Туберкулез мужских половых органов презентация

Эпидемиология. Туберкулез мужских половых органов составляет 1,5-2,5 % от числа всех урологических заболеваний. Социальная значимость специфических

воспалительных поражений во многом определяется возрастной структурой пациентов. Наиболее часто заболевание проявляется в период наибольшей сексуальной активности, в возрасте от 20 до 50 лет, практически не встречается у детей и крайне редко наблюдается у юношей до достижения половой зрелости.

Этиология и патогенез. Туберкулез мужских половых органов представляет собой местное проявление общей туберкулезной инфекции организма. Для данной локализации туберкулеза характерен гематогенный путь инфицирования. Специфический процесс начинается с бугорковых поражений придатка яичка, чем и объясняется преобладание эпидидимитов в структуре полового туберкулеза у мужчин. Заболевание, как правило, сначала развивается в каудальных отделах в результате более развитого кровоснабжения хвоста придатка. Поражение яичка всегда является вторичным и в изолированном виде, в отличие от туберкулеза предстательной железы, не встречается.

При туберкулезе мужских половых органов возможно интраканаликуляр-ное распространение туберкулезного процесса через мочеточник из пораженной почки, а также лимфогенное поражение половых органов при вовлечении в процесс нижней трети мочеточника. Половой путь передачи от мужчины к женщине является казуистикой.

Классификация. Наибольшее распространение в клинической урологии нашла классификация туберкулеза мужских половых органов, учитывающая локализацию процесса, его форму и фазу активности, бациллярность, функцию пораженного органа.

Локализация процесса: туберкулез придатка яичка, яичка, семявыносящего протока, семенного пузырька, простаты, мочеиспускательного канала, полового члена.

Форма: продуктивная, деструктивная (абсцедирование, свищ). Стадия: обострение, ремиссия.

Степень компенсации функции органа: компенсированная; субкомпенсиро-ванная; декомпенсированная. Бациллярность: МБТ +, МБТ-.

Симптоматика и клиническое течение. Туберкулезу половых органов свойственно первично-хроническое развитие воспалительного процесса, который в большинстве случаев начинается с хвоста придатка яичка. Хроническая форма специфического эпидидимита характеризуется торпидным течением. Заболевание начинается исподволь, незаметно для больного, постепенным увеличением в размерах придатка яичка без болевого синдрома. Эпидидимит обычно развивается у молодых, сексуально активных мужчин, в большинстве случаев имеющих туберкулезный анамнез. Примерно в каждом пятом случае регистрируется образование гнойных свищей мошонки. Туберкулезный эпидидимит может также проявляться бесплодием ввиду формирования множественных стриктур семявыносящих путей. Гемоспермия является редким симптомом генитального туберкулеза. Однако отдельные авторы сообщают, что ее частота может превышать 10 %. При часто повторяющихся эпизодах гемоспермии следует заподозрить туберкулез даже при отсутствии других очевидных его признаков.

Наиболее ранним проявлением туберкулеза предстательной железы является появление болей тупого характера в области крестца и промежности, кото-

рые по мере прогрессирования деструктивного процесса становятся все более настойчивыми и интенсивными. Для начальных стадий процесса характерны гемоспермия и ранняя эякуляция. Клиника характеризуется затяжным, вялым течением, склонностью к рецидивам и обострениям. К осложнениям относят образование стриктур простатического отдела уретры, промежностных и пу-зырно-ректальных свищей.

Изолированного туберкулезного везикулита не наблюдается. Поражение семенных пузырьков, по-видимому, всегда сочетается с туберкулезом предстательной железы и/или придатка яичка. Туберкулезный везикулит характеризуется теми же клиническими проявлениями, что и туберкулез предстательной железы, но выраженность их меньшая. Косвенными симптомами поражения семенных пузырьков служат жалобы больных на гемоспермию или выделение гноя из мочеиспускательного канала во время акта дефекации, отсутствие или уменьшение количества эякулята. Туберкулезный везикулит протекает всегда в хронической форме. Как и туберкулез предстательной железы, он характеризуется длительным, вялым течением, склонностью к рецидивам и обострениям. Туберкулез чаще поражает оба семенных пузырька, значительно реже один - на стороне локализации туберкулеза придатка яичка.

Туберкулезное поражение полового члена и уретры в клинической практике встречается крайне редко. Первичным проявлением туберкулеза полового члена является образование поверхностной язвы на его головке. Заболевание может прогрессировать и явиться причиной специфического кавернита с вовлечением в процесс уретры.

Туберкулез мочеиспускательного канала может возникнуть вследствие распространения микобактерий из других органов урогенитального тракта.

Основными осложнениями туберкулеза половых органов являются рубцовые сужения семявыносящих протоков с развитием экскреторного бесплодия. Нередко развивается инфравезикальная обструкция, приводящая к нарушению опорожнения мочевого пузыря, а при вовлечении в рубцовый процесс устьев мочеточников - к образованию гидроуретеронефроза, хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности.

Диагностика туберкулеза мужской половой системы включает тщательно собранный анамнез, визуальное и пальпаторное исследование половых органов. Для активного туберкулеза органов мошонки характерны следующие пальпа-торные признаки: бугристость придатка яичка (64,9 %), невозможность отдифференцировать его от яичка (74,5 %), расположение очага специфического воспаления в хвосте придатка яичка (32,9 %) или его тотальное поражение (50,0 %). Основным методом диагностики туберкулеза предстательной железы в повседневной врачебной практике остается ее пальпация через прямую кишку. Наиболее частым объективным симптомом при этом является определение изолированных плотных узлов с участками западения и размягчения. Отсутствие пальпаторных изменений не исключает наличие туберкулезного поражения, возможно, очаги воспаления локализуются в глубине паренхимы.

Дальнейшее обследование включает общеклинические анализы, изучение секрета предстательной железы, спермограммы, микроскопию осадка мочи, эякулята и отделяемого из свищей на микобактерии туберкулеза. Для активного

Рис. 10.5. Нисходящая цистограмма. Кавернозная форма туберкулеза предстательной железы (стрелка)

туберкулеза мужских половых органов характерны лейкоцитурия и эритро-цитурия, основными источниками которых являются предстательная железа и семенные пузырьки. Высокой информативностью и достоверностью в диагностике туберкулезного поражения мужских гениталий обладают специальные бактериологические методы исследования, такие как микроскопия и посев мочи, секрета простаты и эякулята на наличие микобактерий туберкулеза.

Для экспресс-диагностики туберкулеза применяется ПЦР, позволяющая в течение 4-5 часов обнаружить уникальные последовательности ДНК микобактерий туберкулезного комплекса. Метод об-

ладает высокой чувствительностью (70-88 %) и высокой специфичностью (90-94 %). Частота ложноположительных реакций не превышает 6-10 %.

Высокой диагностической ценностью в оценке структурного состояния половых органов мужчин обладает УЗИ: яичка с придатком, предстательной железы и семенных пузырьков. Дифференциально-диагностическими сонографическими признаками туберкулезного поражения являются очаговая неоднородность паренхимы придатка и яичка, а при деструктивных формах - наличие в них каверн.

На обзорной рентгенограмме мочевых путей в проекции предстательной железы могут определяться тени обызвествленных участков с нечеткими, изъеденными контурами (рис. 10.5).

Ретроградная уретро- и цистография позволяет выявить затеки рентгено-контрастного вещества в ткань предстательной железы.

В диагностике туберкулеза мужских половых органов нашло применение рентгеноконтрастное исследование семенных пузырьков и семявыносящих путей - везикулография. Могут определяться отсутствие контрастирования одного или обоих семенных пузырьков, сужение и деформация их просвета, четкообраз-ность и обструкция семявыносящего протока, отсутствие его контрастирования.

Мультиспиральная КТ и МРТ позволяют выявить деструктивные изменения семенных пузырьков и предстательной железы при туберкулезном поражении. Высокой информативностью в диагностике туберкулезного поражения предстательной железы обладает пункционная биопсия.

Лечение. Основным методом лечения туберкулеза мужских половых органов является специфическая противотуберкулезная терапия. Назначают длительный и непрерывный прием нескольких антибактериальных препаратов (изони-азид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, канамицин) в сочетании с патогенетическими средствами.

Неэффективность консервативной терапии и появление деструктивных форм заболевания являются показанием к хирургическому лечению. Выпол-

няют эпидидимэктомию, гемикастрацию и ТУР предстательной железы. При рубцовых сужениях семявыносящих протоков с развитием экскреторного бесплодия производят резекцию суженных участков с формированием вазоорхо-и вазоэпидидимоанастомозов.

Прогноз в отношении жизни больных туберкулезом половой системы благоприятный. При двустороннем поражении придатков яичек в большинстве случаев отмечается бесплодие. Инвалидизация наступает лишь у больных с тяжелыми формами урогенитального туберкулеза.

1. Каков патогенез мочеполового туберкулеза?

2. Как проводится диагностика туберкулеза почек и мочевых путей?

3. Какие встречаются осложнения туберкулеза мочевых путей?

4. Каковы принципы лечения нефротуберкулеза?

5. Что такое туберкулезный пионефроз? Каковы методы его лечения?

6. Расскажите о методах распознавания орхоэпидидимита туберкулезной этиологии. С какими заболеваниями его дифференцируют?

Клиническая задача 1

Больная, 45 лет, обратилась с жалобами на тупые боли в левой половине поясничной области, наличие мутной мочи. В детстве перенесла туберкулез мезенте-риальных лимфатических узлов. При обследовании методом микроскопии в моче найдены микобактерии туберкулеза. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаружены обызвествленные брыжеечные лимфоузлы разного диаметра. На экскреторных урограммах функция правой почки не нарушена, ее полостная система и мочеточник не изменены. Слева контрастное вещество не выделилось в течение 2 часов с начала введения. По данным УЗИ, правая почка без видимой патологии, левая включает множественные гипоэхогенные образования с неоднородным содержимым. Радиоизотопная ренография обнаруживает афункцио-нальную кривую слева, справа - норма. При цистоскопии выявлен буллезный отек в области устья левого мочеточника с участками изъязвления слизистой.

Установите диагноз и выберите тактику лечения больной.

Клиническая задача 2

Больной, 32 года, обратился с жалобами на тупые боли в левой половине мошонки, периодическую субфебрильную температуру. Больным себя считает в течение 5 месяцев, когда впервые появились вышеуказанные жалобы, подъем температуры тела до 38 °С. Лечился амбулаторно и стационарно по поводу хронического эпидидимита - с кратковременным эффектом. При сборе анамнеза выяснилось, что в течение последних лет проживает в коммунальной квартире и имел контакт с больным туберкулезом легких. При объективном исследовании органы правой половины мошонки не изменены. Слева придаток увеличен, уплотнен, с участками рубцовых втяжений, имеется локальный участок плотно спаянной с ним кожи.

Установите предварительный диагноз. Составьте план обследования и лечения больного.

Презентация была опубликована 3 года назад пользователемТаня Жернакова

2 План: Туберкулез мужских половых органов: определение Этиология Патогенез Эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит Туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков Редкие локализации туберкулеза мужских половых органов Диагностика: лабораторные исследования Инструментальные исследования Рентгеновское исследование Лучевая диагностика и радиоизотопные методы исследования Лечение туберкулеза мужских половых органов Список использованной литературы

3 Туберкулёз мужских половых органов является одной из наименее изученных локализаций внелегочного туберкулёза. В структуре обще урологических больных он составляет от 1,5 до 9%, а в структуре туберкулёза мочеполовых органов %. Туберкулез половых органов чаще проявляется в острой форме туберкулёзного эпидидимита. Туберкулёз мужских половых органов является одной из наименее изученных локализаций внелегочного туберкулёза. В структуре обще урологических больных он составляет от 1,5 до 9%, а в структуре туберкулёза мочеполовых органов %. Туберкулез половых органов чаще проявляется в острой форме туберкулёзного эпидидимита.

4 Этиология и патогенез Присутствие туберкулезной инфекции в мужском организме Присутствие туберкулезной инфекции в мужском организме Попадание туберкулезных палочек в ток крови Попадание туберкулезных палочек в ток крови Переохлаждение Переохлаждение Снижение иммунитета Снижение иммунитета ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

7 ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Очаг подвергается творожистому некрозу и гнойному расплавлению Образуются каверны и абсцессы Обширное разрастание соединительной ткани (при обширных формах)

8 Дифференциальная диагностика Бруцеллезная инфекция может вызвать изменения в половых органах, сходные с изменениями при туберкулезе. Процесс чаще поражает оба яичка. Осложнение- нагноение. Не приводит к образованию свищей. Необходимо исследовать гемокультуру на бруцеллез (серореакции Бюрне, Райта и Хеддельсона) Сифилис довольно трудно отличить от туберкулеза. Начинается в придатке (в противовес- с головки), часто с обеих сторон в виде твердых, малочувствительных опухолей. На коже мошонки- язвы, на дне их видны некротические участки яичка. Бильгарциозный эпидидимит- симулирует ТБ. Распространен в Азии и Африке. Диагностика: исследование выделений из уретры и мочи на яйца паразита. Опухоли яичка. Важный ДД синдром- интактность придатка. Семявыносящий проток остается неизменным. Актиномикоз- трудности заключаются в наличии свищей и узлов в придатке при обоих заболеваниях. Характерно наличие инфильтратов, малоболезненных и подвижных. Неспецифический эпидидимит. Наличие УРЕТРИТА при хламидиозном и трихомонадном эпидидимите+ уретро- окулосиновиальный синдром.

9 Туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков Часто сочетается со специфическим поражением наружных половых органов (следствие анатомического и физиологического единства половой системы) Часто сочетается со специфическим поражением наружных половых органов (следствие анатомического и физиологического единства половой системы) Проявляется у 70% больных тяжелыми формами ТБ Проявляется у 70% больных тяжелыми формами ТБ Проявляется симптоматикой простатита, гипоспермией, дизурией, болезненной эякуляцией, болями при дефекации, бесплодием, пиоспермией. Проявляется симптоматикой простатита, гипоспермией, дизурией, болезненной эякуляцией, болями при дефекации, бесплодием, пиоспермией.

10 Редкие локализации туберкулеза мужских половых органов ЁТУБЕРКУЛЕЗ СЕМЕННОГО ПРОТОКА -очаги воспаления подвергаются деструкции и рубцеванию, в дальнейшем- к облитерации просвета протока. Одна из причин обтурационной аспермии и бесплодия ЁТУБЕРКУЛЕЗ СЕМЕННОГО ПРОТОКА -очаги воспаления подвергаются деструкции и рубцеванию, в дальнейшем- к облитерации просвета протока. Одна из причин обтурационной аспермии и бесплодия ТУБЕРКУЛЕЗПОЛОВОГОЧЛЕНА -наличие множественных язв на головке, около наружного отверстия мочеиспускательного канала. ДД- со злокачественными новообразованиями ТУБЕРКУЛЕЗПОЛОВОГОЧЛЕНА ТУБЕРКУЛЕЗ КУПЕРОВЫХ ЖЕЛЕЗ -клиника очень скудна- жалобы на боли в промежности. При бимануальной пальпации воспаление в купферовой железе удается пропальпировать в виде болезненного уплотнения. ТУБЕРКУЛЕЗ КУПЕРОВЫХ ЖЕЛЕЗ -клиника очень скудна- жалобы на боли в промежности. При бимануальной пальпации воспаление в купферовой железе удается пропальпировать в виде болезненного уплотнения.

11 Диагностика: лабораторные исследования ЛЕЙКОЦИТУРИЯ ЭРИТРОЦИТУРИЯ, преобладающая над лейкоцитурией АЛЬБУМИНУРИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ БАКТЕРИУРИЯ Флюороресцентная микроскопия для определения МБТ в моче Обнаружение МБТ в простатическом соке, эякуляте, пунктате яичка, предстательной железе: туберкулинодиагностика

12 Инструментальные исследования Уретроскопия- позволяет увидеть инфильтрацию в области выводных протоков предстательной железы, выделение слизи и гноя из них. Диагностируется колликулит, при котором больной отмечает болезненные эрекции. Цистоскопия- определяет выступающие в полость мочевого пузыря увеличенные доли предстательной железы при наличии аденоматозных узлов.

17 Лучевая диагностика и радиоизотопные методы исследования Эпидидимит туберкулезной этиологии: увеличение размеров придатков яичка, диффузные и очаговые изменения эхоструктуры с преобладанием неоднородности и мелкозернистости; утолщение оболочек яичка с гиперэхогенными включениями, наличие реактивной водянки. По 1,5 МБк коми зола 198 Au вместе c 32 ед лидазы в оба семенных канатика- радиометрия и лимфосканирование в области введения препарата, через 24 ч- по всей регионарной лимфосистеме половых органов и печени. 3 МБк коми зола 198 Au вместе с 32 ед лидазы- сканирование лимфосистемы предстательной железы и семенных пузырьков (24 ч)

18 Лечение Изониазид+Рифампицин+Этамбутол (не менее 3-х месяцев)+ 3 месяца, если есть нефро туберкулез +4 месяца(без Рифампицина) Группы витаминов В,С. Метилурацил- 2 нед(повышение иммунореактивной способности организма) Эндолимфатическое введение противотуберкулезных препаратов Излучение низкоинтенсивных лазеров (гелий-неоновый лазер) Массаж предстательной железы(улучшение оттока отделяемого из извитых и криптообразных каналов) Физиотерапия (УВЧ, диатермия, электрофорез, УЗ, парафиновые аппликации, озокерит, грязелечение, минеральные ванны, физиоэнзимтерапия с террилитином) D-пеницилламин, азотиоприн с преднизолоном, лидаза, химотрипсин, трипсин, террилитин (для уменьшения процессов фибротизации) Физиоэнзимтерапия террилитином Эпидидимэктомия Гемикастрация

Проникновение микобактерии туберкулеза (МБТ) в органы мочеполовой системы происходит за счет гематогенного заноса, возможны также лимфогенный, уриногенный пути распространения инфекции. Все авторы, описывающие патогенез, считают его вторичным процессом, возникающим вследствие заноса микобактерий из первичных очагов, расположенных в легких, кишечнике, лимфоузлах. Развитие процесса в основном происходит в результате диссеминации микобактерии туберкулеза при обострении туберкулеза легких и реже спондилитах. Принято считать, что развитие ТБ мочеполовой системы (МПС) проявляется через 3 и более лет после первичной инфекции [4]. ТБ инфекция может повреждать почки, как функционально сложный орган, нарушая не только какую-нибудь одну функцию, а одновременно несколько, находящихся между собой в тесной взаимосвязи и взаимообусловленности. Функциональные изменения почек при ТБ легких встречаются при всех его клинических формах и находятся в прямой зависимости от степени интоксикации и распространения процесса в легких [1, 3, 8].

При ТБ легких почки всегда вовлекаются в патологический процесс, и в них происходят как специфические, так и неспецифические воспалительные и дистрофические изменения. Специфические изменения в почках наиболее часто встречаются при первичном и гематогенно-диссеминированном ТБ, а при фиброзно-кавернозном преобладают дистрофические и склеротические процессы. Так, при первичном ТБ в 57–60,4 % случаев обнаружены ТБ бугорки в почках, при гематогенно-диссеминированном в 33 % случаев и фиброзно-кавернозном – в 13 % случаев [5, 7].

По этой причине мы задались целью провести анализ сочетанных форм мочеполового туберкулеза (МПТ) с другими локализациями.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены больные с туберкулезом мочеполовой системы, получавшие лечение в отделении урогенительного туберкулеза Национального центра фтизиатрии в 2001–2014 гг. Из 597 больных у 178 (29,8 %) человек специфический процесс диагностирован как сочетанные формы туберкулеза (легочные и внелегочные локализации) и проведен анализ наличия остаточных изменений туберкулеза (рис. 1). Среди больных преобладали лица мужского пола – 99 (55,6 %). Средний возраст был 39 – 45 лет.

Наличие сочетаний мочеполового туберкулеза с другими локализациями, как легочного, так и внелегочного туберкулеза (рис.1). При анализе определен мочеполовой туберкулез, где имелись сочетания с легочными формами различной активности из 178 у 111 (62,4 %) больных. Активный мочеполовой туберкулез с активным костно-суставным туберкулезом были диагностированы у 35 (19,6 %) пациентов, с другими локализациями внелегочного туберкулеза (плеврит, периферические лимфоузлы и др.) встречались у 15 (8,4 %) лиц, туберкулез гениталий – у 8 (4,5 %) женщин, абдоминальный туберкулез – у 5 (2,8 %) и туберкулезный менингит – у 4 (2,2 %).

О частоте сочетания туберкулеза костей с туберкулезом почек существуют различные мнения. Некоторые авторы считают это редким явлением, однако это сочетание колеблется от 8 % и достигает 29 % [2].

Рис. 1. Особенности клинической структуры активных форм мочеполового туберкулеза в сочетании с другими локализациями внелегочного туберкулеза ( %)

Результаты исследования и их обсуждение

Опыт нашей работы показывает, что установление клинического диагноза нефротуберкулеза у больных в сочетании с костно-суставным туберкулезом и абдоминальным ТБ – непростая задача. Наблюдаются случаи, при которых дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита, мезаденита и туберкулеза почек оказывается очень сложной задачей. Возможны ошибки, когда нефротуберкулез принимается за натечные абсцессы или увеличение мезентериальных лимфоузлов и наоборот. Тем более трудной оказывается задача определения начальной стадии туберкулеза почек у больных при мало выраженной симптоматике. Следует критически отнестись к таким диагнозам, как хронический пиелонефрит и др.

А на рис. 2 приведено сочетание активного туберкулеза с другими локализациями различной активности. Активный мочеполовой туберкулез с активным легочным туберкулезом – 67 (37,2 %), а с утратившим активность легочного процесса – у 45 (2,5 %). Активный нефротуберкулез в сочетании половым туберкулезом имел место у 35 (19,8 %) пациентов, а активный туберкулез с поражением трех локализаций (легочным, костно-суставным и мочеполовым) – у 13 (7,3 %). Утративший активность внелегочный туберкулез другой локализации (костно-суставной) в сочетании с активным мочеполовым туберкулезом был диагностирован у 11 (6,2 %) больных, изолированный нефротуберкулез – у 8 (4,3 %).

Рис. 2. Сочетание активного мочеполового туберкулеза с другими локализациями различной активности ( %)

Следует отметить, что после установления мочеполового туберкулеза верификации диагнозов активного легочного ТБ и других локализаций были выставлены при общеплановом обследовании – 53 % больных. В последнее время публикуются единичные случаи о полиорганном ТБ поражении [6]. В нашем случае выявлено несколько локализаций ТБ процесса в легочной, мочевой и костной системах.

Приводим клинический пример: Б-й, Г-ов Д., 1986 г. р., ист. б-ни № 1735, житель Чуйской области. Поступил повторно 20.09.2016 г.

Жалобы при поступлении на ноющие боли в пояснице справа, болезненное мочеиспускание и макрогематурию.

Из анамнеза: впервые в 2008 г. перенес операцию – аппендэктомию, во время операции обнаружен забрюшинный абсцесс, но какого генеза, больной не знает. В том же году в мае месяца выявлен ТБ правого легкого, БК (+). Принимал АБП по 1 категории ДОТS, выписан через 3 мес. с улучшением. В 2015 г. выявлен ТБ почек, лечился 2 месяца. В последнее время состояние больного резко ухудшилось, стали беспокоить учащенное, болезненное мочеиспускание и макрогематурия.

Об-но: поясничная область симметричная, почки не пальпируются, симптом поколачивания по косто-вертебральному углу положительный справа, болезненность при пальпации в проекции мочевого пузыря, ректальное пальцевое исследование – простата умеренно увеличена, отмечается резкая болезненность.

Из лабораторных исследований: ОАК в пределах нормы, ОАМ: белок – 0,033 г/л, лейкоциты – 15–18 в поле зрения; мочевина крови 5,4 ммоль /л, креатинин крови – 67 мкмоль/л.

На обзорной рентгенограмме орг. грудной клетки и томограмме (рис. 2 и 3) от декабря 2015 г. слева в верхней доле на верхушке легкого определяются сливные очаговые тени инфильтрации, фокусы с деструкцией на томограмме (срез 6,5 см) четко видны очаги распада и инфильтрации в нижней доле плевры справа.

Рис. 3. Обз. рент-ма легких б-го Г.

Рис. 4. Томограмма легких(срез 6,5 см)

Рис. 5. ЭУ – 15 мин б-го Г., 30 л

Рис. 6. КТ поз-ка L4–5 б-го Г., 30 л

Рис. 7. КТ п-аTh 8–9 б-го Г., 30 л

После повторной госпитализации сделаны в/в экскреторная урография и компьютерная томография (КТ) (От 22.04.2016 г., рис. 4, 5 и 6). На внутривенной урограмме на 15 минуте резкое снижение функции правой почки с поражением лоханки и мочевого пузыря. Слева секреторно-выделительная функция сохранена, чашечно-лоханочные системы без изменений, мочеточник прослеживается на всем протяжении хорошо. Мочевой пузырь заполнен контрастом хорошо, контуры ровные и четкие.

В смежных отделах тел L3–4 позвонков выявляются очаги деструкции от 5 до 25 мм с множественными мелкими костными секвестрами, сохранные отделы тел позвонков склерозированы. Также отмечается небольшой очаг краевой остеодеструкции по передней поверхности тел до 6–7 мм. Паравертебральные мягкие ткани отечны, инфильтрированы, толщиной до 5–8 мм; по ходу левой пояснично-подвздошной мышцы выявляется псоас-абсцесс толщиной до 47–68 мм длиной до 200 мм, с множественными мелкими кальцинатами.

Выставлен клинический диагноз: ТБ мочевой системы. Кавернозный ТБ правой почки с резким снижением ее функции. ТБ мочевого пузыря, микроцистис, БК(+). ТБ позвоночника Th8–9, L3–4. Инфильтративный ТБ в/доли левого легкого в фазе инфильтрации и распада БК(+).

Больному начато лечение АБП, через 1,5 мес. состояние ухудшилось, стали беспокоить боли в правой поясничной области. После консилиума больной взят на операцию 5.10.2016 г. Произведена операция – нефрэктомия справа, одномоментно 2-м этапом произведена задне-боковая торакотомия в 6 межреберье справа. После вскрытия плевры на уровне Th7–9 позвонков обнаружена казеома плевры. Удалена казеома и некрэктомия тел Th7–8, санация полости.

Гистологическое заключение: от 05.10.2016 г. № 1174–7– активный кавернозный ТБ почки, позвоночника, плевры. Из операционного материала обнаружена ДНК МБТ комплекса, при Хайн-тесте от 06.10.2016 г. устойчивая к Н, R и Z. Пациенту было назначено лечение препаратами второго ряда. В результате данного лечения у больного улучшилось самочувствие, симптомы интоксикации сняты полностью, включая боли в поясничной области. В связи с этим он был переведен на амбулаторное лечение по месту жительства.

ТБ почек у них протекает скрытно и атипично, а в настоящее время, под влиянием широкого применения различных химиопрепаратов, клиника ТБ почек приобрела еще более скрытные, стертые формы. Должны насторожить внимание врача симптомы общей интоксикации: недомогание, общая слабость, потеря аппетита, субфебрилитет, потеря в весе, упорные боли в пояснице. Гипотензия или гипертензия в равной мере, а также дизурические явления уже не являются ранними признаками туберкулеза, так как возникают при вовлечении в процесс мочевого пузыря, поражение которого всегда вторично.

Из 178 больных, находившихся в урогенитальном отделении НЦФ, у 111 (62,4 %) больных отмечено сочетание туберкулеза МПС и активного туберкулеза органов дыхания различной активности и формы.

Выводы

Для мочеполового туберкулеза характерно стертое, часто бессимптомное и торпидное течение, особенно в начальных стадиях заболевания, в 35 % случаев протекает бессимптомно, в 48 % – под маской хронических заболеваний мочеполовых органов и в 15,7 % – выявлен случайно, у 20 % отмечается субфебрилитет, у 18 % больных – АГ, у 35,5 % – дизурия, и только 49,6 % отметили боли в поясничной области.

Основной пик проявлений болезни отмечается в сроке от 3 до 5 лет – 199 (33,3 %) больных.

Заключение

Опыт нашей работы показывает, что установление клинического диагноза МПТ в сочетании с другими локализациями – непростая задача. Наблюдаются случаи, при которых дифференциальная диагностика ТБ спондилита, мезаденита и ТБ почек оказывается очень сложной. Возможны ошибки, когда нефротуберкулез принимается за натечные абсцессы или увеличение мезентериальных лимфоузлов и наоборот. Тем более трудной оказывается задача определения начальной стадии ТБ почек у больных при маловыраженной симптоматике.