Могут ли поставить ошибочный диагноз туберкулеза


30-летняя Наталья из Запорожья перенесла операцию по современной малотравматичной методике: столичные специалисты откачали скопившуюся в легких жидкость

Чтобы вылечиться, женщина тщательно следовала рекомендациям врачей, принимала назначенные препараты. С диагнозом туберкулез она прожила три года.

— Я не понимала, где и как могла заразиться, — продолжает Наталья. — Считается, что это болезнь тех, кому негде жить, кто плохо питается. Это все не обо мне. Более того, в тубдиспансере вместе со мной лечение проходили сотрудники банков, работники детских садов Врачи мне объяснили: недуг все чаще поражает вполне благополучных людей, которые по роду деятельности много общаются, ведь туберкулез передается воздушно-капельным путем. У нас с мужем свой небольшой бизнес. Я оформляю заказы, то есть постоянно общаюсь с людьми. Кто-то из них действительно мог быть болен

— Ни для кого не секрет, что туберкулез в нашей стране приобрел характер эпидемии, — объясняет заведующий отделом торакальной хирургии и инвазивных методов диагностики Национального института фтизиатрии и пульмонологии имени Ф. Яновского НАМН Украины, доктор медицинских наук, главный торакальный хирург Минздрава Украины Николай Опанасенко. — Болеют и бомжи, и помощники народных депутатов. К сожалению, лечение часто назначают только на основании флюорографии, а ее нельзя называть исследованием, по результатам которого ставят точный диагноз. Для этого нужно провести КТ и при необходимости сделать биопсию легочной ткани или плевры. Наталье такие процедуры даже не назначали. В ходе проведенной операции мы удалили накопившуюся жидкость, ставшую уже гнойной. Из-за ее застоя пострадала и часть легкого — ее тоже пришлось вырезать. Гистологический анализ материалов определил, что у этой женщины вообще не было туберкулеза. Лечение ей проводили напрасно.

— Лечение от туберкулеза я переносила очень плохо, препараты вызывали сильнейшую тошноту, — рассказывает Наталья. — К тому же появилось ощущение, что возле меня постоянно пахло мышами. На каждого терапия влияет по-разному, но она сильно бьет по печени, поджелудочной железе Когда после очередного курса лечения врачи не обнаружили улучшений, мы с мужем решили ехать в Киевский институт фтизиатрии и пульмонологии. Я понимала: что-то идет не так. Ведь мне обещали, что я вылечусь в течение года после того, как поставили диагноз. Но прошло уже три Да и боль не исчезала.

Сделанный в столице снимок удивил врачей: они не увидели признаков туберкулеза.

— Мы хорошо рассмотрели округлое образование в легком, похожее на очаг болезни, который называют туберкуломой, — говорит Николай Опанасенко. — Но так выглядит и ткань легкого, которая долгое время страдала от скапливающейся жидкости и превратилась в фиброзную. Наталье сразу назначили операцию с помощью видеоторакоскопа: через три прокола вводим видеокамеру и инструменты, а все происходящее внутри видим на экране. Это малотравматичная методика, после которой пациент быстрее восстанавливается.

Обычно во время так называемой большой операции делают 20-сантиметровый разрез между ребрами, раздвигая их настолько, чтобы могла войти рука хирурга. Естественно, после такого вмешательства у человека несколько дней наблюдался болевой синдром, нужно было находиться в реанимации. Новая методика позволяет на второй день после операции переводить пациента в отделение. Мы разрешаем ему подниматься с кровати, ходить. Чем активнее ведет себя человек после вмешательства, тем быстрее восстанавливается работа легких, нет угрозы их воспаления.

Наталья согласилась на операцию, практически не раздумывая.

Операция у Натальи длилась более четырех часов. Но благодаря применению современной методики женщина быстро пошла на поправку.

— Мы удалили около половины стакана гнойной жидкости и небольшую часть легкого, пострадавшего в результате длительной болезни, — говорит Николай Опанасенко. — Исследование тканей подтвердило наши предположения: туберкулеза у женщины не было. Уже много лет золотым стандартом для постановки диагноза туберкулез в сомнительных случаях является биопсия легкого. Только она дает все основания для начала лечения.

Хотя Наталье ставили закрытую форму туберкулеза, при которой болезнь не передается, она все же очень переживала, чтобы никто из родных не заразился.

— Я постоянно спрашивала врачей, подвергаю ли угрозе тех, кто находится рядом со мной, — продолжает женщина. — Мама, муж, сын и брат сделали рентгеновские снимки легких. Сын даже принял профилактический курс лекарств. В каждой семье бывают ситуации, когда дети отхлебывают чай из чашки мамы. После того как мне поставили диагноз, я не позволяла этого делать. Но брат и муж демонстративно пили из моей чашки, показывая, что не боятся заразиться и не брезгуют

Можно понять и пациентов, которые не торопятся идти на консультацию к хирургу, опасаясь, что специалист сразу назначит операцию. Хотя, с другой стороны, если в хирургическом вмешательстве есть необходимость, то лучше об этом знать как можно раньше.

— Помимо традиционной методики уже почти три года мы используем малотравматичную, — говорит Николай Опанасенко. — За это время провели около 500 видеоторакоскопий. Кстати, с помощью этой аппаратуры удаляем даже доли легких. Такие операции пока проводятся только в нашей клинике. После них остается семисантиметровый разрез. К сожалению, в районных и областных больницах мало знают о новых методиках, поэтому и не направляют к нам пациентов. Люди вынуждены сами искать выход. Но самое важное то, что мы принимаем пациентов со всей Украины, даже если у них нет направлений.

На фоне недавних новостей о том, как врачи проглядели школьников с острой формой туберкулёза лёгких, хочу рассказать о том, как я сама чуть не загремела в противотуберкулёзный стационар из-за неподтверждённого диагноза.

Всё началось с того, что, когда мне было 20 лет, я заболела ветрянкой и попала в больницу. (Об этом кошмаре расскажу как-нибудь в другой раз.) Там мне в рядовом порядке сделали флюорографию. И началось.

Сначала мне ничего не говорили, но повели делать снимок второй раз - уже рентгеновский.

На следующий день санитарка зашла ко мне в палату (я лежала одна, в карантине) и, глядя на меня с подозрительностью и презрением, сказала, что врачи увидели два затемнения в правом лёгком, поэтому подозревают или воспаление лёгких, или туберкулёз.

В общем, через три дня после первого снимка меня буквально выперли из инфекционки и отправили в диспансер по месту жительства. Причём у меня на тот момент даже ветрянка ещё не прошла, всё тело было обмазано марганцовкой. Особенно живописно выглядело лицо с запекшимися коростами винного цвета на носу и щеках. В таком виде меня и выпустили. (Поездку от больницы до дома и вспоминать не хочется.)

На следующий день отправилась в диспансер со снимками. Сначала сдавала какие-то простенькие анализы, уже всего и не припомню, но в числе прочего мне поставили и манту.

В общем, я никогда не видела свою руку распухшей до таких размеров. Манту расширилась до 10-12 см в диаметре: было очевидно, что со мной всё плохо. (Так что если вы беспокоитесь, что у вашего ребёнка манту не 1,5 см, а 2,5, то расслабьтесь, это ерунда.) За две недели, пока меня проверяли в диспансере, мне сделали 4 рентгеновских и 14 томограмных снимков. (Это не считая тех, больничных.)

С друзьями я иронизировала, что скоро начну светиться. Но настроение было паршивое. Был май, конец первого курса (уже во втором вузе - о смене вуза см. один из прошлых постов), близилась сессия, а я, вместо того, чтобы ходить на пары и готовиться, моталась через день в диспансер.

Посещать занятия мне запретили. Сказали, что, если диагноз подтвердится, придётся проверять всех моих одногруппников и преподавателей, которые вели семинары. (Один из семинаров у моей группы вела декан: я стала в красках представлять, как в её кабинет врываются санитары и принудительно госпитализируют.)

Тем не менее все остальные анализы диагноз туберкулёза не подтвердили. Было так: я пришла к врачу в четверг, и она говорит: "У Вас сложная ситуация, потому что по манту у Вас острая стадия, а по всем остальным анализам - ничего. Но во всех спорных случаях мы обязаны перестраховаться и отправить человека в стационар. В понедельник сделаем последний рентген, и если пятна не уменьшатся, то положим в больницу". Минимум - на три месяца, а потом ещё год лечения на дому.

Мда, конечно, это был один из самых напряжённых уик-эндов моей жизни. Помню, я каждый день медитировала, представляла солнце в своей груди (я тогда была восторженной, да ещё и сыроедом - ну вы поняли), а потом гуляла, гуляла по городу, пытаясь уложить в голове мысль о том, что в понедельник решится моя жизнь на ближайшие полтора года.

Но к воскресенью духовные практики, по-видимому, сделали своё, поскольку я поняла следующее. Независимо от того, какой вариант меня ждёт, я смогу извлечь из него выгоду. Предположим, меня кладут на всё лето в больницу, а потом ещё год заставляют сидеть дома и долечиваться (о посещении университета и речи быть не могло!). Тогда этот год я могла бы посвятить давно заброшенным делам: рисованию, музыке, литераторству. В целом, неплохой вариант! Когда ещё выпадет свободный год.

Был и другой исход: меня кладут в больницу, но диагноз не подтверждается. Тогда я просто пересдаю пропущенную сессию осенью и продолжаю учёбу. (К слову, мой одногруппник по первому вузу потерял целый учебный год как раз из-за того, что его по ошибке упекли в тубстационар. Только в его случае это было посреди сессии, так что ему пришлось восстанавливаться только на следующий год.)

Но, как оказалось, и таким неудачникам, как я, иногда везёт! В тот решающий понедельник результаты последнего снимка показали, что пятна начали рассасываться, поэтому меня отпустили с богом, и даже ничего не назначили для долечивания.

Через 5 лет я снова оказалась в больнице (в психушке, но об этом я ещё не успела рассказать - подписывайтесь!), где история почти повторилась: сделали снимок - не понравился - сделали манту - рука наполовину распухла - повезли в тубдиспансер делать томограмму. Досрочно выписать они меня не могли, поэтому начали выяснять причины самостоятельно. В итоге сошлись на том, что реакция манту у меня такая просто по индивидуальным причинам (хотя в детстве всё было ок), а затемнения в лёгких - незначительный дефект. Отдали мне все снимки и сказали, чтобы впредь заранее предупреждала о такой своей особенности.

В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

О. Е. Буянова, И. Г. Даниляк, Ю. И. Найманн, Е. Ф. Рогова,

Туберкулез является одной из самых актуальных и наиболее недооцениваемых проблем здравоохранения в мире [12]. В России заболеваемость туберкулезом значительно увеличилась (в 2000 г. официальный показатель заболеваемости равен 90,7, а показатель смертности - 20,4 на 100 000 населения), что расценивается как эпидемия этого заболевания, которая становится слишком опасной, уносящей ежегодно больше человеческих жизней, чем любые другие инфекционные заболевания [1-2, 4-6].

Туберкулез манифестирует острым началом, быстро развивающимся обширным воспалением легких и часто протекает под маской внебольничной пневмонии, когда на первом плане - синдром интоксикации и кашля с мокротой, болями в грудной клетке. В ЛПУ общей медицинской сети таким больным правильный диагноз ставится поздно или не ставится вообще 2.

Приводим наше наблюдение.

Больной Р., 26 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты, особенно утром, и сильный сухой кашель, чаще ночью, боли в правой половине грудной клетки при кашле и глубоком дыхании, одышку при физической нагрузке, потливость, лихорадку, нарастающую слабость, прогрессирующее похудание, отсутствие аппетита.

Заболевание, которое пациент связывал с переохлаждением, началось остро за месяц до поступления в клинику. У него повысилась температура тела до 37,5 град. С , что сопровождалось сильной слабостью, ломотой в костях, отсутствием аппетита. На следующий день температура повысилась до 37,8 град. С , появился умеренный кашель с небольшим количеством светлой мокроты. Врачом поликлиники была диагностирована острая респираторная вирусная инфекция и назначена симптоматическая терапия. Однако состояние больного не улучшалось, к вышеперечисленным симптомам присоединились сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, и он самостоятельно начал прием сумамеда , что привело к снижению температуры до субфебрильных цифр, уменьшению кашля. При повторном осмотре врачом через 5 дней от начала болезни у пациента были выявлены хрипы над правым легким. Проведенное рентгеновское исследование органов грудной клетки обнаружило участок инфильтрации в нижней доле правого легкого, в связи с чем больной (диагноз - пневмония) был госпитализирован в больницу по месту жительства, где ему было назначено лечение внутримышечными инъекциями ампициллина в адекватной дозе. Однако состояние его не улучшалось. Беспокоили боли в грудной клетке, сильный сухой кашель, особенно по ночам, потливость, отсутствие аппетита, слабость. Рентгенография легких, проведенная через 10 дней от начала терапии ампициллином , обнаружила отрицательную динамику в виде увеличения размеров инфильтрации в нижней доле правого легкого. В анализе крови: лейкоцитоз (8300 в 1 мкл), лимфоцитоз (36%). Мокрота слизисто-гнойная, микобактерии туберкулеза (МБТ) не обнаружены. Ампициллин был заменен на гентамицин , что совпало с резким ухудшением состояния больного (возобновилась лихорадка до 39,6 град. С с ознобами и сильной ночной потливостью, усилились слабость, боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, появились шум в ушах и головокружение. На рентгенограмме отмечена неоднородность структуры инфильтрата, появление жидкости в плевральной полости. Больной проконсультирован фтизиатром, который отверг специфическую этиологию заболевания и подтвердил диагноз нижнедолевой правосторонней пневмонии. Была начата терапия ципролетом и цефазолином , что не оказало терапевтического эффекта (прогрессировала слабость, появилась одышка при физической нагрузке). Больной похудел за месяц болезни на 12 кг.

По просьбе пациента (диагноз - плевропневмония нижней доли правого легкого затяжного течения) его выписали из стационара для консультации в Госпитальной терапевтической клинике ММА им. И.М. Сеченова, где был госпитализирован.

Пациент работает грузчиком. Профессиональных вредностей не имел. Социально-бытовые условия хорошие. Курит с 18 лет (7 сигарет в сутки), злоупотреблял алкоголем, были длительные периоды запоев. В детстве часто болел простудными заболеваниями, ангинами. Контакта с больными туберкулезом не имел (хотя один из грузчиков в бригаде недавно вернулся из мест лишения свободы, но, видимо, туберкулезом не болел).

При поступлении: пациент астенического телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные, чистые, отеков нет. Температура тела 38,2 град. С . Лимфатические узлы не пальпируются. ЧД 19 в мин. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно определяется тупой звук справа ниже угла лопатки. Аускультативно : дыхание в зоне притупления резко ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные, шумов нет. ЧСС 86 в мин. АД 110/70 мм рт.ст . Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется на 1см ниже края реберной дуги, безболезненная. Селезенка не увеличена. Со стороны др. органов и систем патологии не выявлено. Анализ рентгенограмм, сделанных до поступления в клинику, выявил инфильтрат в нижней доле правого легкого с деструкцией и формированием полости распада.

Анализ крови: лейкоциты - 8330 в 1 мкл, нейтрофилы - 50%, лимфоциты - 36%, моноциты - 12%, эозинофилы - 1,5%, базофилы - 0,5%. СОЭ 45 мм/ч. Отмечено повышение уровня a 1 - (9,4%) и (15,5%) a 2 -фракций глобулинов, фибриногена (5,48 г/л). Анализ мочи без патологии. Иммуноглобулины: А - 275 мг% , М - 115 мг% , G - 1280%. Антитела к ВИЧ не обнаружены. Выявлены маркеры вируса гепатита С. Анализ мокроты: характер - слизисто-гнойный, лейкоциты - 5-10 в п./ зр ., в скоплениях - до 40, эпителий плоский - значительное количество. Микобактерии туберкулеза не выявлены. При исследовании мокроты на посев выделены: Branchamella catarrhalis (степень обсемененности - 10 6 ), Candida sp . (степень обсемененности - 10 2 ).

При пункции плевральной полости удалено 600 мл серозной жидкости, что позволило при контрольном рентгеновском исследовании четко выявить участок инфильтрации легочной ткани с полостью распада. Анализ плевральной жидкости: цвет - светло-желтый, мутная, белок - 15,5%, проба Ривольта - положительная, рН - 8,0; глюкоза - 100 мг% ; лейкоциты 40-80 × 10 12 /л, скопления - до "густо"; клетки мезотелия - единичные; эритроциты - 10-15 в п / зр . Атипичные клетки не найдены. Лимфоциты - 88%, нейтрофилы - 8%, эозинофилы - 4%. МБТ при микроскопии нет. Посев плевральной жидкости: роста бактерий нет.

Предварительный диагноз при поступлении: пневмония нижней доли правого легкого неуточненной этиологии тяжелого течения, экссудативный правосторонний плеврит. Но, исходя из эпидемиологической обстановки по туберкулезу и учитывая данные анамнеза больного, свидетельствующие о злоупотреблении им алкоголем, отсутствие эффекта от проведенной в течение месяца до поступления в клинику массивной неспецифической антибактериальной терапии, наличие выраженной интоксикации больного при его значительном похудании, принимая во внимание выявленную инфильтрацию легочной ткани с полостью распада, развитие экссудативного плеврита, лимфоцитоз и моноцитоз в крови, с момента госпитализации пациента подозревался инфильтративный туберкулез легких.

Уже на 2 день его пребывания в клинике он был проконсультирован фтизиатром, который для исключения специфической этиологии воспалительного процесса рекомендовал проведение обследования. В связи с тем, что применение в течение месяца до поступления в клинику массивной антибактериальной терапии препаратами из различных групп ( макролиды , полусинтетические пенициллины, аминогликозиды , фторхинолоны 1 поколения, цефалоспорины ) оказалось неэффективным, а его состояние и прогрессирование патологического процесса в легких не позволяли проводить выжидательную тактику, было решено назначить ему один из фторхинолонов II поколения с широким антимикробным спектром действия, считающийся препаратом выбора в случаях пневмоний тяжелого течения, в т.ч. и с нетрадиционной этиологией [9]. В качестве такого препарата был избран авелокс ( моксифлоксацин ) по 400 мг (1 таблетка в сутки) в течение 10 дней. Кроме того, проводились дезинтоксикационная терапия и лечение антиоксидантами (аскорбиновая кислота, аевит ), что привело к улучшению состояния больного, постепенному спаду температуры до нормальных цифр, уменьшению слабости и потливости, появлению аппетита, снижению СОЭ до 14 мм/ч. После пункции плевральной полости значительно уменьшилась одышка, улучшилась аускультативная картина (стало лучше проводиться дыхание). Но авелокс обладает и противотуберкулезной активностью, полученный четкий терапевтический эффект от его применения не позволял однозначно определить неспецифическую пневмонию, а повторные отрицательные бактериоскопические анализы мокроты на МБТ также не давали возможности исключить инфильтративный туберкулез, т.к. известны частые ошибки лабораторной диагностики туберкулеза в непрофильных стационарах [2, 11]. Поэтому упорно продолжался диагностический поиск. Больной был повторно проконсультирован фтизиатром, который рекомендовал проведение дообследования пациента (бактериоскопия в НИИ туберкулеза, проба Манту, иммунологические тесты на туберкулез).

Проба Манту оказалась положительной (19 мм, без гиперэргических реакций). Бактериоскопия мокроты в НИИ туберкулеза методом люминесцентной микроскопии выявила МБТ. Анализы ДНК МБТ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и антител к ним методом иммуноферментного анализа оказались отрицательными. Полученные результаты позволили диагностировать у больного инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада.

Больной вновь был проконсультирован фтизиатром и с диагнозом: "инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+, правосторонний экссудативный плеврит" - был переведен в НИИ туберкулеза.

Т.о., в данном случае туберкулез легких, протекавший под маской внебольничной пневмонии и плеврита, был диагностирован поздно, что объясняется отсутствием у врачей настороженности в отношении специфичности заболевания и в связи с этим недостаточным обследованием больного до поступления в клинику (не проводились 3-кратное суточное исследование мокроты на МБТ, проба Манту, реакция ПЦР), а также неправильной интерпретацией результатов рентгеновского исследования.

Данные литературы указывают на частоту диагностических ошибок в лечении больных инфильтративным туберкулезом легких, поступающих в терапевтические стационары якобы по поводу пневмонии. Ошибочный диагноз имеет место в 34-40% случаев [6]. Анализ показал, что лишь у 28% больных туберкулез был диагностирован в течение первых 3 недель на основании обнаружения МБТ или оценки рентгеновских данных, у 34% - через месяц пребывания в стационаре, на 2 месяце - у 18% и у 20% - только через 2-3 месяца [2]. Ошибки диагностики часто связаны с тем, что МБТ при бактериоскопическом исследовании мокроты в первые 2-3 недели болезни нередко не обнаруживаются, особенно у больных казеозной пневмонией и при отсутствии деструктивных изменений в легких. Кроме того, следует иметь в виду частые ошибки при сборе мокроты и ее лабораторном исследовании в неспециализированных стационарах даже при наличии бактериовыделения , как было в нашем случае. Затрудняет диагностику специфического процесса также обнаружение у больного туберкулезом органов дыхания неспецифической патогенной микрофлоры, что имелось и у нашего пациента. По данным специалистов, у больных инфильтративным туберкулезом легких более чем в 2/3 случаев высеиваются неспецифические микроорганизмы, что следует учитывать при дифференциальной диагностике пневмонии и специфического воспалительного процесса. Заблуждения связаны и с неправильной оценкой локализации воспалительного процесса. Хотя для инфильтративного туберкулеза более характерно поражение 1-2, 6 сегментов, но особенно при иммунодефиците и сопутствующей патологии наблюдается его локализация в нижней доле и в средней доле правого и язычковых сегментах левого легкого [2]. Для правильного распознавания туберкулеза легких важно обследование больного, которое включает обязательные, дополнительные и инструментальные методы диагностики [3, 5-6, 10, 12].

Чтобы избежать ошибок, фтизиатры рекомендуют начинать обследование больного с обязательного изучения жалоб, анамнеза, осмотра больного, рентгеновского обследования в прямой и боковой проекциях, 3-кратного бактериоскопического исследования мокроты, собранной за сутки, на МБТ с одновременным ее посевом на питательную среду, реакции Манту. Пациенты, у которых не удалось обнаружить МБТ в мокроте при стандартном обследовании, повторно подвергаются бактериоскопии и культуральному исследованию мокроты, промывных вод, аспирата из бронхов, бронхоальвеолярного смыва, ПЦР. Подчеркивается необходимость тщательного изучения анамнеза болезни. При этом очень важным является указание на перенесенный в прошлом туберкулез, установление возможного контакта с больным туберкулезом, особенно с бацилловыделителем , а также принадлежность пациента к группам риска: лица из неблагоприятных социальных групп (мигранты, беженцы, бывшие заключенные и т.п.). Следует учитывать наличие сопутствующей патологии, для которой характерно присоединение туберкулеза (пневмокониозы, сахарный диабет, алкоголизм, СПИД), и имевшуюся глюкокортикостероидную , цитостатическую или лучевую терапию [1, 2].

Решающее значение имеет поиск МБТ, т.к. туберкулез легких - инфекционное заболевание, и лишь выявление МБТ делает диагноз абсолютно верным. Выявление возбудителя начинается с бактериоскопических методов с окраской мокроты по Цилю - Нильсену и люминесцентного с окраской флюорохромами , что наиболее экономично и рекомендовано ВОЗ. Золотым стандартом является выявление МБТ культуральными методами. Посевы проводят на спецсреды , в т.ч. жидкие, в автоматизированных системах учета роста типа BACTEC , что позволяет обеспечить рост возбудителя. Эффективность обнаружения МБТ растет при использовании ПЦР, направленной на выявление ДНК МБТ в диагностическом материале. Этот метод считается дополнительным, может давать при туберкулезе отрицательные результаты и должен сопоставляться с результатами др. исследований [7].

Для распознавания специфической этиологии воспалительного процесса важны критерии дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. Учитывая мнения специалистов [2, 5-6] и наш личный опыт, предлагаем наиболее достоверные данные, приведенные в табл.

В неясных случаях надо использовать инструментальные ( инвазивные ) методы исследования, среди которых наибольшее значение имеет бронхоскопия с различными видами биопсий и последующим морфологическим исследованием полученного материала. Особые трудности появляются при дифференциальной диагностике неспецифического воспалительного процесса в

легких и казеозной пневмонии. Творожистый некроз ткани легкого обычно развивается у больных с выраженным клеточным иммунодефицитом. Остро возникающее поражение легких при казеозной пневмонии сопровождается интермиттирующей лихорадкой, бронхо-легочными проявлениями, тяжелым интоксикационным синдромом и прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Характерна скудность аускультативных данных. При рентгеновском исследовании выявляется интенсивное затемнение, распространяющееся более чем на 1 долю с наличием одной или нескольких полостей, и очаги бронхогенной диссеминации в др. легком. В анализе крови - выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения и значительно ускоренная СОЭ.

Дифференциально-диагностические критерии инфильтративного туберкулеза легких и внебольничной пневмонии



При этом немаловажно для понимания последующих действий Андрея то, что во время этого лечения у него в середине марта от тяжёлого стресса умерла мать, от него отвернулись многие друзья и знакомые, а семья, в которой недавно родился ребёнок, находилась на грани развода. При этом, со слов супругов Дудченко, в период обращения врачи шелеховского противотуберкулёзного диспансера, в частности врач Каминская, вели себя крайне некорректно, по-хамски. Андрей утверждает, что от приёма препаратов у всех членов семьи стали наблюдаться признаки побочного действия. Несмотря на то что повторные анализы уже в январе были хорошими, им продолжали ставить уколы и давать таблетки, и у жены стало пропадать и горчить молоко, у взрослых начались боли в печени и почках. У маленькой дочери постоянно болел живот и были проблемы со стулом, а у мальчика появлялись ячмени на глазах, хотя он получал лекарства только с молоком матери. Сам Андрей Дудченко ходил в суд весь покрытый фурункулами.

30 сентября прошлого года, рассмотрев в открытом суде гражданское дело № 2-3256/13, судья Татьяна Смирнова вынесла решение: взыскать с Иркутского областного противотуберкулёзного диспансера в пользу Андрея Дудченко 60 000 рублей в качестве морального ущерба и ещё 68 481 рубль – в возмещение утраченного заработка; Ксения Дудченко, жена Андрея, должна получить 50 000 рублей за причинённый ей моральный ущерб; вред, нанесённый детям, Владимиру и Валентине, суд оценил в 25 000 рублей каждому. Суд решил удовлетворить иск в части нанесения именно морального вреда семье Дудченко, но не вреда, нанесённого здоровью.

Но статья была написана безо всякого злорадства именно по материалам дела и приговора, вступившего в законную силу. Мы обещали вернуться к теме, если решение суда будет обжаловано. Выполняем своё обещание…

В течение месяца после вынесения судебного акта, в начале ноября прошлого года, руководство Иркутского областного противотуберкулёзного диспансера подаёт апелляционную жалобу в Иркутский областной суд. Апелляционный суд оставляет решение суда первой инстанции без изменений. Уверенное в своей непререкаемой правоте, руководство противотуберкулёзного диспансера в начале июня этого года подаёт ещё одну, кассационную жалобу – в этот раз уже в президиум Иркутского областного суда.

6 августа было принято решение о передаче жалобы на рассмотрение, а 25 августа состоялось первое и последнее заседание президиума, на котором дело было решено передать на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Нужно отметить, что руководство противотуберкулёзного диспансера настолько уверено в непогрешимости своих врачей, что ранее отказалось от мирового соглашения, которое судья Смирнова предлагала ещё в ходе первого рассмотрения этого дела. Защитник Дудченко Святослав Хроменков рассказывает:

– Мы готовы были отказаться от иска, если пострадавшему и его семье предоставят санаторно-курортное лечение и возмещение понесённых по зарплате и судебным издержкам убытков в сумме менее ста тысяч рублей. Причём Андрей не требовал какого-то дорогого отдыха на заграничных курортах или даже в Кисловодске – рассматривались варианты лечения на подведомственных диспансеру профилакториях в Кемерове или Выборге. Представители диспансера в суде были готовы пойти на это, оставалось получить окончательное разрешение на подпись мирового соглашения от главного врача областного тубдиспансера Михаила Кащеева. Михаил Ефимович наотрез отказался.

Однако представители диспансера убеждены, что нельзя лечение рассматривать на низменном уровне предоставления коммерческих услуг, поскольку лечение, предоставленное Дудченко, было бесплатным. С этим не согласен защитник Свято­слав Хроменков: по его мнению, государственные программы оказания бесплатной помощи населению финансируются из поступлений от налогов, то есть из кармана налогоплательщика. Каковым без сомнения является и Андрей Дудченко.

– По их логике получается, что если они предоставляют услуги лечения по государственной программе, то они не несут ответственности за свои действия, так, что ли? – удивляется доводам стороны ответчика Хроменков. – Но такого не может быть, это нарушение принципа равенства перед законом – все должны отвечать за свои действия! Да, больница – учреждение бюджетное, но ведь и возмещение ущерба должно быть выплачено не из кармана врачей, а из бюджета.

Тем не менее представители диспансера настаивают: их нужно судить не по закону о защите прав потребителей, а по Гражданскому кодексу. То есть по пункту 1 статьи 409, по которому лицо признаётся невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательств, оно, лицо, приняло все меры для надлежащего исполнения обязательств. Если проще, то представители диспансера в суде утверждают: определить размер компенсации за моральный ущерб, да и вообще установить его, ущерба, наличие, можно, только если будет установлен факт нанесения вреда здоровью потерпевшего и причинно-следственной связи между этими последствиями и действиями врачей ИОПД. То есть, по их логике, оплате подлежат только физические повреждения, нанесённые Дудченко лечением – моральные страдания являются понятием эмоциональным, неопределимым и в ценовом выражении установить их невозможно, а следовательно, в удовлетворении требований о взыскании морального вреда надо отказать.

И тут всё упирается в требования представителей диспансера провести дополнительную судебно-медицинскую экспертизу как последний и объективный критерий причинённого ущерба.

Вопрос о проведении экспертизы представляется стороне ответчика принципиальным потому, что есть один тонкий момент в оценке проведённого лечения. Врачи утверждают, что хоть лечили Дудченко и не от той болезни, но в основе своей это лечение подходило и для излечения от не установленного сразу заболевания – обструктивной пневмонии. То есть вред нужно ещё доказать, а вот польза налицо, ведь от пневмонии Андрея всё-таки вылечили, а значит, цель лечения была достигнута в полной мере. Вот если будет доказано, что вреда для здоровья было больше, чем пользы, тогда можно говорить о какой-то материальной компенсации.

Для выяснения спорного вопроса о выплате компенсации представители диспансера требуют провести дополнительную судебно-медицинскую экспертизу: «Вопросы, связанные с оценкой качества оказан-

И вот тут представители ответчика немножко забежали вперёд: к материалам кассационной жалобы они приложили два заключения независимых экспертов. Защитник Хроменков против такого хода протестует:

– К кассационной жалобе они добавили в приложения внесудебные заключения экспертов, которые не были предупреждены об ответственности за дачу ложных показаний. К тому же по правилам это не допускается, все собранные доказательства подаются только в суд первой инстанции – после этого ничего добавлять в материалы дела нельзя. Кроме того, создаётся впечатление, что эксперты писали не по материалам истории болезни Андрея, а с рассказов самих лечащих врачей – в обоих заключениях есть множество фактических ошибок. Например, они пишут, что Дудченко месяц лечился сам перед обращением в диспансер. На самом деле – около двух недель. Что он делал флюорограмму в 2011 году, хотя он её делал на профосмотре в 2012-м. Это важно, потому что так делается вывод о достаточном для развития туберкулёза времени.


Получается, что, никак не комментируя возможность нанесения вреда здоровью, первый эксперт только подтвердил, что для профилактического лечения возможного туберкулёза врачи проводили правильные мероприятия, при этом второй вообще отказывается признавать неверный диагноз и настаивает, что у Дудченко изначально был правильно диагностирован туберкулёз. Вторым экспертом оказалась… завкафедрой фтизиопульмонологии ИГМУ Татьяна Филиппова. Та самая, которая написала в редакцию воз­мущённое письмо. Нисколько не со­мневаемся в её квалификации, тем не менее представляется странным, что она названа независимым экспертом, так как своё уже сформировавшееся мнение она озвучила и доказывала ещё до того, как ознакомилась с материалами этого дела.

Вопрос о воздействии противотуберкулёзной терапии на организм человека, у которого туберкулёза на самом деле нет, не нашёл однозначного ответа и у фармацевтов.

– Лекарства, которые применяют при лечении туберкулёза, могут нанести вред здоровому человеку или больному, как в данном случае, другим заболеванием?

– В каком случае можно говорить, что курс противотуберкулёзного лечения был профилактическим и не мог нанести вреда?

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции