Туберкулезный менингит неврология учебник
1. В какой форме чаще всего протекает туберкулез нервной системы и мозговых оболочек?
а. конвекситальный менингит.
б. базальный менингоэнцефалит.
в. спинальный менингит.
г. абсцесс мозга.
д. инфильтративный процесс в мозге.
2. Какое самое типичное начало туберкулезного менингоэнцефалита?
3. Какая длительность продромального периода при туберкулезном менингите?
а. несколько часов.
б. до одного часа.
д. до 2-х месяцев.
4. Какие симптомы являются постоянными в конце продромального периода заболевания?
а. головная боль, рвота, повышение температуры.
б. параличи, амнезия, нарушение чувствительности.
в. снижение массы тела, кашель, потливость.
г. агрессивность, депрессия, галлюцинации.
д. судороги, коматозное состояние, коллапс.
5. Каких значений достигает содержание клеточных элементов в ликворе у больных туберкулезным менингитом?
а. не более 20 в 1 мл.
б. 300-400 в 1 мл.
в. 1000-1500 в 1 мл.
г. 2000-3000 в 1 мл.
д. не подлежит подсчету
6. Какое содержание глюкозы в ликворе в норме?
б. половина глюкозы крови.
7. Какой режим показан больному в разгаре туберкулезного менингита?
а. постельный на протяжении 1,5-2 месяцев.
б. постельный на протяжении 6-8 месяцев.
в. тренировочный режим на протяжении 2-3 месяцев.
г. режим относительного покоя на протяжении 5-6 месяцев.
д. режим относительного покоя на протяжении 1-2 месяцев.
8. В какой срок наблюдается санация ликвора при рациональной терапии туберкулезного менингита?
9. Какое утверждение наиболее отвечает действительности?
а. туберкулезный менингит всегда сопровождается туберкулезным поражением легких.
б. туберкулезный менингит никогда не сопровождается туберкулезным поражением легких.
в. туберкулезный менингит чаще сопровождается туберкулезным поражением легких.
г. туберкулезный менингит иногда сопровождается туберкулезным поражением легких.
д. в литературе описаны одиночные случаи сочетания туберкулезного менингита с туберкулезом других органов, в том числе легких.
10. Не характерным для туберкулезного менингита изменением при исследовании спинно-мозговой жидкости является:
а. повышение содержания белка;
б. снижение содержания глюкозы;
в. выпадение пленки;
г. наличие скоплений эритроцитов;
д. снижение содержания хлоридов;
11. Показатели спинномозговой жидкости характерные для туберкулезного менингита (несколько ответов)
а. жидкость мутная, высокий плеоцитоз (более 1.000. клеток в 1 мм3)
б. жидкость прозрачная или слабомутная, умеренный плеоцитоз (100 – 300 клеток)
в. количество сахара и хлоридов в норме
г. снижение уровня сахара и хлоридов
д. преобладание нейтрофилов при умеренном повышении белка
12. Специфический процесс при туберкулезном менингите локализуется преимущественно:
а. в веществе головного мозга
б. в мозговых оболочках
в. в стволе головного мозга
г. правильные ответы а и б
д. правильны все ответы
13. Наиболее угрожаемые по туберкулезному менингиту являются дети в возрасте:
б. от 1 года до 3 лет
г. от 6 до 7 лет
д. от 8 до 10 лет
14. Дети раннего возраста чаше заболевают туберкулезным менингитом из-за:
a. несформировавшегося послевакцинального иммунитета и не сформировавшегося общего иммунитета
б. недостаточности гематоэнцефалического барьера
в. незрелости центральной нервной системы
г. все ответы правильны
15. В отличие от туберкулезного менингита вирусному менингиту более свойственно:
a. острое начало
б. постепенное начала
в. нередкое благоприятное течение со спонтанным излечением
г. неблагоприятное течение с возможным летальным исходом
д. правильно а и в
16. В отличие от туберкулезного менингита для гнойного менингита характерно:
a. острое начало
б. постепенное начало
в. чаще благоприятное течение со спонтанным излечением
г. неблагоприятное течение с возможным летальным исходом
д. правильно а и г
17. Для туберкулезного менингита более характерны следующие показатели спинномозговой жидкости:
a. высокий плеоцитоз
б. относительно низкий плеоцитоз
в. относительно невысокое содержание белка
г. высокое содержание белка
д. правильно б и в
18. Для серозного менингита более характерны следующие показатели спинномозговой жидкости:
a. высокий плеоцитоз
б. низкий плеоцитоз
в. невысокое содержание белка
г. высокое содержание белка
д. правильно б и в
19. При вирусном и гнойном менингите в спинномозговой жидкости в отличие от туберкулезного менингита содержание:
a. хлоридов понижено
б. сахара повышено
в. хлоридов повышено
г. сахара понижено
д. сахара и хлоридов в норме
20. Дополнительным методом исследования при подозрении на туберкулезный менингит является:
a. исследование глазного дна
б. снимок черепа и позвоночника
в. компьютерная томография
21. Выбор химиопрепаратов для лечения больных туберкулезным менингитом обусловлен:
а. тяжестью заболевания
б. вовлечением вещества головного мозга (наличием признаков энцефалита)
в. способностью препаратов проникать через гематоэнцефалический барьер
г. всем перечисленным
22. Длительность химиотерапии больных туберкулезным менингитом определяется:
а. тяжестью течения
б. наличием осложнений
в. скоростью клинического излечения
г. динамикой показателей спинномозговой жидкости
д. всем перечисленным
23. Продолжительность диспансерного наблюдения за лицами, перенесшими туберкулезный менингит, определяется:
a. своевременностью выявления и клиническим течением заболевания
б. скоростью клинического улучшения и санации спинномозговой жидкости
в. наличием и продолжительностью проведенных мероприятий
г. всем перечисленным
24. Обострение туберкулезного менингита чаще возникает:
a. во время лечения
б. не позднее, чем через 6 мес. после завершения основного курса лечения
в. через 12 мес. и более после завершения основного курса лечения
25. К остаточным изменениям после излечения туберкулезного менингита относятся:
a. снижение интеллекта
б. снижение трудоспособности
в. появление эпилептиформных приступов
г. снижение зрения и слуха
д. правильно а и в
26. Туберкулезный менингит является:
27. Характерными изменениями в ликворе при туберкулезном менингите являются (несколько ответов)
а. преимущественно лимфоцитарный цитоз
б. выпадение фибриновой пленки
в. преимущественно нейтрофильный цитоз
г. повышение уровня сахара и хлоридов
28. Для туберкулезного менингита характерен плеоцитоз:
а. свыше 5.000 клеток в 1 мм3 ликвора
б. 2000 - 5000 клеток
в. 200 - 400 клеток
29. При туберкулезном менингите в ликворе уровень сахара и хлоридов:
б. повышен только уровень сахара
30. Основной метод исследования при диагностике туберкулезного менингита:
а. люмбальная пункция с лабораторным исследованием ликвора, в том числе и на МБТ
б. клинический с изучением особенностей течения заболевания
в. многократные исследования мокроты на МБТ
г. данные неврологического статуса
31. Более характерный вид спиномозговой жидкости для туберкулезного менингита:
32. 0сновной путь проникновения инфекции в мозговые оболочки, кроме
а. лимфогенный из очага в легком
б. лимфогенный из лимфоузлов периферических или внутригрудных
в.гематогенный, из первичного очага или очагов отсевов первичного туберкулеза
33. Специфический процесс при туберкулезном менингите локализуется
а. мозговых оболочках
б. веществе мозга
в. спинном мозгу
34. Дети раннего возраста чаще заболевают туберкулезным менингитом из-за:
а. несформировавшегося послевакцинального иммунитета
б. сформировавшегося общего иммунитета
в. высокой реактивности организма
г. высокой сосудистой проницаемости
д. незрелости центральной нервной системы
35. Для туберкулезного менингита у детей раннего возраста более характерно начало
36. Начальный признак туберкулезного менингита - это:
а. головная боль
б. повышение температуры тела
г. снижение аппетита
37. Показания к проведению спинномозговой пункции это:
а. потеря сознания
б. нарушение иннервации черепно-мозговых нервов
в. головная боль
г. наличие менингеальных симптомов
38. В качестве дополнительных методов исследования при туберкулезном менингите следует провести:
а. исследование глазного дна
б. снимок черепа и позвоночника
в. туберкулиновые пробы
39. Диагностические критерии туберкулезного менингита: (несколько ответов)
а. острое начало, внезапно развивающаяся лихорадка, судороги
б. раннее развитие геморрагического синдрома
в. в анамнезе легочной и внелегочной туберкулез
г. в ликворе - лимфоцитарный плеоцитоз
д. содержание глюкозы в ликворе значительно снижено
е. в общем анализе крови - гиперлейкоцитоз
40. Возбудителями гнойных менингитов являются:(несколько ответов)
б. синегнойная палочка
в. туберкулезная палочка
д. вирусы Коксаки и ЕСНО
41. Инструментальный методы (пункция), применяемый для диагностики туберкулезного менингита:
г. все выше перечисленное
42. Какому заболеванию ЦНС наиболее отвечают данные - постепенное начало, головная боль, поражения VIII, VII пары ЧМН, парезы, в СМР белково-клеточная диссоциация, на глазном дне - застой?
а. туберкулезный менингит
б. вирусный менингит
в. гнойный менингит
43. Для какого заболевания ЦНС наиболее характерные следующие симптомы - внезапное начало заболевания, выражена рвота и менингеальные симптомы, туберкулиновые пробы негативные, в СМЖ - эритроциты, на глазном дне геморрагии?
а. туберкулезного менингита
б. серозного менингита
в. абсцесса мозга
44. Для какого заболевания ЦНС наиболее характерные следующие симптомы: высокая температура, головная боль, рвота, выраженые менингеальные симптомы, в СМЖ - клеточно-белковая диссоциация, микробная флора, фибриновая пленка?
а. туберкулезного менингита
б. гнойного менингита
45. Сроки нормализации показателей СМЖ при эффективном лечении больных туберкулезным менингитом (мес.):
б. нормализации не происходит
г. статистических данных нет
46. Какому заболеванию ЦНС наиболее отвечают данные : выражены менингеальные симптомы, поражения ЧМН, парезы, в СМЖ - клеточно-белковая диссоциация, лимфоцитоз, фибриновой пленки нет, сахар в норме?
б. вирусному менингоэнцефалиту
в. гнойному менингиту
47. Какому заболеванию ЦНС наиболее отвечают следующие данные: постепенное начало заболевания, менингеальные симптомы и поражения ЧМН, в СМЖ - белково-клеточная диссоциация, сахар и хлориды снижены, пленка фибрина нежная?
б. менингиту вирусному
48. Какая частота выявления МБТ в СМЖ при туберкулезном менингите?
а. единичные случаи
49. Уровень хлоридов в СМЖ больных туберкулезным менингитом в остром периоде чаще:
а. повышенный резко
в. в пределах нормы
г. сниженный резко
50. Уровень сахара в СМЖ больных туберкулезным менингитом:
а. резко повышенный
в. в пределах нормы
г. резко сниженный
51. Уровень давления СМЖ у больных туберкулезным менингитом:
а. не должен измеряться
б. 10-50 мм вод.ст
в.100-200 мм вод.ст
г. 600-700 мм вод.ст
д. 300-400 мм вод.ст
52. Содержание белка в СМЖ у больных туберкулезным менингитом:
Актуальность. Проблему диагностики и лечения туберкулёзного менингита (ТМ) в наши дни нельзя считать решенной и при значительно возросшем арсенале диагностических и лечебных возможностей. Данное заболевание относится к остропрогрессирующим формам туберкулёза, летальность при котором составляет от 15 до 32,3%[1], что определяет соци-альную значимость заболевания. В последние годы туберкулезный менингит встречается в 7—9%[6] случаев от общего числа больных туберкулезом. Он может быть единственной ло-кализацией туберкулезного процесса, но чаще (70—80% случаев) [6] развивается при самых различных формах легочного и внелегочного туберкулеза в разные фазы его развития и мо-жет протекать независимо от основного процесса в других органах. Проблема туберкулёзного менингита - это проблема поздней диагностики и, как следствие, несвоевременно назначенной терапии, что приводит к неблагоприятным исходам в виде инвалидизации или смерти больных.
Цель исследования: анализировать по данным научных статей, монографий, учебных пособий особенности клиники, современные методы диагностики и лечения туберкулёзного менингита.
Результаты. Туберкулез центральной нервной системы и оболочек мозга – инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis, которое возникает первично или вторично с образованием специфического воспаления в пораженных участках и изменениями цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) серозного характера. В 70% случаев встречается ту-беркулезный менингоэнцефалит (ТМЭ), в 26% случаев – туберкулезный менингит (ТМ); 4% составляют редко встречающиеся формы: менингоэнцефаломиелит, туберкулома головного мозга, а также атипичные формы менингоэнцефалита[3]. По данным Научно-исследо-вательского института фтизиатрии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, общая заболевае-мость ТМ в России составила 0,05-0,02 на 100 000 населения[3]. Диагноз туберкулезного поражения оболочек мозга и центральной нервной системы часто представляется неочевид-ным на начальном этапе заболевания и определяется только на этапе манифестации клини-ческих проявлений.
Туберкулёзный менингит обычно проявляет себя тремя группами клинических признаков:
1. Менингеальный синдром включает головную боль и контрактуры, повышение тонуса мышц затылка, туловища, живота (ригидность затылочных мышц, втянутый живот, описто-тонус, с-м Кернига. с-м Брудзинского). Менингеальный синдром может сопровождаться: рвотой, повышением температуры, диссоциацией пульса и температуры, вазомоторными расстройствами (пятна Труссо, красный дермографизм), гиперестезией; появлением патологических сухожильных рефлексов (Бабинского и т.д.)[7].
2. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов и спинномозговых оболочек.
При туберкулёзном менингите могут поражаться все 12 пар черепно-мозговых нервов, однако чаще поражаются;
3 пара (глазодвигательный) – птоз, миоз, мидриаз, расходящееся косоглазие.
6 пара (отводящий) – одно иди двустороннее сходящееся косоглазие;
7 пара (лицевой) – асимметрия лица: на стороне поражения сглаживается носогубная складка, опускается угол рта, расширяется глазная щель;
8 пара (слуховой) – нарушение функции кохлеарной ветки: ощущение шума, чаще в виде гопакузии, редко акузия, расстройства вестибулярных функций - головокружение, ощущение падения, неустойчивость походки;
9 пара (языкоглоточный) – дисфагия или поперхивание при еде;
10 пара (блуждающий) – афония, расстройства ритма дыхания и пульса;
12 пара (подъязычный).
Изменение глазного дна – чаще в виде застойных сосков зрительных нервов. Жалобы на ощу-щение нечёткости (тумана) перед глазами, при прогрессировании – амблиопия вплоть до амовроза. Тройничный нерв поражается редко[4,5].
3. Синдром очагового поражения вещества мозга.
Проявляется афазиями, гемипараличами и гемипарезами центрального происхождения [4].
По локализации выделяют основные формы туберкулезного менингита:
а) базилярный менингит, локализующийся преимущественно на мягких мозговых оболочках основания мозга; б) менингоэнцефалит, поражающий головной мозг и его оболочки;
в) спинальный менингит, локализующийся на мягких оболочках спинного мозга [2].
В клинике туберкулёзного менингита различают 3 периода: 1) продромальный,
2) раздражения, 3) терминальный (парезов и параличей)
1. Продромальный период характеризуется постепенным (в течение 1-8 нед) развитием. Сначала появляются головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, лихорадка. Наблюдается задержка мочи и стула, температура субфебрильная, реже — высокая. Однако известны случаи развития болезни и при нормальной температуре[2].
2. Период раздражения: через 8-14 дней после продромы происходит резкое усиление сим-птомов, температура тела 38-39 °С, боль в лобной и затылочной области головы. Нарастают сонливость, вялость, угнетение сознания. Запор без вздутия — ладьевидный живот. Свето-боязнь, гиперестезия кожи, непереносимость шума. Вегетативно-сосудистые расстройства: стойкий красный дермографизм, спонтанно появляются и быстро исчезают красные пятна на коже лица и груди. В конце первой недели периода раздражения (на 5-7-й день) появляется нечетко выраженный менингеальный синдром. Характерные проявления симптомов появля-ются во втором периоде раздражения в зависимости от локализации воспалительного тубер-кулезного процесса. При воспалении менингеальных оболочек наблюдаются головные боли, тошнота и ригидность затылочных мышц. При накоплении серозного экссудата в основании мозга может возникнуть раздражение краниальных нервов со следующими признаками: амблиопия, паралич века, страбизм, анизокория, глухота. Отек сосочка глазного дна у 40% пациентов. Вовлечение мозговых артерий в патологический процесс может привести к потере речи или парезам. При гидроцефалии различной степени выраженности происходит блокирование экссудатом некоторых цереброспинальных соединений с мозгом. Гидроцефалия — главная причина потери сознания. При блокаде спинного мозга экссудатом может возникнуть слабость двигательных нейронов или паралич нижних конечностей[2].
3. Терминальный период (период парезов и параличей, 15-24-й день болезни). Преобладают признаки энцефалита: отсутствие сознания, тахикардия, дыхание Чейна-Стокса, температура тела 40 °С, парезы, параличи центрального характера. При спинальной форме во 2-м и 3-м периодах наблюдаются опоясывающие, очень сильные корешковые боли, вялые параличи, пролежни. Установление диагноза: – своевременное – в течение 10 дней от начала периода раздражения; – позднее – после 15 дней [2].
При постановке диагноза менингита необходимо учитывать следующие данные: анамнез (сведения о контакте с больным туберкулёзом), характер туберкулиновых проб (из-за тяжести процесса они могут быть отрицательными, анергия), наличие и сроки вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, её эффективность.
Клиническое обследование: а) характер начала заболевания; б) характер течения заболевания; в) состояние сознания; г) выраженность менингеальных симптомов; д) спинномозговая пункция, ликвор, исследование глазного дна.
Рентгено-томографическое исследование грудной клетки (отсутствие рентгенологических изменений не исключает туберкулёзную этиологию заболевания).
КТ и МРТ головного мозга, при котором выявляется расширение желудочков мозга.
Исследование спинномозговой жидкости.
- Давление столба ликвора можно приблизительно определить по скорости вытекания жидкости. При гипертензии ликвор вытекает струей или очень частыми каплями (более 20 капель в минуту), при низком давлении - капли редкие).
- При туберкулёзных менингитах ликвор, как привило, прозрачный или опалесцирующий.
- Клеточный состав ликвора: в ликворе количество клеток повышается до 100-300 и более. Плеоцитоз в начале заболевания бывает нейтрофильно-лимфоцитарным (смешанным), в дальнейшем лимфоцитарным (до 100%). Ликвор исследуется также методом посева на МБТ и неспецифическую флору. Микобактерии туберкулёза в ликворе при туберкулёзном менингите обнаруживаются редко.
- Характерно снижение содержания сахара (N 2,5-3,5 ммоль/л) и хлоридов (N 120-530 ммоль/л) в ликворе.
- Спинномозговая жидкость исследуется на МБТ методом бактериоскопии и ПЦР (полимеразно-цепная реакция).
- При менингоэнцефалите и спинальной форме туберкулезного менингита выявляются более значительное увеличение количества белка (до 4-5 г/л) по сравнению с базилярной формой менингита, небольшой плеоцитоз лимфоцитарного характера (белково-клеточная диссоциация), что отражает преобладание застойных явлений над воспалительными. При этом цвет жидкости ксантохромный. Типично выраженное снижение содержания сахара (вплоть до 0) и хлоридов в ликворе. В этот период развивается окклюзия (блок ликворовыводящих путей), что обусловлено наличием большого количества фибрина и появление спаек [4].
Пациентам с туберкулезным менингитом необходимо соблюдать строгий постельный режим первые 1,5-2 месяца до отчётливой тенденции к нормализации состава ликвора. Затем разрешается сидеть в постели во время приёма нищи, а через 3 месяца - ходить по палате. Стол индивидуальный, пища богатая витаминами, белками, легко усвояемая.
Обязательный осмотр больного окулистом в первые дни заболевания, невропатологом. Далее осмотр этими специалистами не реже 1 раза в 3 месяца.
Терапия больного должна быть, прежде всего, этиотропной и соответствовать основным принципам лечения больного туберкулезом, своевременной, длительной и непрерывной, комбинированной, комплексной, преемственной. Наблюдение больных туберкулезным менингитом осуществляется в IA группе диспансерного учёта до 1,5-2 лет.
Этиотропная терапия больным туберкулезным менингитом проводится в условиях стационара. Химиотерапия проводится комбинацией 4-5-х противотуберкулезных препаратов. На этапе интенсивной фазы химиотерапии формируется внутривенная капельная терапия 10% р-ром изониазида, рифампицином и стрептомицином внутримышечно, этамбутол, пиразинамид внутрь, при отсутствии глотания – через зонд. Эндолюмбально вводят салюзид 5% раствор из расчета 5 мг/кг массы тела. При положительной клинической динамике черед 1-1.5 мес. лечения возможен перевод на интермиттирующий режим через день (3 раза в неделю). Длительность интенсивной фазы химиотерапии определяется индивидуально решением КЭК, но должна быть не менее 3 месяцев. Продолжающаяся фаза химиотерапии проводится 2-3 противотуберкулезными препаратами (изониазидом, рифампицином, этамбутолом или пиразинамидом). Продолжительность химиотерапии определяется клинико-рентгенологическими и лабораторными данными СМЖ, она может составлять 8-12 месяцев.
При наличии показаний проводится люмбальная пункция кратностью в первые 2-3 недели 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, I раз в две недели, 1 раз в месяц (до полной санаций ликвора).
Глюкокортикостероиды и препаратов калия (панангин, аспаркам).
Дегидротационная терапия. В тяжелых случаях отёка мозга и нарастающей гидроцефалии применяются осмотические диуретики: манит, фуросемид (лазикс); диакарб. Для улучшения реологии и дезинтоксикации показано назначение реополиглюкина и гемодеза, но с обязательным учетом выделенной мочи.
Противосудорожная (реланиум, дроперидол, седуксен, ГОМК).
Сосудистая терапия: кавинтон, трентал, пирацетам (ноотропил).
Рассасывающая терапия: подкожные инъекции стекловидного тела или фибса. Начинать рассасывающую терапию после 3-4-х месяцев этиотропной терапии.
В период регрессии воспалительных изменений назначается церебролизин.
Реабилитационные мероприятия: лечебная гимнастика, массаж (после 4-5 месяцев лечения (при санации ликвора)).
Хирургическое лечение заключается в шунтирующих операциях по поводу гидроцефалии.
Особенность клинической картины туберкулёзного менингита заключается в малосимптомности проявлений. Основным способом диагностики является исследование спинномозговой жидкости. Ключевыми направлениями терапии туберкулезного менингита являются этиотропное с применением основных противотуберкулёзных препаратов и симптоматическое лечение. При своевременной диагностике и адекватном лечении туберкулезного менингита положительный результат наступает у 90% больных, в то время, как при поздней постановке диагноза (после 18 дня) в большинстве случаев характерно развитие осложнений, вплоть до летального исхода.
Менингит — заболевание, при котором развивается воспаление мозговых оболочек: защитных оболочек, покрывающих головной и спинной мозг. Чаще всего менингит вызывают бактерии, вирусы, простейшие и грибки. Однако возможна неинфекционная форма менингита, когда мозговые оболочки воспаляются из-за некоторых заболеваний, лекарств, травм. (1)
Причины заболевания — различные виды возбудителей. В зависимости от их типа, различают виды менингита, которые они могут вызывать:
бактериальный. Его могут вызывать различные виды бактерий, в том числе менингококки, стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и другие
вирусный. Возможные возбудители этой формы — вирусы паротита, герпеса, гриппа и т. п.;
грибковый могут вызвать кандиды, криптококк;
форма менингита, вызванная простейшими — ее причинами могут быть амебы, токсоплазмы и другие простейшие;
смешанная форма менингита возникает, если в организме одновременно обнаружено несколько возбудителей, каждый из которых может стать причиной менингита.
По скорости развития заболевания различают несколько форм. Очень быстрое, внезапное развитие симптомов — это молниеносная форма менингита. Острая форма менингита развивается в течение 1–2 дней. При подостром менингите симптомы развиваются в течение нескольких дней или недель. Хронический менингит длится более 4 недель, а если после исчезновения симптомов заболевание вновь возвращается, то это рецидивирующий менингит.
По типу воспалительного процесса выделяют два типа менингита — серозный, который чаще всего развивается при вирусной инфекции (энтеровирусы, аденовирусы, вирус паротита, гриппа, клещевого энцефалита) и гнойный менингит — более тяжелая форма, вызываемая бактериальной инфекцией. Наиболее частыми возбудителями гнойного бактериального менингита являются менингококки, пневмококки и гемофильная палочка типа b (Hib).
По происхождению формы менингита делят на первичный и вторичный. Первичный развивается как самостоятельное заболевание. Вторичный менингит является следствием или осложнением уже имеющейся в организме инфекции, например, отита, гриппа, туберкулеза, часто протекает в форме серозного.
По распространенности воспаления различают: спинальный (или менингит спинного мозга ) — воспалительный процесс развивается в оболочках спинного мозга. Если воспаление в основном локализовано в области верхней части головного мозга, то это конвекситальный менингит, а при воспалении нижней части мозга развивается менингит базальный. Процесс, охватывающий и головной, и спинной мозг, носит название цереброспинального — так часто протекает менингококковый менингит. (1)
В зависимости от причины, вызвавшей менингит, симптомы этого заболевания могут быть разными. Но менингиты имеют также общие симптомы, называемые менингеальными. Они делятся на общемозговые — возникающие из-за повышения внутричерепного давления и истинные менингеальные симптомы, которые возникают вследствие воспаления оболочек головного мозга. (1)
Головная боль может сопровождаться сильной внезапной рвотой, которая не приносит облегчения. Могут быть судороги, тики (неконтролируемые движения мелких мышц), изменения сознания.
Из менингеальных симптомов могут проявляться:
ригидность (жесткость) затылочных мышц: не удается попытка со стороны прижать подбородок больного к груди;
другие симптомы, говорящие о раздражении мозговых оболочек.
Другие симптомы могут иметь различия в зависимости от типа возбудителя, приведшего к заболеванию и от вида менингита. Они рассмотрены отдельно в описании соответствующих форм.
Вирусные менингиты могут быть вызваны энтеровирусами, в том числе вирусами Коксаки А, ECHO, эпидемического паротита, парагриппа, вирусами семейства герпеса (вызывающие простой герпес, опоясывающий лишай, болезнь Эпштейна-Барр, детскую розеолу), вирусом клещевого энцефалита и другими.
По типу воспаления это, чаще всего, серозный менингит.
Инкубационный период — время от момента попадания возбудителя в организм до развития симптомов заболевания, — у взрослых составляет в среднем от 6 до 14 дней. У детей он может быть короче или длиннее, а признаки заболевания могут быть менее выражены.
Клиника вирусных менингитов
Как правило, первыми появляются жалобы, которые могут свидетельствовать об инфекционном заболевании: слабость, недомогание, повышение температуры, головная боль. Затем, в течение 1–3 дней присоединяются менингеальные симптомы, которые могут включать ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского, симптом Кернига, повышенную чувствительность к свету, звукам, прикосновениям. У грудных детей может выбухать и пульсировать родничок, отмечаться симптом Лесажа, при котором взятый подмышки ребенок на весу подтягивает ножки к животу.
При некоторых видах вирусного серозного менингита клиническая картина может быть невыраженной, стертой, жалобы могут быть умеренными, а менингеальные симптомы выглядеть стертыми, неочевидными. Так, менингиты, возникающие на фоне аденовирусной инфекции, зачастую протекают без менингеальных симптомов, но с выраженным воспалением носоглотки и верхних дыхательных путей, конъюнктивитом.
Менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита, может протекать с интенсивными болями в животе, признаками панкреатита, воспалением яичек или яичников.
Затяжное течение может быть при менингите, вызванном вирусами герпеса. Часто он начинается с признаков герпеса — типичных пузырьков на слизистых, опоясывающего лишая и т. д. Нередко такой менингит протекает без менингеальных симптомов.
Для менингита при клещевом энцефалите, как правило, характерно быстрое начало, с подъемом температуры, выраженной интоксикацией, мышечными болями и менингеальными симптомами. Он может протекать волнообразно — после острого периода температура снижается, а через несколько дней снова поднимается. Выздоровление часто затягивается, довольно долго сохраняется слабость, астения, неврологическая симптоматика.
Поставить правильный диагноз может только врач, поэтому если есть подозрения, что у больного может быть менингит, то стоит обратиться за медицинской помощью. Врач проведет опрос пациента или его близких, осмотр и оценку состояния и если возникнет необходимость, то для того, чтобы убедиться, что симптомы вызваны воспалением менингеальных оболочек, назначит забор спинномозговой жидкости и оценку ее показателей.
В большинстве случаев лечение вирусного менингита симптоматическое. Рекомендует постельный режим, приглушенный свет. В начале заболевания проводят дезинтоксикационную терапию по показаниям, назначают препараты, облегчающие симптомы: головную боль, рвоту, повышение температуры, боли в животе, спазмы, судороги. При менингите, вызванном вирусом из семейства герпесвирусов врач может назначить внутривенное капельное введение противовирусного препарата ацикловира.
При правильном лечении протекают вирусные менингиты, как правило, довольно легко, прогноз в большинстве случаев благоприятный. (1) (2)
Вакцинация в соответствии с Национальным календарем прививок РФ может служить оптимальным способом защиты от риска развития некоторых форм вирусного менингита. Это вакцинация от вирусов полиомиелита, эпидемического паротита и кори.
В отношении других вирусов эффективными могут быть мероприятия, направленные на снижение риска передачи вируса от носителей и больных к здоровым. К ним относятся:
выявление заболевших и своевременное разобщение контактов (карантин);
соблюдение норм личной гигиены и санитарной культуры;
укрепление и поддержание иммунитета;
комплекс мер со стороны органов здравоохранения. (1) (2)
Бактериальные менингиты могут быть вызваны менингококками, пневмококками, гемофильной палочкой, туберкулезной палочкой, а также стафилококками, сальмонеллами, листериями и другими бактериями. Воспалительный процесс в оболочках спинного и головного мозга, вызванный бактериями, в большинстве случаев является гнойным.
У детей грудного возраста начало гнойного менингита сопровождается плачем на фоне беспокойного поведения, отказа от груди, вскрикиваниями, резкой реакцией на прикосновения (отдергивание конечностей, вздрагивание, усиление плача), судорогами. При проведении обследования могут выявляться менингеальные симптомы — Лесажа, ригидность затылочных мышц, типичная менингеальная поза.
При распространении инфекции и воспаления, попадании менингококков в кровь состояние больного усугубляется. Может развиться менингококцемия (сепсис, заражение крови) и инфекционно-токсический шок. К описанным выше симптомам присоединятся геморрагическая сыпь, ухудшается работа сердца и сосудов. При инфекционно-токсическом шоке ухудшение состояния может прогрессировать очень быстро, повышенная температура и сыпь появляются почти одновременно, развиваются судороги, нарушается сознание.
При подозрении на менингококковый менингит рекомендуется обратиться за срочной медицинской помощью, поскольку эта форма менингита может быстро прогрессировать (вплоть до летального исхода) и вызывать тяжелые осложнения.
Для постановки диагноза врач опирается на данные осмотра и других обследований, по результатам которых он может назначать исследования спинномозговой жидкости, анализ крови, молекулярные методы диагностики (например, ПЦР) для уточнения типа возбудителя. По данным обследования устанавливается диагноз, назначается лечение: антибиотики, детоксикационная и симптоматическая терапия, при необходимости может проводиться коррекция обезвоживания и других обменных нарушений.
Длительность заболевания при правильно проводимом лечении в среднем может составлять от 2 до 6 недель. Без лечения высока вероятность летального исхода или развития тяжелых осложнений, приводящих к инвалидности: по данным источника у 10–20% перенесших бактериальный менингит развиваются повреждения мозга, утрата слуха, когнитивные нарушения, трудности в обучении. В тяжёлых случаях возможна гангрена пальцев кистей, стоп, ушных раковин. (4)
В настоящее время в России зарегистрированы следующие вакцины для профилактики тяжелых форм менингококковой инфекции.
Менингококковые полисахаридные вакцины:
моновалентная (серогруппа A) — одновалентная против серогруппы А полисахаридная сухая;
четырехвалентная (серогруппы A, C, W, Y).
моновалентная (серогруппа C);
четырехвалентные (серогруппы A, C, Y, W).
Пневмококковый менингит протекает в форме гнойного менингита, может быть первичным или вторичным, когда он возникает на фоне имеющегося заболевания — отита, пневмонии, синусита.
Развитие инфекции и, соответственно, жалобы и клинические признаки, могут развиваться в двух формах. Первичные пневмококковые менингиты развиваются, как правило, остро и наиболее типичны для детей старше 5 лет и взрослых. Температура тела резко повышается, быстро появляются симптомы интоксикации — слабость, вялость, сонливость, тошнота, головные боли. Спустя 2–3 дня от появления первых признаков, присоединяются менингеальные симптомы, многократная рвота без облегчения состояния. Грудные дети монотонно плачут, периодически вскрикивают и стонут, выбухает родничок. У детей и у взрослых могут появиться высыпания на слизистых, в виде мелких петехий, напоминающих геморрагическую сыпь.
Часто процесс воспаления затрагивает вещество головного мозга (менингоэнцефалит), и на его фоне отмечаются тяжелые проявление со стороны нервной системы: судороги, парезы, хаотичные движения конечностей, нарушения сознания, что может закончиться комой.
Затяжное течение чаще всего имеют вторичные пневмококковые менингиты. Симптомы развиваются постепенно, в течение 2–7 дней, сначала они напоминают ОРВИ, температура тела может быть повышена, но иногда может оставаться нормальной. Далее в течение нескольких дней жалобы становятся сходными с симптомами острого пневмококкового менингита.
Для установления диагноза и назначения адекватной терапии врач может назначить забор крови и спинномозговой жидкости с последующим лабораторным исследованием. Лечение заключается в назначении антибиотиков, к которым чувствителен возбудитель, проведении мероприятий по поддержанию работы органов и систем, симптоматическая терапия. (1) (2)
В РФ вакцинация осуществляется следующими вакцинами:
10-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина — ПКВ10;
13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина — ПКВ13.
Обе эти вакцины могут использоваться у детей с 2 месяцев и взрослых.
23-валентная полисахаридная вакцина — ППВ23.
Может использоваться у детей с возраста 2 лет и взрослых. (6)(9)
Эта форма менингита вызывается гемофильной палочкой типа b и чаще всего отмечается у детей до 5 лет, но может быть и у детей старшего возраста — до 8 лет, также отмечен рост заболеваемости у взрослых. (7)(9)
Если Нib-менингит развивается как вторичное заболевание, то развитие симптомов идет медленно, начинается с жалоб по основному заболеванию, а затем уже присоединяются симптомы менингита и общемозговая симптоматика.
Лечение начинается сразу после установления диагноза, еще до получения результатов исследования крови и ликвора. Назначаются комбинации антибиотиков в больших дозах, ведется борьба с симптомами, профилактика осложнений, а после уточнения данных обследования подбираются антибиотики с учетом выявленного возбудителя.
Гемофильная форма менингита плохо поддается лечению из-за особенности возбудителя: палочки Hib вырабатывают фермент, который защищает их от антибиотиков. По этой причине у трети больных, получавших правильное лечение, развиваются различные неврологические осложнения: судорожный синдром, отставание в развитии, утрата слуха и зрения. Летальность при тяжело протекающем гнойном гемофильном менингите может достигать 16–20%. (1) (7) (9)
Высокоэффективной мерой профилактики Hib-менингита (и других форм Hib-инфекции) является вакцинация (8). В настоящее время вакцинация всех детей первого года жизни против данной инфекции включена в календари прививок более 180 стран мира (8). В настоящее время в России, в отличие от большинства других стран, вакцина против Hib-инфекции рекомендована только для детей из определенных групп риска (5). В России вакцины против Hib-инфекции доступны как в форме моновакцин, так и в составе комбинированных (5-,6-компонентных) вакцин.
Считаешь материал полезным? Поделись с друзьями!
Читайте также:
