У ребенка увеличенное манту послали в туберкулезный диспансер

Без справки фтизиатра в детский сад и школу могут не пустить!

В последнее время разгорелось жаркое обсуждение того, что скоро в детский сад могут перестать допускать детей, родители которых отказываются от постановки пробы Манту и не предоставят в детское учреждение справку от фтизиатра. Разбираемся, на основании какого документа ребенка могут не допустить в детский сад, если у него нет справки от фтизиатра.

Роспотребнадзор разъясняет

Правозащитники объясняют

За комментариями данной ситуации мы обратились также к председателю Нижегородского отделения Общества защиты прав потребителей образовательных услуг (ОЗППОУ) Кириллу Благонравову.

«Министерством юстиции РФ 06.05.2014 г. под N 32182 было зарегистрировано Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.10.2013 N 60 "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза" (далее "Правила"), в тексте которого указано:

Разделом V Правил "Организация раннего выявления туберкулеза у детей" предусматривается следующее:

"5.1. В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет.

Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее - проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.

Ежегодный охват пробой Манту детей до 14 лет включительно должен составлять не менее 95%. В обязательном порядке обследуются дети из социально неблагополучных семей и проживающие на территории Российской Федерации дети иностранных граждан, прибывшие из неблагополучных по туберкулезу стран.

5.2. Проба Манту проводится 2 раза в год:

- детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, а также не привитым против туберкулеза по причине отказа родителей от иммунизации ребенка, до получения ребенком прививки против туберкулеза;

- детям, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом;

- детям, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;

5.7. Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации.

Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания".

Кирилл Благонравов поясняет, что "к сожалению, ситуация с туберкулезом в обществе неблагополучна, и далеко не все больные туберкулезом, выделяющие возбудитель, знают о своей болезни и, соответственно, не получают лечения и являются переносчиками вируса. Поэтому встретиться с микобактерией туберкулеза ребенок может очень и очень рано. Давно известно, что, чем раньше ребенок инфицирован, тем больше вероятность перехода инфекции в болезнь, и тем более неблагополучным будет течение заболевания.

Сейчас, на волне модного антипрививочного поветрия, некоторые родители считают, что прививки – это вред, так как в них содержится фенол, ртуть и прочее. Дело в том, что в вакцинах, действительно, есть консерванты, но без этого живую вакцину не сделать. Однако, если родители решают, что их ребенку вакцинация не нужна – они имеют полное право от нее отказаться, этот пункт четко прописан в нашем законодательстве.

Таким родителям искренне хочется сказать только одно – это ваш ребенок, и именно вы берете на себя ответственность за отказ от прививок, в частности. В этом случае родители должны собственноручно написать в карте ребенка отказ от проведения профилактических прививок и указать, что они имели возможность задать все интересующие их вопросы, и не будут иметь никаких претензий к лечебному учреждению. Но, посещая учебное заведение, нужно удостовериться, что ребенок не болен. Справка от фтизиатра подтвердит это.

Что такое туберкулез

Туберкулез - серьезное инфекционное заболевание, обычно поражающее легкие.

Путь передачи туберкулеза воздушно-капельный, особенно велика вероятность заражения при частом контакте с больным. К туберкулезу восприимчивы люди с ослабленными защитными силами организма (например, дети раннего возраста, пожилые люди, больные СПИД или ВИЧ-инфицированные). При отсутствии лечения туберкулез может привести к серьезным последствиям. У детей заболевание чаще всего протекает в виде первичного комплекса (форма заболевания с умеренной степенью тяжести). При правильном, полностью проведенном лечении ребенок может полностью выздороветь от инфекции. Однако возможен и рецидив заболевания спустя несколько лет, особенно если за это время ухудшилось общее состояние здоровья и иммунитета. Для получения более подробной информации о первичном комплексе обратитесь к педиатру.

Симптомы туберкулеза:

Сильный кашель продолжительностью более двух недель, боль в грудной клетке, кашель с кровью или с отхождением мокроты, потеря веса, повышенная температура тела, ночная потливость, снижение аппетита, слабость или усталость, коричневато-красные болезненные подкожные узелки, преимущественно в области голеней.

Осложнения:

Внелегочный туберкулез - поражение других органов органов (например костной системы, головного мозга, почек). Прогрессирующее поражение легких, выпот в плевральную полость (скопление жидкости между легкими и стенкой грудной клетки), пневмоторакс (появление воздуха между легкими и стенкой грудной клетки), массивное кровохарканье/бронхоэктазы, обструкция кишечника. В некоторых случаях - летальный исход.

Что делать?

Обратитесь к врачу, если подозреваете туберкулез. Врач может назначить обследование для подтверждения диагноза туберкулез (например, рентгенография органов грудной клетки, кожные пробы и анализ мокроты). При подтверждении диагноза врач госпитализирует больного для лечения заболевания и профилактике возможных осложнений, а также для изоляции больного на то время, пока пациент является источником инфекции. Назначенные противотуберкулезные препараты необходимо принимать ежедневно в течение шести месяцев.

Профилактические меры

Вакцинация БЦЖ (BCG) сразу после рождения. Дополнительная доза вакцины может введена в возрасте 12 или 16 лет. Иммунизация взрослых, находящихся в тесном контакте с больным активной формой туберкулеза.

Использована информация о туберкулезе с сайта Здоровье.Мейл.ру

Этими словами она завершила долгий разговор с мамой мальчика, отстраненного из детсада 151 осенью прошлого года. Мальчика, у которого никогда не было НИ ЕДИНОГО признака туберкулеза. Мальчика, который ЗДОРОВ по результатам свежего рентгена, по чистым анализам крови, по заключению наблюдающего педиатра. Мальчика, который просто не сходил с мамой к фтизиатру в туберкулезный диспансер. Не сходил в тубдиспансер — значит, туберкулезник.

Начался тот разговор совершенно спокойно. Мы с той мамой пришли ровно в назначенный срок на прием к О. С. Щетинкиной.

Мы уж не стали говорить министру образования и молодежной политики Ольге Сергеевне Щетинкиной очевидные вещи о том, что порядок пребывания и непребывания детей в образовательных учреждениях прописан в договорах образовательных услуг и что ни про какого фтизиатра там и речи нет. Не стали, а надо было бы, наверное. Мы решили сразу перейти к делу.

Рассказали о проблеме и показали Ольге Сергеевне документ, на основании которого ДЕТЕЙ НЕЛЬЗЯ ОТСТРАНЯТЬ ОТ ШКОЛ И ДЕТСАДОВ по причине отсутствия справки от фтизиатра:

А теперь смотрим выше, что называется ДЕТСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ. Мы акцентировали Ольге Сергеевне на это, и она ответила:

Я уже не просто опешила. Передо мной стояла проблема посложнее, чем объяснить ребенку, почему в Красном море вода не красная, а в Желтом — не желтая. Или почему морская свинка — не морская и не свинка. Я поняла, что разговора не выйдет. Но все же попробовала еще пару раз объяснить (вот глупая, да?), что вот это относится к этому, а вот то — к тому.

Тут мой голос меня выдал. Дело в том, что я несколько лет усиленно занимаюсь с леворуким ребенком математикой (кто знает, тот поймет) и привыкла объяснять несколько раз, казалось бы, очевидные вещи. И с каждым повтором очевидного мой голос сам по себе повышается, и я начинаю говорить медленнее и громче, как бы разжевывая. Чтобы человек понял.

Но министр не понял. Или понял не то.

Я не помню подробностей нашей дальнейшей перебранки: она что-то кричала о том, что эти дети мешают учиться другим детям, и почему бы им не сходить к фтизиатру в тубдиспансер, это же так просто и безопасно, мы с мамой ребенка из 151-го сада рассказывали о том, что ребенок здоров, и вот все документы об этом, она продолжала, что такие дети создают угрозу, мы спрашивали, какую угрозу, и тут она выпалила в адрес мамы того малыша:

Через 5 минут меня выставили за дверь. С охраной. Нет, я не набросилась ни на кого. И даже не закричала матом (удивительно в этих условиях, правда?). Я просто уже очень громко говорила, что мы так этого не оставим, и раз у вас, как вы говорите, всю эту кашу заварил прокурор, то будем беседовать и с прокурором, и со всеми остальными.

— Кто у нас сейчас прокурор? — уточнила я.
— Исполняющий обязанности прокурора Рязанской области Монахов Юрий Иванович, — ответила министр.
— А, временно исполняющий обязанности))) — ухмыльнулась я (да, не скрываю, ухмыльнулась, а почему бы и нет, законом не запрещено)
— Да какое вы имеете право ухмыляться? — спросила Ольга Сергеевна Щетинкина. — Выйдите вон, за дверь, я сейчас охрану вызову.

Вскочила женщина с короткой черной стрижкой (весь интернет облазила, так и не нашла, кто она), указала мне на дверь, но как только я спросила у нее документы, стыдливо убежала в коридор за охраной.

Зашел охранник, оглянулся по сторонам в поисках нарушителей порядка, встал как вкопанный, ибо никто ничего не нарушал. Женщина с черной стрижкой показала на меня, охранник попросил меня выйти, я вышла.

Мы ушли оттуда. Ушли с осознанием, какой у нас министр образования и молодежной политики Рязанской области. С осознанием того, что человек, стоящий во главе образования и молодежной политики, имеет вот такой уровень образования. Нам страшно за то, что у нас такие министры.

ПС: Про прокурора.

Но тут промелькнула информация, что:

Депутаты Рязанской областной думы на заседании 19 декабря согласовали на пост прокурора Рязанской области Ивана Панченко. Кандидатуру на назначение представила Генеральная прокуратура РФ. Панченко выступил перед депутатами.
— Думаю, будем смотреть в одном с вами направлении. У нас одни цели и задачи, — сказал он.

Что за инфа? Значит ли, что Монахов будет прокурором, пока президент не утвердит Панченко? Или это два разных прокурора? Я не нашла.
Подскажите мне кто-нибудь.

пер. Корнево-Юдинский, д. 7Павловский Посад

Противотуберкулезный диспансер Павловского Посада обеспечивает фтизиатрической помощью жителей всего района.

В Павлово-Посадском противотуберкулезном диспансере оказывают диагностическую, лечебную и профилактическую помощь пациентам с различными формами и локализациями туберкулеза.

График работы врачей

Отзывы о противотуберкулезном диспансере

Отзыв от 03.04.16, по моему опыту общения с заведующей этого диспансера, очень верно характеризует Н. А. Коньшину (заведующую). Пытались получить в 2015-м справку для детского сада, что ребёнок не состоит у них на учёте. Запугивала нас, причём её аргументы показывают либо то, что она абсолютно некомпетентна, либо то, что нагло врёт. Например, нащупала якобы увеличенный лимфоузел у ребёнка (типа "явный признак туберкулёза"), которого педиатр на ближайшем осмотре не обнаружил, говорила, что наш дом стоит на месте бывшего тубдиспансера, а значит, дети, играя в песочнице, с большой вероятностью заразятся, так как возбудитель, якобы, может жить годами в почве, и т. д. Пришлось делать рентген. Очевидно, здоровье детей её мало беспокоит, раз она так легко без каких бы то ни было признаков болезни отправляет на облучение (что, кстати, запрещено правилами). В общем, банальное желание проявить свою власть (она единственный детский фтизиатр на весь Павлово-Посадский район), а заботой о здоровье и не пахнет.

В июле 2015 года сделали Манту. Ребёнку 4 года, он её намочил, ещё и расчесал - результат 10 мм. Педиатр послал нас в тубдиспансер, сказав, чтобы мы не переживали, сделают тест и отпустят. В нашем Павлово-Посадском тубдиспансере единственный врач-фтизиатр Коньшина. На первом приёме мне сказали, что нужно сделать рентген, сдать мочу и кровь, потом прийти, сделать тест. Ребёнка она даже не посмотрела, слушать, что намочили, не стала. Мы сделали рентген и ушли. На следующий приём мы пришли, как было сказано, после сдачи всех анализов. На приёме, не глядя на анализы и забыв про тест, этот так называемый врач очень долго рассматривала рентген, после чего "вывезла", что ей не нравится воздушный пузырь в районе желудка - надо переснять, сказав при этом: "Вы не волнуйтесь, что не надо, не облучат". Очень интересно, а есть органы, которые надо облучать? Непонятного вида рентгенолог опять, пыхтя, ставила моего ребёнка к экрану. В конце концов, сказав, что он не стоит как надо и вряд ли снимок получится, скрылась делать снимок. Прождав результата в больнице, мы опять пошли на приём к врачу. И она сказала, что такого пузыря уже нет, но всё равно ей не нравится "что-то". В результате она велела мне прийти через три дня, а тем временем она "сгоняет мой снимок к рентгенологам" и, если всё нормально, нас "с Богом отпустит". На следующий приём я приняла решение не таскать с собой ребёнка (и, кстати, правильно сделала). На приеме мне сообщили, что сейчас рентгенолог как раз описывает наш снимок (Выше мне было сказано, что сгоняют снимок к специалистам в другую больницу). Снимок описывал всё тот же непонятного вида рентгенолог, который нас и снимал. Прождав некоторое время, я предстала перед врачом, и она сообщила мне, что её сомнения подтвердились. И что рентгенолог видит на снимке незначительное увеличение лимфатических узлов, что говорит о наличии кальцинатов в лёгких, т. е. туберкулёзе. И тут, наконец, она обратила внимание на анализ крови, который мы сдали ещё при первом посещении и вывезла мне то, что у нас ослабленный иммунитет, а следовательно всё сходится - туберкулёз (кстати, ребёнок у меня практически не болеет "с ослабленным иммунитетом"). Но! Чтобы убедиться в диагнозе окончательно, ей нужно мой снимок свозить на приём в Москву, в НЦЗД РАМН. Мне же было предложено подойти через пять дней. Когда я пришла, услышала следующее, что у неё не получилось показать снимок в Москве, т. к. отныне им отказали в консультациях там. Прослушала много историй из жизни, из телепередач. В конце концов, мне предложили поехать туда с ребёнком для проведения компьютерной томографии. Это после двух рентгенов, сделанных у них! Томография, по её словам, единственный способ поставить точный диагноз (зачем рентгены были нужны?)! Кстати, мы с мужем ежегодно делаем флюорографию, и никаких проблем у нас нет, у дочери всегда отрицательная реакция Манту (только след от укола). Как может быть болен только сын, если мы все контактируем довольно тесно?! Мне нужно было подойти через три дня за направлением. Узнав о том, что у нас в городе делают компьютерную томографию специалисты лучевой диагностики из Москвы, мною было принято решение сделать этот анализ у нас, а не таскать ребёнка непонятно куда, а главное, зачем. На очередном приёме я объявила о своём решении и попросила направление, т. к. данная процедура делается по направлению. Выслушав, что она не доверяет другим специалистам, кроме НЦЗД и то, что я такая безответственная и безответственно отношусь к здоровью ребёнка, мне настоятельно рекомендовали ехать в Москву (кстати, стоит это удовольствие 5 тысяч рублей). Моему терпению пришёл конец, и я потребовала предоставить мне рентгеновские снимки для консультации с другим специалистом. Скривив лицо и, опять же, дав понять, что я никакая мать, снимки я всё-таки получила. В этот же день я показала их специалисту по лучевой диагностике из Москвы, который сказал, что не видит никаких увеличений лимфатических узлов и ребёнок здоров. Улыбаясь, посоветовал мне сменить фтизиатра. Но, просто так Коньшина меня отпускать не собиралась и заставила сделать томографию для постановки окончательного диагноза. Я сделала, больше для своего успокоения, результат - ребёнок здоров. Находясь на взводе, я принесла ей результат, она достала мне 2 снимка, сделанных мной на первых двух приёмах (разница между ними 2 недели!) и просто убила меня - "Вот видите, год назад (!) на снимке у вас ничего не было, а сейчас есть". Я просто взорвалась! И от неё вновь поступило предложение дать ей заключение томографа и диск с записью, дабы она свозила его в Москву на консультацию (где ей ранее было отказано в таковых). Я отказалась, сказав, что не доверю ей свои заключения, снимки и диск с записью, напомнив ей о том, что она "туда уже ездила" с рентгеном нашим. Последовало предложение съездить за ребёнком и зачем-то привезти его к ней. Причём, всё так просто аргументируется - "ну, вы же на машине" (кстати, живу я на другом конце города от больницы). Естественно, я отказалась, прямо сказав, что больше мне нечем заняться, как мотаться к ней каждый день по десять раз на дню. На что она пригрозила мне - "я хотела обойтись малой кровью, но раз так. ". Справку для педиатра она мне так и не дала. Моя история на этом не закончена. В январе я должна сделать ещё тест, который уже и покажет наконец-таки окончательный диагноз (кстати, его мне должны были сделать ещё на первом приёме). До каких пор к нашим детям будет такое отношение? Сколько родителей ещё поседеет на её приёмах? Неужели нет нормальных специалистов, которые на одном приёме не врут одно, на другом забывают, что врали на первом.

Но министр не понял. Или понял не то.

ПС: Про прокурора.

Но тут промелькнула информация, что:

Реакция Манту - это основной метод профилактического обследования детей на туберкулез, иммунологический тест, который показывает, есть ли в организме туберкулезная инфекция.

Что такое реакция Манту

Строго говоря, реакция организма на туберкулин является одной из разновидностей аллергии (ибо туберкулин сам по себе не является полноценным антигеном, но скорее аллергеном).

Так ли безвредна туберкулиновая проба?

Скорее всего, туберкулин можно охарактеризовать как разнородную смесь из органических веществ разной степени сложности, полученных из микобактерий. Туберкулин не несет в себе туберкулезную палочку, как может показаться из названия. Он содержит только продукты ее жизнедеятельности.

Современный препарат туберкулина, помимо самого туберкулина, содержит соли фосфатного буферного раствора, натрия хлорид, стабилизатор Твин-80, и фенол в качестве консерванта. В основном препарат избавлен от балластных примесей, однако он может содержать их в следовых количествах, что может влиять на результат реакции.

Первая Манту ставится в год

Ежегодному обследованию с помощью внутрикожной пробы Манту подлежат практически здоровые дети и подростки, начиная с 12-месячного возраста, независимо от результатов предыдущей пробы.

И тут начинаются противоречия. Доказано, что постановка пробы не имеет смысла у детей младше 12 месяцев, ибо результат пробы будет недостоверным или неточным, в связи с возрастными особенностями развития иммунной системы – реакция может быть ложноотрицательной. Дети младше 6 месяцев неспособны адекватно отвечать на пробу Манту. Но при этом существует следующая практика: детям, не привитым в период новорожденности, проба Манту ставится 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста, до проведения ребенку прививки вакциной БЦЖ.

Неправильное обращение с местом постановки пробы может повлиять на результат реакции, а это не нужно ни пациенту, ни врачу. До момента оценки результатов не надо мазать пуговку зеленкой, перекисью. Очень важно не допускать контакта места пробы с водой и другими жидкостями. Не нужно заклеивать ранку лейкопластырем – под ним кожа может потеть. Не допускайте того, чтобы ребенок расчесывал место введения туберкулина. После оценки результатов, если образовался гнойничок или язвочка, ее можно обрабатывать как любую другую ранку, с применением всех традиционных средств.

Что может повлиять на реакцию Манту?

Реакция организма на туберкулин является одной из разновидностей аллергии. Именно поэтому имеющиеся аллергические заболевания могут влиять на результат пробы Манту - это и пищевая или медикаментозная аллергия, и аллергический дерматит. На результат реакции могут влиять недавно перенесенные инфекции, хроническая патология, иммунитет к нетуберкулезным микобактериям, возраст. Не последнюю роль играют и другие сопутствующие факторы: индивидуальные характеристики чувствительности кожи, фаза менструального цикла у девушек, сбалансированность питания ребенка. Даже глисты способствуют положительной реакции Манту. Воздействие на результаты пробы оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, вредные выбросы химических производств.

На результаты туберкулинодиагностики также могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: транспортировке и хранении туберкулина, при применении нестандартного и некачественного инструментария, при погрешностях в технике постановки и чтения реакций Манту.

Также в Инструкции указывается на возможную индивидуальную непереносимость туберкулина, при которой, по логике, реакция Манту просто противопоказана (именно это я и пытаюсь доказать медикам в отношении своего ребенка – на вводимый туберкулин поднимается высокая температура, наблюдается общая вялость, плохое самочувствие, расстройство желудочно-кишечного тракта).

С учетом вышеперечисленных факторов, в изолированном виде, сама по себе положительная реакция Манту не является 100% доказательством инфицирования туберкулезом.

Противопоказания к проведению пробы Манту:

кожные заболевания
острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в стадии обострения (проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина)
аллергические состояния
эпилепсия.

Не допускается проведение пробы в тех коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям - проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Ввиду того, что вырабатываемый в результате прививок иммунитет может повлиять на результат пробы Манту, ее постановка не должны проводиться в один день с какими бы то ни было прививками. В противном случае увеличивается риск ложноположительных реакций. В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 1 месяц после прививки.

Оценка результатов

После введения туберкулина, на 2-3 день образуется специфическое уплотнение кожи. На вид это возвышающийся над кожей, немного покрасневший округлый участок кожи, от обычного покраснения на ощупь отличающийся незначительным уплотнением. Чем больше в организме знающих о туберкулезной палочке иммунных клеток, тем больше будет размер уплотнения.

Измеряется только размер уплотнения. Покраснение вокруг уплотнения не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированности, однако оно регистрируется, когда нет папулы.

Реакция считается:

отрицательной - при полном отсутствии уплотнения или при наличии только уколочной реакции (0-1 мм);
сомнительной - при “пуговке” размером 2-4 мм и при покраснении любого размера без уплотнения;
положительной - при наличии выраженного уплотнения диаметром 5 мм и более. Слабо положительными считаются реакции с размером “пуговки” 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности - 10-14 мм; выраженными - 15-16 мм;
очень сильно выраженной у детей и подростков считается реакция с диаметром уплотнения 17 мм и более.

Когда необходимо обратиться к фтизиатру?

Сама по себе положительная реакция Манту не является 100-процентным доказательством наличия туберкулеза. Однако есть моменты, которые свидетельствуют об опасности:

чувствительность к туберкулину из года в год увеличивается по нарастающей;
резкий “скачок”, при котором уплотнение увеличивается на 6 мм и более (например, в прошлом году “пуговка” была размером 10 мм, а в этом - 16);
недавнее пребывание в регионе с повышенной циркуляцией туберкулеза;
даже временный контакт с больным открытой формой туберкулеза;
наличие в семье родственников, болевших или инфицированных туберкулезом.

В таких случаях ребенка направляют на консультацию к детскому фтизиатру.

Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм); сомнительной - при инфильтрате (папула) размером 2-4 мм при только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной - при наличии выраженного инфильтрата (папула) диаметром 5 мм и более. Слабо положительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности - 10-14 мм; выраженными - 15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции, независимо от размера инфильтрата, лимфангоит, дочерние отсевы, регионарный лимфаденит.

Если у вашего ребенка положительная проба Манту

В условиях обязательной вакцинации и ревакцинации БЦЖ положительные реакции на пробу Манту могут быть следствием как инфекционной, так и послевакцинальной аллергии. Поэтому прежде чем приступить к решению вопроса о характере аллергии, необходимо установить наличие и размер кожного рубца на месте введения вакцины БЦЖ; сроки, прошедшие с момента вакцинации (ревакцинации) и сопоставить их с размером инфильтрата и предыдущими результатами туберкулиновых проб.

Положительная реакция на туберкулин у двух - трехлетнего ребенка может быть проявлением поствакцинальной аллергии. В зависимости от индивидуальной реактивности организма реакция на пробу Манту через 1-1,5 года после вакцинации БЦЖ может быть отрицательной, сомнительной и у 60 процентов детей положительной. Положительные реакции как проявления послевакцинальной аллергии развиваются через 6-8 недель после вакцинации и достигают наибольшей интенсивности к 1-2 годам. Это обусловлено тем, что к этому периоду послевакцинальный иммунитет достигает максимальной выраженности. Поэтому в первые два года жизни после вакцинации БЦЖ положительные реакции на пробу Манту могут быть диаметром от 5 до 16 мм. При рубце 2-4 мм длительность поствакционального иммунитета составляет 3-4 года. Таким детям Манту рекомендуется ставить на фоне приема десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки и 2 дня после нее).

Если проба Манту показала положительный результат, то педиатр направит вас на консультацию фтизиатра. Необходимо исключить все влияющие факторы: вакцинация БЦЖ и другими вакцинами, недавняя инфекция, аллергия к компонентам туберкулина, аллергия неясной этиологии.

Заключение "аллергия неясной этиологии" делается в том случае, когда невозможно решить вопрос о характере аллергии (инфекционная или послевакцинальная). Для уточнения этиологии аллергии дети направляются в ПТД, где после проведенного обследования их ставят на учет по "О" группе диспансерного наблюдения. Через 6 месяцев пробу Манту повторяют. Если размер реакции остается прежним или увеличивается, аллергия считается инфекционной. Снижение чувствительности к туберкулину свидетельствует о послевакцинальной аллергии.

Важным признаком, позволяющим провести различие между поствакцинальным иммунитетом и инфицированием, как причинами положительной реакции, является наличие пигментации (коричневатое окрашивание места, где была папула) спустя 1-2 недели после постановки пробы Манту. Папула, появляющаяся после вакцинации обычно не имеет четких контуров, бледно-розовая и не оставляет пигментации. Постинфекционная папула более интенсивно окрашена, имеет четкие контуры и оставляет пигментацию, сохраняющуюся около 2 недель.

Срок, прошедший после прививки БЦЖ

Размер рубчика после прививки БЦЖ

Размер папулы при постановке пробы Манту

Не имеет значения

Уменьшение размера или прежний размер

Увеличение размера на 2-5 мм, если предыдущий результат был положительным

Изменение на положительную или увеличение на 6 мм

появление впервые положительной реакции (папула 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной;
усиление предыдущей реакции на 6 мм и более;
гиперергическая реакция (более 17 мм) независимо от давности вакцинации;
реакция более 12 мм спустя 3-4 года после вакцинации БЦЖ.

Именно вираж заставляет врача думать о произошедшем в течение последнего года инфицировании. Например, если результат пробы за последние три года выглядел как 12, 12, 12, а на четвертый год был получен результат 17 мм, то с большой долей вероятности можно говорить о произошедшем инфицировании. Естественно, что при этом надо исключить все влияющие факторы – аллергию к компонентам туберкулина, аллергию на другие вещества, недавно перенесенную инфекцию, факт недавней вакцинации БЦЖ или другой вакциной менее 1 мес. назад, и т.п.

Если ставят на учет и назначают профилактическое лечение

Инфицированные более одного года с гиперергической реакцией на туберкулин и увеличением реакции на 6 мм и более наблюдаются в тубдиспансере. Проводится химиопрофилактика в течение 3 месяцев.

Постановка детей на диспансерный учет у фтизиатра определена положениями Инструкции по организации диспансерного наблюдения и учета контингентом противотуберкулезных учреждений (Приложение N 7 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. N 109, часть III Группы диспансерного наблюдения и учета детских и подростковых контингентов противотуберкулезных учреждений).

При первом визите к фтизиатру вам назначат следующие обследования – флюорография грудной клетки, микробиологический посев мокроты, обследование членов семей.

Режим и методику химиотерапии определяют индивидуально с учетом факторов риска. Требуйте достоверной оценки состояния здоровья своего ребенка. Уточните рекомендации врача по приему витаминов, гепатопротекторов (лекарственные средства, защищающие печень) и режиму специальной диеты.

Другие методы диагностики

Проба Пирке - кожная проба, проводимая путём нанесения на кожу внутренней поверхности предплечья капли старого туберкулина Коха (АТК) и скарификации кожи через нанесённую каплю. Через 48-72 ч проводят оценку местной реакции. В настоящее время пробу практически не применяют ввиду низкого стандарта в постановке пробы (разная величина капли, разная длина и глубина царапины и т.д.).

Градуированная проба Пирке - модифицированная проба Пирке. На кожу внутренней поверхности предплечья или передней поверхности бедра наносят по каплям 4 различных р-ра туберкулина: 100%, 25%, 5% и 1% и в качестве контроля пятую каплю 0,25% р-ра карболовой кислоты в 0,9% р-ре NaCl, на котором готовят р-ры туберкулина. Скарификацию кожи через нанесённые капли проводят, начиная с контрольного р-ра и заканчивая 100% туберкулином. Чтение местной реакции проводят через 48-72 ч. Чаще всего эту пробу используют в педиатрической практике.

Среди других методов диагностики туберкулёза в некоторых регионах используют иммуноферментный анализ (ИФА), несущий информацию не о заболевании, а об инфицировании. ИФА выявляет антитела к микобактериям туберкулёза. Его информативность высока лишь в странах с низкой заболеваемостью и инфицированностью населения. Чувствительность колеблется от 68 до 90%, следовательно, недиагносцированным остается достаточно большой процент.

Серологические исследования при туберкулёзе основаны на распознавании сывороточных иммуноглобулинов G (IgG) — антител, специфичных к микобактериальным антигенам. Применяют методы, использующие связанный с ферментом иммуносорбент (ELISA).

Методика полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая обладает исключительно высокой чувствительностью (порядок 1-10 микроорганизмов) и высокой специфичностью. ПЦР-метод позволяет улучшить диагностику туберкулеза, сделать ее быстрой и дешевой, а также снимает сомнительные диагнозы при гипердиагностике. Существенным преимуществом этой реакции является возможность работать с малым количеством патологического материала и получение результатов анализа в течение одного рабочего дня. Особенно сильно преимущество ПЦР-метода при внелегочных формах инфекции. Парадоксально, но метод ПЦР до сих пор не принят во фтизиатрии в качестве официального метода диагностики. К сожалению, на настоящий день ситуация такова, что результаты ПЦР обязательно должны быть подтверждены либо одной из официально принятых методик, либо клинически.

Вместо заключения.

Если вы не согласны с диагнозом, либо попали под случай гипердиагностики, попросту – перестраховки специалиста, первое - подключите к ситуации педиатра. Лучше, если это будет педиатр высокой квалификации, который определит, что ребенок развивается нормально, результаты общего обследования в норме, и нет причин подозревать туберкулез внелегочной локализации (а легочная исключена по данным флюрографии). Второе – по закону вы имеете право отказаться от любого лечения (ст. 7, ч. 3 Закона "О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации" – об оказании противотуберкулёзной помощи несовершеннолетним только с согласия их законных представителей). И третье – если специалист отказывает вам в направлении на дополнительные исследования (нарушает другие положения Инструкции), либо просто отказывает вам в консультации и диалоге, вы можете обжаловать его действия в административном порядке в письменном обращении к руководству медицинского учреждения или территориального управления (отдела) Минздрава РФ.

Документы:

Инструкция по применению туберкулиновых проб (Приложение N 4 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. N 109)
Группы диспансерного наблюдения и учета детских и подростковых контингентов противотуберкулезных учреждений (Инструкция по организации диспансерного наблюдения и учета контингентом противотуберкулезных учреждений, Приложение N 7 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. N 109, часть III).

Читайте также: