Анализы на инфекции при увеличенных лимфоузлах у ребенка

Главная > Консультации > Детский врач > У ребенка увеличены лимфоузлы. Они воспалились?

Однако кроме этого есть группы лимфоузлов, расположенные глубоко в полостях организма (например, в корнях легких, по ходу кишечника, в печени, в тазу). Информацию них можно получить только при специальном обследовании (УЗИ и пр.) если это необходимо. Разумеется, трактовка полученных при этом данных выходит далеко за пределы родительской компетентности.

Поскольку любому врачу хорошо известно, как и где должны быть расположены лимфоузлы, в некоторых случаях сразу ясно, что мать обнаружила что-то иное, но никак не лимфатический узел. Это может быть воспаленная подмышечная потовая железка, мелкая киста шеи и даже обыкновенный фурункул. Словом, далеко не всякое уплотнение, нащупанное родителями, является лимфатическим узлом.

Лимфатические узлы — это важнейшая часть системы иммунитета, и прежде всего противоинфекционной защиты организма. Лимфатические узлы — это своеобразные фильтры организма, в которых оседают различные токсины и другие опасные вещества. Они разбросаны по всему телу, находятся рядом с крупными кровеносными сосудами и основными органами. У детей лимфоузлы бывают круглой и овальной формы, в нормальном состоянии их диаметр не превышает 5–10 мм. У детей до 3 лет небольшое увеличение считается нормой, ведь в таком возрасте малыши тянут в рот все, что видят.

Без причины лимфатические узлы не увеличиваются, оставаясь в неизменном виде на протяжении всей жизни. Через биологические фильтры проходит вся лимфа, текущая по лимфатическим сосудам. Здесь она очищается от вредных токсинов и различных инфекционных агентов. Исполняя роль коллектора, лимфатические узлы постоянно собирают на себя все опасные вещества, проникающие в организм. До поры до времени эта отлаженная система защищает человека, но рано или поздно механизм дает сбой. Лимфоузлы увеличиваются, и это служит сигналом развития той или иной патологии в организме ребенка. А вот какой — помогут разобраться педиатр и иммунолог.

Причины увеличения лимфатических узлов

Лимфатическая система детского организма остро реагирует на все изменения, но причин для воспаления не так уж много. Возбудителем такого процесса у ребенка обычно становится попадание инфекции и патогенных микроорганизмов. В редких случаях воспаление вызывают злокачественные новообразования. И при раковых опухолях, и при попадании инфекции лимфатические узлы у ребенка выступают фильтром, они не дают инфицированным и пораженным раком клеткам распространятся по всему организму. При облучении и операции на опухоли раковые клетки удаляют вместе с пораженными лимфоузлами. Таким образом, снижают риск возникновения рецидива и повторного образования опухоли. В лимфатических узлах сохраняются онкоклетки, которые после лечения начинают атаковать организм вновь.

Что касается патогенных микроорганизмов, они, попадая в кровоток, разносятся по всему телу и задерживаются в первую очередь в так называемых фильтрах, поэтому воспаление начинается с них.

Воспаление лимфатических узлов с различной локализацией может вызвать бактериальная или вирусная инфекция и следующие заболевания:

Воспаление лимфоузлов у детей может носить специфический и неспецифический характер. Первый вызывают опасные микроорганизмы:

туберкулезная палочка;
сифилис;
ВИЧ-инфекция.

Неспецифический тип воспаления у ребенка вызывают:

стафилококки;
протея;
стрептококки;
кишечная палочка.

Чаще всего лимфоузлы у ребенка увеличиваются по причине воспалительного процесса при простудах и вирусах. Важно, чтобы состояние ребенка контролировалось специалистом. Любые отклонения должны быть приняты во внимание незамедлительно.

Главным симптомом воспаления лимфатических узлов является их видимое увеличение, остальные признаки зависят от причины и возбудителя. Локализация воспаления зависит от места расположения пораженных инфекцией органов. При простудных заболеваниях припухлость наблюдается в шейных лимфоузлах. При краснухе или токсоплазмозе у ребенка, увеличиваются затылочные лимфатические узлы.

Инфекционные заболевания, кроме увеличенных в размерах лимфоузлах, вызывают ряд общих симптомов: поднимается температура тела и есть признаки общей интоксикации. В этом случае можно смело подозревать наличие инфекции в организме.

Кроме увеличения, никаких изменений в структуре лимфоузлов обычно не наблюдается. На ощупь они остаются мягкими, боли при прикосновении нет.

У ребенка воспалились лимфоузлы: лечить или нет?

В норме у здоровых детей могут пальпироваться лимфоузлы в области шеи. Такие образования не превышают в размерах 1 см и всегда остаются безболезненными. Беспокоиться стоит в том случае, если лимфатические узлы увеличиваются и становятся более 1,5 см в диаметре. Особого внимания заслуживает остаточная лимфаденопатия. Это явление возникает после того, как ребенок переболеет гриппом, ОРВИ или другим инфекционным заболеванием. Увеличенные и воспаленные лимфоузлы на шее у ребенка могут сохраняться в течение месяца после выздоровления. Специальное лечение в этом случае не проводится. Если ребенок в ближайшее время перенес грипп или другое заболевание, беспокоиться не стоит. Вероятно, что увеличение лимфоузлов на шее было вызвано обычной инфекцией полости рта и носоглотки. Лечить воспаленные лимфатические узлы в этом случае не нужно. В течение 2–4 недель после выздоровления образования на шее исчезнут сами собой без какой-либо дополнительной терапии.

Если у ребенка опухли лимфоузлы одной или двух групп, и при этом их размер стабилен, подозрительных изменений в анализах не обнаруживается, а общее состояние и развитие не страдают, то врач чаще всего ограничивается динамическим наблюдением.

А вот если имеется быстрый прогрессирующий рост одного или нескольких лимфоузлов, либо же нет эффекта от проводимого лечения, либо увеличение лимфоузлов имеет редкую локализацию (например, надключичная ямка), то стоит насторожиться и родителям и лечащему доктору. В подобных случаях необходимо углубленное обследование ребенка.

Существуют ситуации, в которых медлить с визитом к врачу не стоит. В каких случаях нужно обязательно проконсультироваться со специалистом!

Лимфатические узлы постоянно находятся в увеличенном состоянии (более 1 месяца).
Лимфоузлы увеличиваются сразу в нескольких группах.
У ребенка повышается температура тела на фоне лимфаденопатии.
Кожа над образованием красная, горячая на ощупь, а прикосновение к узлу причиняет сильную боль.
Лимфатические узлы спаяны между собой и с окружающими тканями.

Обратитесь к врачу, если увеличение лимфоузлов сопровождается ухудшением общего состояния ребенка. Большое значение имеет не только размер, но и консистенция измененных лимфоузлов. Для воспалительных процессов характерно появление увеличенных мягко-эластических образований. Плотные лимфоузлы у детей возникают при метастазах опухолевых клеток. Спаянность между собой и с окружающими тканями характерна для злокачественных опухолей и туберкулеза.

И в заключении — чего нельзя делать, если у ребенка увеличились лимфоузлы.

Симптомы

Очень часто у пациентов страдающих лимфомой неХоджкина нет никаких симптомов. Лимфому нередко обнаруживают, проводя обследования, связанные с другими заболеваниями, например, анализы крови или рентгенограмму лёгких. Это особенно характерно для пациентов с медленно прогрессирующей лимфомой неХоджкина.

Любой симптом, который наблюдается при лимфоме неХоджкина, могут вызывать и другие заболевания. Другими словами, у лимфомы неХоджкина нет специфических симптомов. Это является одной из причин, почему, устанавливая диагноз лимфомы неХоджкина, так важно проводить диагностические тесты.

Увеличение одного и более лимфоузлов
Общие симптомы (симптомы общего плохого самочуствия)
Симптомы, которые связаны с увеличением органов, поражённых лимфомой
Симптомы, связанные с уменьшением количества клеток крови

Самый частый симптом в момент диагностирования лимфомы неХоджкина - безболезненный, увеличенный лимфоузел, диаметр которого обычно больше 1 см. Лимфоузлы чаще замечают на шее, в подмышечных впадинах и в паховых областях. Эти лимфоузлы обычно не вызывают боли или другие нарушения, только постепенно увеличиваются. У многих пациентов с агрессивной лимфомой неХоджкина (иногда – в случае медленно прогрессирующей лимфомы неХоджкина) в момент постановки диагноза обнаруживают увеличенные лимфоузлы.

Конечно, необходимо помнить, что у людей лимфоузлы увеличиваются очень часто и самая частая причина этого - инфекция. Однако увеличение лимфоузла, вызванное инфекцией, обычно кратковременно и исчезает после вылечивания инфекции.

Хотя самый частый симптом лимфомы неХоджкина в момент постановки диагноза - увеличенный лимфоузел, существуют также и другие симптомы:

Общие симптомы (симптомы общего плохого самочуствия)
Симптомы, которые связаны с увеличением органов, поражённых лимфомой

Общие симптомы являются неспецифическими и указывают на то, что челевек – нездоров. Общие симптомы, которые часто наблюдают в случае лимфомы неХоджкина:

Периодическая лихорадка неясного происхождения (температура тела выше 38oC)
Потливость ночью (вплоть до промокания ночной рубашки и простыней)
Непланируемая потеря массы тела (более, чем 10% от массы тела за последние 6 месяцев)
Длительная и выраженная усталость и слабость
Сниженный аппетит

Первые три симптома – лихорадку, потливость ночью и потерю массы тела используют для классификации стадий лимфомы неХоджкина. Человеку, у которого наблюдают один и более из этих симптомов, к классификации стадии лимфомы присоединяют букву ‘’B. Например, стадия лимфомы неХоджкина IIB указывает, что у пациента наблюдается один или более из этих трёх симптомов, а стадия IIA указывает, что у пациента нет ни одного из этих симптомов. По этой причине эти три симптома нередко называются ‘B симптомы’.

Другие общие симптомы, которые можно наблюдать у пациентов с лимфомой неХоджкина:

Одышка и кашель
Постоянный зуд всего тела

Другие симптомы можно наблюдать, если лимфома затрагивает не только лимфоузлы, но и какой-то орган. Тогда наблюдают, главным образом, признаки нарушения работы этого органа. Например, лимфома желудка или кишечника может вызывать боли в животе, нарушения пищеварения, понос и др.

Методы исследования

Для постановки диагноза лимфомы применяют несколько методов диагностики: рентгенологическое исследование, компьютерную томографию, биопсию костного мозга и анализы крови.

У многих людей страдающих лимфомой снижено количество клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов). Это можно определить в обычном анализе крови. Наиболее частая причина недостатка клеток – воздействие лимфомы на костный мозг (место, где образуются клетки крови). Однако, количество клеток может быть снижено и в случае, когда нет данных, указывающих на нарушение кроветворной функции костного мозга.

У людей с пониженным количеством эритроцитов или с анемией, может быть выраженная усталость и одышка. В свою очередь, сниженное количество лейкоцитов, делает людей восприимчивее к инфекциям; низкое число тромбоцитов может стать причиной кровотечения.

Медленно прогрессирующую и агрессивную лимфому неХоджкина можно отличить по тому, как клетки выглядят под микроскопом. Для проведения этого обследования, нужно взять образцы тканей лимфомы. Большей части пациентов проводят биопсию лимфатических узлов – хирургически удаляют затронутый лимфоузел (или его часть) и осматривают под микроскопом. Иногда диагноз ставят ‘случайно’ – во время обследования в связи с другими жалобами и заболеваниями, например, во время гастроскопии.

Может показаться, что во время проведения всех этих исследований без необходимости откладывается лечение. Однако, правильное лечение существенно зависит от того, насколько точно поставлен диагноз.

М.С. Савенкова, А.А. Афанасьева, А.К. Абдулаев, Л.Ю. Неижко
Кафедра клинической функциональной диагностики с курсом в педиатрии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Морозовская детская городская клиническая больница, Москва

В последние десятилетия нельзя не отметить значительный прогресс, произошедший в области диагностики различных инфекционных заболеваний у детей, благодаря которому стали более понятны клинические особенности течения таких инфекций, как хламидиоз, микоплазмоз, токсоплазмоз, бартонеллез, боррелиоз, а также герпесвирусных инфекций (ЭБВ, ЦМВ) и других. Одним из важных симптомов вышеперечисленных заболеваний является лимфаденопатия – увеличение лимфатических узлов разной степени выраженности. К сожалению, симптом увеличенных лимфоузлов не всегда своевременно оценивается педиатрами, ему не уделяется должного внимания.

Строение лимфатических узлов
Лимфатические узлы представляют собой периферические лимфоидные органы, состоящие из клеток различных типов, соединённые с системой кровообращения афферентными и эфферентными лимфатическими сосудами и посткапиллярными венулами. Фибробласты и их производные – ретикулярные клетки образуют поддерживающую структуру. Тканевые макрофаги, дендриты и клетки Лангерганса являются важными антигеннесущими клетками. Лимфоидные фолликулы состоят в основном из В-лимфоцитов. Первичные лимфатические фолликулы заселяются IgM и IgD-несущими В-клетками и Т-лимфоцитами хелперами (индукторами) ещё до антигенного стимула. Вторичные лимфатические фолликулы образуются в результате антигенной стимуляции и содержат внутреннюю зону (зародышевый центр), состоящий из активированных В-клеток, макрофагов, фолликулярных дендритов и хелперов. Зоны между фолликулами и паракортикальные области состоят в основном из Т-лимфоцитов. Совместное расположение большого числа макрофагов, дендритов, клеток Лангерганса и лимфоцитов позволяет лимфатическому узлу выполнять основную функцию специализированной структуры, объединяющей все эти типы клеток для создания эффективной клеточной и гуморальной иммунной реакции организма.
Увеличение лимфатического узла может быть обусловлено:
1) увеличением числа доброкачественных лимфоцитов и макрофагов в ходе иммунного ответа на антиген;
2) инфильтрацией воспалительными клетками при инфекциях, затрагивающих лимфатический узел (лимфаденит);
3) пролиферацией in situ злокачественных лимфоцитов и макрофагов;
4) инфильтрацией узлов метастатическими злокачественными клетками;
5) инфильтрацией макрофагами, нагруженными продуктами метаболизма при различных болезнях накопления.

Патогенез лимфаденопатий
Ещё в 1980 году термином лимфаденит принято было обозначать «воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций (туберкулёз, чума, актиномикоз). В прежние годы основными этиологическими возбудителями развития лимфаденитов считались гноеродные кокки. Позднее в качестве возбудителей были описаны разные виды микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы). Выделяют острое воспаление лимфоузлов, которое характеризуется коротким продромальным периодом, лихорадкой, локальной болезненностью при пальпации и хроническое, отличающееся, как правило, большей длительностью, отсутствием болезненности или её малой выраженностью. При хроническом воспалении, в отличие от острого, лимфатические узлы обычно отграничены от окружающих тканей.
Лимфаденит может быть локальным, регионарным, генерализованным. Регионарные лимфадениты описаны при стрептококковой, стафилококковой инфекциях, туляремии, туберкулёзе, сифилисе, генитальном герпесе. Генерализованное увеличение лимфоузлов описано при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе, бруцеллёзе, туберкулёзе, СПИДе, болезнях накопления и др.
Увеличение лимфоузлов происходит в результате накопления в них микробов либо вирусов и их токсинов лимфогенным, гематогенным и контактным путём. При острых лимфаденитах отмечается серозный отёк, а воспалительные явления не выходят за пределы капсулы лимфатического узла. При деструктивных процессах воспаление может переходить на окружающие ткани и по характеру воспаления быть серозным и/или гнойным.

Клиническая картина и диагностика
Клинические симптомы лимфаденитов однотипны и характеризуются болезненностью при пальпации, увеличением размеров, повышением температуры тела. Гиперемия кожи над лимфоузлом появляется позже, по мере прогрессирования процесса и переходе серозной в деструктивную стадию.
Для удобства оценки воспалительной реакции со стороны лимфоузлов нами были выделены три степени их увеличения: (Сав 2003):

Лимфаденопатия характеризуется, как правило, увеличением ряда групп лимфоузлов без признаков гиперемии кожи над ними. Однако пальпация зачастую позволяет выявить не один увеличенный лимфоузел, а несколько, или конгломерат, состоящий из разных по консистенции и размерам лимфоузлов. В этой связи следует указать группу лимфоузлов (шейная, подмышечная, паховая и т. д.). Для уточнения характера поражения лимфоузлов, определения их количественной и качественной характеристики, целесообразно проведение ультразвукового обследования. Ультразвуковое обследование лимфоузлов позволяет уточнить их размеры и определить давность патологического процесса и его остроту. При остром воспалении определяется гипоэхогенность и однородность лимфоузлов. Спаянные лимфоузлы позволяют предположить продолжительность заболевания более 2-х месяцев. При хроническом течении процесса повышается их эхогенность.
На практике неоднократно приходилось сталкиваться с недооценкой симптома увеличенных лимфатических узлов педиатрами. К сожалению, не всегда своевременно поступают (обращаются) дети для обследования, в результате формируется хроническое течение инфекционного процесса, а нередко и трансформация в гематобластозы.
Учитывая увеличение количества лимфаденопатий за последние годы, нами проводилось обследование детей, поступивших в стационар или обратившихся амбулаторно с основной жалобой на увеличение лимфоузлов за период с 2004 по 2008 гг. для определения преобладающей патологии и выбора адекватной антибактериальной терапии.
План обследования детей с лимфаденопатиями (рис. 1) обязательно должен быть комплексным. Начать следует с оценки изменений периферического анализа крови: лейкоцитоз и сдвиг формулы влево свидетельствует в пользу течения бактериального процесса (стафилококковой, стрептококковой, синегнойной, гемофильной этиологии).
Преобладание в формуле крови лимфомоноцитов обычно характерно для заболеваний герпетической и внутриклеточной этиологии. Для уточнения этиологии заболевания обязателен комплекс серологических и микробиологических обследований, который включает наиболее распространённые заболевания у детей. К основным заболеваниям, протекающим с увеличением лимфоузлов, относятся: хламидиоз, микоплазмоз, токсоплазмоз, Эпштейн-Барр вирусная (ЭБВ) инфекция, цитомегалия, а также герпес I, II, VI типов. При получении отрицательных результатов обследование проводится далее для исключения реже встречающихся заболеваний: листериоза, бартонеллёза, боррелиоза, паразитарных заболеваний (токсокароза, эхинококкоза, описторхоза, лямблиоза и т. д.).
Микробиологическое исследование следует проводить у детей, в анамнезе которых имеют место частые респираторные заболевания, ангины, воспалительные заболевания ротоглотки, крупы, бронхиты. Как правило, при локализованном процессе в ротоглотке в клинике увеличивается региональная группа шейных лимфоузлов. Для генерализованной инфекции характерна полиаденопатия.
Одним из объективных вспомогательных методов дополнительной оценки увеличенных лимфоузлов является ультразвуковое исследование.
При развитии генерализованной реакции рекомендуется исследовать кровь на стерильность и провести ультразвуковое исследование внутрибрюшных лимфатических узлов.
У детей с респираторной патологией проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
При подозрении на гемобластозы – необходима консультация гематолога, который обозначает показания и необходимость проведения пункционной биопсии.

Однако в результате комплексного обследования выявлено сочетание положительных серологических маркеров и микробиологических – как результат смешанного течения заболевания у 3/4 детей. Оказалось, что некоторые возбудители у одного и того же ребёнка могут одновременно находиться в разных формах. В таблице 1 представлены основные (преобладающие) патогены в зависимости от остроты заболевания.
При острой форме инфекционного заболевания у 5,8-11,6 % детей преобладали хламидии, микоплазмы и ЭБВ. При обострении хронического течения (11,6-21,5 %) преобладали те же возбудители. Персистирующее течение было выявлено у большинства детей, в особенности при ЦМВ, ЭБВ, хламидиозе. Среди преобладающих патогенов при острых и хронических формах особо выделяются внутриклеточные возбудители – хламидии и микоплазмы. При персистирующем течении преобладали ЦМВ, ЭБВ.
Таким образом, как по частоте, так и по остроте заболевания, преобладают хламидии и Эпштейн-Барр вирусы.
При определении посевов из зева, основными возбудителями у большинства были грамположительные кокки: стрептококки, золотистый стафилококк и нейссерии. Учитывая наличие ряда возбудителей, у 82,8 % детей можно диагностировать дисбиоз зева. По количеству возбудителей: 1 возбудитель – у 17,2 %, 2 возбудителя – у 35,5 %, 3 возбудителя – у 21,5 % (см. рис. 4).
Становится очевидным, что благодаря смешанному течению ряда заболеваний, в анамнезе детей выявлены частые заболевания ЛОР-органов и лёгких: респираторные заболевания и бронхиты – в 51 (31,0 %), ангины, аденоидиты, отиты – в 21 (12,8 %), перенесённая пневмония – в 5 случаях (3 %). Ранее находились на стационарном лечении 11 (6,7 %) детей. Большинство детей из группы с лимфаденопатиями относятся к часто болеющим детям. Причиной этого является неблагополучное течение беременности у 16 (9,7 %) матерей, вследствие наличия различных инфекционных заболеваний (ЦМВ, хламидиоз, уреаплазмоз, герпес, токсоплазмоз, краснуха), диагностированных во время беременности у 17 (10,4 %), пиелонефрит – у 10 (6 %), болезнь Бехтерева – у 1 (0,6 %) и лимфогранулематоз – у одной матери (0,6 %).
В целом, можно выделить четыре основные группы детей, у которых заболевание манифестировало со следующих клинических симптомов:

Специфика лимфаденопатий хламидийной этиологии
Изучение лимфаденитов и лимфаденопатий хламидийной этиологии выявило следующие особенности: заболевание начиналось с респираторных симптомов. Катаральные симптомы предшествовали увеличению лимфоузлов за 1-2 недели до обращения. Гипертермия наблюдалась только в случае развития лимфаденита, т. е. нагноительного процесса.
При хламидийной инфекции, наряду с катаральными симптомами, выделялись дети (1/3) с мононуклеозоподобным синдромом. При этом начало заболевания было острым, с подъёма температуры до 38 °С при умеренно выраженных катаральных явлениях, затруднении носового дыхания из-за аденоидита. В этот период дети предъявляли жалобы на слабость, боли при глотании. Развитие ангины с налётами на миндалинах через 7-12 дней было обусловлено смешанной микрофлорой (стрепто- и стафилококками). У 1/3 больных в формуле крови при хламидийном инфицировании отмечался моноцитоз более 15 % при среднем количестве моноцитов 9,2 ± 0,038 %.
Таким образом, мононуклеозоподобный синдром при хламидийной инфекции практически не отличим от такового другой этиологии, определить его этиологию можно только на основании комплексного обследования.
При пальпации у большинства детей определялось увеличение лимфоузлов I степени – у 82 (50 %), II степени – у 79 (48,2 %) и лишь у 3 (1,8 %) – III степени. При увеличении лимфоузлов III степени (полиаденопатия) лимфоузлы пальпировались в виде спаянных друг с другом лимфоузлов. Конгломераты лимфоузлов шейной группы пальпировались чаще при инфекции, связанной с заболеванием ротоглотки. В начале заболевания консистенция лимфоузлов была эластичной. При позднем поступлении в стационар (3-4 неделя заболевания) изменялась консистенция лимфоузлов – из эластичных (в начале заболевания) они становились более плотными и болезненными.
Наиболее точное исследование лимфоузлов (размеры, консистенция, эхоплотность) можно выявить только при их ультразвуком исследовании. Ультразвуковое обследование лимфоузлов проводилось на аппарате Aloca 2000 (Япония) с линейным датчиком 7,5 мГц и было выполнено у 54 детей. При этом определялись конгломераты шейных лимфоузлов у 27 (50 %) разных размеров, цепочки увеличенных лимфоузлов в брюшной полости – у 16 (29,6 %), реже – мелкие множественные – у 11 (20,3 %). Наличие лимфоузлов в брюшной полости свидетельствует о генерализованной инфекции. При анализе данных больных у всех детей была выявлена смешанная инфекция.
В среднем продолжительность заболевания составила от 18,5 до 27,5 дней (при полиаденопатии).
Лечение детей с лимфаденопатиями требует вдумчивого отношения и обязательного комплексного обследования. Как было показано выше, основными возбудителями являются внутриклеточные возбудители (хламидии) и герпесвирусные (ЭБВ), и различное их сочетание. Учитывая проведённый анализ, а также результаты серологического и микробиологического обследований лечение лимфаденопатий было следующим.

Принцип лечения лимфаденопатий
В качестве основных препаратов для лечения лимфаденопатий у детей следует применять этиотропные препараты, обладающие эффективностью и безопасностью: антибиотики группы макролидов, аминопенициллинов, цефалоспоринов, противовирусные и иммуномодулирующие.
Принцип лечения заключается в следующем. При наличии выраженных изменений ротоглотки или лёгких, а также тяжёлых форм следует, не дожидаясь ответа анализов, начать лечение защищёнными аминопенициллинами либо цефалоспоринами. После получения серологических и микробиологических результатов (через 5-7 дней) и определения этиологии заболевания, продолжается лечение этиотропными препаратами (макролидами и противовирусными препаратами). При лёгких и среднетяжёлых формах заболевания препаратами выбора с первых дней заболевания могут быть макролиды.

Опыт применения джозамицина для лечения лимфаденопатии
За прошедшие годы был накоплен определённый опыт применения джозамицина в разных его формах: суспензии у детей, таблеток у взрослых.
Сложность лечения заключается ещё и в том, что 25,6 % детей до поступления в стационар получали: пенициллины, цефалоспорины, макролиды и антибиотики других групп. Это обстоятельство следует учитывать ещё и потому, что известен факт развития дисбактериоза на фоне антибиотикотерапии. В этой связи активно идет поиск препаратов, минимально влияющих на нормальную микрофлору кишечника.
Основными группами антибактериальных препаратов при лечении лимфаденитов были макролиды. В целом, препараты группы макролидов получали 79 детей: джозамицин – 26, мидекамицин – 25, рокситромицин – 23, других групп – 4 человека. Цефалоспорины получали 25 детей, аминопенициллины – 21 ребёнок, противовирусные препараты – 39 (ацикловир – 33 и арбидол – 6).
Нами было проведено сравнительное изучение эффективности проведённой терапии в группах детей, получающих макролиды: джозамицин (I группа), мидекамицин (II группа), рокситромицин (III группа). Продолжительность курса антибактериальной терапии составила 10 дней. Эффект от проводимого лечения оценивали по совокупности серологических и клинических показателей. При оценке клинических данных учитывали динамику уменьшения лимфоузлов, степень интоксикации, улучшение состояния, нормализацию показателей формулы крови, развитие дисбактериоза. Динамика серологических показателей оценивалась до лечения и через 1,5 месяца по наличию или отсутствию серологических маркеров.
После проведённого антибактериального лечения во всех группах был достигнут положительный результат (табл. 3).
В группе детей, получавших джозамицин, лишь у одного ребёнка на 3-й день лечения появились жалобы на боли в животе, которые прошли самостоятельно и не потребовали дополнительных назначений. Эффект от лечения в двух других группах был несколько ниже. В каждой из двух других групп у 2-х детей имело место более продолжительное сохранение увеличенных лимфоузлов и сохранение положительных серологических маркеров, что требовало проведения повторного курса лечения.
При смешанном течении лимфаденопатии и наличии герпесвирусов рекомендуется продолжительный курс терапии с одновременным назначением следующих препаратов: ацикловир, арбидол. В комплексную терапию также должны быть включены препараты – иммуномодуляторы: ликопид, виферон, циклоферон.
Таким образом, диагностика лимфаденопатий у детей требует обязательного исключения группы внутриклеточных и герпетических заболеваний, которые на сегодняшний день являются основными. Учитывая смешанный характер лимфаденопатий у большинства детей, необходимо комплексное лечение. Данная группа детей нуждается в динамическом наблюдении и контроле, так как у 3 % детей может иметь место манифестация гемобластоза. Успех лечения детей с лимфаденопатиями будет зависеть от своевременного назначения этиотропной терапии в сочетании с противовирусными препаратами и иммуномодуляторами.

Лимфогрануломатоз - это опухолевое заболевание лимфатической системы. Впервые описано Ходжкиным в 1832 году.

Лимфогрануломатоз (ЛГМ) может возникнуть в любом возрасте, однако существует два пика этого заболевания: один в возрасте 20-29 лет(гистологический вариант, главным образом, нодулярный склероз [НС], другой - в возрасте 60 лет и старше(гистологический вариант в большинстве случаев - лимфоидное истончение[ЛИ]). В США более 90% больных ЛГМ - люди белой расы. Заболевание возникает обычно в малочисленных семьях с высоким уровнем жизни и высоким уровнем образования у матери.В России мужчины заболевают несколько чаще. ЛГМ встречается чаще в 3 раза в семьях, где зарегистрированы случаи болезни.

Этиология. Точно неизвестна, однако имеются ассоциации с рядом инфекционных возбудителей и вирусом Эпштейна-Барра. Заболевание сопровождается угнетением клеточного иммунитета. ОсобенностьюЛГМ является обнаружение клеток Рид-Березовского-Штернберга(РБШ), их предшественников, клеток воспаления и клеток, появляющихся в ответ на выделение цитокинов РБШ клетками.

Клетки РБШ - это гигантские клетки с двух и более дольчатым ядром и огромными, эозинофильными, похожими на включение ядрышками. Классические РБШ клетки имеют зеркально симметричные ядра, выглядящие как глаза совы.

Установлены варианты предшественников клеток РБШ. При гистологическом варианте, называемом нодулярным склерозом, встречаются лакунарные клетки - вариант мелких клеток РБШ. Вариант, называемый клетками "воздушной кукурузы", можно встретить при лимфоидном преобладании, а саркоматозный вариант клеток РШБ - при таком гистологическом варианте болезни Ходжкина, как лимфоидное истощение

Экспрессия общего антигена лейкоцитов (LCA или CD45) при большинстве случаев БХ отсутствует, что позволяет отличить ЛГМ от неходжкинской лимфомы (НХЛ).

В редких случаях клетки РБШ можно увидеть при других вариантах рака (например, раке молочной железы, раке легких и меланоме); их также видели при некоторых воспалительных состояниях (например, миозите, инфекционном мононуклеозе). РБШ клетки являются диагностическими при болезни Ходжкина только при наличии соответствующей гистологической структуры.

Морфологами принято четыре типа гистологических варианта ЛГМ.

1. При лимфогистиоцитоидном (ЛС) варианте пораженная ткань состоит, главным образом, из мелких лимфоцитов и эпителиоидных гистиоцитов. Диагностические клетки РБШ встречаются редко. Преобладает вариант РБШ клеток со складчатыми, скрученными или дольчатыми ядрами, называемых "клетками воздушной кукурузы". Встречаются два подварианта: нодулярный и диффузный. При нодулярном варианте болезни Ходжкина иногда может иметь место прогрессия в лимфоидное истощение или крупноклеточную НХЛ.

. 2.Нодулярный склероз (НС) -наиболее распространенный гистологический вариант , обычно имеет более хороший прогноз. При окраске гематоксилином и эозином выявляются эозинофильные коллагеновые волокна различной ширины, окруженные голубыми лимфоидными узелками. Некоторые клетки кажутся окруженными прозрачными участками. Они называются лакунарным вариантом РБШ клеток и образуются в результате фиксации клеток. НС делится на две степени - 1 и 11. При II степени встречаются области, обедненные лимфоцитами, или большое число различных по форме гигантских РБШ клеток. Она сопровождается более плохим прогнозом, чем 1 степень.

3. Смешанно-клеточный вариант - 2-й по частоте встречаемости. Характеризуется большим количеством РБШ клеток, окруженных реактивными гистиоцитами, мелкими лимфоцитами и мелкими очагами некроза. Часто встречается фокальное или частичное поражение лимфатических узлов.

4. Лимфоидное истощение, как свидетельствует название, характеризуется снижением числа лимфоцитов и часто - очагами некрозов. Этот вариант может быть связан с синдромом истощающей лихорадки, который наблюдается, главным образом, при поражении тканей ниже диафрагмы и инфильтрации костного мозга

Клинические проявления ЛГМ весьма разнообразны. Наиболее частым первым признаком ЛГМ является обнаружение увеличенных лимфоузлов (опорный симптом №1 ФНОО), преимущественно в шейно- наключичной зоне (до 75%).Как правило лимфоузлы при ЛГМ плотноэластичные, безболезненные, неспаянные. У 15-20% больных заболевание начинается с увеличения лимфоузлов средостения, что проявляется кашлем, реже болями за грудиной и синдромом сдавления нижней полой вены.

Значительно реже опухолевый процесс развивается ниже диафрагмы и в частности в забрюшинном пространстве, проявляясь вздутием, болями в животе и пояснице.

В период развернутых проявлений ЛГМ возможно поражение всех лимфоидных органов. Среди других органов может быть поражение легких,костной системы, печени. Возможно поражение ЦНС.Специфических изменений в общем анализе крови не существует, за исключением СОЭ, отражающей активность процесса.

До 30% наблюдений ЛГМ сопровождается кожным зудом. Нередко болезнь сопровождается симптомами интоксикации(симптомы В)- лихорадка, потливость, похудание, ухудшающими прогноз заболевания.

Физикальный осмотр с пальпацией всех доступных лимфоузлов
Биопсия увеличенного лимфоузла (эксцизионная) всеми доступными подходами.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и средостения.
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Фиброларингоскопия с биопсией при подозрении кольца Вальдейера
Трепанобиопсия костного мозга (подвздошная область)

При сомнении в стадии(I,II,III-а) и выборе метода терапии- лапаротомия со спленэктомией и биопсией забрюшинных лимфоузлов.

Классификация ЛГМ по стадиям, принятая в 1971г в АннАрбор

2. Чем отличаются клинические проявления болезни Ходжкина от неходжкинской лимфомы? ЛГМ часто проявляется увеличением шейных лимфоузлов. Лимфоузлы могут оставаться изолированными или сливаться с соседними. Для НХЛ нехарактерно это спаивание лимфоузлов в конгломераты. Генерализованная лимфоаденопатия редко является проявлением ЛГМ, но часто встречается при НХЛ низкой степени злокачественности.

При значительном увеличении лимфоузлов брюшной полости или поражении Вальдейерова кольца следует предполагать скорее НХЛ, чем ЛГМ.

3. Что позволяет заподозрить ЛГМ? Больные ЛГМ часто предъявляют жалобы на генерализованный кожный зуд. Они также могут жаловаться на боли в лимфоузле, возникающие после принятия алкоголя .

ЛГМ в вопросах и ответах

1.Чем характеризуются В-симптомы, используемые в стадировании болезни Ходжкина?

В-симптомы являются проявлением специфического процесса и имеют прогностическое значение. К ним относятся: Необъяснимая лихорадка (38,5 С) или выше

Профузные ночные поты

Потеря более чем 10% веса за последние 6 месяцев.

Стадия определяется в соответствии с числом пораженных областей (не отдельных) лимфоузлов и расположением по одну или обе стороны диафрагмы. Буква Е означает, что поражение имеет прямое распространение из пораженного лимфоузла на сопряженные нелимфоидные структуры и может быть потенциально включено в одно поле облучения.

Классификация ЛГМ, принятая в Анн Арбор*

Вовлечение одной области лимфоузлов (I) или одного

Нелимфоидного органа или области (I_E)

Вовлечение двух или более областей лимфоузлов по одну сторону диафрагмы (II) или одной или более областей лимфоузлов с нелимфоидной областью (II_E).

Вовлечение областей лимфоузлов по обе стороны диафрагмы (III), иногда с одновременным вовлечением нелимфоидного органа или области (III_Е), селезенки (III_s) или обоих (III_SE)

Диффузное или диссеминированное поражение одного или более нелимфоидных органов с сочетанным поражением лимфатических узлов или без него

* Все стадии подразделяются на А (бессимптомные) и В (лихорадка, ночные поты, потеря более чем 10% веса за 6 месяцев)

Анамнез и осмотр

Симптомы: потеря веса 10% за предшествующие 6 месяцев, докумонтированная лихорадка

Тщательное физикальное исследование

Тесты, оценивающие функцию печени

Альбумин, ЛДГ кальций

При особых обстоятельствах УЗИ

Рентгенография грудной клетки

Компьютерная томография (КГ) грудной клетки, живота и таза

Лимфангиография нижних конечностей

Радиоизотопное сканирование с галлием, технецием

Полный анализ крови

Особый вид сканирования пула крови

В 1989 году международный многопрофильный комитет модифицировал стадирующую классификацию Анн Арбор. Эта модификация, называемая рекомендацией Котсволд, делает значимыми КГ и другие исследования в оценке распространенности и объема опухоли.

Классификация стадий Котсволда

Вовлечение одной области лимфоузлов или одной лимфоидной структуры (например, селезенки, тимуса, Вальдейерова кольца)

Вовлечение двух или более областей лимфоузлов по одну сторону диафрагмы: средостение - одна область поражения, латерально ограниченная лимфоузлами ворот легких, количество анатомических областей должно быть указано цифрой (например, IIз)

Вовлечение лимфоузлов или лимфоидных структур по обе стороны диафрагмы III 1/3 расширения, > 10 см максимального размера массы узла; Е - вовлечение единичного экстранодального участка по протяженности или проксимально к известному нодальному участку; CS - клиническая стадия; PS - патологическая стадия

11. Каков современный взгляд на роль лапаротомии? На лапаротомии оккультные поражения при ЛГМ обнаруживаются, по крайней мере, у 25% больных, имеющих по клиническим данным поражение, ограниченное наддиафрагмальными областями. Сомнения в необходимости стадирующей лапаротомии могут быть уменьшены, если следовать той философии, что в целом лапаротомии следует избегать, кроме тех случаев, когда обнаруженные находки значительно изменят вариант терапии. Стадирующая лапаротомия показана больным с I, II и IIIА стадией, которым в качестве терапии планируется облучение. Если на лапаротомии будут обнаружены в значительном количестве лимфоузлы в воротах селезенки (4 лимфоузла и более) или парааортальные лимфоузлы, то преимущество для таких больных будет иметь комбинированная терапия.

4. Каким пациентам лапаротомия не показана?

1. Больным с четко верифицированной стадией IIIВ или IV, которым планируется проведение химиотерапии

2. Больным с большой опухолью средостения (1/3 диаметра грудной клетки), для которых преимуществом обладает комбинированная терапия

3. Больным с изолированным поражением шейных лимфоузлов или не имеющим большого объема поражения средостения с гистологическим вариантом 2 )

Читайте также: