Туберкулез протокола по лечению в украине

Потребность в обновлении протокола возникла в связи с появлением новых подходов к профилактике, диагностике и лечению туберкулеза. А также обусловлено отсутствием обновленного протокола лечения туберкулеза для детей, необходимости единого подхода к лечению пациентов с ко-инфекцией ВИЧ / ТБ и особенностями ведения пациентов, находящихся в заключении. Итак, остановимся на основных обновлениях, которые предполагается внести в протокол лечения.

Объединение протоколов оказания медицинской помощи больным туберкулеза детям и взрослым пациентам с ко-инфекцией ВИЧ/ТБ в один документ

Наконец в Украине появится протокол ведения больных туберкулезом, в котором будут объединены рекомендации как для взрослых, так и для детей, а также для пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез. То есть, все что касается ведения пациентов с туберкулезом, будут представлено в одном документе. Это позволит избежать дублирования информации в различных документах и связанных с этим ошибок, а также упростит врачам ознакомление с новым документом. Например, на сегодняшний день существует отдельный протокол ведения пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез, а отдельных рекомендаций для ведения детей с туберкулезом вообще нет.

Скрининг туберкулеза

В новом протоколе будут устранена устаревшая практика использования флюорографического обследования населения для скрининга туберкулеза. Вместо этого предусмотрено рекомендованное ВОЗ анкетирование населения (отдельные анкеты для взрослых и детей), по выявлению симптомов туберкулеза. Эта обязанность возложена на первичное звено медицинской помощи (семейных врачей). И это уже, как известно, предусмотрено реформой здравоохранения в пакете бесплатных обязательных медицинских услуг семейного врача. В то же время проведение рентгенологического обследования и исследования мокроты с помощью бактериоскопического обследования (по возможности – проведение GeneXpert MBT/RIF) у лиц подозрением на туберкулез и имеющимся легочными симптомами будет выполняться, как и раньше, на уровне первичного звена медицинской помощи.

Страна отказывается от массовой туберкулинодиагностики для детского населения. Она останется для контактных детей и для диагностики туберкулеза у детей с подозрением на туберкулез. В то же время, помимо традиционной пробы Манту, в протоколе предусмотрено применение современного, более специфического метода – квантиферонового теста. Как известно, квантифероновый тест базируется на повышенной продукции интерферона сенсибилизированными лимфоцитами крови пациента в ответ на введение рекомбинантных антигенов (CFP и ESAT-6). Данные антигены присутствуют только в микобактерии туберкулеза – основного возбудителя туберкулеза. Поэтому квантифероновый тест является более специфичным, чем традиционная проба Манту, которая дает положительный результат и у вакцинированных БЦЖ детей.

Химиопрофилактика туберкулеза

Предусмотрено использование на выбор двух режимов химиопрофилактики туберкулеза для контактных лиц с чувствительным туберкулезом и групп риска по туберкулезу. Один режим, как и раньше, предусматривает ежедневный прием изониазида в течение 6 месяцев. Другой режим предусматривает 3-х месячный режим контролируемый прием одновременно двух препаратов изониазида и рифапентина один раз в неделю. Химиопрофилактики для контактных с больными резистентным туберкулезом не предусмотрено в связи с отсутствием достаточной доказательной базы эффективности такой профилактики.

Диагностика туберкулеза

Изменения в подходе к диагностике туберкулеза касаются широкого использования молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза, таких как GeneXpert MBT/RIF и линейных проб для определения резистентности к противотуберкулезным препаратам. Планируется расширение использования GeneXpert MBT / RIF на первичное звено медицинской помощи, что ускорит выявление туберкулеза среди населения с одновременным определением устойчивости к рифампицину. Использование линейных проб – одно из основных требование ВОЗ для назначения кратковременного стандартизированного режима лечения у пациентов с мультирезистентным туберкулезом. Возможности такой диагностике в стране пока ограничиваются Николаевской, Харьковской и Киевской областями, где есть специально оборудованные для этого лаборатории и подготовленный персонал. Поэтому планируется расширение сети таких лабораторий для покрытия потребностей страны в линейный пробах.

Особенности ведения пациентов с туберкулезом

Предусмотрено совместное ведение пациентов с туберкулезом семейных врачей и фтизиатров. Обсуждается вопрос назначения стандартных режимов лечения больных туберкулезом семейными врачами. Ликвидируются четыре категории лечения пациентов с туберкулезом. Вместо них остаются группы пациентов с чувствительным туберкулезом и пациенты с резистентным туберкулезом. Верификация результатов лечения остается без изменений.
Ликвидируются группы диспансерного наблюдения лиц, перенесших туберкулез, и контактных лиц. На пациента после завершения успешного курса лечения туберкулеза не будут накладываться никакие ограничения в допуске к работе или выбора профессии.
Для пациентов, находящихся в заключении разработаны обновленные алгоритмы скрининга, диагностики туберкулеза в соответствии с особенностями в учреждениях уголовно-исполнительной службы.

Классификация противотуберкулезных препаратов

Изменена классификация противотуберкулезных препаратов для лечения пациентов с резистентным туберкулезом в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2016). В ней такие новые противотуберкулезные препараты, как линезолид, деламанид и бедаквилин, являются основными препаратами для лечения резистентного туберкулеза.

Стандартизированный режим лечения больных резистентным туберкулезом.
На сегодняшний день ВОЗ рекомендует только один стандартизированный режим лечения больных мультирезистентным туберкулезом с использованием клофазимина. И что важно – это краткосрочный режим лечения. В частности, полный курс лечения согласно этому режиму длится от 9 до 11 месяцев. А интенсивная фаза лечения длится от 4 до 6 месяцев. Для сравнения, продолжительность интенсивной фазы лечения обычного режима – от 8 месяцев. Поддерживающая фаза короткого режима лечения длится всего 5 месяцев, тогда как традиционного – год.

Стационарный и амбулаторный этап лечения туберкулеза
Стационарный этап лечения уже не является приоритетным, а рассматривается как один из возможных вариантов ведения пациента с туберкулезом. Организацией лечения пациенту в соответствии с его индивидуальными потребностями будет решать семейный врач вместе с фтизиатром. Подход привлечения к услугам контролируемого лечения различных поставщиков, в т.ч. неправительственных организаций, остается неизменным.

24 марта в мире отмечают День борьбы с туберкулезом. Эта болезнь остается одной из наиболее опасных в мире — ежедневно от нее умирает около 5 тыс. человек. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Восточная Европа — одна из самых опасных территорий. А Украина в этом списке — среди лидеров по скорости распространению туберкулеза. О том, как бороться с этой болезнью, Громадское поговорило с врачом-фтизиатром, консультантом украинской Общенациональной горячей линии по вопросам туберкулеза и ВИЧ/СПИД Анной Марченко.

Старые и новые методы лечения

Насколько верно утверждение, что Украина — один из лидеров по распространению туберкулеза?

Туберкулез – это социально опасное заболевание, и оно поражает все слои общества. Действительно, можно сказать, что Украина – лидер по распространению туберкулеза. Она занимает второе место среди мультирезистентного туберкулеза. Что это такое? Это туберкулез, у которого есть устойчивая форма бактерий к двум наиболее эффективным препаратам – это изониазид и рифампицин. Несколько лет назад у нас были проблемы с поставкой препаратов, то есть были перерывы в лечении [пациентов]. А это процесс должен быть непрерывным, чтобы не развивать резистентность [к препаратам]. И то, что происходит сейчас – последствия отсутствия препаратов.

Если анализировать ситуацию с распространением туберкулеза за все годы независимости Украины, то в какие периоды ситуация была наиболее критичной?

В 1995 году официально была признана эпидемия туберкулеза в Украине. За все эти годы были и подъемы, и падения. Если сравнивать 2016 и 2017 годы, то статистика говорит, что заболеваемость снижается. Но. Статистика – это цифры, которые подают диспансеры. То есть, речь идет о людях, которые официально стоят на учете. По статистике, которую дает ВОЗ, у нас около 20% больных не дообследованы.

Туберкулез всегда считался болезнью бедных. Но сегодня это уже не так – может заболеть и учитель, и директор, и кто угодно. Ситуация с туберкулезом в Украине очень критична

Но она все равно лучше, чем в 1995 году?

Да, она лучше, но все равно есть процент людей, которые не обследованы. Мы сейчас работаем по протоколу 620-му, образца 2014 года (инструкция по лечению туберкулеза, утвержденная Минздравом Украины). Сегодня группа экспертов разрабатывает новый протокол. В нем изменения касаются и быстрой диагностики туберкулеза, и улучшения лечения. Потому что сегодня до сих пор, в некоторых больницах, мы лечим туберкулез теми же препаратами, что были 20 и 30 лет назад. Но сегодня микобактерия настолько модифицировалась в этой среде, что эти препараты на нее уже не реагируют. Нужны новые методы, подходы, потому что если все будет продолжаться как сейчас, то это очень плохо закончится.

Анна Марченко, врач-фтизиатр. Фото: из личного архива

Я как раз хотела спросить у вас про эти методы, потому что я читала, что министр здравоохранения Ульяна Супрун очень критиковала старые методы лечения. При этом я видела, что некоторые врачи сами не хотят переходить на новые протоколы. Что вы об этом знаете?

Ульяна Супрун придерживается международных стандартов. Что МОЗ хочет внедрить в нашу систему? Чтобы были короткие сроки лечения больных туберкулезом. Сейчас больной лечится минимум 2 месяца в стационаре. Это дорого и экономически не выгодно нашему государству. Они [МОЗ] хотят сделать так, как в Америке – там лечение длится максимум 15 дней, а потом больной идет на амбулаторное лечение. Но у нас зарегистрировано почти 30 тыс. больных туберкулезом. В США – единицы (по данным ВОЗ, около 10 тыс. человек).

Считается, что домашняя обстановка благотворно влияет на лечение, что больной не будет изгоем – у нас же до сих пор есть стигматизация болезни. Но если речь идет об однокомнатной квартире, где 3-4 человека живут и туда приходит больной туберкулезом?

К нам на горячую линию обращаются родственники пациентов, которые не хотят лечиться. Но у нас нет принудительного лечения – возможна только госпитализация по решению суда. Но если человек не хочет, то его никто не заставит. Он пробудет какое-то время в больнице, он хочет домой, в привычную среду. В итоге он попадает к нам несколько раз, иногда людей привозят в уже очень критическом состоянии.

Наши больные вообще не хотят лечиться. Например, есть больной, который 20 лет употреблял алкоголь. У него уже есть осложнения. Мы назначаем ему препараты, которые токсичны. Понятно, что он начинает чувствовать, как болят печень, почки и так далее. Но это не та дозировка, которая может навредить. А они думают, что наоборот.

Раньше, 10 лет назад, больным приносили препараты, ставили на прикроватную тумбочку и уходили. Врачи верили им, что они примут препарат. А потом приходишь на третий день – а таблетки стоят. Поэтому сейчас есть контроль за лечением – больной должен в присутствии врача выпить таблетку и показать, что он, например, не спрятал ее во рту.

Туберкулез и образованность

Как часто на вашу горячую линию звонят люди по вопросам туберкулеза, и с какими вопросами они обращаются?

Радует, конечно, когда мы можем помочь. Когда она счастливы, благодарят. Это приятно.

Вы, общаясь с этими людьми, как можете оценить образованность украинского населения в вопросах туберкулеза?

Каждый больной должен знать, какой у него диагноз, какие лекарства он принимает, какие прошел обследования, какие результаты

Есть у нас, к сожалению, недоработки среди медперсонала. Над этим тоже нужно работать. Нужна помощь врача-психолога: их надо настраивать, рассказывать, что может быть, если они не будут лечиться.

Поэтому когда поступает больной, нужно провести с ним разъяснительную работу. Что будет, если он они будут лечиться и что будет, если откажутся. Фтизиатрия — это та сфера, где врачи получают не очень много удовольствия. Но есть над чем работать.

Взгляд в будущее

Как вы думаете, какие шаги необходимо предпринять, для того, чтобы улучшить нынешнюю ситуацию?

Это государственная программа?

Да, до 2030 года. Большие планы, реформа. Все рассчитывают на то, что в короткие сроки будет доступно амбулаторное лечение, препараты, и на всех уровнях, во всех регионах ситуация улучшится. Будем надеяться, что так и будет. Мое мнение: помимо препаратов, нужная своевременная диагностика. Больных, которые сами обращаются с симптомами — единицы. В основном их выявляют на профосмотре. Или случайно обнаруживается перед хирургическим вмешательством, когда нужно сделать снимочек.

Нужен контроль за препаратами. И это не только один врач-фтизиатор должен работать. Это целая система, над которой должны работать все. И главное — с больным. Если человек заинтересован в излечении, он будет делать все.

Как люди относятся к больным туберкулезом? Все держатся подальше. Но надо помнить, что от этой болезни никто не застрахован. Мы не знаем, что нас ждет завтра. Мы не знаем, что с нашим другом, братом может случится. Надо оставаться человеком.

Туберкулез под контролем семейных врачей

В Одессе первыми в Украине внедрили амбулаторную форму лечения туберкулеза, а также начали стимулировать медработников бонусами за выявление и сопровождение больных.

В авангарде внедрения противотуберкулезных программ

Украина входит в топ-10 стран с худшей обстановкой по туберкулезу, а также находится на втором месте в мире по количеству больных с устойчивыми формами, которые не поддаются обычной терапии. Одесская область, по статистике Центра общественного здоровья Украины, и вовсе является абсолютным лидером по количеству больных туберкулезом: на 100 тысяч населения приходится 140 пациентов.

Оксана Леоненко-Бродецкая, главврач городского противотуберкулезного диспансера №1, называет показатели такой печальной статистики признаком качества работы: чем больше пациентов с туберкулезом были обнаружены – тем больше вовремя получили терапию.

Благодаря этим инициативам, в 2018 году количество людей, у которых был впервые обнаружен туберкулез, возросло с 1113 (в 2017) –до 1245, а показатель успешного лечения чувствительного туберкулеза вырос с 56% до 77%.

Сейчас Одесса в процессе перехода на государственное финансирование: Глобальный фонд уходит из Украины и все программы будут финансироваться из госбюджета.

Медработникам — премии, больным — продукты

Чтобы повысить эффективность диагностики и лечения туберкулеза городские власти Одессы решили выплачивать доктору по 2 тысячи гривен за каждого пациента, обнаруженного на своем участке.

Вознаграждение получают после того, как комиссия признает, что все действия врача во время этого процесса соответствовали протоколу.

Оксана Леоненко-Бродецкая, главврач городского противотуберкулезного диспансера №1

Работают стимулы также и для пациентов: за 23-дневный прием лекарств без перерыва они получают карточку в супермаркет, которую можно будет обменять на продукты.

Много ожиданий у медиков и запуска пунктов сборов мокроты в 11 центрах первичной медико-санитарной помощи, что повысит эффективность диагностики.

Сложнее всего лечить мигрантов и бездомных

Уровень заболеваемости туберкулезом в городе, расположенном на берегу Черного моря, продолжает расти из-за большого количества лиц без определенного места жительства и внутренних мигрантов, которые приезжают в Одессу жить или работать на сезон.

Впрочем, и эта категория не остается без внимания. В Одессе для работы с бездомными выделили доктора и медсестру, которые встречают их на выходе из стационара. Они сопровождают и контролируют прием лекарств, в местах, где удобно пациентам: на заправках, рынке, в парке.

В других областях, где также реализовались пилотные проекты по амбулаторному лечению, предлагали создать общежития для бездомных, чтобы иметь возможность сопровождать людей, которым негде жить.

ВИЧ-позитивные предпочитают лечиться в диспансере

Процесс перехода на амбулаторную форму лечения преподнес неожиданные открытия: оказалось, что ВИЧ-позитивные люди с туберкулезом в большинстве отказываются лечиться у семейного доктора. Они настаивали на продолжении лечения в диспансере, чтобы родственники или соседи даже случайно не узнали об их статусе.

Уровень заболеваемости коинфекциями в Одессе – также один из самых больших в стране: если в других областях показатель сочетания ВИЧ и туберкулеза встречается у 18% больных, то в Одессе этот показатель в 2018 году достиг 50,6%.

Как Украине перейти на амбулаторную форму

Когда вся Украина перейдет на амбулаторную форму лечения – вопрос пока открытый. В масштабах страны выплачивать бонус семейному доктору за диагностирование и лечение пациентов с туберкулезом будет Национальная служба здоровья.

Но самое сложное – изменить стереотипы относительно восприятия туберкулеза, когда люди думают, что лучший способ победить болезнь – закрыть больных в диспансере.

Украинцы плохо понимают, что больницы, где годами содержат больных туберкулезом, сами по себе представляют опасность.

По словам эксперта, двух недель в стационаре для большинства пациентов достаточно, чтобы они перестали представлять эпидемическую опасность для окружающих. Амбулаторное лечение позволит сохранить привычный образ жизни и работу.

Минздрав готовит очередное революционное изменение в сфере здравоохранения – в ближайшее время будет утвержден новый протокол об отказе от обязательной флюорографии и поголовных проб Манту детям. 112.ua выяснил, какая система придет на смену унаследованной с советских времен и почему специалисты уверены, что в результате нововведений неконтролируемой вспышки туберкулеза не произойдет

Что меняет Минздрав?

О неэффективности флюорографии как способа диагностики туберкулеза, а также о планах заменить флюорографические обследования анкетированием на днях в кулуарах Кабмина журналистам сообщила исполняющая обязанности министра здравоохранения Ульяна Супрун.

Она уточнила, что документ будет утвержден Минздравом в ближайшие месяцы.

Среди медицинских факторов риска главный – это ВИЧ-инфекция или заболевания, снижающие иммунитет, например, сахарный диабет, злокачественные опухоли. Также к риску приводит прием определенных медицинских препаратов, в частности кортикостероидов, других лекарств, недостаточное питание. Среди социальных факторов риска – все ситуации социальной дезадаптации: к группе риска можно отнести людей без постоянного места жительства, лиц, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками, лиц, находящихся в местах лишения свободы, беженцев, мигрантов, безработных. В целом же риск заболевания туберкулезом есть у всех людей, переживших серьезный стресс.

Откуда взялась повсеместная флюорография?

Проблема неселективного подхода к диагностике туберкулеза – наследие времен Советского Союза. В качестве профилактического мероприятия флюорография была довольно распространена благодаря убеждению в том, что является надежным методом диагностики начальных проявлений туберкулеза и злокачественных образований, заболеваний органов грудной клетки, часть из которых протекает бессимптомно.

Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР от 29 марта 1990 года № 129, обязательным профилактическим флюорографическим обследованиям 1 раз в год подлежали лица с повышенным риском заболевания туберкулезом, раком и другими заболеваниями органов дыхания, работники детских дошкольных, детских и подростковых учреждений; подростки в период обучения в средних специальных и высших учебных заведениях, прибывшие на учебу или работу из других территорий и проживающие в общежитиях. Также обязательную флюорографию проходили работники множества профессий: медицинских, дошкольных учебных заведений, военные, водители, сотрудники, занятые на вредных производствах, работники общепита.

Для кого флюорография в Украине сейчас обязательна?

Согласно приказу Минздрава от 17 мая 2008 года № 254, профилактические рентгеновские обследования проводятся с целью своевременного выявления болезней органов дыхания (активного туберкулеза и его остаточных изменений, злокачественных новообразований, неспецифических заболеваний легких), средостения, скелета грудной полости. Согласно документу, профилактическим обследованиям подлежат лица в возрасте от 15 лет. Повторное обследование проходят дети подросткового возраста в 17 лет (школьники перед окончанием школы).

Обследование лиц призывного возраста проводится на пункте сбора, если с предыдущего обследования прошло больше шести месяцев. Предусматривается, что профилактические рентгеновские обследования, начиная с возраста 18 лет, осуществляются с периодичностью один раз в два года. Кроме того, профилактические рентгеновские обследования органов грудной полости проводятся всем, кто впервые обратился в поликлинику (в том числе всем лицам, которые устраиваются на работу, независимо от профессии), больным, которые находятся на стационарном лечении, если с момента последнего обследования прошло больше года. До 15 лет детям флюорографию не назначают, но обязательными считаются туберкулиновые пробы – всем прекрасно известное розовое пятно под названием Манту.

Список профессий, для которых флюорография является обязательной и ежегодной, а ее прохождение отмечается в медицинских книжках, отражен в приказе Минздрава от 23 июля 2002 года № 280 и является довольно интересным. Это репетиторы, гувернантки, уборщицы, повара, маникюрщицы, массажисты, приемщики молока, гримеры, контролеры метрополитена, проводники и начальники пассажирских поездов. Кроме того, сотрудники производственных цехов, представители администрации предприятий продовольственной торговли, рынков, общественного питания, общеобразовательных заведений, приютов для несовершенолетних, санаториев, домов отдыха, домов-интернатов, дошкольных учебных заведений, бань и саун, родильных домов, отделений патологий новорожденных и детских больниц.

Как уже сообщал 112.ua, о проблеме массовых подделок и купленных медицинских книжек неоднократно заявляла Госпродпотребслужба. На запрос в google выпадает десятки ссылок с предложением приобрести книжку от 150 грн.

Почему отказ от флюорографии не приведет к эпидемии туберкулеза?

Готовящиеся изменения опираются на рекомендации Всемирной организации здравоохранения и авторитетные заключения о том, что флюорография не является 100% надежным средством для выявления туберкулеза и злокачественных опухолей.

Селективный подход, который вводится в Украине, является более эффективным и уже хорошо зарекомендовал себя в мире. Он применяется практически во всех странах – от США до Африки, заверяют разработчики изменений.

В то же время в России веры в диагностические возможности массовой флюорографии пока не теряют. В соседней стране ее по-прежнему обязаны проходить медицинские сотрудники всех уровней при поступлении на работу, а затем с периодичностью 1 раз в год, военнослужащие, сотрудники госпредприятий, пациенты при поступлении в стационар медицинского учреждения. Кроме того, все без исключения иностранцы для оформления разрешения на работу в стране.

Украинцев, которым придется вызывать скорую, отныне будут спасать по американскому протоколу.

Точнее, по его кальке, которую в июне утвердил наш Минздрав.

Как уже писала "Страна", новый протокол по оказанию экстренной помощи пестрит откровенными ляпами. К примеру, фибрилляцию желудочков сердца предлагается делать согласно нормам Американской ассоциации сердца. А также властей штата Аляска, которые знают, как лучше перезапускать сердце у пациентов с переохлаждением. Лечить ожоги украинцам советуют по нормам университета ожогового центра штата Юта. И это далеко не полный перечень отсылок к американским стандартам в медицине.

При этом этим наспех переведенным и даже толком не вычитанным протоколом (там постоянно содержатся отсылки к законам США и рекомендации обращаться в случае чего к "федеральным" учреждениям) заменяют два отечественных – об оказании экстренной помощи детям и о стандартизации документов по экстренной помощи.

"Они были разработаны и полностью адаптированы к европейским нормам накануне Евро-2012. Непонятно, зачем их было отменять. Разве что для того, чтобы подвести черту под затеянной Минздравом реформой экстренной помощи за миллиард гривен, которую, к слову, тоже удачной не назовешь", – говорит президент Совета защиты прав и безопасности пациентов Виктор Сердюк. "Страна" уже писала, что после старта реформы экстренной помощи скорые перестали выезжать на высокую температуру, переломы и прочие "мелочи". Украинцам советуют добираться в больницы своим ходом или же вызывать врача на дом – за деньги.

Для рядовых украинцев, которые давно жалуются на медреформу, новый протокол Минздрава стал очередным поводом для критики ведомства Ульяны Супрун. В соцсетях люди возмущаются, что с ними обращаются, как с туземцами в колониях.

Примечательно, что за последние пару недель это уже второй скандал с медицинскими протоколами. Первый разразился после того, как совладелец частной клиники "Борис" и народный депутат от "Слуги народа", который, скорее всего, возглавит парламентский комитет по вопросам здравоохранения в новом парламенте, Михаил Радуцкий заявил, что протоколы должны быть национальными и должны учитывать как материальную базу наших клиник, так и генетические особенности течения разных болезней у украинцев.

Глава Минздрава Ульяна Супрун, которая, наоборот, настаивает на внедрении в Украине международных протоколов, восприняла это мнение в штыки, обвинив Радуцкого едва ли не в расизме.

Между тем, ситуация с медицинскими протоколами, которые, по сути, должны быть "инструкцией" при лечении той или иной болезни для врачей, у нас действительно катастрофическая.

Минздрав фактически отменил обязательные украинские протоколы лечения. И объявил курс на внедрение международных протоколов. Но последнее ограничилось лишь публикацией протоколов разных стран в открытом доступе. К этой базе и отсылают врачей, призывая "перенимать опыт".

"В итоге получается, что начинают лечить по финскому протоколу, а заканчивают по американскому. А кто будет отвечать за результаты такого лечения – непонятно", – отмечает Виктор Сердюк.

"Страна" разбиралась, по каким протоколам лечат украинцев и как это сказывается на их здоровье.

В новом протоколе по оказанию экстренной помощи, который в общем-то неплохо работает в тех же США, зашиты не только смешные отсылки к недосягаемой для нас американской действительности, но и вполне серьезные риски.

К примеру, указано, что лечение нужно начинать как можно скорее, но оно не должно мешать или задерживать эвакуацию пострадавшего и его транспортировку для оказания стационарной помощи. Далее следует пассаж из параллельной реальности.

"Воздушные перевозки пациентов с травмами должны быть зарезервированы для пациентов с острыми состояниями из-за травм, когда есть значительная экономия времени, когда соответствующее место назначения не доступно наземным путем из-за системных или логистических проблем, а также для пациентов, которые отвечают критериям анатомических, физиологических центров контроля и профилактики заболеваний".

То есть новая инструкция для врача экстренной помощи: если стоит выбор между срочным оказанием помощи на месте или доставкой пациента в больницу, то лучше предпочесть последнее.

"Для американской системы здравоохранения это логично. Там в зоне досягаемости есть реанимации, оборудованные всем необходимым. Для парамедика на скорой главное – довезти пациента живым, а на месте его уже ждут и все сделают как надо. Но как это будет действовать у нас? В Украине есть области, где работает один реаниматолог на три района и в его распоряжении – всего один аппарат искусственного дыхания на двоих пациентов. В такой ситуации нужно принимать протокол для аквалангистов – как дышать вдвоем одним баллоном с кислородом", – иронизирует Виктор Сердюк.

Иными словами – кардинально отличается сам подход к экстренной помощи. По американскому варианту на вызов должны приезжать парамедики, основная задача которых – доставить пациента в больницу. У нас же скорые традиционно оказывают помощь на месте и транспортируют пациента в больницу только в совсем уж сложных случаях.

Полно и "мелких" нестыковок.

Скажем, Минздрав предлагает использовать ряд препаратов, которые вообще не зарегистрированы в Украине (амилнитрит, циметидин, дроперидол, гидралазин, гидроморфон, гидроксикобаламин и др.).

Отдельный вопрос – по детям. Минздрав, отменив прежний протокол оказания экстренной помощи несовершеннолетним, формально включил такие инструкции в общий протокол.

Но там многое неясно. Скажем, указано, что "работники экстренной медпомощи оказывают помощь только при неотложных состояниях, которые угрожают жизни ребенка". Что, по сути, позволяет врачам и дальше не выезжать на температуру у детей. Также прописано, что помощь детям оказывается в присутствии одного из родителей или опекунов. А спасение ребенка без них – скоре "экстренное" исключение из правил.

Отмена детских протоколов позволит замять и вопрос обеспечения детских реанимаций. Скажем, по словам Сердюка, у нас нет половины детских дозировок лекарств, а также сложился острый дефицит детских аппаратов искусственного дыхания (использовать взрослые нельзя из-за угрозы разрыва легких у ребенка).

Новый протокол Минздрав утвердил в рамках реформы экстренной помощи, которая активно идет в Украине уже почти год. В ее рамках планировалось изменить систему диспетчеризации (диспетчеры должны по телефону решать, стоит ли отправлять машину на вызов или же достаточно устных рекомендаций пациенту), а также заменить бригады скорой с врачами на парамедиков. Те должны были пройти предварительное обучение.

Причем, на первом этапе, то есть до 2020 года, рядовые украинцы не должны были почувствовать изменений, так как запустили только диспетчеризацию, да и то в отдельных регионах. Но на практике люди жалуются на массовые отказы скорых приезжать "по мелочам" – на высокую температуру, даже к детям, на переломы и прочие травмы, "не опасные для жизни". С учетом этого стоит ожидать, что с принятием новых протоколов неотложная помощь станет для наших граждан еще менее доступной.

Новый протокол по экстренной помощи – это единственный протокол, утвержденный за последние три года Минздравом. При этом ведомство Ульяны Супрун фактически отменило обязательные к выполнению украинские протоколы.

"Был большой проект при поддержке Еврокомиссии по разработке национальных протоколов. В 2012 году утвердили первый – по стенокардии. Затем – ряд других. Но на сегодняшний день они не являются обязательными. Более того, по принятым тогда стандартам, их должны были пересматривать каждые три года, так как медицина не стоит на месте. Этого тоже не было сделано", – пояснил "Стране" заместитель председателя правления Украинского врачебного общества Константин Надутый.

Чиновники Минздрава посчитали, что национальные протоколы якобы создают коррупционные риски, так как в них точно не указано, какие именно лекарства должны применяться при тех или иных патологиях. То есть у врача есть возможность договориться с фармацевтами и рекомендовать пациентам "нужные" препараты.

Минздрав объявил курс на внедрение в Украине международных протоколов, которые якобы "направлены на максимально эффективное лечение по минимальной стоимости". Один из излюбленных примеров чиновников Минздрава – рекомендации иностранных врачей пачками есть недорогой парацетамол при простудах и гриппе, тогда как наши врачи пичкают больных дорогими противовирусными и даже антибиотиками. Также ведомство Ульяны Супрун положительно отзывалось о практике сокращения стационарного лечения. Якобы за границей дома лечат даже туберкулез.

Но при этом эти самые "международные протоколы" Минздрав так и не утвердил. Все ограничилось публикацией протоколов. К этой базе и отсылают врачей, призывая "внедрять в практику".

"Давайте вкратце посмотрим, на каком этапе находятся украинские медицинские реформаторы в вопросе стандартизации медицинской помощи. На сайте МОЗ можно найти объявление: "Міністерство охорони здоров'я України підписало угоду з компанією фінського медично-наукового товариства Duodecim Medical Publications Ltd, яка спеціалізується на комплексних рішеннях в сфері доказової медицини. Відтепер близько тисячі міжнародних клінічних протоколів англійською мовою доступні в онлайн-режимі для зареєстрованих користувачів". Не совсем понятно, зачем они нужны на английском языке. Но даже не это самое интересное – они просто содрали что было, без всякой оптимизации под отечественную медицину. Например: Настанова 00254. Гонорея. "Частота виникнення гонореї, як і резистентність збудника до антибіотиків, варіюють залежно від країни. У Фінляндії кількість випадків гонореї збільшилась. За рік виявляють близько 300 випадків (населення – 5,5 млн). Більше половини випадків зараження відбулись у Фінляндії.

Клинические протоколы о зависимостях.

Поєднаний діагноз (психічне захворювання та зловживання психоактивними речовинами)
Ігрова залежність

Как видим, в помощь украинским докторам рассмотрены две зависимости. Остальные виды и подвиды зависимостей даже не обозначены. Зачем обращать внимание на алкогольную, опиатную и прочие? Ведь в Украине проблемы с ними, как в Финляндии с гонореей, – небольшие.

Если же наш медик сохранит рассудок и дойдет до Настановы 01151 Стерилізація, он узнает из нее о том, что "…У Фінляндії половина стерилізацій (49,7% за 2015 рік) виконується в чоловіків, а в Данії і Норвегії – більше половини…" Архиполезная для украинских реалий информация", – написал на своей странице в Facebook врач Максим Бекало.

То есть те же ляпы, что и в новом протоколе по экстренной помощи.

Иными словами, обязательных протоколов на сегодняшний день нет – врачи могут лечить хоть по французскому, хоть по болгарскому протоколу, – говорит Надутый. Все это спровоцировало хаос в больницах.

"Лечат как хотят, вплоть до того, что начинают лечение по финскому протоколу, а заканчивают по американскому. Одна из частных клиник, которая рекламирует лечение по европейским протоколам, довела пациентку до гангрены. Уже в суде, когда начали разбирательства, выяснилось, что лечили все же по украинским протоколам. В общем – ответственности никакой" – говорит Сердюк.

"Существует проблема с корректным переводом и адаптацией протоколов, и в этом риски: хотя Минздрав предусмотрел механизм "перевел протокол - утвердил протокол – работаешь по протоколу", но ни коммунальные, ни частные медучреждения не готовы отвечать по искам пациентов, основанных на подобных локальных протоколах. Украина в вопросах медицины довольно консервативна, большинство ждет от МОЗ готовых и утвержденных протоколов", — добавил глава "Агентства медицинского маркетинга" Юрий Чертков.

Как считает Михаил Радуцкий, протоколы лечения должны быть только национальными. Это не отменяет использования лучших международных практик, но их стоит как минимум адаптировать к нашей действительности.

"Нужно учитывать, во-первых, материально-техническую базу. Сложно лечить по европейскому или американскому протоколу, когда на пациента выделяется из бюджета всего 100 долларов в год. Во-вторых, особенности течения болезней у украинцев. Не секрет, что у нас люди обращаются к врачам часто с уже запущенной болезнью. Кроме того, нередко им и лечиться-то не за что. Как в таких условиях отменить, скажем, туберкулезный стационар. У нас ведь нет системы, когда вместе с пригоршней обязательных таблеток больным предлагают еще и бесплатные обеды. А как заставить пить лекарства украинцев (а туберкулез во многом социальная болезнь) – вопрос открытый", – поясняет Сердюк.

Такой подход Минздрава уже сказывается на здоровье украинцев.

"Из моего свежего опыта в роли пациента (при этом мне повезло, что я врач и понимаю, о чем свидетельствуют результаты обследований и анализов). В областной больнице Киевской области пациент должен доказать врачу наличие болезни. Люди приходят за помощью при наличии болезни, оплачивают обследование, и потом надо вооружиться протоколами и каждый шаг доказывать соответствие. Так, я узнала в областной больнице, что давление 150-159/ 95 - это нормальное давление; расщепление тонов – очень даже нормальное явление и многое другое. Моноцитоз и лимфопения – нормальные показатели при том, что лаборатория отмечает автоматически отклонение от нормы", – написала в Facebook врач Виктория Колесник.

При этом юристы отмечают, что если Минздрав утвердил новый протокол только путем ссылки на источник размещения информации, а документ изложен в линке на английском языке, то он не считается нормативно-правовым актом.

В этом случае, согласно пункту 3.6 приказа МОЗ №751, выбор, перевод и применение протокола осуществляется в соответствии с приказом учреждения здравоохранения. Такой протокол будет нормативным актом локального характера, обязательным только для этой клиники. То есть, обращаясь в лечебное учреждение, теперь стоит интересоваться не только отзывами о работающих там врачах, но еще и тем, по каком протоколу вас будут лечить. От этого зависит перечень процедур и список препаратов, и в итоге – результат. То есть, если вы попытаетесь обвинить врачей, что они пичкали вас бесполезными индийскими таблетками, они всегда смогут оправдаться, продемонстрировав "нужный" протокол.

Как считает Константин Надутый, в таком медицинском хаосе зашит скрытый смысл. Ведь если все клиники руководствуются разными стандартами, то и невозможно высчитать точную стоимость той или иной медицинской услуги, а значит государство и дальше может оплачивать лечение украинцев по минимуму. А остальное людям придется доплачивать со своего кармана.

Читайте также: