Язвенно некротический туберкулез кожи

ЛЕКЦИЯ № 11. Туберкулез кожи

Туберкулез кожи – группа различных по клиническим и морфологическим проявлениям и исходу заболеваний, вызываемых микобактериями туберкулеза человеческого, реже – бычьего типа.

Этиология. Микобактерии туберкулеза – короткие прямые или слегка изогнутые кислотоустойчивые палочки около 2,5 мкм в длину. Микобактерии отличаются полиморфизмом, не образуют спор, вирулентность их значительно колеблется.

Этиология и патогенез. Заражение чаще происходит аэрогенно, но возможно и через желудочно-кишечный тракт. Крайне редко микобактерии туберкулеза первично попадают непосредственно в кожу. В месте внедрения микобактерий образуется первичный аффект, затем поражаются лимфатические узлы, и формируется первичный туберкулезный комплекс. В дальнейшем возможна диссеминация микобактерий или при благоприятном исходе местное распространение с последующими инкапсуляцией и петрификацией, приводящими к стойкому заживлению.

Микобактерии туберкулеза попадают в кожу чаще вторично (эндогенно), редко – первично (экзогенно).

Большинство форм туберкулеза кожи – результат гематогенного распространения (при легочном или внелегочном туберкулезе) из первичных или вторичных очагов. Возможны как диссеминация микобактерий туберкулеза по всему организму (в том числе из кожи в кожу), так и метастатический путь распространения.

Результатом диссеминации патогенного начала являются так называемые туберкулиды (при них напряженность иммунитета очень высока и микобактерии быстро гибнут, успевая вызвать реакцию).

Обнаружить возбудителя туберкулеза в коже в таких случаях практически невозможно. Туберкулиновые пробы резко положительные. Очаги поражения не имеют склонности к периферическому росту, сравнительно легко поддаются специфическому лечению.

При метастатическом попадании возбудителя в конкретный участок кожи (туберкулезная волчанка, часть случаев скрофулодермы) развиваются единичные очаги поражения (очаговые, локализованные формы). Важная особенность этих вариантов туберкулезных поражений кожи – тенденция к периферическому росту.

При экзогенном попадании возбудителя в кожу возможно развитие следующих форм туберкулеза кожи:

1) туберкулезный шанкр (первичный туберкулез кожи). В настоящее время почти не встречается. Наблюдается у новорожденных, которые не были инфицированы (т. е. иммунитет и инфекционная аллергия отсутсвовали) и заражались при ритуальном обрезании или прокалывании мочек ушных раковин;

У больных бациллярным туберкулезом различных внутренних органов (легких, почек, желудочно-кишечного тракта) микобактерии могут попадать на кожу. В таких случаях возможно развитие следующих форм:

1) веррукозного (бородавчатого) туберкулеза. Наиболее частая причина поражения кожи – попадание мокроты на тыл кистей. Возникает у иммунокомпромиссных пациентов;

2) язвенного туберкулеза (туберкулез кожи и слизистых). При кавернозном туберкулезе или первичном очаге в легких микобактерии с мокротой попадают на слизистую оболочки рта. У людей с туберкулезом мочеполовых органов микобактерии попадают на гениталии, а у больных желудочно-кишечного тракта – на кожу перианальной области. В этих случаях на поверхности изъязвлений легко обнаруживают возбудитель (в мазках и при посеве).

Клиника. Выделяются следующие формы туберкулеза кожи: туберкулезная волчанка, колликвативный туберкулез кожи, бородавчатый туберкулез кожи, язвенный туберкулез кожи и слизистых, папуло-некротический туберкулез, индуративный туберкулез, лихеноидный туберкулез. Первые четыре заболевания являются очаговыми (локализованными) формами, а остальные три – диссеминированными.

Туберкулезная волчанка (вульгарная волчанка, люпозный туберкулез кожи). Наиболее распространенная форма локализованного туберкулеза кожи.

Наиболее часто поражается кожа лица, особенно крылья и кончик носа, щеки, верхняя губа, ушные раковины и шея. Кожа конечностей и туловища поражается значительно реже. Очаги единичные или немногочисленные. Первичный элемент – бугорок (люпома) буровато-желтого цвета. Быстро вокруг образуются аналогичные люпомы, расположенные очень близко. Через несколько недель или месяцев образуется бляшка различных размеров с фестончатыми краями. В центре постепенно формируется гладкий белый поверхностный рубец, напоминающий смятую папиросную бумагу.

Для туберкулезной волчанки характерен симптом зонда: при надавливании тупым зондом на пораженную поверхность образуется стойкое западение.

Колликвативный туберкулез, скрофулодерма – результат гематогенного или лимфогенного распространения. Выделяют вторичную и первичную скрофулодерму. Вторичная является результатом попадания микобактерий туберкулеза в подкожные лимфатические узлы, а уже затем в кожу. Наиболее частая локализация – в области ключиц, грудины, на шее. Первичная скрофулодерма возникает в результате метастатического гематогенного попадания микобактерий туберкулеза непосредственно в подкожную клетчатку.

Первичный элемент – узел в подкожной клетчатке, кожа над которым сначала не изменена, а затем приобретает красно-желтый полупрозрачный цвет. В центре формируется казеозный некроз. Узел размягчается и вскрывается. Отделяемое обильное, крошковато-гнойное. Образовавшаяся язва имеет мягкие подрытые края и покрыта желтовато-белыми казеозными массами, которые очень плотно держаться. По периферии возникают аналогичные высыпания, язвы сливаются. Заканчивается процесс характерным рубцеванием: образуются мостиковидные рубцы.

Бородавчатый туберкулез. Может быть результатом аутоинокуляции. Очаги – исключительно на тыле кистей. Первичный элемент – папула. Очаги различных размеров, с четкой границей. Выделяют три зоны: в центральной части наблюдаются бородавчатые разрастания высотой до 0,5 – 1 см, трещины, корки, возможно рубцевание, по периферии – отечная лиловая блестящая зона в виде каймы.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек. Проявления локализуются на слизистой полости рта, половых органов, в перианальной области. Образуются болезненные язвы с фестончатыми очертаниями, подрытыми краями и дном, усеянным желтоватыми узелками. Язвы болезненны при приеме пищи, дефекации, мочеиспускании. В отделяемом язв легко обнаруживают микобактерии туберкулеза.

Папуло-некротический туберкулез. Клинически очень близок к папуло-некротическому васкулиту, но течет годами. Обостряется в холодное время. Папулы величиной с чечевицу покрываются корочками, которые отпадают. Исход – штампованные рубчики. Характерная локализация – разгибательные поверхности конечностей, ягодицы, лицо.

Индуративный туберкулез, индуративная эритема Базена. Васкулит глубоких сосудов туберкулезной этиологии. Обычно бывает у женщин. Образуются узлы с захватом подкожной клетчатки и дермы. Кожа над ними вначале не изменена, затем становится красновато-синюшной. Узлы плотные, безболезненные. Между ними можно прощупать тяжи (эндо– и перифлебиты). Наиболее частая локализация – нижняя треть задней поверхности голеней. Узлы иногда изъязвляются, оставляя после разрешения гладкий втянутый рубец.

Лихеноидный туберкулез, лишай золотушных. Развивается у детей и подростков с активным туберкулезом внутренних органов. Образуются мелкие, часто группирующиеся, иногда сливающиеся узелки. Локализация – грудь, спина.

Диагностика. Помимо клинических проявлений и анамнеза, установить окончательный диагноз помогают гистологическое исследование пораженной кожи, бактериоскопический метод, обнаружение очагов туберкулеза во внутренних органах, серологические тесты (постановка туберкулиновых проб).

В некоторых случаях возможны получение культуры возбудителя и положительные результаты заражения морских свинок, что является абсолютным подтверждением диагноза.

Лечение. Терапию больных туберкулезом кожи начинают в условиях специализированного стационара после тщательного обследования. После установления диагноза назначают комбинированное лечение противотуберкулезными препаратами (изониазидом с рифампицином, фтивазидом с рифампицином). Длительность лечения – 9 – 12 месяцев. В последующем ежегодно проводят по два двухмесячных курса терапии в течении 5 лет. Важным компонентом комплексной терапии является лечебное питание. Дополнительно назначают витамины, препараты железа, гепато– и ангиопротекторы, препараты, улучшающие микроциркуляцию крови.

У больных старческого возраста, с разнообразной сопутствующей патологией, плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов можно добиться хорошего результата при помощи длительной монотерапии одним из производных ГИНК – (например, фтивазида) в средних дозах. При сформировавшемся косметическом дефекте показана корригирующая операция.

Туберкулез кожи

В статье дана классификация и характеристика каждого из видов туберкулезного поражения кожи, приведены клинические примеры этого заболевания.

The paper presents the classification and characteristics of each type of tuberculous lesions of the skin, clinical examples of this disease are given.

У статті подані класифікація й характеристика кожного з видів туберкульозного ураження шкіри, наведені клінічні приклади цього захворювання.

Туберкулез кожи является одним из проявлений туберкулезного заболевания организма и вызывается микобактериями туберкулеза как человеческого (Mycobacterium tuberculosis), так и бычьего вида (Mycobacterium bovis) [1, 3, 4, 7, 8].

Туберкулезное поражение кожи — явление достаточно редкое, в структуре заболеваемости туберкулезом составляет менее 0,1 % [2, 4, 5, 8].

Туберкулез кожи возникает на фоне измененной реактивности и сниженного иммунобиологического состояния организма; распространяется преимущественно эндогенно (гематогенным или лимфогематогенным путем) из других очагов туберкулезной инфекции в организме (легкие, лимфатические узлы и др.); может сочетаться с другими локализациями туберкулезного процесса [1, 4, 6].

Гистологически при туберкулезе в коже выявляют гранулемы из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами. Характерно наличие гигантских клеток Лангханса и казеозного некроза в центре бугорка. Могут выявляться также микобактерии.

Дерматологические формы туберкулеза включают разнообразные по клинической картине патологические процессы.

Диагностика всех форм туберкулеза кожи основана на клинических данных, результатах рентгенологического обследования, гистологического исследования биоптата, определении туберкулиновой аллергии, а также эффективности тест-терапии [1, 4, 6].

Классификация туберкулеза кожи:

I. Хронически текущий первичный туберкулез:

1) колликвативный туберкулез: скрофулодерма первичная, скрофулодерма вторичная, фунгозный туберкулез;

2) рассеянные формы туберкулеза кожи: папулонекротический туберкулез, уплотненная эритема, лишай золотушный.

II. Вторичный туберкулез:

1) туберкулезная волчанка (плоская, язвенная, гипертрофическая, папилломатозная);

2) бородавчатый туберкулез кожи;

3) милиарно-язвенный туберкулез кожи.

Туберкулез кожи колликвативный (скрофулодерма) — вторая по частоте форма туберкулеза кожи.

Чаще поражаются боковые поверхности шеи.

Высыпания представлены вначале плотными безболезненными узелками, которые, быстро увеличиваясь в объеме, превращаются в узел, плотно спаянный с подлежащими тканями. Кожа над ним приобретает синюшный оттенок. В дальнейшем узел размягчается и вскрывается с выделением гнойного содержимого с включениями некротизированной ткани. На месте узла образуется язва с мягкими краями, желтоватым налетом и вялыми грануляциями на дне. После ее заживления остаются весьма характерные рваные рубцы неправильной формы, покрытые сосочковидными выростами кожи, перемычками (рис. 1). Чаще поражаются боковые поверхности шеи. Болеют преимущественно женщины.

Туберкулез кожи папулонекротический. Папулонекротическим туберкулезом кожи чаще болеют женщины в возрасте от 16 до 40 лет, однако встречаются больные пожилого и старческого возраста, а также дети. Больше подвержены заболеванию лица, работа которых связана с длительным пребыванием на ногах.

При папулонекротическом туберкулезе кожи поражаются любые участки кожного покрова, однако излюбленной локализацией являются голени, ягодицы, бедра, предплечья и плечи. Наибольшее количество папул выявляется в области голеней, ягодиц, бедер и предплечья. Обычно сыпь группируется в области суставов по разгибательным поверхностям конечностей (рис. 3).

Гистологически обнаруживается центральный некроз, окруженный неспецифическим, а по периферии — гранулематозным инфильтратом. Выражены сосудистые изменения.

Течение болезни хроническое, с ухудшением зимой и улучшением в теплое время года. Однако вследствие гиперинсоляции может возникать обострение летом. Туберкулиновые пробы положительные. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются в единичных случаях. В период вспышки возможно проявление признаков интоксикации с повышением температуры тела, недомоганием, болью в суставах. Прогноз благоприятный. Первичный очаг (в легких, лимфатических узлах, костях и суставах) чаще неактивный. Между обострениями общее состояние больных обычно не изменяется.

Уплотненная эритема (син.: эритема уплотненная Базена, индуративный туберкулез кожи). Это одна из наиболее распространенных форм туберкулеза кожи. В основе заболевания лежит дермогиподермальный аллергический васкулит, вызванный повышенной чувствительностью к микобактериям, которые попадают в кожу преимущественно гематогенно. Развивается заболевание в основном у девушек и молодых женщин, страдающих нарушениями периферического кровообращения, гормональными дисфункциями, в первую очередь гипофункцией половых желез. Провоцирующим фактором является длительное пребывание на ногах.

Индуративная эритема Базена проявляется узлами, расположенными обычно в подкожной жировой клетчатке голеней, покрасневшей кожей над ними, преимущественно у женщин с малоактивным туберкулезным поражением лимфатических узлов. Узлы самопроизвольно рассасываются летом и рецидивируют весной и осенью.

Размер узлов в большинстве случаев достигает величины вишни или небольшой сливы, реже — куриного яйца; у некоторых больных пальпаторно определяется плоский инфильтрат (рис. 4).

Гистологически вначале обнаруживается гранулематозная, неспецифическая, лимфоцитарно-плазмоклеточная воспалительная реакция, значительные сосудистые изменения с набуханием и пролиферацией эндотелия, тромбозом и облитерацией просветов. В дальнейшем (через 1,5–2 месяца) формируется специфическая гранулематозная реакция. Казеоз наблюдается не всегда. Для диагностики важна глубокая биопсия, так как основной процесс развивается в подкожной клетчатке.

Прогноз выздоровления благоприятный, хотя даже под влиянием адекватного лечения регрессирование происходит медленно. Могут наблюдаться поздние рецидивы, иногда через несколько лет после клинического выздоровления. Течение длительное. Редко наблюдается изъязвление очага уплотнения, которое протекает торпидно и отличается резистентностью к проводимой терапии.

Лишай золотушный (лихеноидный туберкулез кожи). Очень редкая форма туберкулеза кожи, развивающаяся обычно в первичном периоде болезни, в основном у ослабленных детей и подростков, страдающих другими формами туберкулеза (кожи, лимфатических узлов, костей или, реже, легких). Провоцируют развитие заболевания острые инфекции (корь, коклюш, грипп и т.п.), иногда туберкулиновая проба, а также прививка БЦЖ.

Высыпания в виде лихеноидных, фолликулярных или перифолликулярных элементов конусовидной или плоской формы, округлых, реже полигональных очертаний, часто с роговой чешуйкой на поверхности или пронизанные пушковым волосом. Располагаются симметрично, преимущественно в области боковых поверхностей туловища. Цвет их желтовато-коричневый, красноватый или бледно-розовый. За счет группировки и тесного расположения могут возникать овальные или кольцевидные очаги поражения. Реже встречаются эритематозная сыпь, инфильтративные очаги, элементы, как бы переходные к папулонекротическому туберкулезу, или сочетание этих форм. При регрессировании элементов могут оставаться поверхностные рубчики (рис. 5).

Гистологически обнаруживаются преимущественно эпителиоидно-клеточные гранулемы, расположенные перифолликулярно, с небольшой лимфоцитарной реакцией и немногочисленными гигантскими клетками.

Течение болезни хроническое. Прогноз благоприятный за счет склонности к самопроизвольному регрессированию через несколько недель с момента появления или быстрого эффекта от лечения, однако возможны рецидивы, чаще осенью и весной.

Волчанка туберкулезная (lupus vulgaris) — самая распространенная форма туберкулеза кожи. Возбудитель попадает в кожу преимущественно лимфо- или гематогенно из других очагов туберкулезной инфекции в организме (легкие, лимфатические узлы и др.). Часто сочетается с туберкулезом периферических лимфатических узлов (97 %) и костно-суставным туберкулезом (30 %).

При надавливании пуговчатым зондом на волчаночные бугорки он легко проникает в ткань люпомы (феномен зонда).

Выделяют: плоскую, язвенную, псориазиформную, опухолевидную, серпигинирующую, веррукозную, диссеминированную и другие формы туберкулезной волчанки. Возможно сочетание одной и более форм (чаще плоской и язвенной) у одного и того же больного.

Высыпания локализуются обычно на лице, но могут быть также на туловище и конечностях. Нередко поражается слизистая оболочка полости носа, рта.

Чаще регистрируется у женщин. Иногда развивается после вакцинации БЦЖ или некоторое время спустя на месте поствакцинального рубца. Характеризуется вялым, длительным и доброкачественным течением. Туберкулезная волчанка обычно протекает на фоне нормергической реакции на пробу Манту с 2 ТЕ.

Наиболее часто встречается плоская форма волчанки, при которой отдельные бугорки сливаются между собой, образуя очаг поражения, увеличивающийся в результате появления по периферии новых бугорков (рис. 7).

Язвенная форма туберкулезной волчанки возникает вследствие изъязвления бугорков. Язвы поверхностные, легко кровоточат, могут быть покрыты небольшим гнойным отделяемым (рис. 8).

Псориазиформная туберкулезная волчанка напоминает псориатическую бляшку. Характеризуется наличием на поверхности очагов поражения серебристо-белых чешуек (рис. 9).

Кроме кожи, туберкулезная волчанка нередко (до 70 % случаев) может наблюдаться и на слизистых. Чаще всего поражается полость носа, рта (десны, твердое и мягкое небо, глотка, губы и др.). При этом характерно появление мелких, серовато-красноватого цвета бугорков, склонных к слиянию с образованием бляшек с неровной поверхностью. В процессе дальнейшей эволюции они распадаются с образованием язв. Язвы чаще всего имеют неправильные мелкофестончатые неподрытые края, окруженные отечно-воспалительным ободком, на котором часто легко заметить еще нераспавшиеся (т.е. более молодые) волчаночные бугорки. Дно язв обычно имеет зернистый вид, покрыто островками желтовато-серого налета и сравнительно легко кровоточит.

При распространении язвенного процесса вглубь может поражаться хрящевая и костная ткань; это нередко приводит к деформации лица (особенно носа, губ, верхней челюсти, век, ушей). При поражении десен и вовлечении в патологический процесс костной части альвеол возможно обнажение и даже выпадение зубов (рис. 11).

Серпигинирующая волчанка характеризуется склонностью процесса к распространению на соседние здоровые участки кожи; при этом на регрессировавших участках поражения формируется рубец, по периферии которого появляются новые люпомы (рис. 12).

Бородавчатая (веррукозная) форма туберкулезной волчанки характеризуется появлением на ее поверхности бородавчатых разрастаний; чаще всего наблюдается на кистях и стопах (рис. 13).

Обычная туберкулезная волчанка всегда заканчивается образованием рубца. При рецидивах заболевания характерной особенностью туберкулезной волчанки является образование на рубцах новых люпом.

Наиболее тяжелым осложнением туберкулезной волчанки, развивающимся в большинстве случаев в результате нерационального лечения (особенно лучевого), является люпус-карцинома (lupus-carcinoma), которая протекает более тяжело, чем обычный плоскоклеточный рак (рис. 14).

Милиарно-язвенный туберкулез кожи — очень редкая форма туберкулеза кожи. Характеризуется появлением, чаще всего на лице, мелких розовато-бурых мягких узелков, которые могут изъязвляться и заживать с формированием рубчика или рассасываться без изъязвления (рис. 15).

Больная П., 25 лет.

В возрасте 11 лет у больной на коже появились изменения, по поводу которых бессистемно лечилась антибиотиками и иммуномодуляторами без эффекта (незначительное улучшение отмечалось только на фоне лечения рифампицином). Заболевание неуклонно прогрессировало, приняло генерализованный характер с поражением кожи живота, молочных желез, спины, бедер (рис. 16).

Биопсия, гистологическое заключение — туберкулез кожи (рис. 17).

Рентгенологически, включая компьютерную томограмму, в S₁₀ правого легкого выявлен очаг Гона (рис. 18).

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ положительная — папула 16 мм (рис. 19).

Клинический диагноз: папулонекротический туберкулез кожи.

Больной в течение 6 месяцев проводилось лечение антимикобактериальными препаратами по категории 1 (2 HRZE 4 HR).

В результате лечения достигнуто значительное рассасывание папулезных изменений на коже (рис. 20).

Больная Ч., 57 лет.

После загара на коже груди появились изменения в виде приподнятых папул кольцевидной формы по типу ожерелья с растянутыми кольцами. Обратилась к дерматологу. В результате исследования соскоба пораженного участка кожи грибковая инфекция была отвергнута. Обследование прервала. Через год высыпания увеличились (рис. 21).

Проведена биопсия пораженной кожи на правом предплечье, выявлена гранулематозная ткань с клетками Пирогова — Лангханса.

Заключение: туберкулез кожи (туберкулезная волчанка, плоская форма).

Госпитализирована в противотуберкулезный диспансер.

Клинический анализ крови и мочи без особенностей.

Анализ мокроты: МБТ не выявлены.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ: папула 14 мм.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено (рис. 22).

На КТ органов грудной клетки обнаружены кальцинаты во внутригрудных и левых бронхопульмональных лимфатических узлах (рис. 23).

Проведен основной курс (6 мес.) антимикобактериальной терапии с положительным клиническим эффектом в виде значительного рассасывания изменений на коже (рис. 24).

1. Внелегочный туберкулез / Беллендир Э.Н. — СПб.: Гиппократ, 2000. — 374 с.

2. Клиническая медицина: Цветной атлас и учебник / Ч.Д. Форбс, У.Ф. Джексон: Пер. с англ.; под ред. В.А. Кокорина, Е.Т. Разумовой. — М.: Логосфера, 2009. — 544 с.

3. Кожные болезни: диагностика и лечение / Томас П. Хэбиф: Пер. с англ.; под общ. ред. акад. РАМН, проф. А.А. Кубановой. — 2-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 672 с.

4. Крутько В.С., Потейко П.И., Ходош Э.М. Пульмонология: наружные симптомы. — Харьков: НТМТ, 2011. — 186 с.

6. Туберкулез. Туберкулез кожи / П.П. Рыжко, А.В. Руденко, К.Е. Ищейкин, Ю.А. Ищейкина, Е.А. Броше; под ред. П.П. Рыжко. — Харьков: Фолио, 2005. — 271 с.

7. Туберкульоз, ВІЛ-інфекція/СНІД: Навч. посіб. / Р.Г. Процюк, В.Ф. Москаленко, В.І. Петренко та ін.; за ред. чл.-кор., проф. В.Ф. Москаленко, д-ра мед. наук, проф. Р.Г. Процюка. — К.: Медицина, 2009. — 424 с.

8. Фещенко Ю.І., Ільницький І.Г., Мельник В.М., Панасюк О.В. Туберкульоз позалегеневої локалізації. — К.: Логос, 1998. — 376 с.

Дата публикации: 02.05.2019 2019-05-02

Статья просмотрена: 1625 раз

В статье представлен клинический случай туберкулеза кожи у пациентов 5 и 17 лет. Приводятся литературные данные о частоте встречаемости и особенностях туберкулеза кожи, данные истории болезни, включая анамнез, иллюстративный материал. Особенностью данного случая является редкость клинической формы данного заболевания.

Ключевые слова: туберкулез кожи, поддерживающая фаза, интенсивная фаза, язвенно-некротическая форма, папуло-некротическая форма.

Актуальность:Туберкулезное заболевание кожи — редкая форма туберкулеза, к которой относятся различные по клинической картине, патоморфологии и патогенезу поражение, вызванные Mycobacterium tuberculosis (МБТ). [3]

Заболеваемость туберкулезом кожи в России ежегодно выявляется в среднем 0,43 больных туберкулезом кожи на 100 000 населения (в зонах курации СПБНИИФ от 0–0,6), что составляет 5,6 % всего внелегочного туберкулеза. Поражения кожи наблюдаются у 7 % больных туберкулезом.

Туберкулезом кожи чаще заболевают женщины (порядка 70 % больных) в возрасте от 20 до 40 лет. В группу риска входят, прежде всего лица, находящиеся в контакте с больными туберкулезом, мясники и фермеры, больные диабетом, контактирующие с больными животными, ВИЧ-инфицированные, наркозависимые, злоупотребляющие алкоголем, бездомные, заключенные, сезонные рабочие, иммигранты. У детей, как и у подростков чаще встречается склерофулодерма. У грудных детей чаще развивается первичный и милиарный туберкулез кожи. Преимущественное развитие туберкулезно-аллергических васкулитов происходит у лиц среднего возраста при наличии высокой специфической реактивности сосудистой стенки. [1,4]

Туберкулез кожи в подавляющем большинстве случаев (почти 70 %) является вторичным туберкулезом и развивается только у отдельных больных активным туберкулезом лимфатических узлов, костей, внутренних органов. МБТ попадают в кожу гематогенным, реже лимфогенным путем. Но возможен и непосредственный путь распространения в кожу контактом. [4]

Классификация туберкулеза кожи:

I. Хронически текущий первичный туберкулез:

1) колликвативный туберкулез: скрофулодерма первичная, скрофулодерма вторичная, фунгозный туберкулез;

2) рассеянные формы туберкулеза кожи: папулонекротический туберкулез, уплотненная эритема, лишай золотушный.

II. Вторичный туберкулез:

1) туберкулезная волчанка (плоская, язвенная, гипертрофическая, папилломатозная);

2) бородавчатый туберкулез кожи;

3) милиарно-язвенный туберкулез кожи. [2,3]

Клинический случай №1

Рис.1. Ребенок Б. Туберкулез кожи. Язвенно-некротическая форма

Жалобы при поступлении: на высыпания на коже в виде гнойных корочек, покраснение и раздражение кожи вокруг высыпаний.

Анамнез заболевания: Выявлен при обращении. Направлена ДО№ 3. Туберкулезный контакт с мамой, у которой туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью с июля 2014г. Бацилла Кальмета-Жерена (БЦЖ) рубчик 5 мм. Реакция Манту с 2 ТЕ от 09.01.2015г. — 15 мм. Диаскин-тест от 03.02.2015г. — 8мм. Впервые ребенок перенес туберкулез в 2012г. Находилась на стационарном лечении в детском отделении с 28.05.2012г. по 27.09.2012г. 04.09.2012г. операция — лимфаденэктомия шейных лимфоузлов с обеих сторон. Гистологическое заключение от 04.09.2012г. № 1778–85 — туберкулезный лимфаденит. Альтернативно-продуктивная тканевая реакция. Лечение получала по 1 категории. Исход — лечение завершено. Жалобы на высыпания на коже под крыльями носа появились в апреле 2014г. неоднократно получала лечение у дерматолога, ЛОР-врача, без эффекта. После результата гистологического исследования в национальном центре проблем туберкулёза Республики Казахстан (НЦПТ РК) от 01.07.2015г. № 1821(26.06.2015г.– открытая биопсия кожи лица) — туберкулезное воспаление кожи, язвенно-некротическая форма, ребенок был направлен в детско-подростковое отделение ОПТД.

Центральная врачебно-контрольная комиссия (ЦВКК) от 24.07.2015г. д/зТуберкулез кожи. Язвенно-некротическая форма. Активная стадия. Микобактерии туберкулеза (МБТ) — Тип Д (Рецидив МБТ-). 4 категория из туб. контакта с МЛУ ТБ. Интенсивная фаза по 4 категории 180 доз с 24.07.2015г. по 19.01.2016г. ЦВКК от 20.01.2016г.- диагноз тот же. Учитывая положительную динамику, переведена на поддерживающую фазу в течение 12 месяцев. Поддерживающая фаза по 4 категории с 20.01.2016г.

Анамнез жизни: 2-й ребенок в семье. Привит по календарю. На диспансерном учете у специалистов не состоит. Питание полноценное. В 3-комнатной квартире проживают 7 человек. Аллергологический анамнез:спокоен.

Общее состояние при поступлении: Состояние средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации. Самочувствие нарушено. Сознание ясное. Телосложение астеническое. Питания пониженного. Тургор мягких тканей снижен. Кожа бледно-розовая, на коже лица очаг поражения расположен носовой, подносовой, верхнегубной областях и щечной области слева, очаг гиперемирован, так же имеются обширная язвенная поверхность, язвочки до 0,4 мм с неровным дном покрытых гнойными корочками, края язв приподняты в виде валика. В носовой области участки минус ткань, в щечной области участки плюс ткань.

Видимые слизистые чистые, физиологической окраски, суховаты. Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, паховые, подмышечные до 1 размера, плотно-эластичные, подвижные, безболезненные, неспаянные. Носовое дыхание свободное. Зев спокоен. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, 1 раза в день.

Рентгенография легких: Легочные поля чистые, корни структурны. Купол диафрагмы ровный. Синусы плевры свободные. Границы сердца в норме. Заключение: данных за активный туберкулез в легких нет.

Противотуберкулезное лечение: Интенсивная фаза по 4 категории с 24.07.2015г. по 19.01.2016г.- Левофлоксацин -0,125 Капреомицин -0.4 Pro — 0.25 Циклосерин -0,75 Пиразинамид -0.5 Этамбутол -1,2 Pas-1,0 Поддерживающая фаза с 20.01.2016г. по 24.01.2016г. Левофлоксацин -0,125 Pro — 0.25 Циклосерин -0,75 Этамбутол -1,2 Pas-1,0

Патогенетическое исимптоматическое лечение: витамины В1, В6, гепадиф, дезинтоксикационная терапия.

Результаты иобсуждения: После результата гистологического исследования в НЦПТ РК от 01.07.2015г. № 1821(26.06.2015г.– открытая биопсия кожи лица) был установлен следующий клинический диагноз: Туберкулез кожи. Язвенно-некротическая форма. Активная стадия. МБТ- Тип Д (Рецидив МБТ-). 4 категория из туб. контакта с МЛУ ТБ.

Клинический случай №2

Рис.2. Подросток К.Туберкулез кожи. Папуло-некротическая форма

Жалобы при поступлении на высыпания на коже спины.

Анамнез заболевания: Пациентка выявлена при обращении. Туберкулезный контакт не установлен. БЦЖ рубчики 5 и 6 мм. Проба Манту с 2 ТЕ от 22.06.2015г. — 14 мм. Впервые высыпания в виде узелков без зуда на коже спины появились в 2014 г. К врачу не обращалась, занимались самолечением. В июне 2015 г. обратились к дерматологу, который направил пациентку к фтизиатру. В амбулаторных условиях пациентке 29.06.2015г. проведена биопсия кожи и подкожной клетчатки. Проведено гистологическое исследование в ОПТД г. Караганды — Заключение №1384–85 от 07.07.2015г.: В присланном материале ткань кожа, под эпидермисом участки лимфоидной инфильтрации с примесью эпителиоидных клеток и клетками Пирогова-Лангханса. Специфическое воспаление кожи туберкулезной этиологии, экссудативная тканевая реакция. 27.07.2015г. стеклопрепараты были переданы вг. Алматы вНЦПТ РК для подтверждения гистологического заключения. Выдано было заключение — туберкулез кожи и подкожной ткани. Девочка направлена на стационарное лечение в детско-подростковое отделение Областного противотуберкулезного диспансера г. Караганды, где находилась на лечении с 17.07.2015г. ЦВКК от 18.07.2015г. выставлен клинический диагноз — Туберкулез кожи. Папуло-некротическая форма. Активная стадия. МБТ- I категория. Новый случай 1А группа Д-учета. Получала препараты первого ряда: интенсивная фаза с 18.07.2015г. по 15.09.2015г. 60 доз — изониазид 0,3, рифампицин 0,6, пиразинамид 2,0, этамбутол 1,2. Поддерживающая фаза закончена 20.04.2016г. получала изониазид 0,3 и рафампицин 0,6.

Анамнез жизни: 2 ребенок в семье.Росла и развивалась соответственно возрасту. На Д-учете не состоит. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Родители и старший брат ежегодно проходят флюорографию. Аллергологический анамнез: со слов мамы без особенностей.

Общее состояние при поступлении: средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации. Сон спокоен, аппетит снижен. На коже спины и частично на груди распространенные высыпания в виде узелков синюшно-красного цвета, местами сливающиеся в сплошные очаги с изъязвлениями, рубцовыми изменениями. Зуд умеренный. Видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфатические узлы: подмышечные до 1–2 размера, плотно- эластичной консистенции, безболезненные, подвижные. Носовое дыхание свободное. Перкуторно-легочный тон. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме.

Противотуберкулезное лечение: Получала препараты первого ряда: интенсивная фаза с 18.07.2015г. по 15.09.2015г. 60 доз — изониазид 0,3, рифампицин 0,6, пиразинамид 2,0, этамбутол 1,2.

Поддерживающая фаза с 16.09.2015г. по 20.04.2016г., получала изониазид 0,3 и рафампицин 0,6(получила 153 дозы). Патогенетическое исимптоматическое лечение: Витамины В1 и В6, дезинтоксикационная терапия, ферменты.

Результаты иобсуждения: После результата гистологического исследования в НЦПТ РК № 1384–85 от 07.07.2015г. был установлен следующий клинический диагноз: Туберкулез кожи. Папуло-некротическая форма. Стадия рассасывания. МБТ- I категория. Новый случай. 1А группа Д-учета.

Оба пациента были выписаны в удовлетворительном состоянии. С положительной клинической динамикой, под наблюдение участкового фтизиатра.

Выводы:

Туберкулез кожи редкая форма заболевания, является одним из проявлений туберкулезной инфекции и нередко сопутствует туберкулезу легких, лимфатических узлов и других органов, что послужило для обсуждения данных клинических случаев.
Причиной позднего выявления туберкулеза кожи является трудность диагностики, нужна настороженность для врачей общей лечебной сети, чтобы вовремя диагностировать данное заболевание.
Диагноз подтверждается гистологическими и бактериологическими исследованиями биоптата из пораженного участка кожи.
Тщательное исследование эпидемического анамнеза, инфицированности, вакцинации детей БЦЖ, проведение рентгенологического обследования детям и подросткам, поможет снизить позднюю диагностику внелегочного туберкулеза кожи.

Читайте также: