Туберкулезный перикардит симптомы и лечение
Тема: Туберкулезный перикардит
Выполнил: Абдалов А. О.
Проверил: Ассистент Черняк Евгения Викторовна
Краткая историческая справка 3
Клиническая картина 6
Краткая историческая справка
Существуют две классификации перикардитов. Согласно первой их разделяют по этиологическому фактору, согласно второй - по клинико-морфологическим особенностям, учитывая скорость развития патологического процесса, характер тканевых реакций и исходы. Приводим последнюю, так как она позволяет сформулировать развернутый диагноз заболевания. По этой классификации выделяют следующие формы перикардитов:
- Выпотной (экссудативный): - с тампонадой или без тампонады.
- Гнойный и гнилостный.
- Адгезивный: "бессимптомный"; с нарушением сердечной деятельности; с отложением извести ("панцирное сердце "); с экстраперикардиальными сращениями; констриктивный перикардит (начальная, выраженная, дистрофическая стадии).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. В последние годы значительно уменьшилось число бактериальных перикардитов.
Конкурирующими при данной локализации воспалительного процесса признают 2 причины:туберкулез и ревматизм . Данные литературы о частоте туберкулезных перикардитов весьма противоречивы, их доля среди всех перикардитов составляет 10-36%. Особое внимание следует обратить на увеличение числа перикардитов у больных туберкулезом с ВИЧ -инфекцией. Среди больных туберкулезом у 6,5% отмечают накопление экссудата в полости перикарда.
Сухой перикардит - самая распространенная форма. Он может быть ограниченным или распространенным. Больные предъявляют жалобы на тупые давящие боли в области сердца ; как правило, без иррадиации. Расстройства кровообращения наблюдают редко. Возможно снижение артериального давления .
Экссудативный перикардит наиболее часто наблюдают при первичном туберкулезе наряду с другими параспецифическими реакциями. Болевые ощущения возникают преимущественно в начальных стадиях заболевания и с накоплением жидкости исчезают. Когда же количество жидкости становится значительным (более 500 мл), боли возникают вновь, носят тупой и давящий характер . Иррадиацию болей отмечают редко, однако иногда боли могут иррадиировать в межлопаточную область или иррадиировать в угол левой лопатки . Второй по частоте жалобой является одышка , сначала возникающая исподволь, только при физической нагрузке, а затем и в покое.
Хронический туберкулезный перикардит чаще наблюдают у лиц 30-50 лет и старше. Обычно ему предшествует экссудативно-фибринозный (экссудативно-адгезивный) перикардит. В первые дни от начала воспалительного процесса на обоих листках перикарда откладывается фибрин в виде нитей, плавающих в экссудате (" волосатое сердце "). С увеличением концентрации фибрина экссудат становится желеобразным, что в свою очередь затрудняет диастолическое расслабление миокарда и уменьшает объем выброса (минутный объем и т.д.). Вместе с тем отложения фибрина затрудняют резорбцию экссудата, процесс может затянуться на многие месяцы. При хроническом течении туберкулезного перикардита практически никогда не возникает тампонады сердца . Клинические проявления перикардита менее выражены и проявляются в основном умеренными болевыми ощущениями за грудиной , чаще не связанными с физической нагрузкой. Одышку наблюдают редко и отмечают ее появление только при физической нагрузке. У этой группы больных часто выслушивают шум трения перикарда .
Профилактика осложнений туберкулезного перикардита включает в первую очередь раннюю диагностику этой патологии при туберкулезе ВГЛУ . Самым информативным методом выявления считают эхокардиографическое исследование. Для профилактики формирования сращений,констриктивного синдрома и " панцирного сердца " на ранних этапах лечения необходимо применять не только глюкокортикоиды , но и ингибиторы протеаз ( апротинин (контрикал) и его аналоги), а также препараты, сдерживающие синтез коллагена ( пеницилламин ( купренил ).
Удаление экссудата производят при угрозе тампонады сердца или при значительном сдавлении полых вен с развитием вторичных осложнений. Пункцию перикарда проводят по парастернальной линии слева в четвертом или пятом межреберье или под мечевидным отростком , иглу ведут вверх на верхушку сердца. Иногда целесообразна катетеризация полости перикарда для постоянного удаления формирующейся жидкости и введения глюкокортикоидов и антибактериальных препаратов. В последние годы получила распространение методика перикардотомии, когда удаление экссудата производят оперативным путем через разрез в эпигастральной области Преимущество этой методики состоит в том, что манипуляции выполняют под контролем зрения, что дает возможность произвести биопсию перикарда с последующим морфологическим исследованием биоптата.
При хроническом перикардите, когда после основного курса химиотерапии некоторое количество экссудата сохраняется, целесообразно удалять жидкость методом перикардотомии. Пункцию в этих случаях провести трудно. Необходимо помнить, что при транспортировке экссудата в лабораторию в емкость необходимо добавлять гепарин. В случае повторного накопления жидкости, а также при формировании " панцирного сердца " и при констриктивном перикардитепроводят перикардэктомию. Применяемое кардиохирургами при перикардитах шунтирование полости перикарда, если есть подозрение на туберкулезную этиологию процесса, нецелесообразно ввиду возможного распространения специфического процесса на другие органы.
Выпот можно обнаружить при рентгенографии грудной клетки. Он представлен экссудатом, содержит большое количество лейкоцитов (среди которых преобладают лимфоциты) и нередко окрашен кровью. При посеве экссудата микобактерий удается обнаружить примерно в 30% случаев. Биопсия повышает вероятность постановки диагноза.
Без лечения больные обычно погибают. Но даже на фоне противотуберкулезной терапии могут возникнуть осложнения, например констриктивный перикардит (с утолщением листков перикарда вплоть до обызвествления). Его иногда удается предотвратить при помощи короткого курса глюкокортикоидов .
Туберкулез может поражать эндокард, миокард и перикард.
Туберкулез эндокарда встречается исключительно редко, что связано с особенностью гистоанатомического строения клапанов. Клиническая симптоматика туберкулезного поражения эндокарда чрезвычайно скудна и встречается в основном при тяжелых формах туберкулеза, которые скрывают и без того мало выраженные симптомы
Туберкулез миокарда встречается также крайне редко. Различают милиарную, крупноузелковую форму туберкулеза миокарда, а также диффузно-инфильтративный миокардит. Клиническая симптоматика этих форм сходна. Она может варьировать от бессимптомной клинической картины до прогрессирующей сердечной декомпенсации.
Туберкулез перикарда - специфическое поражение серозной оболочки сердца, висцерального (эпикард) и париетального (собственно перикард) листков перикарда. Это воспаление возникает при проникновении МБТ в полость перикарда лимфогенным, гематогенным и контактным путем из пораженных туберкулезом органов средостения.
По течению болезни различают острый, подострый и хронический туберкулезный перикардит. По характеру выпота перикардит делят на зкссудативный и сухой (фибринозный). Экссудативный перикардит, составляющий 60% всех перикардитов туберкулезной этиологии, в свою очередь делят на серозно-фибринозный, гнойный и геморрагический.
Туберкулезные экссудативные перикардиты нередко представляют собой одно из проявлений полисерозита, иногда это сочетание с туберкулезным поражением других органов.
Симптоматология перикардита обусловлена давлением экссудата на сердце, крупные сосуды, пищевод, легкие и дыхательные пути нижних отделов. Развитие острого перикардита сопровождается резкими болями в области сердца, напоминающими ангинозный приступ. Боли в области сердца также могут носить давящий, ноющий характер, иррадиировать в шею, плечо, в руку, эпигастральную область, сзади вподлопаточную область (обычно слева). Быстрое накопление даже небольшого количества экссудата усугубляет декомпенсацию сердца.
При рентгенологическом исследовании экссудативных перикардитов определяется увеличение размеров сердечной, тени, которая в зависимости от количества жидкости в полости перикарда может быть треугольной, шаровидной, квадратной.
В том случае, если острый туберкулезный перикардит не в состоянии полностью рассосаться, развивается подострая или хроническая форма заболевания. Отличительной особенностью хронических туберкулезных перикардитов является образование спаек между лепестками перикарда и сращений перикарда с другими органами грудной клетки.
Лечение перикардита туберкулезного больного требует большого внимания к течению туберкулеза легких в целях его быстрого обратного развития. Одновременно требуется симптоматическая терапия сердечной патологии: облегчение симптомов перикардита, предотвращение тампонады сердца, недостаточности кровообращения, а также образования спаек и сращений. При сдавливающем перикардите проводится хирургическое лечение.
Функциональные нарушения, вызванные неспецифическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обусловленные туберкулезом легких.
Туберкулезная интоксикация и гемодинамические нарушения в системе малого круга кровообращения. легких могут вызвать тяжелые осложнения течения туберкулеза. Осложнения связаны с обширностью поражения легких, гипертонией в системе легочной артерии, деформацией грудной клетки, спайками, смещением сердца и гипоксией.
Одним из наиболее важных, неспецифических поражений при туберкулезе является синдром легочного сердца (cor pulmonale). Увеличение количества больных туберкулезом легких с легочным сердцем объясняется ростом продолжительности жизни больных с хроническими распространенными формами туберкулеза.
Современные методы функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы (ультразвуковая эхолокация, компьютерная томография и др.) с большой достоверностью способны выявить степень поражения.
Сопутствующие туберкулезу легких заболевания сердечно-сосудистой системы, этиологически не связанные с туберкулезом.
Сопутствующее течение туберкулеза легких с ишемической болезнью сердца (ИБС) и гипертонической болезнью встречается часто, причем нередко в молодом возрасте.
При проведении химиотерапии течение атеросклероза и гипертонической болезни часто осложняется, особенно часто у больных туберкулезом пожилого возраста.
Современные схемы лечения ИБС и гипертонической болезни применимы и к больным туберкулезом. Эффективное лечение ИБС и гипертонической болезни, достигаемое применением современных лекарственных средств, ведет к улучшению состояния больных туберкулезом и гипертонической болезнью, к нормализации функции сердечно-сосудистой системы, что позволяет проводить длительную химиотерапию противотуберкулезными препаратами и способствует излечению туберкулеза.
Портативный аппарат для неотложной помощи, интенсивной терапии и спортивной медицины.
Исследования опорно-двигательного аппарата, мониторинг проведения анестезии и др.
Поражение воспалительным процессом перикарда встречается в 3-6% аутопсий, т. е. возникает относительно нередко, однако при жизни распознается плохо даже в стационарных условиях. Обусловлено это большим разнообразием форм и клинических проявлений болезни, часто замаскированной симптомами сопутствующих заболеваний. Это многообразие детально представлено в сложных классификациях, отражающих этиологию и клинико-морфологические особенности перикардита [1].
В последние годы отмечается рост заболеваемости туберкулезом и более тяжелое его течение, что сопровождается увеличением осложнений. При этом туберкулезный перикардит переносят до 1/10 больных легочным туберкулезом [5]. Своевременная диагностика туберкулезного перикардита имеет большое значение особенно при констрикции сердца, так как хирургическое вмешательство поможет радикально изменить прогноз.
Частота туберкулезных перикардитов, по данным патологоанатомических исследований, колеблется от 1,1 до 15,8% [3]. Разумеется, число фактически заболевших больше, чем число умерших.
Туберкулез может вызывать любую известную форму перикардита. Клиническая симптоматология зависит от течения перикардита (острое, хроническое), от количества и характера жидкости в перикардиальной сорочке, от осложнений перикардита и главным образом от характера основного туберкулезного процесса [5,6]. Как известно, перикардит может быть первым клиническим проявлением туберкулеза и протекать на фоне туберкулезного поражения других органов. В первом случае перикардит характеризуется определенным комплексом симптомов, во втором - он маскируется основным туберкулезным заболеванием.
Лучевые методы диагностики (традиционная рентгенодиагностика, ультразвуковые методы, компьютерная томография и радионуклидная диагностика) сегодня являются основными в выявлении патологии кардиопульмональной системы в целом и перикарда в частности. Несмотря на то, что в последнее время среди методов лучевых исследований в диагностике перикардита акцент смещен в сторону ультразвуковой локации, традиционная рентгенодиагностика этой патологии у больных туберкулезом не потеряла своего значения и по-прежнему остается первичным этапом (проверочная флюорография) [4]. При наличии клинических проявлений и подозрении на сердечную патологию (поскольку все больные поступают в стационар с уже имеющимися данными рентгенологических исследований) предварительную оценку сердечно-сосудистой системы можно дать уже по обычной обзорной рентгенограмме.
Основным уточняющим методом диагностики сердечной патологии в нашей клинике является ультразвуковой - особенно эффективный при выявлении воспалительных процессов в перикарде, позволяющий оценить движение листков перикарда, их эхогенность, наличие включений в перикардиальной жидкости, гемодинамические расстройства [1, 6, 7].
С января 1997 г. по август 2001 г. в НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова обследовано 3224 пациентов, из них туберкулезом органов дыхания 1896 (58,8%). Патология перикарда при комплексном обследовании выявлена у 240 (7,4% общего количества больных), из них у 108 был диагностирован туберкулезный перикардит (45%). С 1997 г. у больных туберкулезом легких отмечена тенденция роста числа перикардитов: 1997г. - 4,9%, 1998 г. - 6,4, 1999 г. - 7,0, 2000 г. - 8,2%.
Перикардит туберкулезной этиологии наблюдался при первичном туберкулезе в 20 (18,5%) и при вторичных его формах в 88 (81,5%) случаях . При первичном туберкулезе течение перикардита имело острый характер: в 85% (15 случаев) сухой и в 15% (5 случаев) - экссудативный перикардит. При вторичных формах туберкулеза клиническое течение перикардита имело хронический характер: в 90,9% (80 случаев) экссудативный и 9,1% (8 случаях) констриктивный перикардит.
При первичном туберкулезе перикардит, исходящий из лимфожелезистого компонента первичного комплекса, возникал в случае прогрессирования течения процесса в период генерализации. Перикард поражался преимущественно лимфогенным путем, причем в генезе перикардита имел значение не только инфекционный, но и аллергический фактор (поражение серозных оболочек по типу полисерозита).
При вторичных формах туберкулеза перикардит развивался как токсико-аллергический (серозно-фибринозный или серозный) в большинстве случаев в период экссудативно-казеозного обострения процесса. У больных с эмпиемой плевры поражение перикарда происходило контактным путем.
Основными методами лучевой диагностики перикардита были ультразвуковые и рентгенологические.
Анализ результатов показал, что каждый случай туберкулезного перикардита представляет большие диагностические трудности, особенно если туберкулезное поражение ограничивается только перикардом, а выпот остается малым.
Пример 1 иллюстрирует наличие острого сухого перикардита у больного с туберкулезом периферических и внутригрудных лимфатических узлов (рис.1).
Мужчина 22 лет находился на амбулаторном лечении в консультационном отделении в течение 2-х месяцев. В последние 2 дня появились жалобы на тупую, давящую боль в области сердца, усиливающуюся на вдохе и при движении; одышку. При обследовании выявлен систоло-диастолический, не связанный с тонами сердца, шум трения пери карда, который выслушивался во втором и четвертом межреберье слева. Границы относительной сердечной тупости не изменены.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено, корни структурны, тень сердца не изменена (рис. 1 а).
Данные электрокардиограммы (ЭКГ) также оказались малоинформативными (рис. 1б): определяются только умеренно выраженные диффузные изменения миокарда левого желудочка (зубец Т уплощен и сглажен во всех отведениях).
При эхокардиографическом (ЭХОКГ) исследовании выявлены гиперэхогенные включения на внутренних поверхностях листков перикарда, отсутствие эхонегативного пространства за передней стенкой правого желудочка, за задней стенкой левого желудочка и верхушкой; параллельное переднезаднее движение листков перикарда; нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка (рис. 1в, г).
а) Рентгенограмма органов грудной полости.
Перикардиальные синдромы — симптомокомплексы субъективных и объективных симптомов, сопутствующих заболеваниям перикарда. Включают перикардит, жидкость в перикарде, тампонаду сердца и констриктивный перикардит.
Перикардит — первичное или вторичное воспаление листков перикарда, которое обычно сопровождается накоплением жидкости в сердечной сумке.
Причины болезней перикарда:
1) инфекции — вирусные, бактериальные (в том числе туберкулез), грибковые, паразитарные;
2) системные заболевания соединительной ткани и другие аутоиммунные процессы — системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, саркоидоз, васкулиты;
3) новообразования — редко первичные (чаще всего мезотелиома перикарда) и чаще вторичные (в основном рак легких и рак груди, лимфомы);
4) метаболические нарушения — уремия, гипотиреоз, нервно-психическая анорексия;
5) травмы и ятрогенные причины;
a) болезни перикарда с ранним началом (редко) — прямая (пенетрирующая рана грудной клетки, перфорация пищевода) или непрямая травма (непенетрирующая рана грудной клетки, постлучевое повреждение);
б) болезни перикарда с поздним началом — синдромы повреждения перикарда (синдром Дресслера, постперикардиотомный синдром), другие ятрогенные травмы (после чрескожного коронарного вмешательства, имплантации кардиостимулятора, абляции);
6) применение ЛС (редко) — прокаинамид, гидралазин, фенитоин, противоопухолевые ЛС (доксорубицин, даунорубицин, цитозин-арабинозид, 5-фторурацил, циклофосфамид), пенициллины, стрептокиназа, парааминосалициловая кислота, амиодарон, циклоспорин, тиазидные диуретики, ГМ-КСФ, анти-ФНО ЛС;
7) другие (часто) — амилоидоз, расслоение аорты, артериальная легочная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность.
классификация, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх
Естественное течение острого перикардита зависит от этиологии →табл. 2.17-1. Различают:
1) острый (впервые развившийся);
2) персистирующий — сохранение симптомов без ремиссии >4–6 нед. (обычно столько длится п/воспалительная терапия и снятие с нее);
3) хронический (длительностью >3 мес.);
4) рецидивирующий — рецидивы после документированного первого эпизода острого перикардита с последующим бессимптомным периодом ≥4–6 нед. Обычно рецидив наступает на протяжении 18–24 мес.
