обнаружена у 58,8% обследуемых детей, при этом у пациентов раннего возраста преобладал высев с кожных покровов грибов рода Malassezia furfur (47%) и Candida (26,5%), а в школьном возрасте — Candida (37%), Rhodotorula rubra (16%), дерматомицеты (Trichophyton, Epidermophyton) и плесневые грибы (24%) [3]. При кандидозной колонизации кожных

покровов в 92,2% случаев определялся ЦКА в сыворотке крови.

Клиническая эффективность антибактериальной и антимикотической терапии в составе комплексного лечения АД у детей оценивалась на основе общего и индивидуального терапевтического эффекта, а также по средней продолжительности периодов обострения и ремиссии. Индивидуальный терапевтический эффект (ИТЭ) оценивался на основе индекса SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis): снижение на 50% и более расценивалось как высокий индивидуальный терапевтический эффект, на 20—49% — как средний, а меньше 20% — как его отсутствие. Общий терапевтический эффект (ОТЭ) проводимого лечения оценивался по проценту больных, показавших тот или иной уровень индивидуального терапевтического эффекта.

Для оценки эффективности лечения пациенты с АД были разделены на основную группу, в которую вошло 42 пациента, и контрольную — 40 детей. Различия по полу и возрасту между исследуемыми группами статистически не значимы. Дети основной группы в составе комплексной терапии получали препараты с противомикробным и противогрибковым действием, а в контрольной группе — только традиционное противоаллергическое лечение без противогрибковых и антибактериальных средств.

Лечение осложненных форм АД проводилось на основании результатов бактериологического и микологического исследования кожи с учетом морфологического характера высыпаний, остроты процесса, возраста ребенка и включало в себя наружную и системную этиотропную терапию.

Наружная терапия осложненных форм АД в основной группе проводилась по разработанной нами методике в три этапа: I этап — санация инфекции, II этап — противоаллергическая терапия, III этап — длительная поддерживающая терапия (табл. 1).

Антибиотикотерапия проводилась у 11,9% больных основной группы с учетом чувствительности возбудителя (цефалоспорины, фузидин натрия, макролиды). Системные антибиотики назначались при вторичной бактериальной инфекции кожи, протекающей с лихорадкой и интоксикацией, сопровождающейся воспалительными изменениями периферической крови, а также при наличии клинических признаков глубокой стафилодермии (фурункулез, карбункулы, абсцессы) и отсутствии эффекта от применения топических наружных антибактериальных средств в течение 3—5 дней. У 28,6% пациентов, имеющих колонизацию кожных покровов стафило-

Т а б л и ц а 2

Схема назначения системных антимикотиков при осложненных формах АД грибковой инфекцией

Т а б л и ц а 1

Этапы наружной терапии осложненных форм АД вторичной инфекцией

Этап Характеристика этапа Препараты

I Санация вторичной грибковой и стафилококковой инфекции Тридерм (крем, мазь) 2 раза в день; цинк-перитион (скин-кап, цинокап) 2 раза в день

II Наружная противовоспалительная терапия в сочетании с лечебно-косметическим уходом за кожей Ингибиторы кальцинейрина (элидел, протопик) 2 раза в день в сочетании с увлажняющими и смягчающими средствами; при тяжелом течении — топические кортикостероиды (элоком, адвантан) (крем, мазь) 1 раз в день

III Лечебно-косметический уход за кожей Увлажняющие и смягчающие средства (эмолиум триактив, Mustela stell atopia, топикрем и др.) 2—3 раза в день

Препараты Показания Схема назначения

Флуконазол per os 1. Вторичная инфекция кожи, вызванная дрожжевыми грибами рода Candida, Rhodotorula, Mallassezia furfur, чувствительными к препарату. 2. Дети до 2 лет с колонизацией кожи дерматомицетами, чувствительными к препарату 3—5 мг/кг ежедневно 7—14 дней, затем поддерживающая терапия 150 мг в нед № 1—4 в зависимости от тяжести течения и уровня ЦКА в сыворотке крови

Тербинафин per os 1. Вторичная инфекция кожи, вызванная дерматомицетами и плесневыми грибами (Aspergillus, Penicillium), чувствительными к препарату. 2. Вторичная инфекция кожи, вызванная дрожжевыми грибами рода Candida, Rhodotorula, Mallassezia furfur при устойчивости к флуконазолу 2—5 лет — 62,5 мг (1/4 табл. 250 мг) в день; 5—12 лет — 125 мг (1/2 табл. 250 мг) в день; 12—15 лет — 250 мг в день; при легком течении курс составляет 10—14 дней, при среднетяжелом течении — 2—3 нед, при тяжелом течении — 3—4 нед

Комбинация флуконазола и тербинафина per os Колонизация кожи ассоциацией нескольких грибов (плесневые, дрожжеподобные, мицелиальные дерматофиты) с разной чувствительностью к препаратам Флуконазол 150 мг 1 раз в нед № 3—4; тербинафин в возрастных дозировках 1 раз в день 3—4 нед

кокками без клинической манифестации инфекции и признаки поверхностной стафилодермии, лечение ограничивалось наружной терапией.

При наличии грибковой инфекции (59,5% пациентов основной группы) помимо этапной наружной терапии в состав лечения включались системные антимикотики. Показаниями для их назначения явилось развитие инвазивных форм кандидозной инфекции (определение в сыворотке крови ЦКА); со-четанные грибковые ассоциации (дрожжеподобные и плесневые грибы); колонизация кожи дерматоми-цетами в любых концентрациях; рецидив заболевания после наружной терапии при умеренной колонизации грибами рода Candida; отсутствие эффекта от наружной антимикотической терапии в течение 5 дней. Системные антимикотики назначались дифференцированно с учетом видовой принадлежности возбудителя, чувствительности к противогрибковому препарату, уровня ЦКА в сыворотке крови и возраста ребенка (табл. 2).

Результаты и их обсуждение. Оценка клинической эффективности проводимой терапии показала, что ОТЭ в основной группе детей составил 85,3%, а индекс SCORAD снизился в 2,2 раза — с 65 до 29,5 балла, тогда как в контрольной группе ОТЭ значительно меньше — 9,7%, индекс SCORAD снизился в 1,4 раза — с 64 до 45 баллов (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России / под ред. Ю.С. Смол-кина // Аллергология и иммунология в педиатрии. — 2004. — № 2/3. — 111 с.

1. Malanichrva TG, Ziatdinova HV, Zakirova AM, Denisova CN. Izmenenie mikrobiotsenoza kozhi u detej s atopicheskim dermatitom oslozhnennym vtorichnoj infektsiej [Changes of skin microbiocenosis in children with atopic dermatitis complicated by secondary infection]. Voprosy prakticheskoj pediatrii. [Issues of Practical Pediatrics]. 2012; 4: 71-74.

2. Lavrentev EB ed. Atopicheskij dermatit i infektsii kozhi u detej diagnostika lechenie i profilaktika posobie dlya vrachej [Atopic dermatitis and skin infection in children: diagnosis, treatment and prevention: a manual for physicians]. M: Medpraktika. 2004: 104 p.

3. Kaznacheev KS, Kaznacheeva LF, Molokova AV, Rychkova IA, Dybrovina NA. Ratsionalnaya terapiya i uhod za kozhej detej s atopicheskim dermatitom [Rational therapy and skin care in children with atopic dermatitis]. Russkij meditsinskij zhurnal [Russian Medical Journal]. 2005; 5: 252-255.

4. Smirnova GI. Sovremennye podhody k lecheniyu i reabilitatsii atopicheskogo dermatita oslozhnennogo vtorichnoj infektsiej [Modern approaches to treatment and rehabilitation of atopic dermatitis complicated by secondary infection]. Allergologiya i immunologiya v pediatrii [Allergy and immunology in pediatrics]. 2004; 1: 34-39.

5. Smolkin JuS ed. Soglasitel'nyj dokument Associacii detskih allergologov i immunologov Rossii [Conciliation Document Association of Pediatric Allergology and Immunology Russian]. Allergologiya i immunologiya v pediatrii [Allergy and immunology in pediatrics]. 2004; 2-3: 111 p.

Показана эффективность применения энтеросорбента в составе комплексной противоаллергической и противогрибковой терапии у детей с атопическим дерматитом, осложненным грибковой инфекцией. Терапия с применением энтеросорбента способствует снижению уровня сен

Efficiency of the application of entero-sorbents in the composition of complex anti-allergic and antifungal therapy in children with atopic dermatitis complicated with fungus infection was stated. Therapy with the application of aentero-sorbent contributes to decrease in the level of sensitization, to reaching of clinical remission.

Одной из современных особенностей атопического дерматита (АтД) у детей является формирование осложненных форм заболевания. Присоединение вторичной инфекции при АтД встречается в 25% случаев, что требует совершенствования терапии. В настоящее время в условиях экологического неблагополучия, нерационального применения антибиотиков, широкого использования топических кортикостероидов одним из факторов, приводящих к утяжелению АтД, является грибковая инфекция [1–4]. У детей раннего возраста в структуре грибковой инфекции преобладают дрожжевые грибы: Malasezia furfur и Сandida albicans. У детей старшего возраста грибковую инфекцию вызывают дрожжевые грибы рода Сandida и Rodothorula rubra, а также мицелиальные дерматофиты. Грибковая инфекция способствует прогрессированию кожного процесса, участвуя в патогенезе заболевания путем индукции специфических IgE, развития сенсибилизации и дополнительной активации дермальных лимфоцитов [5–7].

Воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) играют важную роль в формировании форм АтД, осложненных вторичной инфекцией. Это связано с тем, что ЖКТ является основным резервуаром грибов рода Сandida [8]. Кроме того, в желудке и кишечнике, инфицированных дрожжевыми грибами, формируется эндогенный очаг, оказывающий сенсибилизирующее действие на организм. Для лечения форм АтД, осложненных вторичной инфекцией, показано назначение препаратов, оказывающих сорбционное, детоксикационное и цитопротекторное действие, а также благоприятно влияющих на микрофлору кишечника [9]. Таким лекарственным средством с комплексным механизмом действия является адсорбент нового поколения Энтеросгель.

Целью данного исследования была оценка эффективности адсорбента Энтеросгель в составе комплексной противоаллергической и противогрибковой терапии у детей с АтД, осложненным грибковой инфекцией.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 192 ребенка с АтД, имеющих непрерывно-рецидивирующее течение заболевания и резистентность к проводимой противоаллергической терапии. Из них детей от 8 месяцев до 3 лет — 72 ребенка, от 3 до 15 лет — 120. Среднетяжелое течение заболевания отмечалось у 68% обследованных, тяжелое — у 32%. Пищевая сенсибилизация отмечалась в 47% случаев, бытовая — в 25%, поливалентная — в 28%.

В работе использовался комплекс методов исследования:

клинические методы с оценкой тяжести течения по шкале SCORAD;
специфические аллергологические методы (определение уровней общего и специфических IgE);
культуральное микологическое обследование пораженных участков кожи с определением чувствительности возбудителя к противогрибковым средствам [10];
определение уровня циркулирующего кандидозного антигена (ЦКА) в сыворотке крови, представляющего собой маннано-протеиновый комплекс клеточной стенки Candida albicans с помощью иммуноферментного сенсора [11].

У детей, страдающих АтД непрерывно-рецидивирующего течения с резистентностью к стандартной противоаллергической терапии, в 70,8% случаев отмечалась грибковая колонизация кожных покровов (рис. 1, 2).

У детей с АтД, имеющих колонизацию кожи грибами рода Candida, ЦКА в сыворотке крови определялся в 92,2% случаев. Высокий уровень ЦКА (10 -5 –10 -4 мг/мл) выявлялся в 30,8% случаев, умеренный (10 -7 –10 -6 мг/мл) — в 50,8% случаев, низкий (10 -9 –10 -8 мг/мл) — в 18,4%. Имеется корреляция между уровнем ЦКА в сыворотке крови и тяжестью течения АтД (r = 0,74; p

Т. Г. Маланичева* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Л. А. Хаертдинова**, кандидат медицинских наук

*ГБОУ ВПО Казанский ГМУ МЗ РФ, ** ГБОУ ВПО КГМА МЗ РФ, Казань

Атопический дерматит является едва ли не самым частым кожным заболеванием в детском и подростковом возрасте, однако и у многих взрослых он не вылечивается долгие годы. Что же предпринять при выявлении этого кожного заболевания? Какие способы его лечения существуют?

Атопические дерматиты отнесены к так называемой гетерогенной группе дерматологических заболеваний — аллергодерматозам, развитие которых преимущественно провоцируют аллергические реакции замедленного и немедленного типа. В одной группе вместе с атопическим дерматитом находятся:

крапивница;
аллергический дерматит;
экзема;
токсидермия.

Статистика такова, что четверо из пяти детей дошкольного возраста имеют проявления симптомов этого заболевания, хотя в хроническую форму атопический дерматит переходит далеко не у всех.

Причины возникновения и механизм развития атопического дерматита

Большую роль в появлении атопического дерматита играет наследственность. Исследования показали такую взаимосвязь:

если оба родителя здоровы, вероятность возникновения этого заболевания у ребенка составляет 20%;
один из родителей имел или имеет острую или хроническую форму дерматита — риск около 50%;
оба родителя страдали или страдают этим заболеванием — вероятность его развития у ребенка приближается к 80%.

Следует отметить, что повышенные психоэмоциональные и интеллектуальные нагрузки (стрессовые состояния), неправильный состав и режим питания, сна и бодрствования, загрязненный воздух также являются провоцирующими факторами в развитии атопического дерматита, особенно в детском возрасте.

При этом важным фактором считается не само наследственное предрасположение генотипа к гиперчувствительности клеток и тканей кожного покрова, а контакт с аллергенами. В механизме развития заболевания доказана роль аллергии к клещам домашней пыли, энтеротоксинам золотистого стафилококка, плесневым грибам [1] .

Таким образом, атопическим дерматитом (он же АтД, атопическая экзема, синдром атопической экземы / дерматита, детская экзема, конституциональная экзема, нейродермит) дерматологи называют наследственный хронический аллергический дерматоз с рецидивирующим протеканием, проявляющийся в приступообразном зуде, эритематозно-папулезной сыпи и в постепенной лихенификации кожи.

Для справки

Лихенификация, или лихенезация, — это не что иное, как уплотнение кожного покрова и усиление его рисунка в местах повышенного хронического раздражения и зуда.

Дерматологи определяют три возрастных периода атопического дерматита:

ранний или младенческий — от двух месяцев. Обычно заканчивается ко второму году жизни ребенка клиническим выздоровлением (у 60% пациентов) или переходит в следующий период;
детский — от двух до 13 лет;
подростковый и взрослый (старше 13 лет).

Клиническая картина в этих возрастных группах хотя немного и отличается, но постоянным симптомом всегда остается приступообразный зуд. Обычно, если атопический дерматит не был преодолен в пубертатном возрасте, он сопровождает человека всю жизнь в легкой, среднетяжелой или тяжелой форме с периодическими рецидивами.

Его применение не случайно — в большинстве случаев не удается распознать истинную причину возникновения атопического дерматита. По данным масштабных исследований середины XX века, атопиями (к которым кроме атопического дерматита относятся и бронхиальная астма, и аллергический ринит, и многие другие заболевания) страдало не менее 10% населения планеты. При этом установлено, что при атопиях зачастую происходит наложение одних атопических проявлений на другие.

Еще раз повторимся, отметив, что характеризующими признаками атопического дерматита являются:

продолжительность заболевания;
рецидивный характер;
периодичность.

Атопический дерматит в дерматологии принято считать результатом наследственной предрасположенности к аллергии.

На ранних стадиях проявления атопического дерматита провоцирующими факторами заболевания считаются неправильный режим питания во время лактации у матери или же искусственное вскармливание ребенка. Кроме того, другими негативными моментами являются инфекции любого рода, избыток всевозможных аллергенов, биохимические перепады в окружающей среде, психоэмоциональное перенапряжение, о чем, впрочем, уже упоминалось ранее.

Это важно!

По данным медицинской статистики 2018 года, 60% пациентов с атопическим дерматитом имеют латентную склонность к развитию бронхиальной астмы, а 30–40% ― заболевают бронхиальной астмой [2] .

В первых двух возрастных периодах развития атопический дерматит проявляется в виде покраснений кожи со склонностью к кожным выделениям и образованием везикул (микроскопических пузырьков) и очагов мокнутия на коже лица, ягодицах, конечностях.

Далее, в подростковой и взрослой фазах заболевания, преобладают высыпания светло-розового цвета с уплотнением кожного покрова и узелковыми скоплениями, а также с тенденцией к расположению на сгибательных поверхностях лучезапястных и голеностопных суставов, в локтевых сгибах, подколенных впадинах и на шее. В отличие от ранних стадий во взрослой фазе преобладают сухость кожного покрова, бледность с землистым оттенком.

Поражения кожи могут быть локализованными, распространенными и универсальными (эритродермия).

Описанные клиническая картина и симптоматика позволяют поставить предварительный диагноз этого заболевания, но для окончательного диагноза потребуется лабораторная диагностика [4] :

Рекомендовано выполнение клинического анализа крови (эозинофилия периферической крови).
Выяснение аллергенов при помощи кожных (через царапину), внутрикожных и провокационных проб (через слизистую оболочку глаз или носа). Это prick-тесты или скарификационные тесты со стандартным набором ингаляционных аллергенов.

Кожное тестирование с аллергенами проводится при отсутствии противопоказаний (обострение заболевания, необходимость приема антигистаминных препаратов). При наличии противопоказаний выполняется определение уровня общего иммуноглобулина Е (IgE) и антител к неинфекционным аллергенам или их компонентам с помощью различных методов: иммуноферментного анализа (ИФА) радиоаллергосорбентного теста (РАСТ), множественного аллергосорбентного теста (МАСТ), молекулярной аллергодиагностики (ISAC) [5] .

Иммунологическое обследование не считается обязательным. Рекомендовано определение содержания иммуноглобулинов (IgА, IgМ и IgG) в сыворотке крови для исключения селективного дефицита IgA, сопровождающегося признаками атопического дерматита.

Диагноз основывается как на клинической картине, так и на данных семейного анамнеза (истории заболеваний членов семьи), а также на результатах лабораторного и инструментального обследования пациента.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями: чесотка, себорейный дерматит, контактный дерматит (аллергический или простой ирритантный), ихтиоз обыкновенный, Т-клеточная лимфома кожи, псориаз, фоточувствительные дерматозы, иммунодефицитные заболевания, эритродермии другого генеза [6] .

Поскольку полностью избавиться от этого заболевания в настоящее время не представляется возможным, врач и пациент совместными усилиями обеспечивают профилактику развития тяжелых форм АтД (включая профилактику развития и лечение респираторных проявлений у больных).

Целью лечения при атопическом дерматите является достижение клинической ремиссии заболевания. Лечение направлено на устранение/уменьшение воспаления и кожного зуда, предупреждение вторичного инфицирования, увлажнение и смягчение кожи, восстановление ее защитных свойств. В итоге можно добиться восстановления утраченной трудоспособности и улучшения качества жизни.

Как правило, каждому пациенту, страдающему атопическим дерматитом, назначается комплексная терапия. В настоящее время принят ступенчатый подход к лечению АтД, который предусматривает поочередное назначение различных методов воздействия в зависимости от степени тяжести заболевания. В случаях присоединения вторичной инфекции в схему лечения добавляются антисептические и противомикробные средства (на любой стадии заболевания). В случаях подтвержденной сенсибилизации к конкретным аллергенам рекомендовано проведение аллерген-специфической иммунотерапии. При неэффективности лечения рекомендовано более тщательное проведение дифференциальной диагностики.

Это интересно!

Ступенчатый подход к лечению АтД был предложен в 2006 году международной группой PRACTALL, в состав которой входили Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии и Американская академия аллергии, астмы и Международным консенсусом европейских научных ассоциаций в 2012 году.

Это действия, направленные на уничтожение или уменьшение контакта с аллергенами. Необходимо понимать, что полностью избавиться от окружающих аллергенов невозможно, но значительно уменьшить их концентрацию в квартире или на рабочем месте может каждый пациент.

Для этого необходимо:

уменьшить влияние провоцирующих факторов, таких как потливость, стресс, резкие колебания температуры окружающей среды, грубая одежда, использование мыла и детергентов и так далее;
обустроить гипоаллергенный быт и проводить удаление клещей домашней пыли, что в сочетании с высокогорным климатом также приводит к улучшению течения АтД;
уменьшить или исключить контакт с пыльцой растений (у больных с пыльцевой сенсибилизацией), с шерстью животных (у больных с эпидермальной чувствительностью), с контактными аллергенами (у больных с контактной гиперчувствительностью);
соблюдать индивидуальную гипоаллергенную диету с исключением определенных продуктов при доказанной пищевой аллергии.

Средства для наружной противовоспалительной терапии АтД подразделяются на две категории: топические глюкокортикостероиды (ТГКС) и топические ингибиторы кальциневрина (ТИК). Также для лечения атопического дерматита целесообразно применение эмолиентов (увлажняющих средств).

Топические глюкокортикостероиды рекомендованы как препараты первой линии для лечения атопического дерматита. Применение низко и умеренно активных ТГКС рекомендуется уже при легком течении заболевания. При среднем и тяжелом течении АтД целесообразно применение активных и высокоактивных ТГКС в минимальных эффективных дозах. Данные препараты имеют серьезные противопоказания и побочные эффекты и назначаются исключительно специалистом.

Для наибольшей эффективности и во избежание побочных эффектов при терапии ТГКС рекомендовано соблюдать следующие правила:

использовать препарат непродолжительно, не более четырех недель, а затем ― один–два раза в неделю на ранее пораженные участки кожи длительно (для профилактики обострений);
чередовать участки воздействия;
не использовать под повязки, кроме тяжелых случаев АтД, при которых возможно применение влажных окклюзионных повязок с ТГКС в малых дозах в течение трех дней;
уменьшать частоту нанесения после достижения лечебного действия.

При заболевании, осложненном микробной инфекцией, рекомендовано применять комбинированные наружные лекарственные средства, содержащие, помимо ГКС антибиотик, эффективный в отношении стафилококка (фузидовую кислоту, гентамицин, неомицин и другие), и противогрибковый компонент (клотримазол, натамицин и так далее). Их использование рекомендовано в течение непродолжительного периода времени (не более двух недель) в связи с высоким риском увеличения роста антибиотико-устойчивых штаммов бактерий и грибов.

Это интересно!

При наличии атопического дерматита рекомендовано применение белья с антисептическими свойствами (из целлюлозных волокон, содержащих наночастицы серебра либо материалов, обработанных препаратами коллоидного серебра) [7] .

Другая категория препаратов, а именно топические ингибиторы кальциневрина, предназначены для купирования обострения АтД и для профилактики рецидивов. К данной группе препаратов относятся такролимус и пимекролимус, которые обладают локальной иммунотропной активностью и не приводят к нежелательным эффектам, характерным для ТГКС.

В европейских инструкциях по медицинскому применению данных препаратов показанием для назначения такролимуса является АтД среднетяжелого и тяжелого течения, тогда как пимекролимус позиционируется для лечения легкого и среднетяжелого АтД. Выбор препарата осуществляется лечащим врачом.

Отдельного внимания заслуживает использование увлажняющих средств — эмолиентов, которые рекомендованы для лечения АтД и показаны на всех стадиях заболевания. Их применение приводит к уменьшению сухости кожи, увлажнению эпидермиса, улучшению микроциркуляции и восстановлению функции эпидермального барьера.

В состав увлажняющих средств, предотвращающих трансэпидермальную потерю воды за счет создания эффекта компресса, традиционно входят такие компоненты, как вазелин, парафин, воск, ланолин и другие животные жиры. Они выполняют двойную задачу ― блокируют прохождение жидкости через роговой слой и оказывают смягчающее действие.

Увлажняющие средства нового поколения включают липиды, идентичные натуральным липидам кожи: церамиды, холестерин, жирные кислоты. В состав увлажняющих средств входят и вещества, способные притягивать и удерживать воду: на первом месте по степени поверхностного увлажнения кожи находятся производные мочевины. В состав эмолиентов включают также глицерин, сорбит, гиалуроновую кислоту, гель алоэ, гидроксилированные органические кислоты.

Использование увлажняющих препаратов замедляет прогрессию АтД и снижает тяжесть заболевания [8] . Эмолиенты назначаются в достаточном количестве, необходимо их обильное и многократное использование в течение дня, например, для эмолиентов в форме крема или мази минимальное количество в неделю составляет 250 г. Также возможно их применение в виде масел для душа и ванн. В зимнее время рекомендовано применять эмолиенты с повышенным содержанием липидов.

Это важно!

Наружные лекарственные средства (ЛС) всегда необходимо наносить на увлажненную кожу. Эмолиенты в форме крема наносят на кожу за 15 минут до нанесения лекарственных средств, а в форме мази — через 15 минут после нанесения противовоспалительных ЛС. Регулярное использование эмолиентов в сочетании с ТГКС как при их кратковременном применении, так и при длительной поддерживающей терапии приводит к снижению потребности в ТГКС у больных атопическим дерматитом.

Системная фармакотерапия

Системную фармакотерапию проводят в комплексе с элиминационными мероприятиями и наружной терапией. В нее включено применение:

Глюкокортикоидов (ГКС) — природных или синтетических препаратов, обладающих свойствами гормонов коры надпочечников. Назначаются в случае длительного обострения заболевания при неэффективности наружной терапии.
Антибактериальных и противогрибковых препаратов системного действия, назначение которых показано при распространении бактериальной либо грибковой инфекции на обширную поверхность тела.
Седативных и других психотропных средств.
Иммунотропных препаратов, назначение которых оправдано при тяжелом упорном течении АтД и неэффективности других видов терапии.
Препаратов, воздействующих на другие органы при нарушении их функции.

Физиотерапевтические методы лечения

Физиотерапевтические методы лечения, а также искусственные и природные курортные факторы применяют в комплексе с наружной терапией и фармакотерапией. Основное место занимает ультрафиолетовое облучение, оказывающее хороший терапевтический эффект при различных стадиях атопического дерматита. Наиболее эффективным методом для лечения АтД является узкополосная фототерапия, но стоит учесть, что ее не назначают детям младше 12 лет.

Реабилитация пациентов включает санаторно-курортное лечение в санаториях дерматологического профиля.

Самолечение опасно и должно быть полностью исключено. Состав, комбинацию и дозировку лекарственных средств должен подбирать лечащий врач на основании конкретной клинической картины и глубоких медицинских исследований. Исключение составляют лишь эмолиенты — увлажняющие средства, которые пациент выбирает исходя из собственных предпочтений.

керамиды, называемые также церамидами (Ceramide NP, Ceramid AP, Ceramid EOP) — воскообразные липиды, поддерживающие обновление натурального защитного слоя кожи и образующие эффективный барьер против потери влаги;
витамин F (комбинация полиненасыщенных жирных кислот: линоленовая, линолевая и арахидоновая) смягчает, увлажняет и повышает защитные свойства кожи;
холестерол (Cholesterol) — один из основных структурных элементов липидного барьера кожи — гидролипидной пленки, повышает естественную регенерацию кожи.

Эти компоненты обеспечивают правильную работу защитного барьера кожи. Также в состав включен аллантоин (Allantoin) — местный анестетик, вяжущий и противовоспалительный препарат. Он оказывает двойное воздействие на кожу ― смягчает роговой слой, способствуя отделению отмерших клеток, и стимулирует регенерацию тканей. Успокаивает раздраженную кожу.

Пребиотик инулин в комплексе с альфа-глюкан олигосахаридом (Alpha-Glucan Oligosaccharide) помогают микрофлоре кожи сохранить баланс, избирательно стимулируя рост и метаболическую активность полезных микроорганизмов. Это необходимо для предупреждения покраснений и воспалений.

Масло ши, каритэ (Butyrospermum Parkii Butter), почти полностью состоящее из триглицерида олеиновой (40–45%), стеариновой (35–45%), пальмитиновой и других ненасыщенных жирных кислот, являясь хорошим эмолиентом, питает, увлажняет, смягчает, успокаивает кожу. Дополнительно масло ши защищает кожу от воздействия солнечных лучей и способствует ее восстановлению, обладает противовоспалительной активностью и регенерирующими свойствами.

Читайте также: