Генферон свечи при гепатитах

Изучена эффективность различных схем лечения больных вирусным гепатитом С (HCV-инфекция). Результаты позволяют признать приоритетное право использования противовирусной терапии у больных с сопутствующей соматической патологией и при тяжелых побочных эффек

По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10–20 лет ведущей проблемой в здравоохранении будет борьба с гепатитом С (HCV-инфекция), распространение которого приведет к тому, что на 60% увеличатся хронические гепатиты, на 70% увеличится заболеваемость раком печени, на 280% будет увеличиваться печеночная декомпенсация и в два раза возрастет смертность [1].

Правительство РФ предпринимает ряд мер, направленных на снижение угрозы заражения вирусными гепатитами и лечение больных вирусными гепатитами. Таким образом, проблема вирусных гепатитов заслуживает самого глубокого и комплексного изучения.

Среди более чем 20 подтипов ИФН-α наиболее биологически значимы α2, рекомбинантными аналогами которого являются препараты Роферон-А (α2а), Интрон А (α2b), а также отечественный Реаферон-ЕС. Все вышеперечисленные препараты обладают высокой эффективностью. Однако препараты вводятся в организм больного парентеральным путем (внутривенно, внутримышечно, подкожно) и, как правило, в высоких дозах (3–10 млн ME в сутки). При этом наблюдаются побочные эффекты: гриппоподобный синдром, сильные головные боли, артралгия, депрессивное состояние, галлюцинации, выпадение волос, диарея [4, 5].

В результате фундаментальных исследований, проведенных в отделе интерферонов ФГБУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи МЗ РФ (Москва) под руководством проф. Малиновской В. В., была найдена реальная возможность обойти сложности, возникающие при парентеральном применении препаратов интерферонов. В процессе углубленных исследований функционирования системы интерферона в онтогенезе [6] был выявлен ряд закономерностей, позволивший решить стоявшие перед разработчиками задачи: снижение дозировки интерферона при однократном его введении; пролонгирование действия интерферона; устранение побочных эффектов, характерных для парентерального введения препаратов интерферона; обеспечение возможности применения препаратов интерферона не только для лечения взрослых, но и в педиатрической (неонатологической) и акушерской практике. Результатом проведенной работы стал препарат Виферон®, производимый в четырех различных дозировках в зависимости от содержания интерферона (150 тыс. МЕ, 500 тыс. МЕ, 1 млн МЕ, 3 млн МЕ) [7–9, 29].

Выбранная лекарственная форма — суппозитории обеспечивает простой, безопасный и безболезненный способ введения, что особенно актуально для педиатрии (неонатологии), а также при амбулаторном лечении и самостоятельном приеме препарата больными [9–11].

В качестве действующего начала был выбран человеческий рекомбинантный ИФН-α2b — один из наиболее распространенных в клинической практике. Кроме того, в состав препарата Виферон® помимо рекомбинантного ИФН-α2b вошли мембрано-стабилизирующие препараты — антиоксиданты α-токоферола ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С) в терапевтически эффективных дозах [7, 12, 13].

Комбинированная терапия (КТ) ИФН с рибавирином в настоящее время является мировым стандартом в лечении HCV-инфекции [14–17].

Важно отметить, что свой противовирусный эффект при хроническом вирусном гепатите С рибавирин оказывает только в присутствии ИФН (монотерапия рибавирином неэффективна) и препятствует формированию резистентности вируса гепатита C к терапии.

Рандомизированное контролируемое исследование КТ рибавирина и ИФН в качестве первичной терапии HCV-инфекции показало увеличение устойчивого ответа в 2 раза. Причем у пациентов с высокой репликативной активностью — более 3 млн gE/мл — выявлено 10-кратное возрастание частоты постоянного ответа по сравнению с монотерапией ИФН (41% и 4% соответственно). У пациентов с низкой концентрацией вирусной РНК — менее 3 млн gE/мл — не наблюдали преобладания эффективности КТ по сравнению с монотерапией ИФН. Частота постоянного ответа составляла 29% и 25% соответственно [3, 18–20].

У больных HCV-инфекцией с исходно высоким уровнем виремии удлинение сроков КТ с 24 до 48 нед на 10% увеличивает эффективность, тогда как у пациентов с низким уровнем виремии существенной разницы между эффективностью курсов выявлено не было [21].

При генотипе 1b КТ ИФН с рибавирином в течение 24–48 нед в 2–3 раза более эффективна, чем монотерапия ИФН. У пациентов с генотипом 1b 24-недельного курса КТ может быть достаточно в случае исходно низкого уровня виремии (менее 2 млн gE/мл), а при уровне виремии более 2 млн gE/мл требуется 48-недельный курс КТ. При других генотипах бывает достаточно 24-недельного курса КТ независимо от уровня виремии [5, 21].

Немаловажным звеном в лечении HCV-инфекции является применение озонотерапии (ОТ). При этом используется доказанный многими авторами выраженный антивирусный эффект [22], который проявляется как через непосредственное воздействие озона на вирус, так и опосредованно — через воздействие на вирус пероксидов, образующихся в результате взаимодействия озона с биологическими структурами организма, иммуномодулирующим действием озона [22]. Важным оказывается и то, что озон стимулирует фагоцитоз, оказывает защитный эффект на здоровые клетки, в то же время повышая элиминацию клеток, пораженных вирусом.

Основным методом применения ОТ при гепатитах является внутривенное капельное введение 400 мл озонированного физиологического раствора в дозировке 4–6 мг/л, несколькими процедурами в зависимости от формы ВГ. Различие в дозах при остром и хроническом гепатите связано с тем, что при этом используются различные эффекты ОТ. При остром гепатите необходимо антивирусное воздействие, а при хроническом важны иммуномодулирующий, протективный, стимуляция репарации [22–24, 26].

Целью данной работы было изучить эффективность различных схем лечения HCV-инфекции с последующим сравнительным анализом.

Проведено лечение 96 больных хроническим вирусным гепатитом С с высоким уровнем репликации (РНК HСV более 2 млн копий в 1 мл). Из них 55 мужчин и 41 женщина, средний возраст больных составил 33 ± 6 лет. При генотипировании HCV генотип 1b был выявлен у 83 человек, 1а — у 5 больных, 2а — у 1 больного и 3а — у 7 больных. Все больные были разделены на 3 группы. Длительность заболевания составила 5 ± 2,5 года, из всех обследованных HCV впервые выявлен был у 29 человек, 28 обследованных получали ранее противовирусную терапию в виде монотерапии α-интерферонами, длительностью не более 6 месяцев, первичный ответ был у 12 из этих больных. Лица, получавшие лечение ранее, были равномерно распределены в 2-й и 3-й группах. В 1-ю группу вошли больные с сопутствующей соматической патологией, а также 8 человек, ранее получавшие лечение, у которых были отмечены выраженные побочные эффекты интерферонотерапии (в том числе у 5 больных наблюдалась лейко- и тромбопения, вследствие чего ранее полученное лечение было прервано). Больные с генотипами 1а, 2а и 3а HCV были равномерно распределены в группах больных.

Первая группа больных (26 человек) получала лечение препаратом Виферон®, суппозитории ректальные в суточной дозировке 6 млн МЕ на двукратный прием, в течение 3 месяцев, далее трехкратно в неделю, в течение 48 недель в комбинации с Рибаверином из расчета 15 мг/кг массы тела ежедневного приема на протяжении всего периода терапии.

Вторая группа больных (32 человека) получала стандартную базисную терапию: диету № 5, противовирусную терапию препаратами Реаферон-ЕС (интерферон α2b) или Роферон-А (интерферон α2a) по схеме: 6 млн МЕ внутримышечного или подкожного введения ежедневно в течение месяца, далее трехкратно в неделю в течение 48 недель в сочетании с постоянным приемом противовирусного препарата Рибаверин из расчета 15 мг/кг массы тела ежедневного приема на протяжении всего периода терапии.

Третья группа больных (38 человек), изъявивших добровольное согласие, получали комплексное лечение, включавшее диету № 5 с расширением рациона, содержащего пищевые волокна, витаминотерапию и ИФТ (Реаферон-ЕС или Роферон-А в дозе 6 млн МЕ внутримышечного или подкожного введения ежедневно в течение месяца, далее трехкратно в неделю в течение 48 недель) в сочетании с постоянным приемом противовирусного препарата Рибаверин из расчета 15 мг/кг массы тела ежедневного приема на протяжении всего периода терапии. В дополнение к комбинированной противовирусной терапии все больные получали ОТ, проводимую двумя курсами по 10 инфузий озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4–5 мг/л трижды в неделю на курс лечения в начале и спустя три месяца от начала интерферонотерапии.

Эффективность терапии оценивалась по степени выраженности побочных эффектов терапии, биохимическому ответу, вирусологическому (первичному и стойкому) ответу, а также по истечении трех месяцев от начала курса терапии была оценена внешнесекреторная функция печени путем проведения этапного хроматического дуоденального зондирования (ЭХДЗ) [27, 28].

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы Primer of Biostatistics (v 4.03). Для анализа качественных признаков таблиц сопряженности использовался критерий хи-квадрата (χ 2 ). Анализ эффективности лечения проводился с помощью критерия Стьюдента, используемого в непараметрической статистике при сравнении двух статистических выборок.

В ходе проведенного исследования были получены следующие результаты. Все больные прошли полный курс терапии (48 недель), прерывания курса лечения в связи с выраженными побочными эффектами не было.

Все больные HCV-инфекцией прошли полные курсы противовирусной терапии. В начале лечения были отмечены следующие побочные эффекты (рис. 1).

Как видно из данных, представленных на рис. 1, у всех больных HCV-инфекцией были отмечены побочные эффекты проводимой терапии, наиболее часто наблюдался астенический синдром, реже лихорадка и в отдельных случаях лейко- и тромбоцитопения. По частоте выявленных побочных эффектов — во 2-й группе наблюдались: астения — у 28 больных (87,5%), лихорадка — у 24 (75%) и лейко- и тромбоцитопения — у 5 (15,6%) больных HCV-инфекцией; в 3-й группе: астения — у 26 больных (68,4%), лихорадка — у 25 (65,8%) и лейко- и тромбоцитопения — у 4 (10,5%) больных; в 1-й группе, получавшей Виферон®, побочные эффекты выявлены: астения — у 11 больных (42,3%), лихорадка — у 5 (19,2%), лейко- и тромбоцитопении — не наблюдались. Полученные результаты, безусловно, положительно характеризуют препарат Виферон®, а использование озонотерапии снижает уровень возможных побочных явлений терапии, однако в группе, получавшей Виферон®, уровень побочных эффектов достоверно ниже.

У всех больных HCV-инфекцией проводилось изучение основных биохимических показателей. Результаты основных из них приведены в табице.

Из данных, приведенных в таблице, видно, что у всех групп больных HCV-инфекцией достоверно увеличены основные биохимические показатели печеночного метаболизма, после проведенного курса терапии у всех групп также достоверно улучшились все исследуемые критерии. В 1-й группе больных HCV-инфекцией результаты статистически сопоставимы с результатами во 2-й и 3-й группах, что положительно характеризует все использованные методы терапии.

Оценка вирусологических показателей проводилась с учетом первичного ответа (исчезновение РНК HCV и ДНК вируса гепатита В (HBV)), зафиксированные не менее 2 раз с интервалом не менее 2 недель) и стойкого ответа (исчезновение РНК HCV и ДНК HBV, зафиксированное через 6 месяцев после окончания курса лечения). Результаты представлены на рис. 2.

Как видно из результатов, представленных на рис. 2, у всех групп больных HCV-инфекцией получены достоверные результаты, так, в 1-й группе первичный ответ наблюдался у 14 (53,8%), стойкий — у 6 (23,1%) больных во 2-й группе; первичный ответ — у 18 (56,3%) больных, стойкий — у 9 (28,1%) больных, у больных в 3-й группе первичный ответ был — у 21 (55,3%) больного, стойкий — у 12 (31,6%) больных.

В 1-й группе, несмотря на более низкие показатели первичного и стойкого вирусологического ответа в лечении HCV-инфекции, нежели в группах больных, получавших парентеральные интерфероны, результаты сопоставимы с результатами во 2-й и 3-й группах, что заставляет признать приоритетное право использования препарата Виферон® у больных с сопутствующей соматической патологией и при тяжелых побочных эффектах лечения HCV-инфекции.

При оценке внешнесекреторной функции печени путем проведения ЭХДЗ учитывалось наличие билиарной недостаточности (БН) (уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 час после введения раздражителя, меньше 1,2 ммоль/час [28]). Результаты представлены на рис. 3.

Из данных, представленных на рис. 3, видно, что у подавляющего большинства больных HCV-инфекцией присутствует синдром БН, при проведении противовирусной терапии отмечено достоверное купирование последнего, так, в 1-й группе до лечения БН присутствовала у 25 (96,2%), после — у 19 (73,1%) больных, во 2-й группе до лечения — 30 (93,8%), после — у 24 (75%) больных, в 3-й группе до лечения БН присутствовала — у 37 (97,4%) больных HCV-инфекцией, после — у 26 (68,4%).

Полученные результаты свидетельствуют о результативном использовании озонотерапии в комплексном лечении синдрома БН у больных HCV-инфекцией.

Введение больным озонированного физиологического раствора при лечении HCV-инфекции способствует уменьшению проявлений побочных эффектов интерферонотерапии (лихорадки, астении, лейко- и тромбоцитопении), однако уровень побочных проявлений лечения остается достоверно повышенным по сравнению с группой получавших ректальные интерфероны (Виферон®).
Несмотря на более низкие показатели биохимического и вирусологического ответа, Виферон® является единственным альтернативным препаратом в лечении HCV-инфекции у лиц с сопутствующей соматической патологией и тяжелыми побочными проявлениями лечения парентеральными препаратами интерферонов.

Литература

В. А. Максимов* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
А. Л. Чернышев*, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Неронов*, доктор медицинских наук
Е. Е. Шелемов*, кандидат медицинских наук
Г. Г. Евстигнеева**

Abstract. Different schema of treatment patients with viral hepatitis type C (HCV) have been examined. Results prove priority right to use antiviral therapy for patients with attended somatic pathology and in case of severe side effects of HCV treatment.

Виферон при гепатите С нередко назначается для лечения беременных женщин и детей, когда стандартная противовирусная терапия не подходит. Полностью избавиться от вируса при помощи одного Виферона не получится. Благодаря нему удается активировать иммунную систему, которая защищает организм от разных заболеваний и способствует уничтожению уже попавших в него патогенных микроорганизмов. У лекарства практически нет противопоказаний и негативных последствий, оно переносится хорошо и взрослыми, и детьми.

Что в составе препарата

Виферон — это средство комплексного воздействия. Обладает антибактериальным, противовирусным, иммуномодулирующим, антихламидийным эффектом. Чтобы вылечить гепатит С, используются ректальные суппозитории.

Активный компонент — интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный. Свечи выпускаются в разных дозировках:

150 тысяч МЕ;
500 тысяч МЕ;
1 миллион МЕ;
3 миллиона МЕ.

Также в него включены дополнительные компоненты, в том числе витамины и масло какао.

В каком виде выпускается

Виферон производится в 3 лекарственных формах:

Мазь, которая применяется местно или наружно. Цвет варьируется от бело-желтого до светло-желтого, имеет ярко выраженный запах ланолина.

Гель для использования наружно или местно. Выглядит как непрозрачная гелеобразная масса белого или сероватого оттенка.

Свечи, которые используются ректально. Форма — продолговатая, цвет — от бело-желтого или желтого, размер — примерно 10 мм.

Виферон свечи используются в составе комплексной терапии при хронических вирусных гепатитах В, С и D.

Как работает Виферон при вирусном гепатите С

Принцип действия Виферона при гепатите С — блокировка роста и размножения вирусных частиц. Кроме этого, активный компонент лекарства восстанавливает иммунитет.

При ректальном введении Виферона, интерферон в неизменном виде попадает в системный кровоток. Интерферон альфа-2b — это биоактивное соединение природного происхождения, которое вырабатывает организм для борьбы с вирусами. Оно блокирует размножение РНК и ДНК вирусов, благодаря чему инфицированные клетки не могут продуцировать белки, которые необходимы для репликации вирусных частиц.

Виферон стимулирует иммунитет, что приводит к более быстрому уничтожению патогенных микроорганизмов.

Витамины, которые включены в состав медикамента, усиливают действие активного компонента, помогают в регенерации тканей, оказывают противовоспалительное, антиоксидантное действие. Вследствие этого восстанавливаются ткани печени, нормализуется ее функционирование.

Масло какао заменяет синтетические эмульгаторы, которые могут негативно повлиять на гепатоциты. Благодаря этому компоненту интерферон легче усваивается, без вреда здоровью.

После курса лечения гепатита С Вифероном увеличивается концентрация IgA и IgE, начинает активно вырабатываться собственный интерферон. Эти вещества останавливают деление вирусных клеток. Виферон назначается как для лечения гепатита С в хронической форме, так и в период обострения заболевания.

Эффективность лекарства

Если диагностирован гепатит С, Виферон назначается только в составе комплексного лечения совместно с желчегонными лекарствами, витаминами, гепатопротекторами. Если назначены суппозитории Виферона, первичная полная ремиссия у детей от полугода до 14 лет достигается примерно у 39% больных, биохимическая — у 17%, а у 44% ремиссия отсутствует.

Через полгода (общий курс лечения препаратом) стабильная полная ремиссия регистрируется у 21% детей, биохимическая — у 5щ%, ремиссия отсутствует у 29%. То есть препарат не гарантирует полное излечение от гепатита С. Также он недостаточно эффективен при серьезных поражениях печени (цирроз, печеночная недостаточность, рак железы).

Возраст больных практически не влияет на интерфероновую терапию. Если спустя полгода вирус победить не удалось, терапевтический курс продлевается до 1 года или повышается дозировка Виферона. Часто для большей эффективности совместно с Вифероном назначается Рибавирин.

Когда назначают и когда Виферон запрещен

Препарат прописывается в комплексе с другими лекарствами не только для лечения хронических вирусных гепатитов С, В и D. Также показаниями к его применению являются:

грипп, ОРВИ и прочие респираторные вирусные заболевания, включая те, которые осложнены пневмонией;
менингит, сепсис у новорожденных детей;
внутриутробные инфекции;
энтеровирусная, папилломавирусная инфекция, цитомегаловирус, хламидиоз;
генитальный или лабиальный герпес;
уреаплазмоз, микоплазмоз, трихомониаз, гарднереллез;
заболевания мочеполовой системы инфекционно-воспалительного характера.

Противопоказаниями к использованию ректальных свечей является индивидуальная непереносимость некоторых составляющих препарата и аллергическая реакция. Также нельзя использовать Виферон до 14 недели беременности. Во время лактации ограничений к приему лекарства нет.

Правила применения

Если гепатит С обнаружен у взрослых, Виферон прописывается в дозировке 3000000 МЕ по 1 свече дважды за сутки, общим курсом в 10 дней. Затем прописывается поддерживающее лечение — 1 свечка раз в пару дней. Курс терапии длится от 6 до 12 месяцев.

В течение всего периода лечения проводят лабораторные исследования крови, чтобы видеть клиническую картину заболевания и эффективность терапии.

Когда гепатит С диагностирован у ребенка, дозировка подбирается с учетом возраста:

до полугода — 300-500 тыс. МЕ за сутки;
от полугода до года — 500 тыс. МЕ;
от 1 года до достижения 7 лет — 3 миллиона МЕ;
больным, которые старше 7 лет, — 500 миллионов МЕ.

Суточная дозировка делится на 2 приема. Если хронический гепатит сопровождается яркой симптоматикой или у больного диагностирован цирроз печени, Виферон назначается перед гемосорбцией или плазмаферезом. Для этого детям до 7 лет прописывается 150000 МЕ, после 7 лет — 500000 МЕ. Суппозитории вводятся по 1 штуке каждые 12 ч. в течение 14 суток.

Нежелательные эффекты Виферона

Препарат в виде свечей, который применяется для лечения гепатита С, переносится хорошо как взрослыми, так и детьми. В редких случаях существует риск аллергических реакций, например, сыпи, зуда. Эти проявления обратимы, проходят спустя несколько дней после прекращения применения препарата.

Чем можно заменить

Существуют аналоги Виферона. Их можно использовать вместо него, но только после консультации врача:

Генферон или Генферон Лайт с интерфероном, таурином и бензокаином;

Интераль-П — препарат интерферона для внутривенных либо внутримышечных инъекций;

Альтевир — вводят в виде инъекций;

Гиаферон с натрием гиалуронатом;

Интерферон человеческий лейкоцитарный для интраназального применения.

Лечение гепатита С у взрослых осуществляется при помощи интерферонов с Рибавирином. Подобная терапия вызывает много побочных эффектов. Существуют также противовирусные препараты прямого воздействия: Софосбувир, Даклатасвир, Ледипасвир, Велпатасвир, которые избавляют от вируса HCV практически в 100% случаев. У них меньше противопоказаний, побочных эффектов, могут использоваться при циррозе печени, печеночной недостаточности, ВИЧ-инфекции.

К 2007 году в г. Москве заболеваемость острым гепатитом С снизилась всего на 1,6%, одновременно с этим заболеваемость хроническим гепатитом выросла на 26,7%, что, безусловно, говорит о сложной эпидемиологической обстановке (9). По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10–20 лет ведущей проблемой в здравоохранении будет борьба с гепатитом С, распространение которого приведет к тому, что на 60% увеличится число больных хроническим гепатитом, на 70% – заболеваемость раком печени, на 280% – больных с печеночной декомпенсацией, в 2 раза возрастет смертность (35).

США хронический гепатит С является основной причиной, которая вызывает необходимость пересадки печени приблизительно у 200–300 тыс. человек в течение года. Каждая такая операция стоит порядка 100 тыс. долларов, а последующая иммуносупрессивная терапия на протяжении всей жизни обходится в 1–1,5 тыс. долларов ежемесячно. Данных по России о больных, которым необходима трансплантация печени, нет. Но если принять во внимание статистику США, то можно предположить, что таковых в нашей стране не меньше (33).

Таким образом, проблема вирусных гепатитов заслуживает самого глубокого и комплексного изучения. Сложившаяся в настоящий момент обстановка: эпидемический характер заболевания, высокая стоимость и невозможность комплексной диагностики в регионах, дорогое и далеко не всегда эффективное специфическое лечение – предполагает поиск новых эффективных методов лечения такой непростой нозологической формы, как хронический вирусный гепатит С.

Современный подход к лечению вирусного гепатита С

Среди более чем 20 подтипов ИФНα наиболее биологически значим альфа-2, рекомбинантными аналогами которого являются препараты Роферон (α2а), Интрон-А (α2b), а также отечественный Реаферон. Все вышеперечисленные препараты обладают высокой эффективностью. Однако препараты вводятся в организм больного парентеральным путем (внутривенно, внутримышечно, подкожно) и, как правило, в высоких дозах (30–10 млн ME в сутки). При этом наблюдаются побочные эффекты: гриппоподобный синдром, сильные головные боли, артралгия, депрессивное состояние, галлюцинации, выпадение волос, диарея (6, 14, 26, 34).

В результате фундаментальных исследований, проведенных в отделе интерферонов НИИ эпидемиологи и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (Москва) под руководством профессора В.В. Малиновской, была найдена реальная возможность обойти сложности, возникающие при парентеральном применении препаратов интерферонов. В процессе углубленных исследований функционирования системы интерферона в онтогенезе (19, 22) был выявлен ряд закономерностей, позволивших решить стоявшие перед разработчиками задачи: снижение дозировки интерферона при однократном его введении; пролонгирование действия интерферона; устранение побочных эффектов, характерных для парентерального введения препаратов интерферона; обеспечение возможности применения препаратов интерферона не только для лечения взрослых, но и в педиатрической (неонатологической) и акушерской практике. Результатом проведенной работы стал препарат Виферон, производимый в зависимости от дозы интерферона (150 тыс. МЕ, 500 тыс. МЕ, 1 млн МЕ, 3 млн МЕ) (5, 24, 28, 47).

Выбранная лекарственная форма – суппозитории – обеспечивает простой, безопасный и безболезненный способ введения, что особенно актуально для педиатрии (неонатологии), а также при амбулаторном лечении и самостоятельном приеме препарата больными (28, 31, 32, 48).

В качестве действующего начала был выбран человеческий рекомбинантный ИФН-α2b, один из наиболее распространенных в клинической практике. Кроме того, в состав Виферона, помимо рекомбинантного ИФН-α2b, вошли мембрано-стабилизирующие препараты–антиоксиданты: α-токоферола ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С) в терапевтически эффективных дозах (2, 5, 10, 20, 21).

Комбинированная терапия (КТ) ИФН с Рибавирином в настоящее время является мировым стандартом в лечение HCV-инфекции (4, 8, 12, 25, 27, 29, 40, 43, 44).

Важно отметить, что свой противовирусный эффект при HCV Рибавирин оказывает только в присутствии ИФН (монотерапия рибавирином неэффективна) и препятствует формированию резистентности вируса гепатита C к терапии. Хотя у 20–25% больных на фоне монотерапии рибавирином уровень трансаминаз нормализуется, после отмены препарата происходит возврат повышенных показателей АЛаТ и АСаТ (3, 7).

Механизм действия Рибавирина остается до конца не выясненным, хотя известно, что он является конкурентным ингибитором инозинмонофосфатдегидрогеназы. Рибавирин уменьшает внутриклеточный пул гуанозина трифосфата, что опосредованно сопровождается снижением синтеза вирусной РНК. Рибавирин способен избирательно накапливаться в моноцитах, лимфоцитах и эритроцитах, воздействуя таким образом на внепеченочные очаги HCV-инфекции (3, 39).

Рандомизированное контролируемое исследование КТ Рибавирина и ИФН в качестве первичной терапии больных HCV показало увеличение устойчивого ответа в 2 раза. Причем у пациентов с высокой репликативной активностью – более 3 млн gE/мл – выявлено 10-кратное возрастание частоты постоянного ответа по сравнению с монотерапией ИФН (41 и 4% соответственно). У пациентов с низкой концентрацией вирусной РНК – менее 3 млн gE/мл – не наблюдали преобладания эффективности КТ по сравнению с монотерапией ИФН. Частота постоянного ответа составляла 29% и 25% соответственно (7, 37, 41, 45, 46).

У больных HCV с исходно высоким уровнем виремии удлинение сроков КТ с 24 до 48 недель увеличивает эффективность на 10%, тогда как у пациентов с низким уровнем виремии существенной разницы между эффективностью курсов выявлено не было (49).

При генотипе 1b КТ ИФН с Рибавирином в течение 24–48 недель в 2–3 раза более эффективна, чем монотерапия ИФН. У пациентов с генотипом 1b 24-недельного курса КТ может быть достаточно в случае исходно низкого уровня виремии (менее 2 млн gE/мл), а при уровне виремии более 2 млн gE/мл требуется 48-недельный курс КТ. При других генотипах бывает достаточно 24-недельного курса КТ независимо от уровня виремии (34, 49).

Немаловажным звеном в лечении HCV является применение озонотерапии (ОТ). При этом используется доказанный многими авторами выраженный антивирусный эффект (11), который проявляется как через непосредственное воздействие озона на вирус, так и опосредованно – через воздействие на вирус пероксидов, образующихся в результате взаимодействия озона с биологическими структурами организма, иммуномодулирующим действием озона (11). Важным оказывается и то, что озон стимулирует фагоцитоз, оказывает защитный эффект на здоровые клетки, в то же время повышая элиминацию клеток, пораженных вирусом.

Основным методом применения ОТ при гепатитах является внутривенное капельное введение 400 мл озонированного физиологического раствора в дозировке 4–6 мг/л, несколькими процедурами в зависимости от формы ВГ. Различие в дозах при остром и хроническом гепатите связано с тем, что при этом используются различные эффекты ОТ. При остром гепатите необходимо антивирусное воздействие, а при хроническом важны иммуномодулирующий, протективный эффект, стимуляция репарации (1, 11, 13, 17, 18, 23).

Целью проведенной работы было изучение эффективности различных схем лечения HCV с последующим сравнительным анализом.

Материалы и методы исследования

Первая группа (26 человек) получала лечение Вифероном в суточной дозировке 6 млн МЕ на двухкратный прием, в течение 3 месяцев, далее 3 раза в неделю, в течение 48 недель в комбинации с Рибаверином из расчета 15 мг/кг массы тела ежедневно на протяжении всего периода терапии.

Вторая группа (32 человека) получала стандартную базисную терапию: диету № 5, противовирусную терапию препаратами Реаферон (α2b интерферон) или Роферон А (α2a интерферон) по схеме: 6 млн МЕ внутримышечно или подкожно ежедневно в течение месяца, далее 3 раза в неделю в течение 48 недель в сочетании с постоянным приемом противовирусного препарата Рибаверин из расчета 15 мг/кг массы тела ежедневно на протяжении всего периода терапии.

Третья группа больных (38 человек) с их добровольного согласия получала комплексное лечение, включавшее диету № 5 с расширением рациона, содержащего пищевые волокна, витаминотерапию и ИФТ (Реаферон или Роферон А в дозе 6 млн МЕ внутримышечно или подкожно ежедневно в течение месяца, далее 3 раза в неделю в течение 48 недель) в сочетании с постоянным приемом противовирусного препарата Рибаверин из расчета 15 мг/кг массы тела ежедневно на протяжении всего периода терапии.

В дополнение к комбинированной противовирусной терапии все больные получали озонотерапию (ОТ), проводимую 2 курсами по 10 инфузий озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4–5 мг/л трижды в неделю на курс лечения в начале и спустя 3 месяца от начала интерферонотерапии.

Эффективность терапии оценивалась по степени выраженности побочных эффектов, биохимическому и вирусологическому (первичному и стойкому) ответу. Также через 3 месяца от начала курса терапии была оценена внешнесекреторная функция печени путем проведения этапного хроматического дуоденального зондирования (ЭХДЗ) (15, 16, 30, 36).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы Primer of Biostatistics (v 4.03). Для анализа качественных признаков таблиц сопряженности использовался критерий хи-квадрат (χ2). Анализ эффективности лечения проводился с помощью критерия Стьюдента, используемого в непараметрической статистике при сравнении 2 статистических выборок.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проведенного исследования все больные прошли полный курс терапии (48 недель), прерывания лечения в связи с выраженными побочными эффектами не было.

Оценка переносимости противовирусной терапии

Все больные HCV прошли полные курсы противовирусной терапии. В начале лечения были отмечены некоторые побочные эффекты (см. рисунок 1).

Как видно из данных, представленных на рисунке 1, наиболее часто наблюдался астенический синдром, реже – лихорадка и в отдельных случаях – лейко- и тромбоцитопения. Во 2-й группе наблюдалась астения у 28 (87,5%), лихорадка – у 24 (75%) и лейко- и тромбоцитопения – у 5 (15,6%) больных HCV; в 3-й группе астения – у 26 (68,4%), лихорадка – у 25 (65,8%) и лейко- и тромбоцитопения – у 4 (10,5%) больных; в 1-й группе (получавшие Виферон) астения выявлена у 11 больных (42,3%), лихорадка – у 5 (19,2%), случаев лейко- и тромбоцитопении не наблюдалось.

Полученные результаты, безусловно, положительно характеризуют Виферон. Использование озонотерапии снижает частоту возможных побочных явлений, однако в группе, получавшей Виферон, уровень побочных эффектов достоверно ниже.

Оценка биохимического ответа

У всех больных HCV проводилось изучение основных биохимических показателей. Результаты основных из них приведены в таблице 1.

Из данных, приведенных в таблице 1, видно, что у всех групп больных HCV достоверно увеличены основные биохимические показатели печеночного метаболизма. После проведенного курса терапии у всех групп также достоверно улучшились все исследуемые критерии. В 1-й группе больных HCV результаты статистически сопоставимы с результатами во 2-й и 3-й группах, что положительно характеризует все использованные методы терапии.

Оценка вирусологического ответа при лечении вирусных гепатитов

Оценка вирусологических показателей проводилась с учетом первичного ответа (исчезновение РНК HCV и ДНК HBV, зафиксированное не менее 2 раз с интервалом не менее 2 недель) и стойкого ответа (исчезновение РНК HCV и ДНК HBV, зафиксированное через 6 месяцев после окончания курса лечения). Результаты представлены на рисунке 2.

Как видно из данных, представленных на рисунке 2, у всех групп больных HCV получены достоверные результаты. Так, в 1-й группе первичный ответ наблюдался у 14 (53,8%), стойкий – у 6 (23,1%) больных; во 2-й группе первичный ответ – у 18 (56,3%), стойкий – у 9 (28,1%) больных; в 3-й группе первичный ответ был у 21 (55,3%) больного, стойкий – у 12 (31,6%) больных.

Результаты в 1-й группе, несмотря на более низкие показатели первичного и стойкого вирусологического ответа в лечении HCV, нежели в группах больных, получавших парентеральные интерфероны, сопоставимы с результатами во 2-й и 3-й группах, что заставляет признать приоритетное право использования Виферона у больных с сопутствующей соматической патологией и при тяжелых побочных эффектах лечения HCV.

Оценка внешнесекреторной функции печении у больных HCV

При оценке внешнесекреторной функции печени путем проведения ЭХДЗ учитывалось наличие билиарной недостаточности (БН) (уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 час после введения раздражителя меньше 1,2 ммоль/час (36, 16). Результаты представлены на рисунке 3.

Из данных, представленных на рисунке 3, видно, что у подавляющего большинства больных HCV присутствует синдром БН. При проведении противовирусной терапии отмечено достоверное купирование последнего. Так, в 1-й группе БН присутствовала до лечения у 25 (96,2%), после – у 19 (73,1%) больных; во 2-й группе – до лечения – у 30 (93,8%), после – у 24 (75%) больных; в 3-й группе до лечения БН присутствовала у 37 (97,4%) больных HCV, после – у 26 (68,4%).

Виферонотерапия позволяет избежать основных проявлений побочных эффектов интерферонотерапии (лихорадки, астении, лейко- и тромбоцитопении).

Результативное использование препарата Виферон в комплексном лечении HCV предполагает его широкое применение у больных вирусным гепатитом С.

Несмотря на более низкие показатели биохимического и вирусологического ответа, Виферон является единственным альтернативным препаратом в лечении HCV инфекции у лиц с сопутствующей соматической патологией и тяжелыми побочными проявлениями лечения парентеральными препаратами интерферонов.

Читайте также: