Журнал учета контактных по туберкулезу

Дата публикации: 26.04.2018 2018-04-26

Статья просмотрена: 211 раз

Актуальность: К началу XXI века показатель заболеваемость лиц, находящихся в контакте с бактериовыделителями, превышал 800 на 100 тыс. среднегодовой численности контактировавших лиц. Затем его значение постепенно уменьшилось, достигнув в 2008 году значения 777,5 на 100 тыс. контактов (при 805,3 в 2006 году) [4,с.40]. Заболеваемость детей туберкулёзом считается важным прогностическим эпидемиологическим показателем, отражающим общую эпидемическую ситуацию по туберкулёзу в стране. Это связано с тем, что туберкулёз у детей возникает чаще всего непосредственно после контакта с источником инфекции [2,с.11].

Актуальной проблемой в настоящее время остаётся не только высокая заболеваемость детей из очагов туберкулёзной инфекции, но и тот факт, что очень высока доля детей, заболевших туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) возбудителя к противотуберкулёзным препаратам (ПТП) [1,С.125; 3,С.40; 7,С.120; 9,с.124]. Распространение лекарственно-устойчивого (ЛУ) туберкулёза представляет угрозу заражения детей устойчивыми штаммами МБТ. Подтверждением вышеуказанного является рост числа детей, заболевших туберкулёзом из контакта с больными туберкулёзом лёгких, несмотря на проведённую химиопрофилактику (ХП) в стандартном режиме [1].

Неоспоримым приоритетным направлением современной фтизиатрии является предупреждение развития заболевания, особенно в детском возрасте. Важнейшей составной частью профилактики туберкулёза среди детей считается своевременное проведение противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулёзной инфекции [2,с.11].

Целью нашего исследования явилось изучение распространённости туберкулёза среди детей находящихся в контакте с больными туберкулёзом в Республике Узбекистан.

Материалы и методы: Проведён ретроспективный анализ отчётных данных из всех регионов Республики Узбекистан. Объектом исследования явилась отчётная документация (ф. № 8). Эпидемиологические показатели заболеваемости туберкулёза изучены у больных туберкулёзом детей в возрасте 0-17 лет, выявленных за период 2015 – 2016 годы. Диагноз туберкулёза среди контактных детей диагностированы иммунологическими (туберкулинодиагностика, Диаскинтест), микробиологическими (микроскопия, культуральные и молекулярно-генетические методы – Gene Xpert, Hain и MGIT) и рентгенологическими (цифровая флюорография и рентгенография, магнитно-резонансная компьютерная томография – МСКТ) методами. Для диагностики туберкулёза культуральными микробиологическими методами в Республике функционировали межрегиональные посевные лаборатории в Термезе, Самарканде, Бухаре, Фергане, Ташкентской области.

Результаты исследования: С целью предупреждения развития заболевания туберкулёзом среди детей важное значение имеют мероприятия, проводимые в очагах туберкулёзной инфекции. В 2016 году 9308 детей из очагов туберкулёзной инфекции были изолированы путём госпитализации источника инфекции и размещения детей в туберкулёзные детские санатории на период проведения химиопрофилактики, что составило 94,7% охвата при должной изоляции 9828 ребёнка. Показатель изоляции возрос в сравнении с показателями прошлых лет на 4,1% (в 2015 году – 90,8%). В большинстве областей высокий уровень изоляции по прежнему достигается путём госпитализации бактериовыделителя, а санаторное оздоровление детей из контактов остаётся низким (только в 30-40%), что обусловлено национальным менталитетом.

В течение отчётного периода среди 20 796 детей и подростков 3 группы диспансерного учёта новый случай туберкулёза зарегистрирован у 142 детей в возрасте 0-17 лет. Особенное беспокойство вызывает низкое качество диспансерного наблюдения детей и подростков, находящихся в бытовом контакте с больными активными формами туберкулёза. Из числа детей и подростков 3 группы диспансерного учёта, проживающих в очагах с больными бактериовыделителями, активный туберкулёз выявлен у 93 детей, а в очагах с больными, не выделяющими МБТ – у 49 детей.

Показатель заболеваемости активным туберкулёзом детей, которые наблюдались в 3 группе диспансерного учёта из бытового контакта с больными бактериовыделителями и не выделяющими МБТ, составил 109,9 и 39,7 соответственно на 10 000 среднегодового числа пациентов соответствующей группы диспансерного учёта.

Следовательно, заболеваемость детей из не бациллярных очагов в 2,8 раза ниже, чем в очагах с бактериовыделителями, но выше на 44,3%, чем суммарный показатель заболеваемости туберкулёзом детей в целом. Высокий уровень заболеваемости детей туберкулёзом в не бациллярных очагах доказывает, что они создают высокий риск заболевания для окружающих, то есть не бациллярные больные туберкулёзом, у которых по тем или иным причинам не обнаружены микобактерии туберкулёза. Эти данные указывают на необходимость улучшения профилактических работ в очагах не бациллярных больных, а также систематическое их обследование с целью выявления у них МБТ молекулярно-генетическими методами.

В течение отчётного периода суммарный показатель заболеваемости детей в бациллярных и не бациллярных очагах составил 68,3 (на 10 000 среднегодового числа контактных детей 0-17 лет), что указывает на увеличение заболеваемости по сравнению с 2015 годом на 17,8% (в 2015 году – 50,5), что обусловлено восстановлением туберкулинодиагностики среди детей в группах риска и внедрением в практику иммунологического теста “Диаскинтест”. Высокие показатели заболеваемости среди контактных констатированы в Джизакской (180,3), Хорезмской (175,5), Ташкентской (150,7), Навоийской (133,8), Бухарской (102,1) Андижанской (78,8) областях, а самые низкие показатели заболеваемости наблюдались в Самаркандской (12,8), Кашкадарьинской (17,6) областях и в Республики Каракалпакстан (14,0), а в Сырдарьинской области заболевшие туберкулёзом среди контактных детей в течение отчётного периода не наблюдалось, что указывает на низкую работу среди контактных.

Вывод: Показатель заболеваемости среди детей, находящихся в контакте с бактериовыделителями в течение 2015-2016 годов превышает общий интенсивный показатель заболеваемости среди детей в возрасте 0-17 лет на 35-40%.

1. Абсадыкова Ф.Т., Мухтеремова В.Н. Оптимизация химиопрофилактики туберкулёза у детей из очагов лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких // Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии: материалы Республиканской научно-практической конференции. – Ташкент., – 2012. – С. 125-127.
2. Аксёнова В.А., Клевно Н.И., Кавтарашвили С.М., Казаков А.В., Пахлавонова А.Д. Очаг туберкулёзной инфекции как риск развития у детей туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2018. – Т. 96, № 1. – С. 11-17.
3. Аксёнова В.А., Барышникова Л.А., Севостьянова Т.А., Клевно Н.И. Туберкулёз у детей в России и задачи фтизиатрической и общей педиатрической службы по профилактике и раннему выявлению заболевания // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2014. – Т. 91, № 3. – С. 40-46.
4. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации и в мире. М, 2015, с. 58.
5. Богданова В.В. Влияние семейного контакта на развитие туберкулёза у детей раннего и дошкольного возраста // Пробл. Туб. – 1997. – № 4. – С. 9-11.
6. Келасова Н.В. Туберкулёз органов дыхания у подростков. Основные причины формирования распространённых процессов: Дис. …канд. мед. наук. – М., 2007.
7. Мадасова Л.В. Лекарственно-устойчивый туберкулёз у детей (причины возникновения, особенности клинических проявлений и течения: Дис. … канд. мед. Наук. – М., 2010.
8. Моисеева О.В. Влияние факторов риска на заболеваемость детей в очагах туберкулёзной инфекции и разработка алгоритма противотуберкулёзных мероприятий. Автореф. дис. … канд. Мед. Наук. – Екатеринбург; 2007. – 28 с.
9. Овсянкина Е.С., Кобулашвили М.Г., Ершова Н.Г. Профилактика и лечение туберкулёза у детей и подростков из контактов с МЛУ МБТ // Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии: материалы Республиканской научно-практической конференции. – Ташкент., – 2012. – С. 124-125.

С 2019 года, в направляемых в журнал статьях, ссылки на источники в разделах Библиография и References должны быть составлены в порядке их упоминания в тексте и независимо от того, имеются ли среди них переводные источники или источники на иностранных языках.

Импакт-фактор журнала в РИНЦ равен 0.73.

C 2017 года редакция публикует материалы Документационного Центра Всемирной Организации Здравоохранения.

DOI присваивается всем научным статьям, публикуемым в журнале, безвозмездно. -->

Формирование и анализ отчетных форм по туберкулезу, требования и принципы

Скачкова Е.И., Новожилов А.В., Кучерявая Д.А.
ЦНИИОИЗ Росздрава

Skachkova E.I., Novozhilov A.V., Kucheryavaya D.A.
Federal Public Health Institute

Formation and analysis of report forms on TB, requirements and principles.

24.01.2008 г.

Любая отчетная документация как инструмент эпидемиологического мониторинга должна отражать основные направления оценки ситуации и организации оказания медицинской помощи, должна помогать организаторам здравоохранения и врачам оценить свои усилия и их качество, должна быть проста в заполнении и не должна содержать ненужной, излишне детальной и сложной к сбору и анализу информации.

The article presents an analysis of report documents as an instrument for epidemiological monitoring. These documents are required to reflect the basic ways of the situation analysis and health care organization, provide assistance to health care managers and physicians in assessing their activity and quality of work; the report documents should be simple for filling and contain no redundant information, no information excessive in details that could be difficult to collect and analyze.

Закономерности эпидемиологии туберкулеза достаточно сложны. На процесс его распространения среди населения оказывает влияние множество факторов в разной степени отраженных общепринятыми показателями (1). Степень распространения туберкулеза зависит от:

- региональных особенностей (демографических, социальных, экономических, уровня жизни, образования, миграция и т.д.) (3, 8)

- воздействия политики и экономики (кризисов, конфликтов) (3, 8)

- степени влияния на гражданское население высокого уровня распространения туберкулеза в пенитенциарной системе) (3, 8)

- эффективности противотуберкулезных мероприятий (организация профилактики, своевременное выявление, качественная работа по выявлению туберкулеза лабораторной и рентгеновских служб, эффективное лечение и т.д., проводимых, как специализированными учреждениями, так и учреждениями общей лечебной сети) (3, 8).

Регистрируемые значения показателей, отражающих ситуацию по туберкулезу, в значительной мере зависят и от факторов, не связанных с непосредственными результатами работы по профилактике, выявлению и лечению туберкулеза. На их уровень влияют и такие факторы, как:

- используемая система статистики (учетные и отчетные формы, движение данных, ответственные организации за сбор и обработку статистического материала),

- квалификация персонала, собирающего и обрабатывающего информацию и техническая поддержка этого процесса (средства связи, компьютеризация, программное обеспечение),

- интересы, как головных, так и региональных учреждений (2, 4, 5, 9).

Мониторинг и оценка изменений эпидемиологических показателей и индикаторов, отражающих эффективность противотуберкулезных мероприятий должны быть основаны на официально утвержденных формах в сочетании с данными, собираемыми в ходе специальных исследований. При этом важно, чтобы система статистической отчетности позволяла проводить сбор достоверной информации, необходимый анализ данных в на региональном и федеральном уровнях с использованием принципов доказательной медицины и, наконец, принимать адекватные управляющие решения.

Поэтому, параллельно с обзором традиционных показателей и индикаторов по туберкулезу, в данной статье уделяется внимание вопросам совершенствования подходов к реализации отчетных форм и расчету показателей, наиболее удобных для контроля распространения туберкулеза.

Отчетная форма №8 традиционно отражает половую и возрастную характеристику впервые выявленных случаев туберкулеза с разбивкой в зависимости от локализации туберкулезного процесса и наличия бактериовыделения. Сведения для данной формы собираются в основном из учетной формы № 089-2003 Т/У

Возрастная характеристика. Согласно международным требованиям в мировой статистике признана разбивка по пятилетнему и десятилетнему возрастному промежутку. В Российской Федерации полное соблюдение данных требований невозможно, т.к. мы обязаны выделить в структуре заболеваемости детей в возрасте от 0 до 14 лет и детей в возрасте 15-17 лет (подростков). В разбивке по возрастам от 0-14 также еще необходимо выделить возрастную группу до 6 лет включительно из-за изменения календаря ревакцинаций по туберкулезу. Таким образом, возрастная разбивка в отчетной форме по впервые выявленным случаям должна быть: 0-4, 5-6, 7-9, 10-14, 15-17, 18-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65 и более.

Разбивка по локализации процесса. В Российской Федерации, как и во всем мировом сообществе, принята разбивка по локализации: туберкулез органов дыхания, туберкулез легких, туберкулез внелегочных локализаций или внелегочный туберкулез. Одновременно с выделением локализации процесса исторически и статистически принято было выделять в структуре туберкулеза легких фиброзно-кавернозный туберкулез, как показатель своевременности выявления, а в структуре внелегочных форм наиболее распространенные локализации (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, туберкулез костей и суставов, мочеполовой туберкулез, туберкулез ЦНС и мозговых оболочек, туберкулез глаз). Одновременно выделялись туберкулезная интоксикация неуточненной этиологии и туберкулез с пылевым профессиональным заболеванием. По нашему мнению нет необходимости детальной разбивки внелегочного туберкулеза, который занимает в структуре впервые выявленных больных не более 4%. Необходимо знать общее количество внелегочных форм туберкулеза и, по аналогии с выделением ФКТ, туберкулеза ЦНС и мозговых оболочек, как наиболее тяжелой формы, свидетельствующей о дефектах выявления.

Характеристика бактериовыделения. До 1999 года в отчетной форме регистрировался с характеристикой бактериовыделения только туберкулез органов дыхания. В 1999 году впервые стали выделять в структуре общей заболеваемости формы с бактериовыделением, определенным любым методом, а бациллярный туберкулез органов дыхания – только методом бактериоскопии. В 2005 году под влиянием международных требований бактериовыделение стали регистрировать и в отношении туберкулеза легких (любым методом, только культуральным и бактериоскопическим, не зависимо от результатов посева). Однако как и раньше, так и сейчас в отчетной форме не регистрируется бактериовыделение при внелегочном туберкулезе, хотя этот факт также должен учитываться при проведении эпидемиологического мониторинга. Также непонятно зачем было выделять при характеристике бактериовыделения туберкулеза легких бактериовыделение, определяемое любым методом, когда можно было дать только разбивку по микроскопии и посеву, что больше соответствует международным требованиям, сделав такую же разбивку и для внелегочных форм.

Выделением дополнительных групп по характеристике места проживания. Изначально во всех формах фиксировались отдельно жители села для оценки заболеваемости туберкулезом в сельской местности. Дополнительно к этому с 1999 года в отчетную форму включили жителей других территорий, из которых вначале в подстрочнике, а с 2005 года в основной таблице, были выделены иностранные граждане; больных других ведомств, в том числе в подразделениях УИН (ФСИН). Дополнительно к этому в 2005 году в подстрочник были введены лица без определенного места жительства с выделением детей и подростков. Мы считаем данное разделение правильным и необходимым при оценке эпидемиологической ситуации в группах высокого риска, которыми и являются лица, находящиеся в учреждениях ФСИН, и не имеющие места жительства, а также иностранные граждане.

Выделение в отчетной форме о заболеваниях активным туберкулезом рецидивов может считаться возможным только в случае выделения данной группы больных и при регистрации вновь выявленных случаев и в других отчетных формах (№9, №10, №11).

Отчетная форма №33 была создана в 1976 году в виде отчета-вкладыша № 4, для сбора сведений о контингентах больных туберкулезом. Следовательно основной функцией данной формы является отслеживание числа больных, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях по активным и неактивным группам, движения контингентов и организации оказания им медицинской помощи с оценкой их результатов. Сведения для данной формы собираются в основном из учетной формы № 030-4/у.

При сборе данных нам необходимо:

1. Проследить путь больных туберкулезом от момента взятия на учет до момента снятия с учета, в том числе при смерти больного.
2. Оценить показатель распространенности туберкулеза на территории.
3. Оценить работу в группах высокого риска по туберкулезу с результатами в виде профилактики заболеваемости.
4. Оценить объем оказания медицинской помощи на разных этапах и в зависимости от вида лечения.
5. Оценить результаты лечебных мероприятий в виде показателей прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада как для впервые выявленных больных, так и для других групп с попыткой оценить качество оказания помощи через оценку временных рамок при оказании данной помощи.

Несмотря на упорное мнение международных специалистов о необходимости оценивать результаты лечения только по прекращению бактериовыделения, как эпидемиологически наиболее важного показателя, не стоит забывать и о динамике процесса по закрытию полостей распада. Любая полость деструкции в легким есть источник микобактерий туберкулеза. Пока есть деструкция, даже при отсутствии бактериовыделения, есть угроза возобновления выделения микобактерий в окружающую среду. Только больной с прекращенным бактериовыделением и без признаков распада легочной ткани может считаться излеченным и не опасным для общества. Также часто забывается, что полость без бактериовыделения – это, скорее всего, полость с обструкцией бронха, которая не позволяет МБТ выходить наружу. Но прекратится обструкция – возобновится бактериовыделение. А если лечение больного при этом будет минимизировано, то возрастает угроза появления и лекарственно-устойчивых штаммов, что является еще большей угрозой и для жизни больного и для общества в целом.

При формировании отчетной формы по больным туберкулезом, состоящим на учете в противотуберкулезном учреждении, необходимо помнить, что данная форма – это не научно-значимый источник данных, а инструмент оценки эпидемиологического благополучия или неблагополучия территории и оценки организации работы среди больных туберкулезом и ее качества.

Также считается излишним клиническая детализация процессов с малым удельным весом в структуре больных (внелегочные формы).

Характеристика движения больных должна отражать этапность (6, 7):

Этот принцип должен соблюдаться и при характеристике бактериовыделения, и работе с группами риска, и при оценке результатов лечения.

Результаты лечения должны не только отражать характеристику исходов, но и качество излечения. Качество излечения можно оценить через соотношение исход / затраченное время на лечение. Чем меньше потрачено времени на излечение одного больного, тем меньше затраты, меньше лекарств, меньше времени работы врача, меньше материально-технических вложений.

Именно поэтому так важно стало оценивать результаты лечения к 6 месяцу. Именно поэтому данная характеристика организации работы должна присутствовать в отчетной форме. Четкие временные рамки (6 и 12 месяцев, а не полтора года в среднем) позволят и организаторам и самим врачам соотнести результаты лечения и затраты, вложенные в данный результат.

Для наглядности мы свели всю информацию, которую можем получить из учетно-отчетных форм в сводную аналитическую таблицу (смотри ниже), а также создали схему формирования и движения учетно-отчетных форм по туберкулезу (смотри ниже).

Сводная аналитическая таблица по учетно-отчетным формам, используемым при организации деятельности противотуберкулезной службы

Туберкулез является инфекционным заболеванием. В его возникновении, развитии т рапространении прослеживаются все три звена сложной эпидемиологической цепи: источник заболевания, пути передачи инфекции и восприимчивый коллектив. На четком представлении о всех звеньях эпидемиологического процесса и должна строиться современная профилактика туберкулеза.

В последние годы в России продолжается ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу, которое началось с 1990-1991 гг. В 1991 г. заболеваемость туберкулезом имела наиболее низкое значение - 34,0 на 100 тыс. населения. В 1995 г. она возросла до 57,4, а в 1997 г. - до 73,9. Смертность от туберкулеза за эти годы также увеличилась в 2 раза - с 8,0 до 16,7 на 100 тыс. населения, что является наиболее высоким показателем в Европе. Такая отрицательная динамика эпидемиологических показателей обусловлена не только особенностями инфекционного процесса, но и глубокими социальными изменениями, происшедшими в нашей стране. В этой неблагополучной эпидемиолого-социальной обстановке главным является снижение материального уровня жизни и ухудшение противотуберкулезной помощи населению в связи с продолжающимся принципом остаточного финансирования здравоохранения и разрушением сложившейся материально-технической базы противотуберкулезной службы.

Оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу основана на анализе основных показателей: риска инфицирования, инфицированности, заболеваемости, болезненности, смертности и летальности. Достоверность регистрируемых показателей существенным образом зависит от уровня организации противотуберкулезной работы.

Источником заболевания являются больной туберкулезом человек или животное (чаще крупный рогатый скот). Наибольшую опасность из них представляют те, которые выделяют в окружающую среду возбудителей - микобактерии туберкулеза, называвшиеся ранее бациллами Коха. Заражение (инфицирование) чаще приводит к развитию первичного специфического процесса - туберкулезной интоксикации у детей и подростков, первичного туберкулезного комплекса, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и тех локальных поражений легких и плевры, которые имеют черты первичного процесса (диссеминированный, очаговый, инфильтративный туберкулез легких, выпотный туберкулезный плеврит). При этом у больных часто выявляются такие черты первичного туберкулеза, как "вираж" туберкулиновой пробы, склонность к гематогенной диссеминации процесса, поражение лимфатической системы, серозных оболочек (плевра, перикард, брюшина, мозговые оболочки у основания ствола мозга), а также параспецифические реакции (фликтенулезный кератоконъюнктивит, узловатая эритема, гастрит, гепатит, миокардит). Не менее важное значение в возникновении заболевания имеет повторное заражение ранее инфицированного туберкулезом и экзацербация (эндогенная реактивация) процесса из лимфатических узлов у перенесших в прошлом первичный туберкулез и излеченных клинически или спонтанно. В последнем случае микобактерии туберкулеза оказываются замурованными в инкапсулированных или кальцинированных лимфатических узлах. При неполноценном питании, плохих условиях жизни, обусловливающих снижение активности иммунной системы организма, создаются условия для выхода микобактерии туберкулеза из лимфатических узлов, распространения их гематогенным, лимфогенным или бронхогенным путем и развития вторичного туберкулезного процесса не только в легких, но и в других органах.

Понятие "источник заболевания" должно быть дополнено представлением о резервуаре туберкулезной инфекции. Резервуар инфекции - это все впервые заболевшие туберкулезом, ранее выявленные больные-хроники, а также инфицированные туберкулезом. Резервуар туберкулеза должен быть максимально точно определен в каждом районе, городе, регионе. Одной из ведущих задач в комплексе противотуберкулезных мероприятий является ограничение и значительное уменьшение резервуара инфекции.

Пути передачи возбудителя туберкулеза могут быть различными: аэрозольный или аэрогенный (воздушно-капельный или воздушно-пылевой), алиментарный, контактный и реже внутриутробный (от больной туберкулезом матери плоду через плаценту). Наиболее частым является аэрозольный путь, на его долю приходится 95% всех случаев инфицирования туберкулезом. При этом возбудители заболевания передаются от больных к здоровым с капельками мокроты при кашле, чихании, разговоре. Поскольку микобактерии туберкулеза очень устойчивы в окружающей среде (легко переносят низкие температуры вплоть до -273°С, выдерживают кипячение в течение 1-2 минут, выживают в мокроте при прямом воздействии солнечных лучей на протяжении 15-20 минут), они длительно сохраняют жизнеспособность и могут вызвать заболевание спустя длительные промежутки времени после выделения их больным. Алиментарное заражение туберкулезом связано с недостаточной термической обработкой продуктов питания, полученных от больных туберкулезом животных (мясо, молоко, молочные продукты, яйца). Алиментарным путем могут заражаться и грудные дети, вскармливаемые молоком больных туберкулезом матерей. При контактном пути передача туберкулеза происходит через инфицированные полотенца, белье, постельные принадлежности, посуду.

Третье звено эпидемической цепи - восприимчивый коллектив - может оказать наиболее существенное влияние на распространение туберкулеза. Здесь важная роль принадлежит как общей реактивности организма каждого человека, так и специфическому противотуберкулезному иммунитету. Последний достигается иммунизацией вакцинами БЦЖ или БЦЖ-М. Следует, однако, помнить, что, согласно исследованиям, проведенным под руководством ВОЗ, противотуберкулезный иммунитет в ряде случаев может быть "пробит", особенно при массивном повторном инфицировании.

Великий русский хирург Н.И. Пирогов подчеркивал, что любoe заболевание легче предупредить, чем лечить. Он неоднократно говорил: "Фунт профилактики стоит пуда лечения".

Среди населения должны быть выделены и учтены группы повышенного риска заболевания туберкулезом. В широкой лечебной сети к этим группам относят лиц, страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких, сахарным диабетом, психическими расстройствами, пневмокониозами, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизмом и токсикоманиями, людей с заболеваниями, требующими терапии большими дозами гормональных препаратов и др. Это верно. Но есть среди групп риска лица, которые требуют самого пристального, первоочередного внимания врачей-терапевтов и фтизиатров. Это практически здоровые люди, которые в прошлом болели и лечились от туберкулеза, контактные по туберкулезу, рентгеноположительные (у них на флюорограммах определяются остаточные посттуберкулезные изменения) и гиперректоры на 2 ТЕ по пробе Манту (реагирующие на туберкулин инфильтратом 21 мм и более или папулой меньшего размера, но с лимфангитом, региональным лимфаденитом, везикулами).

В.В. Рыбалко (1984) провел моделирование заболеваемости туберкулезом в армейских коллективах, основанное на наблюдении за большим контингентом военнослужащих срочной службы (около 100000 чел.). Среди молодого пополнения названные четыре группы, составляя только 6%, "поставляют" около 40% всех заболевших туберкулезом. Их заболеваемость в 10 раз превышает таковую среди военнослужащих, не входящих в указанные группы риска.

Параллельными исследованиями по ретроспективному определению групп риска среди более 20000 больных активным туберкулезом (Н.А. Браженко, 1986) установлено, что около 50% из них должны были наблюдаться, но не наблюдались в указанных четырех группах риска, никакой профилактической работы с ними не проводилось. Если бы вместо распыления значительных сил и средств медицинской службы на проведение противотуберкулезных мероприятий среди всех здоровых внимание врачей было сконцентрировано только на этих группах, то при меньших затратах можно было существенно снизить заболеваемость. Действительно, "Мал золотник, да дорог".

Большое значение в борьбе с туберкулезом имеют флюорографические исследования. Последние должны проводиться с максимально возможным полным охватом населения. Но важно не только это. Не менее важным является правильная оценка флюорограмм с участием рентгенологов и фтизиатров. В деле профилактики туберкулеза флюорография важна не только в плане выявления новых случаев заболевания туберкулезом. В лучшие времена, когда показатель охвата населения флюорографией был высоким, до 70-80% больных выявлялись именно этим методом. Но в флюорографии заложены большие дополнительные резервы для профилактики туберкулеза, которые используются не в полной мере. Речь идет о лицах, у которых при флюорографии выявляются остаточные туберкулезные изменения (ОТИ) в легких, внутригрудных лимфатических узлах и плевре. Недостаточный учет и анализ этой группы обследованных и отсутствие в ряде случаев четкого разграничения малых и больших ОТИ снижает эффективность противотуберкулезных мероприятий.

По нашим данным, при проведении флюорографии с повторным чтением кадров следует выделять две группы лиц с ОТИ: малыми (очаги Гона, единичные кальцинаты в корнях, небольшие плевральные наложения и плевральные спайки) и большими (фиброзные изменения в корнях и на верхушках легких, плотные очаговые тени в легких, плевральные шварты и запаянность плевральных синусов). Выявление рентгеноположительных лиц и работа с ними является именно тем методом, который должен способствовать снижению заболеваемости при минимальных финансовых затратах. Анализ флюорограмм и параллельный учет заболеваемости в коллективах позволили нам определить, что все рентгеноположительные (с малыми и большими ОТИ) заболевали туберкулезом легких в 58,6 раза чаще, чем ретнгеноотрицательные, а лица с большими ОТИ - в 220 раз чаще. В наших наблюдениях удельный вес рентгеноположительных лиц в возрасте до 20 лет составил около 4%, а в возрасте до 60 лет - около 13%, большие и малые ОТИ определялись в 1% и 5% случаев соответственно. Концентрация внимания на лицах с рентгенологически определяемыми остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза важна и является существенным, недостаточно используемым резервом в снижении заболеваемости.

Существенную роль в проведении профилактических противотуберкулезных мероприятий в современных условиях играет и туберкулинодиагностика - постановка туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ прежде всего детям и подросткам, а также некоторым группам населения в возрасте до 30 лет.

Туберкулинодиагностика, проводимая ежегодно, позволяет определить один из важнейших эпидпоказателей - риск инфицирования туберкулезом. Зная его, можно прогнозировать заболеваемость в районе, городе, регионе. Однако полноценный анализ результатов туберкулино-диагностики организаторами фтизиатрической службы не проводится. А напрасно. Дело в том, что пик туберкулиновых реакций с инфильтратами 5-9 мм, по нашим многочисленным наблюдениям, в 90% случаев свидетельствует о хорошей эпидситуации по туберкулезу и отражает полноценность проводимых противотуберкулезных мероприятий. Сдвиг пика влево - свидетельство наличия большого числа неинфицированных, недостатков в проведении вакцинации БЦЖ, угрозы групповых заболеваний и эпид-вспышек туберкулеза, сдвиг вправо - показатель большого числа инфицированных туберкулезом и необходимости уделять внимание проведению химиопрофилактики противотуберкулезными препаратами, в том числе потенцированной иммуностимуляторами.

Среди инфицированных туберкулезом по данным пробы Манту с 2 ТЕ наибольший риск заболевания отмечается среди лиц с гиперергическими реакциями. Анализ результатов туберкулинодиагностики, проведенный в больших коллективах с одновременным учетом уровней заболеваемости туберкулезом, выявил интересную закономерность. Оказалось, что 2% гиперреакторов по сравнению с лицами, у которых регистрировались реакции меньшей интенсивности, заболевали туберкулезом в 91,9 раза чаще. В связи с изложенным следует уделять должное внимание лицам с гиперергической реакцией на туберкулин, что, безусловно, будет способствовать снижению заболеваемости туберкулезом.

Кроме указанных выше противотуберкулезных мероприятий в деле профилактики важная роль принадлежит прежде всего исследованию мокроты на микобактерии туберкулеза. Оно обязательно должно проводиться всем больным при наличии кашля и кровохарканья, а также лицам из групп риска при появлении симптомов, подозрительных в отношении туберкулеза. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза позволяет выявить бактериовыделителей, которые являются наиболее опасными источниками инфекции.

И последнее. Для успешного проведения профилактики туберкулеза необходимо существенное внимание уделять повышению резистентности населения к инфекции, третьему звену эпидемиологической цепи.

Продукты питания должны быть полноценными и содержать в количественном и качественном отношении все необходимые ингредиенты. Этот важный элемент социальной профилактики мало зависит от медицины. Среди здоровых лиц должна проводиться специфическая и неспецифическая иммунопрофилактика туберкулеза. Если первая предусматривает создание искусственного противотуберкулезного иммунитета с помощью вакцины БЦЖ, то вторая направлена на общее повышение активности защитных систем макроорганизма. Этому способствует применение нового класса фармпрепаратов - адаптогенов.

Адаптогены - это лекарственные препараты, лекарственные растения и физические факторы (физиотерапевтические процедуры: ультразвук, УВЧ-индуктотермия, переменное магнитное поле на комплекс "грудина - вилочковая железа"), которые в малых и средних терапевтических дозах (интенсивностях) восстанавливают нарушенное гомеостатическое равновесие, переводя реакции "стресс" в полноценные адаптационные реакции активации. Использование тималина, адреналина в разведении 1:10 000, этимизола, левамизола, метилурацила, нуклеиновокислого натрия, дибазола, тимогена и других препаратов позволило нам сформировать направление не только в активационной патогенетической терапии, но и в активационной профилактике туберкулеза в сочетании с противотуберкулезными препаратами. Для оценки эффективности лечебных и профилактических мероприятий нами разработаны критерии на основе лейкограмм. По анализу крови устанавливается уровень гомеостаза, определяемый типом адаптационной реакции (стресса, тренировки, активации или переактивации). Если с помощью адаптогенов удается поддержать в организме полноценные реакции активации, это гарантирует полноценность проведения как лечебных, так и профилактических противотуберкулезных мероприятий. Организм не должен иметь стресса и других неполноценных реакций, поддерживающих вторичный иммунодефицит.

Выполнение всех составных элементов Федеральной программы по профилактике туберкулеза в полном объеме позволит добиться снижения заболеваемости туберкулезом и подарить людям много счастливых дней полноценной жизни. В этом фтизиатры видят главную цель своей профессиональной деятельности.