Больной туберкулезом женщины родился здоровый ребенок
Туберкулез и беременность
СКАЧАТЬ документ (49,5 Кб, doc)
Т. Таимбетова, областной противотуберкулезный диспансер г. Талдыкоргана.
В статье представлены данные о влиянии туберкулеза на течение беременности, особенности протекания беременности и родов у матери, больной туберкулезом. Уход и кормление новорожденного.
Беременность влияет на течение туберкулезного процесса
В период беременности активация туберкулезного процесса происходит преимущественно в первые месяцы и сопровождается ухудшением состояния больных. Значительно реже она развивается в конце беременности и протекает нередко мало или бессимптомно.
После родов туберкулез чаще диагностируется в период от 7 месяцев до 1,5 лет.
Механизм влияния беременности и родов на течение туберкулезного процесса до конца не изучен.
Важнейшее значение имеет состояние иммунитета, интенсивность и напряженность которого меняется на протяжении всей беременности и после родов; также состояние эндокринной системы, эндокринная перестройка, возникающая во время беременности и после родов, кроме того, изменение функционального состояния нервной системы.
Все перечисленные факторы взаимосвязаны между собой.
Кроме перечисленных биологических факторов в прогрессировании туберкулезного процесса, безусловно, играет определенную роль физическое и психическое перенапряжение, связанное с уходом за родившимся ребенком.
Вышеперечисленные факторы имеют значение не только при развитии туберкулеза у родильниц, но сохраняет свою роль в течение длительного процесса после родов.
Беременность и роды повышают риск заболевания туберкулезом
В настоящее время беременность и роды приобретают значение фактора, повышающего риск заболевания туберкулезом. Установлено, что показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания у женщин в период беременности и после родов в 5 раз превышает аналогичный показатель у женщин детородного возраста.
Клиника туберкулеза органов дыхания, диагностированного в период беременности и после родов, отличается от его особенностей у остальных лиц. В период после родов в 3 раза чаще встречаются распространенные и диссеминированные процессы.
В то же время плевриты чаще диагностируются преимущественно во время беременности и составляют пятую часть всех выявленных в этот период форм туберкулеза.
Значительно чаще, чем у остальных больных, в период беременности, особенно после родов, устанавливаются деструктивные изменения и бактериовыделение, нередко массивное.
Таким образом, после родов отмечается особенно тяжелое течение туберкулеза, связанное с гематогенным распространением процесса, характеризующееся деструктивными изменениями и бактериовыделением.
Как выявляют туберкулез?
Существуют два основных метода выявления туберкулеза:
2) метод микроскопического исследования мокроты на МТ (микобактерии туберкулеза).
В настоящее время имеет место негативное отношение врачей к рентгенологическому исследованию беременных женщин боязни его вредного воздействия на плод, в результате чего туберкулезу беременных женщин диагностируется только по обращаемости и устанавливается в четыре раза реже, чем после родов.
Пациенты затягивают с обращением к врачу
Даже при наличии жалоб большинство женщин в послеродовом периоде не сразу обращаются за медицинской помощью и проходят своевременно обследование на туберкулез.
Разрыв между появлением жалоб и обращением за медицинской помощью в лечебное учреждение в среднем составляет от 3 до 6 месяцев. Это является одной из причин несвоевременного выявления туберкулеза и неблагоприятного еготечения.
Делать рентген или нет?
При решении вопроса о целесообразности проведения рентгенологического обследования следует учитывать следующее:
- отрицательное влияние внешних факторов на плод проявляется в основном в первые недель беременности.
- среди множества методов рентгенологического обследования наименьшее воздействие радиации имеет место при рентгенографии, наибольший при рентгеноскопии.
Уровень лучевой нагрузки при флюорографическом обследовании в 2 раза выше, чем при рентгенографии.
Таким образом, при появлении у беременных женщин жалоб, возможных при туберкулезе, им показано обследование мокроты на БК и строго по показаниям рентгенологическое обследование методом рентгенографии.
При обнаружении туберкулеза необходимо своевременно начать химиотерапию. При отсутствии в дальнейшем клинического ухудшения на фоне лечения, контрольное рентгенологическое исследование целесообразно проводить только после родов.
Женщины после родов имеют особенно высокий риск заболевания туберкулезом и подлежат обязательному рентген — флюорографическому обследованию. Его следует обязательно проводить перед выпиской родильницы из родильного дома.
Учитывая, что у значительной части больных женщин туберкулез возникает в течение ,5 лет после родов, необходима обязательная повторная профилактическая флюорография.
Врачи акушеры — гинекологи и участковые терапевты должны организовать эти осмотры, а фтизиатры и врачи УГСЭН оказывать им методическую и консультативную помощь, а также контролировать своевременность графического обследования, как профилактического, так и при появлении жалоб.
Как лечиться?
Терапия беременных женщин принципиально не отличается от лечения других больных туберкулезом, однако, при наличии беременности следует воздержаться от препаратов, оказывающих негативное действие на плод и патогенетической терапии.
Наш опыт показывает, что после родов женщины лечатся нерегулярно, если отсутствует регулярный контрольза приемом препаратов. Нередко они самовольно покидают стационар и прекращают химиотерапию.
Это ухудшает результаты лечения, способствует частым обострениям и формированию больших остаточных изменений после окончания эффективного курса лечения и формированию лекарственно устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза.
Химиотерапия не влияет на течение беременности и не изменяет срок наступления родов. Принимаемые беременными женщинами противотуберкулезные препараты попадают в кровь плода, но концентрация их значительно ниже, чем в крови больной.
Тератогенным действием и токсическим влиянием на плод перечисленные препараты не обладают, за исключением стрептомицина, которые в первые три месяца беременности иногда может вызвать нарушение восприятие звуков и глухоту у плода. Поэтому от его назначения следует отказаться.
Как влияет туберкулез на роды?
Течение беременности зависит от характера туберкулезного процесса. При остро протекающем заболевании (вклю чая туберкулезный менингит) и хронической интоксикации у больных с далеко зашедшими формами (, хроническая диссеминированная в фазе распада, эмпиема), токсикозы и самопроизвольное прерывание беременности, а также преждевременные роды встречаются чаще, чем у больных при отсутствии интоксикации у здоровых женщин.
Средняя продолжительность родов у больных туберкулезом меньше, чему здоровых женщин. При туберкулезных процессах с выраженной интоксикацией роды протекают быстрее, чем при ее отсутствии.
Осложнения во время родов у больных туберкулезом встречаются несколько чаще, чему здоровых женщин. В основном за счет слабости родовых сил и кровотечений. В настоящее время ведение родову больных туберкулезом ничем не отличается отведения родовуздоровых женщин. Оперативное родоразрешение производится строго при наличии акушерских показаний.
Прерывать ли беременность?
При решении вопроса о целесообразности прерывания беременности сроком до 12 недель (искусственный аборт) необходимо учитывать данные о порядке разрешения операции искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. Кроме характера туберкулезного процесса, массивности бактериовыделения и возможности эффективного лечения, следует учитывать следующее:
а) желание женщины сохранить беременность;
б) какая беременность по счету;
в) наличие беременности;
Искусственный аборт рекомендуется в основном больным, страдающим бациллярными, далеко зашедшими формами туберкулеза ( и хронический диссеминированный туберкулез в фазе распада), у которых наиболее часто возникает обострение туберкулезного процесса после родов и прогноз в смысле излечения неблагоприятный. При острых туберкулезных процессах прерывание беременности нецелесообразно.
Необходимо также помнить, что после прерывания беременности уменьшается возможность рождения жизнеспособного плода, так как увеличивается риск развития тяжелой гемолитической болезни.
У большинства больных туберкулезом женщин беременность может быть сохранена без ущерба для ее здоровья. Однако, в случаях, когда туберкулез впервые диагностируется у женщин с небольшим сроком беременности, имеющих детей, живущих в неблагоприятных условиях и не возражающих против прерывания беременности, оправданно ее направление на аборт.
Это устраняет сложности, возникающие при лечении туберкулеза у беременных женщин. Больных туберкулезом женщин следует предупредить о нежелательности беременности в период лечения.
должны рекомендовать им наиболее рациональные средства контрацепции с учетом принимаемых противотуберкулезных препаратов.
Прерывание беременности больших сроков оправданно лишь у женщин с далеко зашедшими формами туберкулеза при неблагоприятных условиях.
В первые недель больная мать должна избегать контактов с новорожденным
При решении вопроса о разрешении женщине, больной туберкулезом, грудного вскармливания необходимо, прежде всего, учитывать интересы новорожденного.
Грудное молоко больных туберкулезом женщин не является источником инфицирования новорожденных. Для ребенка опасен постоянный контакт с бациллярной больной мамой. Больная должна иметь минимальный контакт с новорожденным, за которым по возможности должны ухаживать здоровые члены семьи.
Избегать контакта новорожденного с больной туберкулезом матерью необходимо в первые недель после родов, пока не образуется противотуберкулезный иммунитет у ребенка.
С этой целью больные женщины должны в обязательном порядке госпитализироваться в противотуберкулезные стационары, а новорожденный остается на указанный срок в родильном доме или переводится в детский дом.
Следует учитывать, что противотуберкулезный иммунитет относителен и не может полностью предупредить развитие заболевание у ребенка. Во время временной изоляции новорожденного от бациллярной матери мы практически переводим его на искусственное вскармливание.
Доказано, что сама лактация существенно не влияет на течение туберкулезного процесса. В случаях, когда кормящая женщина принимает противотуберкулезные препараты, возникает вопрос, попадают ли они с грудным молоком в организм ребенка? Да, попадают, но содержатся в очень низкой концентрации. Токсическое влияние туберкулостатических препаратов на ребенка при этом отсутствует.
Туберкулез по наследству не передается
В настоящее время наследственная передача туберкулеза отрицается. По наследству может передаваться лишь чувствительность или устойчивость к туберкулезной инфекции. Женщины, больные туберкулезом, рожают, как правило, здоровых детей (свободных от туберкулезной инфекции).
Их средняя длина тела и масса тела не отличаются от аналогичных здоровых детей, рожденных здоровыми матерями. Только острые туберкулезные процессы и хроническая интоксикация при туберкулезе способствуют снижению рассматриваемых показателей иувеличению частоты рождения мертвого плода.
Передача туберкулезной инфекции новорожденному ребенку происходит воз путем от больной бациллярной формой туберкулеза мамы при осуществлении ухода за ребенком и вовремя кормления грудью.
Таким образом, целью эффективной профилактики туберкулеза у детей является своевременная диагностика, и лечение туберкулеза у матери.
В связи с техническими особенностями сайта Ваши комментарии иногда могут запаздывать с публикацией. Благодарим за понимание!
Уже более 50 лет в Киеве работает единственное в Украине (и первое в бывшем СССР) отделение, где лечат зараженных туберкулезом рожениц
От туберкулеза умирает больше людей, чем от всех других инфекций и паразитарных болезней вместе взятых. Так, на планете ежегодно погибают около трех миллионов человек. В Украине эпидемия туберкулеза началась с 1995 года. Сейчас в стране зарегистрировано около 700 тысяч больных, у 120 тысяч из них активная форма туберкулеза. Это значит, что они могут заражать других. Самые высокие показатели заболеваемости в Херсонской, Николаевской, Харьковской, Запорожской, Луганской, Днепропетровской, Донецкой, Кировоградской и Одесской областях. Среди заболевших 65% -- незащищенные слои населения: неработающие люди трудоспособного возраста, пенсионеры, лица, освобожденные из мест лишения свободы. В прошлом году следственные изоляторы Украины приняли около трех с половиной тысяч человек, которые страдали активной формой туберкулеза. Тем не менее, несмотря на тяжелую болезнь, люди находят в себе силы бороться, создают семьи, рожают детей.
Валя заболела туберкулезом четыре года назад. Она училась в политехническом институте в Сумах, жила в общежитии. Врачи студенческой поликлиники назначали ей лечение от пневмонии, лимфаденита. Правильный диагноз девушке поставили только через полгода.
-- Я похудела за это время на 20 килограммов. Увидев меня, мама сразу поняла, что это тяжелая болезнь, и повела в больницу, -- продолжает Валентина. -- Туберкулез был уже в запущенной форме: я могла заражать окружающих. Меня определили на лечение в Киевскую городскую туберкулезную больницу N 1. Она стала моим домом на целых два года. Представьте, в этой унылой обстановке появляется человек, который приносит цветы, конфеты. Он меня покорил своим чувством юмора. Мы поженились полтора года назад, о ребенке я и не мечтала. В 14 лет я перенесла тяжелую гинекологическую операцию, после которой сохранилась лишь часть яичника. В карточке стоял диагноз -- бесплодие. Несмотря на советы врачей, я наотрез отказалась прерывать беременность. Почти все девять месяцев провела в специализированном акушерском отделении туббольницы. Поскольку мне негде жить, то я не очень расстраивалась. Олег находился в соседнем отделении. Восемь месяцев назад родился наш сын. Муж видел ребенка всего трижды. Чтобы взять его на руки, надевал маску.
После того как Валентина выздоровела, ее с сыном приняли родители Олега. В своей гостинке они отдали невестке комнату, а сами ютятся на кухне. Валя уже три года стоит на очереди по первоочередному получению жилья. Больным туберкулезом, которые выделяют микобактерии, государство должно предоставлять отдельное жилье в течение года. Однако, по словам заведующего кафедрой инфекционных болезней фтизиатрии и пульмонологии Медицинского института УАМН профессора Василия Мельника, только 10% нуждающихся получают квартиру.
-- Мы с Сашей прописаны у моего отца в трехкомнатной квартире, я подавала в суд на раздел имущества, -- рассказывает Валентина. -- Дважды отец не явился на заседание. Мне сказали, что на третьем суде, независимо от того, явится ли на заседание ответчик или нет, будет вынесено решение о разделе квартиры. Но как раз тогда суд Дарницкого района взорвали.
-- У нас были нормальные отношения с отцом до моей болезни, -- говорит Валентина. -- И хотя я уже не заразна, он утверждает, что боится за маленького сына, который появился в его новой семье. Если бы у меня была своя квартира, я бы забрала маму в Киев, чтобы она присматривала за Сашей, а сама нашла работу. Сейчас нас полностью содержат родители супруга. У меня пенсия -- 61 гривня, у малыша -- 42, у мужа -- 71. Чтобы выздороветь, Олегу нужно не только хорошо питаться, но и покупать лекарства.
Валентина ждала ребенка, а родители собирали Олегу деньги на операцию. Чтобы у него закрылись каверны в легких, ему удалили семь ребер. Это должно было способствовать выздоровлению, но увы, Олег все еще находится в больнице, у него по-прежнему открытая форма туберкулеза.
-- Когда Валя поступила к нам, у нее практически затянулась каверна на легком, -- рассказывает заведующий акушерским отделением Олег Базелюк. -- Она проходила курс специальной противотуберкулезной терапии для беременных. Валентине сделали кесарево сечение, поскольку при естественных родах у нее могли открыться каверны. Мы не даем маме малыша, пока не обследуем обоих. К счастью, у мамы болезнь не обострилась, а ребенок был здоров, поэтому женщине разрешили его кормить. Но выписываем мы таких пациентов только через четыре-восемь недель. Делаем новорожденному прививку БЦЖ, и за это время у него вырабатывается иммунитет к палочке Коха.
-- В больнице мы с Олегом были не единственной парой. Со мной лежала женщина, ее муж находился в соседней палате, -- вспоминает Валентина. -- Когда находилась на сохранении, я познакомилась с девушкой, которая, как и я, встретила своего мужа в туберкулезной больнице.
По данным ВОЗ, в мире ежегодно заболевают туберкулезом около 9 млн. человек, из них 10% -- женщины. Печально то, что средний возраст заболевших -- 35 лет. Но болезнь не может заставить людей отказаться от шанса стать родителями.
-- Во времена Советского Союза врачи настаивали, чтобы женщины с открытой формой туберкулеза прерывали беременность. Считается, будто ребенок может заразится внутриутробно, но практика показывает, что это не так, -- рассказывает Олег Базелюк. -- Плацента -- мощный защитный барьер, через который палочка Коха не проникает. Наше отделение было открыто в 1950 году, и с тех пор у нас не было ни одного случая внутриутробного заражения плода. Ребенок может заразиться туберкулезом лишь после рождения, если будет контактировать с больным.
В Украине зарегистрировано 700 тысяч больных туберкулезом
-- У 60 процентов женщин в послеродовой период туберкулез обостряется, поскольку организм ослаблен, -- говорит Олег Базелюк. -- Чтобы этого избежать, наши родильницы находятся в отделении не менее месяца. Они проходят курс витаминотерапии, у них усиленное питание, насыщенное белком, который нужен для того, чтобы закрылась каверна в легком. В нашем отделении наблюдаются и рожают женщины, у которых открытая форма туберкулеза, те, кто когда-либо перенес недуг, был в контакте с больным. Пациенткам делают туберкулиновые пробы, при необходимости проводят рентгеновское исследование. Постоянно контролируют показатели крови, делают печеночные пробы, так как противотуберкулезное лечение небезвредно. Следствием такой терапии может стать hellp-синдром, при котором нарушается функция печени, развивается почечная недостаточность. Если этого не предотвратить, женщина и ребенок погибнут.
-- Женщины нередко скрывают, что больны, когда становятся на учет по беременности, -- продолжает Олег Базелюк. -- Кто-то не хочет, чтобы свекровь узнала, кто-то, столкнувшись с тем, что туберкулезных все страшатся, боится и здесь встретить такое отношение к себе. Вот и получается, что часто страдающие туберкулезом женщины рожают в обычных роддомах. Связь между акушерской службой и туберкулезными диспансерами не отлажена. Когда-то наше отделение было первым и единственным в Советском Союзе. В Москве и Ленинграде такие отделения появились гораздо позже. К нам поступали беременные из Средней Азии, Грузии, Азербайджана и других республик. А теперь даже не все больные туберкулезом киевлянки рожают здесь, что уже говорить о жительницах других городов Украины. Это отделение -- единственное в нашей стране, о его существовании знают даже не все врачи.
Самый распространенный симптом туберкулеза -- кашель, который длится более двух-трех недель. В таком случае нужно обязательно обратиться в поликлинику. Врач должен назначить анализ мокроты.
Если раньше лечение туберкулеза в Украине проводилось стационарно, и пациент вынужден был лежать в больнице больше года, то теперь, согласно новой стратегии, больного госпитализируют на два месяца. Если человек после двух месяцев лечения не выделяет микобактерии, его выписывают, и он продолжает лечение амбулаторно. Это позволяет вернуться к нормальной жизни, работать, учиться.
Рассказывает врач-фтизиатр Лилия Масюк
Туберкулез и беременность окружены целым ворохом страхов, домыслов и мифов. Начиная от возможности проведения флюорографии и до народных методов лечения. Лилия Масюк, врач-фтизиатр, консультант Общенациональной Горячей линии по вопросам туберкулеза и ВИЧ/СПИД, рассказывает, что из этих мифов правда, а что — ложь, каким должно быть лечение и может ли у больной туберкулезом женщины родиться здоровый ребенок.
В Украине отсутствуют статистические данные по выявлению заболевания туберкулеза среди беременных, зато есть масса мифов.
Нет, нельзя. Соблюдение соответствующего режима, психологический комфорт, полноценное сбалансированное питание с достаточным количеством белков, витаминов, микроэлементов на фоне контролируемого полноценного противотуберкулезного лечения является предпосылкой выздоровления женщины от туберкулеза.
Женщинам репродуктивного возраста, которые больны туберкулезом, назначают гинекологическое обследование для установления беременности с целью определения дальнейшей тактики ведения больной и назначения противотуберкулезных препаратов, которые не повредят формированию и развитию плода. Поэтому в большинстве случаев дети рождаются здоровыми, имеют нормальную массу тела и при условии полноценного вскармливания развиваются нормально.
Исследования свидетельствуют, что у больной туберкулезом женщины, получающей противотуберкулезное лечение, дети рождаются здоровыми, имеют нормальную массу тела и при условии полноценного вскармливания развиваются нормально. Только дети от матерей с расширенными формами туберкулеза легких, особенно фиброзно-кавернозный, имеют меньшую массу тела, рождаются преждевременно, недоношенными, с признаками гипотрофии, гипоксии, сниженными показателями Т-клеточного звена иммунитета. Полноценное лечение больной матери до и во время беременности положительно влияет на развитие плода, а в дальнейшем и младенца.
Каковы основные симптомы
Клинические проявления туберкулеза легких у беременных женщин отвечают, в основном, типичной клинике известных форм туберкулеза у небеременных:
1. Кашель более двух недель.
2. Повышенная утомляемость и слабость.
3. Повышенная потливость, особенно ночью.
4. Уменьшение веса тела по неопределенным причинам.
5. Повышение температуры тела (имеет значение даже незначительное повышение — до 37 — 37,2°С).
6. Одышка при незначительной физической нагрузке.
7. Боль в грудной клетке
Клинические симптомы в значительной степени зависят от своевременной диагностики процесса, а также от наличия различных факторов риска: сопутствующие заболевания, алкоголизм, наркомания, бедность, миграция, контакт с больными туберкулезом. В таких случаях у беременных женщин и рожениц чаще, чем у небеременных, наблюдаются различные осложнения — экссудативный плеврит, туберкулез гортани, трахеи, бронхов, внутригрудных лимфатических узлов. Однако существуют определенные особенности клинической картины туберкулеза легких у беременных. В первые месяцы беременности туберкулез имеет клинические проявления, аналогичные проявлениям у небеременных, но они часто наслаиваются на симптомы раннего гестоза (слабость, снижение аппетита, тошнота, потливость и т.д.), что может быть причиной запоздавшей диагностики. Во второй половине беременности, когда организм приспосабливается к новым условиям, вспышки туберкулеза протекают мало симптомно. Даже при расширенных инфильтративных и деструктивных изменениях в легких сохраняется относительно удовлетворительное самочувствие, нормальная температура тела. В зоне риска
Каким должно быть лечение
Противотуберкулезная антибактериальная терапия изменила прогноз для больных туберкулезом, в том числе у беременных женщин. Общепризнанно, что у больных активным туберкулезом противотуберкулезное лечение необходимо начинать немедленно, независимо от срока беременности. При условии своевременной диагностики туберкулеза и полноценного лечения его результаты у беременных не хуже, чем у небеременных женщин. Срок лечения больных туберкулезом беременных женщин такой же, как и в общей численности населения, и зависит от установленной чувствительности выделенного возбудителя болезни (микобактерии туберкулеза) к противотуберкулезным препаратам (от 6 до 20 месяцев). Женщинам репродуктивного возраста, больным туберкулезом, назначают гинекологическое обследование для установления беременности с целью определения дальнейшей тактики ведения больной и назначения противотуберкулезных препаратов, которые не повредят формированию и развитию плода.
соответствии с требованиями действующего приказа МОЗ беременным женщинам рентгенологическое исследование, в том числе флюорографию, выполняют только по клиническим показаниям. Исследования проводят во второй половине беременности, за исключением случаев, когда решается вопрос о прерывании беременности, или при необходимости оказания неотложной медицинской помощи. При подозрении на беременность вопрос о допустимости и необходимости рентгенологического исследования решают, исходя из предположения, что беременность существует.
Беременным женщинам запрещается проводить профилактическое рентгенологическое обследование и рентгенотерапию и запрещается их привлекать к участию в рентгенологических исследованиях (поддержки ребенка или тяжелобольного родственника). При наличии показаний к проведению рентгенологических исследований беременным женщинам необходимо их проводить с использованием всех возможных средств защиты. Рентгенотехник должен хорошо диафрагмировать пучок лучей на ограниченную область грудной клетки, а область живота и таза должна быть тщательно прикрыты просвинцованным резиновым фартуком.
Что будет после рождения ребенка, если мать все еще больна
Заболевания беременной женщины влияют на внутриутробное развитие плода, следовательно — на состояние новорожденного. Внутриутробное заражение туберкулезом плода случается редко. Неоднозначными являются сведения о физическом состоянии детей, рожденных от больных туберкулезом матерей, но полноценное лечение больной матери до и во время беременности положительно влияет на развитие плода, а в дальнейшем и младенца.
Важными являются вопросы вскармливания детей, чьи матери больны туберкулезом. Хотя проникновения МБТ (микобактерии туберкулеза) в грудное молоко возможно, однако заражения ребенка таким путем встречается очень редко. Инфицирование наступает обычно воздушно-капельным путем, поэтому, если роженица имеет бактериовыделения, необходима немедленная изоляция новорожденного от больной матери. Вопрос о возможности грудного вскармливания (с соблюдением мер предосторожности) женщиной, у которой прекратилось бактериовыделение и нет деструкции в легких, но процесс еще не потерял активности, решается на консилиуме врачей.
Что касается самого ребенка, то если ребенок немедленно (после родов и первичной обработки) изолирован от матери, его прививают вакциной БЦЖ, а мать продолжают лечить в специализированном стационаре. Возвращение ребенка к матери возможно только после прекращения у нее бактериовыделения. Новорожденному, который был в контакте с больной матерью, назначают химиопрофилактику изониазидом, а после ее завершения прививают вакциной БЦЖ.
Челнокова О.Г. 1 , Соловьев Е.О. 2
1 Доктор медицинских наук, доцент, Ярославский государственный медицинский университет, 2 Кандидат медицинских наук, доцент, Ярославский государственный медицинский университет
ВРОЖДЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. МЕДИЦИНСКАЯ ПРОБЛЕМА И КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ЕЁ БЛАГОПРИЯТНОГО РАЗРЕШЕНИЯ
Аннотация
Врожденный туберкулез ранее не являлся значимой медицинской проблемой, так как встречался и диагностировался крайне редко и заканчивался летальным исходом. Авторами был получен уникальный опыт по ранней диагностике и лечению врожденного туберкулеза. В статье приведен клинический пример благоприятного исхода врожденного туберкулеза. Рассмотрены предпосылки для увеличения числа больных с данной редкой патологией, что требует настороженности врачей и знаний для профилактики и ранней диагностики врожденного туберкулеза.
Ключевые слова: врожденный туберкулез, ранняя диагностика туберкулеза.
Chelnokova O.G. 1 , Solovyev E.O. 2
1 MD, Associate professor, Yaroslavl State Medical University, 2 MD, Associate professor, Yaroslavl State Medical University
CONGENITAL TUBERCULOSIS. MEDICAL PROBLEM AND A CLINICAL EXAMPLE OF ITS FAVORABLE OUTCOME
Abstract
Congenital tuberculosis wasn’t a significant medical problem before, as it was observed and diagnosed extremely rarely and usually resulted in a fatal end. The authors have obtained a unique experience in an early diagnosing and treatment of a patient with congenital tuberculosis which they demonstrate by a clinical example with a favourable outcome. Some factors of the increase of the number of patients with this rare diagnosis are also shown by the authors. The physicians need special knowledge and observation should be applied to the early diagnosing of congenital tuberculosis and its preventive measures.
Keywords: congenital tuberculosis, early diagnosing of tuberculosis.
Непреходящая значение формирования благоприятной демографической ситуации в Российской Федерации и приоритет ценности каждой человеческой жизни определяют в современных условиях высокую практическую значимость тех направлений в медицине, которые до последнего времени представляли преимущественно академический интерес. Одним из таких направлений является проблема врожденного туберкулеза. Длительный период времени этот раздел фтизиатрии рассматривался в основном с теоретических позиций развития инфекционного процесса, так как практически все случаи внутриутробного заражения плода заканчивались его гибелью на различных сроках беременности матери или смертью ребенка не позднее второго месяца после рождения [1]. В литературе нам не встретилось ни одного описания врожденного туберкулеза с благоприятным исходом. В практической деятельности мы получили уникальный опыт ранней диагностики и успешного лечения врождённого туберкулеза. Это определило научно-практическую актуальность демонстрации данного клинического случая.
Врождённый туберкулез определяют как развитие первичного заболевания ребенка вследствие внутриутробного инфицирования микобактериями туберкулеза. Источником инфекции является беременная женщина больная туберкулезом [1]. Среди клинических форм заболевания у женщин в таких случаях на первом месте находится диссеминированный туберкулез, реже – другие формы туберкулеза легких, экссудативный плеврит или внелегочная локализации с поражением почек, костей и суставов. Особая роль в развитии внутриутробного заражения плода принадлежит туберкулезу половых органов – тела, шейки матки и придатков нередко с развитием специфического эндометрита. В любом случае, внутриутробные заражения плода сочетается с обострением туберкулеза у матери и, чаще всего, с развитием у беременной женщины специфической бактериемии.
Современные представления о патогенезе внутриутробного туберкулеза позволяют выделить два механизма инфицирования:
– наиболее часто встречается трансплацентарный гематогенный путь с развитием плацентита или без развития плацентита,
– значительно реже имеет место восходящий путь, то есть проникновение инфекции из цервикального канала в плодные оболочки и околоплодные воды.
При гематогенном заражении инфекция проникает в организм плода через пупочную вену в печень, лимфатические узлы ворот печени и далее в нижнюю полую вену с последующей генерализацией инфекционного процесса. Формирование первичного туберкулезного комплекса в печени и лимфатических узлах ворот печени является основным признаком врождённого туберкулеза.
Кроме того, при формировании специфического плацентита вероятно развитие вторичного инфицирования экстраплацентарных оболочек и околоплодных вод. В этом случае плод инфицируется вследствие заглатывания или аспирации инфицированных вод. Не исключается и контактный путь заражения с проникновением микобактерий через кожу.
При восходящем пути распространения МБТ с инфицирование околоплодных вод возможны: контактное поражение кожи плода, закладывание инфицированных вод с проникновением МБТ через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, аспирация инфицированных вод с поражением органов дыхания.
Для патогенеза врождённого туберкулёза характерна массивное инфицирование плода, не имеющего эффективных механизмов неспецифической резистентности и тем более специфического иммунитета, а так же быстрая генерализация патологического процесса.
Среди осложнений беременности у больных туберкулезом женщин следует выделить: угрозу прерывание беременности, самопроизвольные выкидыши, тяжелое течение раннего токсикоза, железодефицитную анемию, плацентарную недостаточность, внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода, гипоплазия половых органов у плода, инфицирование плода МБТ, антенатальная гибель плода. При развитии данных осложнений следует рассматривать высокий риск врожденного туберкулеза.
При инфицировании плода в первом и втором триместре беременности происходит внутриутробная гибель плода. В случае внутриутробного заражения в последние недели гестации возможно рождение живого ребенка с одним из двух вариантов клинических проявлений.
Первый вариант характеризуется острым началом заболевания с момента рождения ребенка. Развивается милиарная диссеминация с неуклонно нарастающим ухудшением общего состояния, быстрым присоединением неврологической симптоматики и летальным исходом в течение 1-2 месяцев [1].
Второй вариант клинического течения более благоприятен. Ребенок рождается клинически здоровым, адекватно развивается и прибавляет в весе в течение 3-4 недель и только затем появляются признаки заболевания. Клинически симптомы врождённого туберкулёза у детей неспецифичны и могут проявляться: в повышении температуры тела чаще до 38°С, резкого снижении аппетита, отсутствии прибавки массы тела, желтушности кожных покров или, наоборот, их резкой бледности, периодически возникающем цианозе, наличии отдышки. Пальпируются все группы периферических лимфатических узлов, размером до 1,5 см, которые чаще имеют плотную консистенцию, безболезненны, подвижны. Возможна гепато- и спленомегалия. Печень и селезенка плотной консистенции, в некоторых случаях пальпируется ниже пупка. Аускультативная картина бедна, характерна жесткое и ослабленное дыхание. Туберкулиновые пробы у большинства детей остаются отрицательными в течение всего периода заболевания. В общем анализе крови: анемия, умеренный лейкоцитоз, лимфоцитопения. На обзорной рентгенограмме легких чаще всего выявляются двусторонние изменения в легочной ткани в виде множественных мелких и средних по размерам очаговых теней средней интенсивности, местами сливного характера, и гиперплазированные увеличенные внутригрудные лимфатические узлы.
Дифференциальную диагностику следует проводить с неспецифическими утробными инфекциями, генерализованной микоплазменной инфекцией, пневмоцистозом, врождённым сифилисом, септическими поражениями органов дыхания [1].
Главенствующее значение в диагностике и дифференциальной диагностике врождённого туберкулеза имеет подтверждение факта заболевания туберкулезом матери, особенно при обострении специфического патологического процесса в период предшествовавший возникновению беременности и во время ее течения.
Проведенные нами исследования показали, что в течение 2001-2015 гг. сформировался ряд предпосылок к увеличение частоты развития врожденного туберкулеза у детей.
- Исследование заболеваемости туберкулезом женщин в Ярославской области показали, что в течение 2001 – 2015гг. доля больных в возрасте 20-29 лет стабильно превышала 33,0% и превосходила аналогичные показатели в других возрастных группах. Очевидно, что именно возрастная группа женщин 20-29 лет наиболее значима в демографическом плане.
- Определилась тенденция к сокращению числа случаев искусственного прерывания беременности у женщин больных туберкулезом. В частности, если в течение 2001-2010 гг. соотношение родов и искусственных прерываний беременности составляло среди больных туберкулезом женщин 1 к 2,5, то в 2011-2015 гг. аналогичные равнялись 1 к 1,7.
- В качестве отягощающих факторов следует рассматривать неблагоприятную структуру клинических форм туберкулеза, выявленных у женщин непосредственно после родов. Наблюдается высокая доля диссеминированных процессов 22,5 %, фаза распада туберкулеза легких у 52,8 % и бактериовыделение у 49,0 % женщин после родов.
- Крайне неблагоприятное влияние на течение туберкулеза и беременности у 75% беременных женщин оказывали факторы социальной дезадаптации. Злоупотребление алкоголем, низкий уровень материальной обеспеченности, частая смена мест проживания, повторные контакты с больными туберкулезом мужчинами приводили к дополнительной суперинфекции штаммами лекарственно-устойчивых микобактерий. Неадекватное отношение к лечению туберкулеза, самовольное прерывание приема антибактериальных препаратов и уклонение от контрольных обследований у врача-фтизиатра повышает риски врожденного туберкулеза.
- Нередко больные туберкулезом женщины сознательно скрывают факт беременности, что вело к практическому отсутствию адекватного акушерско-гинекологического наблюдения.
В особенности часто сочетание данных неблагоприятных факторов имело место у больных туберкулезом беременных женщин, проживавших в сельских районах.
Реальным отражением сочетания перечисленных факторов явился случай врожденного туберкулеза представленный нами в качестве клинического примера.
Ребенок родился в срок 39 недель от матери больной туберкулезом. Клинический диагноз у матери: множественные туберкуломы легких в фазе инфильтрации, распада и диссеминации. МБТ+. Доказанное не однократно лабораторными методами бактериовыделение свидетельствовало о высокой степени активности туберкулеза у больной в период беременности. Клиническая форма туберкулеза (множественные туберкуломы) была признаком значительной давности заболевания более 12 месяцев.
Во время беременности женщина уклонялась от лечения туберкулеза, на осмотр к врачу-фтизиатру не являлась и не однократно меняла место жительства, что делало не возможным посещение больной врачом-фтизиатром на дому. На учет по беременности в женскую консультацию женщина не вставала, скрывала от окружающих факт беременности.
Эпидемиологический анамнез матери ребенка в период беременности было крайне отягощён, так как она проживала совместно с больным туберкулезом мужчиной, уклонявшимся от наблюдения в противотуберкулезном диспансере. На лицо был фактор массивной экзогенной суперинфекции.
Социальный анамнез матери характеризовался сочетанием ряда негативных факторов: многократная смена места жительства, злоупотребление алкоголем, низкий уровень санитарной культуры, отсутствие постоянной работы, недостаточная материальная обеспеченность.
Судить о наличии или отсутствии клинических проявлений врожденного туберкулеза в первые дни после выписки ребенка из родильного дома не представляется возможным, так как врачом-педиатром мальчик не наблюдался. Факт контакта новорожденного ребенка с матерью больной туберкулезом и её больным туберкулезом сожителем был установлен врачом-фтизиатром во время активного посещения эпидемиологического очага по месту проживания матери.
После этого в возрасте 21 дня ребенок поступил в детский противотуберкулезный стационар для обследования и лечения. Диагноз при госпитализации: Двойной семейный контакт с больными туберкулезом легких МБТ+. Состояние ребенка при поступлении оценено как средней тяжести: масса тела при поступлении 2900 гр., аппетит сохранен, отмечены частые срыгивания, стул в соответствии с возрастной нормой. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Со стороны органов иммунной системы: периферические лимфатические узлы не увеличенные, установлено увеличение размеров печени и селезенки.
Проведена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки – заключение: не исключается наличие очаговых теней малой интенсивности в легких с двух сторон.
В соответствии с данными эпидемиологического анамнеза и рентгенологического исследования назначено лечение противотуберкулезными препаратами: изониазид внутримышечно, рифампицин и пиразинамид в свечах в соответствии с весом.
На вторые сутки после госпитализации зафиксировано повышение температуры тела до субфебрильных цифр в вечерние часы. В тоже время ребенок сохранял аппетит, начал прибавлять в массе, хотя постоянно срыгивал. Частота дыхания 38-40 в минуту. Аускультативно – без патологии.
На 8 день пребывания в стационаре – нарастание частоты дыхания до 60-68 в минуту, дыхание поверхностное, при аускультации – пуэрильное, хрипов нет. При осмотре обращал внимание тремор подбородка и рук. Неврологически: менингеальные симптомы и признаки поражения черепно-мозговых нервов отсутствовали. Отмечено снижение брюшных рефлексов. Аппетит и сон по-прежнему не нарушены.
Повторно проведена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Выявлены в легких тотально мелкие 1-1,5 мм мономорфные малой интенсивности очаги. Установлен диагноз: Врождённый туберкулез легких, милиарный туберкулез.
Анализ представленных данных показывает, что очаговые изменения в легких сформировались у ребенка в период между 21 и 29 днями жизни, то есть заражение его МБТ произошло, безусловно, во внутриутробном периоде развития.
Чрезвычайно важно отметить, что в установлении диагноза врожденный туберкулез у мальчика главную роль сыграли эпидемиологический анамнез и данные рентгенографии легких. Клинические проявления в этом случае не были выражены в той степени, которая позволила бы заподозрить туберкулез.
В соответствии с диагнозом специфическая антибактериальная терапия была усилена: изониазид 30 мг в/м, рифампицин 10 мг/кг внутривенно капельно, амикацин 40 мг в/м, пиразинамид 0,09 в свечах. Установлен внутривенный катетер для введения антибактериальных препаратов и дезинтоксикации.
На фоне проводимого лечения в течение месяца с момента его начала состояние не только не ухудшалось, но даже происходило нарастание массы тела до 3900 гр. Показатели гемограммы оставались в пределах возрастной нормы. Проба Манту с 2ТЕ – отрицательная, что как правило, бывает при врождённом туберкулезе, как следствие подавления иммунной системы массивной и вирулентной инфекцией.
Рентгенологическое исследование через 3 месяца от начала лечения: значительное рассасывание очаговых изменений в легких, признаки поражения туберкулезом 7 ребра слева. Появление дополнительной локализации туберкулеза подтвердило генерализованный характер врожденного туберкулеза. Вероятно, что специфические изменения в ребре имелись ранее, но рентгенологическое отображение получили лишь через 3 месяца. В дальнейшем состояние ребенка на фоне лечения стабильно удовлетворительное. Продолжено лечение изониазидом, рифампицином и пиразинамидом до 8 месяцев, далее ребенок получал изониазид и пиразинамид. Состояние ребенка в возрасте 12 месяцев удовлетворительное, показатели физическо развития несколько ниже среднего уровня. Отстает в нервно-психическом развитии. Стоит, держась за опору. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Зубов -2. Аускультативно – сердце и легкие без патологии. Со стороны других внутренних органов физикально – без отклонений от нормы. По данным рентгенологического обследования достигнуто полное рассасывание патологических изменений в легких и 7 ребре.
На основании представленных результатов можно говорить о полном клиническом излечении у ребенка с врождённым генерализованным туберкулезом. Решающее значение для достижения благоприятного исхода заболевания имели выявление факторов риска развития туберкулеза у новорожденного и раннее назначение противотуберкулезных препаратов – фактически еще до появления развернутой рентгенологической картины милиарного туберкулеза. Следует подчеркнуть, что назначение специфической антибактериальной терапии в более позднее сроки было бы связано со значительным отягощением прогноза по исходу заболевания.
На основании данных этого клинического случая нами сформулированы следующие клинические рекомендации:
- В условиях нарастания риска возникновения случаев врождённого туберкулеза во всех случаях беременности у женщин больных туберкулезом наблюдение должно осуществляется совместно врачами акушером-гинекологом и фтизиатром с обеспечением эффективного обмена информацией.
- При любых признаках развития туберкулеза беременные женщины должны безотлагательно направляться в противотуберкулезной диспансер для обследования. Результаты обследования передаются врачом-фтизиатром врачу акушеру-гинекологу, наблюдающему беременную женщину.
- Обо всех случаях рождения детей на дому сообщать в детское отделение противотуберкулезного диспансера.
- Исключить случаи выписки новорожденных из родильных отделений при отсутствии данных флюорографического исследования взрослых родственников.
- Обследовать флюорографически всех родильниц до выписки из родильных домов.
- У женщин больных туберкулезом после родов проводить гистологическое и бактериологическое исследование плаценты на туберкулез.
- У рожениц больных туберкулезом использовать все возможности бактериологического исследования на туберкулез околоплодных вод.
- При наличии множественных факторов риска развития врожденного туберкулеза новорожденным проводить консультацию врача-фтизиатра для определения показаний к максимально раннему назначению противотуберкулезных препаратов с отсрочкой вакцинации БЦЖ-М.
Таким образом, врожденный туберкулез представляет актуальную проблему для врачей практического здравоохранения. Установлено, что своевременная диагностика заболевания и назначение специфической терапии в максимально короткий срок обеспечивают благоприятный исход, необходимым условием для его достижения является совместная работа врачей: фтизиатра, акушера-гинеколога и неонатолога.
Список литературы / References
- Аксенова В.А. Туберкулез у детей и подростков / В.А. Аксенова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 272 с.
Список литературы на английском языке / References in English
Читайте также: